KEJUARAAN TAE KWON DO SE - INDONESIA POLTEK CUP 2017

KEJUARAAN TAE KWON DO SE - INDONESIA POLTEK CUP 2017 UKM TAE KWON DO PNUP Sekretariat : Gedung PKM Politeknik Negeri Ujung Pandang. Jl. Perintis Kemerdekaan KM. 10, Tamalanrea 90245. Telp. 085295375465 Email: [email protected]

PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Unit kegiatan Mahasiswa Taekwondo Politeknik Negeri Ujung Pandang bukan hanya salah satu organisasi yang ada dikampus politeknik negeri ujung pandang tapi secara umum juga merupakan ranting dibawah naungan PBTI,salah satu program kerja tahunan dari pengurus ukm taekwondo pnup yaitu menyelenggarakan kejuaraan taekwondo yang pada tahun ini memasuki tahun ke enam belas kali Bukan hal yang mudah untuk dapat menyelenggarakan event kegiatan taekwondo apalagi secara berkala tiap tahunnya,tapi dengan kerja keras dan kerjasama dari berbagai pihak serta tujuan yang mulia maka tiap tahun pengurus ukm taekwondo pnup dapat melaksanakannya Harapan kami bahwa adanya wadah tempat mengevaluasi hasil latihan selama ini dan serta bibit bibit atlit Tae Kwon Do yang dihasilkan dari kegiatan ini dapat mewakili Indonesia di event nasional dan Internasional sehingga dapat membanggakan bangsa dan negara Atas dasar pemikiran tersebut serta evaluasi dari kegiatan tahun lalu, maka Unit kegiatan Mahasiswa Tae Kwon Do Politeknik Negeri Ujung Pandang bekerja sama dengan pengurus daerah Tae Kwon Do Sulawesi Selatan bermaksud menyelenggarakan kegiatan KEJUARAAN TAEKWONDO SE–INDONESIA (POLTEK CUP 2017). Dengan adanya event/kegiatan ini, diharapkan bahwa tidak hanya dapat menjadi ajang pertandingan semata, namun benar-benar mampu menghasilkan bibit dan kaderisasi yang memiliki etika dan disiplin yang baik bagi perkembangan Taekwondo-in dimasa-masa mendatang.


B. TUJUAN Tujuan penyelenggaraan kegiatan ini adalah : a. Tujuan Khusus : 1. Sebagai ajang uji coba atlet-atlet Tae Kwon Do Se-Indonesia dan menjadi sarana evaluasi terhadap pembinaan yang telah dilakukan. 2. Sebagai ajang persiapan atlet-atlet Taekwondo-In dalam menghadapi event-event nasional lainnya. 3. Mencari bibit-bibit atlet Tae Kwon Do yang potensial dikalangan pelajar mahasiswa dan umum 4. Membentuk atlet yang memiliki etika yang baik dan disiplin yang tinggi. 5. Mengmbangkan minat dan bakat pelajar dan mahasiswa pada cabang olahraga Tae Kwon Do. b. Tujuan Umum : 1. Membentuk pribadi generasi muda yang bertanggung jawab dan menjunjung tinggi sportifitas. 2. Mengembangkan sifat positif yaitu edukatif, kompetitif dan sportif guna meminimalkan pengaruh buruk pergaulan bebas yang merusak masa depan. 3. Menggalang persatuan dan kesatuan pelajar, mahasiswa, dan masyarakat

NAMA DAN TEMA Kegiatan ini diberi nama :

KEJUARAAN TAEKWONDO SE – INDONESIA (POLTEK CUP 2017) Tema kegiatan ini adalah :

BURN YOUR CHAMPION SPIRIT


WAKTU & TEMPAT Kegiatan ini Insya Allah dilaksanakan pada: TECHNICAL MEETING Hari Tanggal Tempat

: Rabu : 25 Oktober 2017 : Gedungseminar Politeknik Negeri Ujung Pandang

*) Pada saat technical meeting COACH dan MANAGER wajib hadir atau perwakilan masing-masing Team. Bila tidak hadir dianggap menyetujui hasil technical meeting. ACARA DAN PERTANDINGAN Hari / tanggal : Jum’at - Minggu Tanggal : 27 – 29 Oktober 2017 Tempat : Gor Suding makassar *) Tempat Kegiatan Sewaktu-waktu dapat Berubah

MEDALI & PIALA A. PIALA PIALA UNTUK KYORUGI a. Piala tetap untuk Juara Umum I,II,dan III Senior beserta uang pembinaan b. Piala Tetap untuk Juara Umum I,II dan III Junior beserta uang pembinaan c. Piala Tetap untuk Juara Umum I,II,dan III Cadet beserta uang pembinaan d. Piala tetap untuk atlet terbaik Putra & Putri Senior e. Piala tetap untuk atlet terbaik Putra & Putri Junior f. Piala tetap untuk atlet terbaik Putra & Putri Cadet B. MEDALI Juara kyorugi Dan poomsae masing-masing kelas ditetapkan sebagai berikut: Juara I : Menerima Medali Emas + sertifikat juara Juara II : Menerima Medali Perak + sertifikat juara Juara III : Menerima Medali Perunggu + sertifikat juara


C. SERTIFIKAT Setiap peserta baik itu kyorugi dan poomsae berhak mendapatkan sebuah sertifikat NOTE: Juara Umum ditentukan Berdasarkan: a) Perolehan medali emas, perak dan perunggu yang terbanyak untuk setiap tim, Putra/putri, Senior/Junior b) Apabila perolehan medali sama maka ditentukan berdasarkan point yang diperoleh.

KATEGORI PERTANDINGAN KYORUGI  Senior (Putra & Putri)  Junior (Putra & Putri)  Cadet (Putra & Putri) POOMSAE  Individual Putra/Putri (Senior,Junior, dan Cadet)  Pair (Senior,junior,dan cadet) *) Panitia tidak menyediakan peralatan pertandingan. PesertaWajib membawa peralatan pertandingan sendiri (headguard,armguard,shinguard,simca,glove dan body protector)

KLASIFIKASI PERTANDINGAN A. KYORUGI 1. Pembagian kelas SENIOR. KELAS PUTRA Maksimum 54,00 kg Under 54 kg 54,01 – 58,00 kg Under 58 kg 58,01 – 63,00 kg Under 63 kg 63,01 – 68,00 kg Under 68 kg 68,01 – 74,00 kg Under 74 kg 74,01 – 80,00 kg Under 80 kg 80,01 – 87,00 kg Under 87 kg Minimum 87, 01 kg Over 87 kg

KELAS PUTRI Maksimum 46,00 kg Under 46 kg 46,01 – 49,00 kg Under 49 kg 49,01 – 53,00 kg Under 53 kg 53,01 – 57,00 kg Under 57 kg 57,01 – 62,00 kg Under 62 kg 62,01 – 67,00 kg Under 67 kg 67,01 – 73,00 kg Under 73 kg Minimum 73,01 kg Over 73 kg


2. Pembagian kelas JUNIOR. KELAS PUTRA Maksimum 45,00 kg Under 45 kg 45,01 – 48,00 kg Under 48 kg 48,01 – 51,00 kg Under 51 kg 51,01 – 55,00 kg Under 55 kg 55,01 – 59,00 kg Under 59 kg 59,01 – 63,00 kg Under 63 kg 63,01 – 68,00 kg Under 68 kg 68,01 – 73,00 kg Under 73 kg 73,01 – 78,00 kg Under 78 kg Minimum 78,01 kg Over 78 kg

KELAS PUTRI Maksimum 42,00 kg Under 42 kg 42,01 – 44,00 kg Under 44 kg 44,01 – 46,00 kg Under 46 kg 46,01 – 49,00 kg Under 49 kg 49,01 – 52,00 kg Under 52 kg 52,01 – 55,00 kg Under 55 kg 55,01 – 59,00 kg Under 59 kg 59,01 – 63,00 kg Under 63 kg 63,01 – 68,00 kg Under 68 kg Minimum 68,01 kg Over 68 kg

3. Pembagian kelas CADET. KELAS PUTRA Maksimum 18,00kg Under 18kg 18,01- 22,00kg Under 22kg 22,01-26,00kg Under 26kg 26,01-28,00kg Under 28kg 28,01-33,00 kg Under 33kg 33,01 – 37,00 kg Under 37kg 37,01 – 41,00 kg Under 41kg 41,01 – 45,00 kg Under 45kg 45,01 – 49,00 kg Under 49kg 49,01 – 53,00 kg Under 53kg 53,01 – 57,00 kg Under 57 kg 57,01 – 61,00 kg Under 61 kg 65,01 – 65,00 kg Under 65 kg Minimum 65,01 kg Over 65 kg

KELAS PUTRI Maksimum 20,00kg Under 20kg 20,01-22,00kg Under 22kg 22,01-24,00kg Under 24kg 24,01-26,00kg Under 26kg 26,01-29.00 kg Under 29kg 29,01 – 33,00 kg Under 33kg 33,01 – 37,00 kg Under 37kg 37,01 – 41,00 kg Under 41kg 41,01 – 44,00 kg Under 44kg 44,01 – 47,00 kg Under 47kg 47,01 – 51,00 kg Under 51 kg 51,01 – 55,00 kg Under 55 kg 55,01 – 59,00 kg Under 59 kg Minimum 59,01 kg Over 59 kg

NOTE : Penimbangan berat badan menggunakan angka sampai 2 desimal. Contoh: Under 54 kg berarti sampai dengan 54,00 kg termasuk 54,009 kg, tapi tidak termasuk 54,01 (diskualifikasi).


B. POOMSAE Untuk kategori poomsae kelas dibagi dalamse beberapa kelas, yaitu: individual senior Pa/Pi, individual junior Pa/Pi, individual cadet Pa/Pi, pair (senior). 1.

Senior CATEGORY

PUTRA

PUTRI

Individual

1 orang

1 orang 2 orang

Pair

Menggunakan uniform poomsae atau dobok 2.

Junior CATEGORY

PUTRA

PUTRI

Individual

1 orang

1 orang 2 orang

Pair

Menggunakan uniform poomsae atau dobok 3. Cadet CATEGORY

PUTRA

PUTRI

Individual

1 orang

1 orang 2 orang

Pair

Menggunakan uniform poomsae atau dobok

SISTEM PERATURAN PERTANDINGAN A. KYORUGI 1) Sistem pertandingan mengacu kepada competition rules World Tae Kwon Do Federation (WTF) yang berlaku dan akan dijelaskan kembali pada Technical Meeting. 2) Sistem pertandingan menggunakan sistem gugur. 3) Pertandingan dilaksanakan dalam 3 ronde menggunakan sistem komputerisasi dan alat digital scoring elektronik (sesuaikan kondisi),PSS untuk kelas senior dan DSS untuk kelas junior dan cadet 4) Competition Area berukuran 8 m x 8 m dengan permukaan rata dan beralaskan matras yang elastis. 5) Pergantian atlet tidak dibenarkan, atlet yang bertanding sudah harus fix nama, kelas dan fotonya pada saat Technical Meeting. 6) Atlet yang cedera akan mendapat pertolongan pertama dari Tim Medis dan selanjutnya akan menjadi tanggung jawab atlet maupun official tim-nya yang bersangkutan.


7) Ketentuan lainnya diatur dalam aturan pertandingan mengacu kepada Competition Rules World Tae Kwon Do Federation (WTF)dan perwasitan sesuai PBTI (akan dijelaskan saat technical Meeting). B. POOMSAE 1) Peraturan pertandinagn mengacu pada peraturan terbaru “World Taekwondo Federation Rules an interpetation” 2) Materi yang di mainkan dan urutan bertanding di tentukan hasil undian pada waktu technical meeting. 3) Pemenang sesuai urutan yang memperoleh point terbanyak. 4) Tiap peserta maksimal memainkan 2 kategori poomsae 5) Untuk poomsae minimal tiap kelasnya berjumlah 4 (empat) peserta. Jika kurang maka akan dinyatakan sebagai eksebisi.

PERSYARATAN PESERTA KYORUGI & POOMSAE 1. Persyaratan Team a. Setiap Team mengirimkan maksimal 2 orang wakil dalam setiap kelas berat yang dipertandingkan.kecuali poomsae tidak ada batasan peserta b. Surat rekomendasi dari pimpinan perguruan tinggi, sekolah atau rantingnya. c. Pengcab / Ranting Tae Kwon Do Harus terdaftar pada pengurus daerah Tae Kwon Do masing-masing, yang berada di wilayah Indonesia. d. Mengisi formulir pendaftaran kontingen bermaterai Rp 6.000,e. Tiap kontingen Wajib mendaftarkan 4 nama Official/coach/manager beserta menyerahkan pas foto terbaru 3x4 berwarna 3 lembar dan ditempel pada lembar pendaftaran kontingen dan ID Card. 2. Persyaratan Peserta a. Mengisi formulir surat pernyataan atlet yang ditanda tangani sendiri di materai Rp.6000. b. Sehat jasmani dan rohani dengan melampirkan surat keterangan kesehatan dari dokter. c. Untuk junior dan cadet wajib menyerahkan foto copy ijazah dan akte kelahiran dan wajib memperlihatkan aslinya pada saat pendaftaran. d. Wajib menyerahkan pas foto terbaru 3 x 4 berwarna sebanyak 4 lembar. e. Direkomendasikan oleh pengcab/ Ranting dimana atlit tersebut akan bertanding. f. Menggunakan nama asli pada formulir pendaftaran, ID card Peserta,ID card Penimbangan. g. Melampirkan Foto Copy Sertifikat Ujian Kenaikan Tingkat minimal peserta penyandang Geup 9 yang dikeluarkan oleh P.B.T.I.


h. Batas Usia Atlit : 1) Senior di atas 17 tahun 2) Junior antara 14 – 17 tahun, terhitung dari bulan pelaksanaan yaitu maksimal kelahiran bulan Oktober 2000-2003 3) Cadet antara 8 – 13 tahun, terhitung dari bulan pelaksanaan yaitu maksimal kelahiran bulan Oktober 2004-2009 i. Formulir dikumpul menggunakan map: 1) Senior warna merah, 2) Junior warna biru 3) Cadet warna kuning. NOTE:  Panitia berhak membatalkan secara sepihak keikutsertaan calon peserta apabila persyaratan tidak lengkap.  Peserta boleh mendaftarkan diri di 2 kategori pertandingan kyorugi dan poomsae secara bersamaan

BIAYA PENDAFTARAN 2. Biaya Pendaftaran kyorugi - Biaya Team Senior (putra & putri ) - Biaya Team Junior (putra & putri) - Biaya Team cadet (putra & putri) - Biaya atlet senior (putra / putri) - Biaya atlet junior (putra / putri) - Biaya atlet cadet (putra / putri)

: Rp. 200.000,-/team. : Rp. 200.000,-/team. : Rp. 200.000-/team : Rp. 200.000,-/orang. : Rp. 200.000,-/orang. : Rp. 200.000,-/orang

3. Biaya pendaftaran poomse - Biaya poomse individual senior,junior, cadet (putra / putri) : Rp. 200.000,-/ Orang - Biaya poomse pair senior,junior,cadet : Rp. 250.000,-/pair Untuk pendaftaran poomsae tiap kontingen tidak dikenakan biaya perteam dan tiap team dapat mendaftarkan lebih dari 1 peserta untuk tiap kategori individual dan pair (tidak dibatasi)


4. Waktu Pendaftaran a) Entry by Class : 25 Agustus - 25 September 2017 Apabila jumlah pendaftaran telah memenuhi target (1000 peserta) sebelum tanggal 25 Oktober 2017, maka pendaftaran ditutup. Setiap team diwajibkan melakukan entry by class, jika tidak dapat melakukan pendaftaran entry by name. b) Entry by Name: 25 September -25 Oktober 2017 Team yang telah mendaftar sebaiknya dikonfirmasi ulang melalui telephone di nomor yang tersedia. c) Pendaftaran Ulang: paling lambat 25 Oktober 2017 Pendaftaran ulang yaitu penyerahan berkas asli dan melampirkan bukti pembayaran pendaftaran paling lambat diterima pada hari selasa 25 Oktober 2017, pukul 18.00 wita 5. Tempat Pendaftaran 1) Pendaftaran Langsung Dapat langsung dibawa dan didaftar di Pusat Kegiatan Mahasiswa, Sekretariat UKM TaeKwonDo Politeknik Negeri Ujung Pandang Jln. Perintis Kemerdekaan KM. 10, 90245. 2) Pendaftaran Via POS Dapat langsung dikirim ke alamat : Panitia Pelaksana Kejuaraan Taekwondo (POLTEK CUP 2017) Se-Indonesia. Pusat Kegiatan Mahasiswa Sekretariat UKM TaeKwonDo Politeknik Negeri Ujung Pandang, Jl. Perintis Kemerdekaan KM 10, 90245. 3) Pendaftaran Via Online Dapat diakses di alamat ini : http://taekwondopnup.org/daftar-poltek-cup/ 6. Pembayaran Pendaftaran Pembayaran selain dapat dibayar langsung dan dapat pula melalui Rekening Bank yang telah ditunjuk oleh panitia pelaksana dan dianggap sah bila ada bukti transfer dari bank yang bersangkutan. BANK BTN No. Rekening : 00077-01-61-003317-1 Atas nama : Ade Rahmah Thamrin

BANK BRI No. Rekening : 021901036809504 Atas nama : Muhammad Wahyudi. S

NOTE: Tim yang telah mentrasfer uang pendaftaran sebaiknya dikonfirmasi ulang melalui telephone/SMS ke nomor 082293643194 a/n ADE RAHMAH THAMRIN


TEHNICAL MEETING a) Technical Meeting Hari Tanggal Tempat

: Rabu : 25 Oktober 2017 : Gedung Seminar Politeknik Negeri Ujung Pandang.

*) Pada saat technical meeting wajib hadir perwakilan masing-masing Team. Bila tidak hadir dianggap menyetujui hasil technical meeting.

SANKSI DAN DISKUALIFIKASI 1. Keterlambatan pendaftaran dan penyerahan berkas asli serta ketidaklengkapan berkas asli yang diminta akan dikenakan sanksi diskualifikasi tim yang merupakan tanggung jawab serta konsekuensi masing-masing kontingen. 2. Pada saat Technical Meeting tidak dibenarkan untuk melakukan perubahan/penggantian nama atau kelas tanpa mengajukan permohonan secara resmi kepada panitia dan mengisi form yg sudah disediakan 3. Bagi peserta yang melakukan perubahan nama atau kelas pada saat technical meeting akan dikenakan biaya Rp.100.000/orng dan per kelas 4. Apabila ada tim ataupun peserta yang terdaftar, kemudian terbukti melakukan pelanggaran persyaratan peserta yang telah ditentukan maka akan dikenakan sanksi diskualifikasi. 5. Biaya pendaftaran peserta yang didiskualifikasi dianggap hangus.

SUSUNAN ACARA Susunan acara untuk pelaksanaan kegiatan ini terlampir.

PANITIA PELAKSANA Panitia Pelaksana untuk kegiatan ini adalah seluruh anggota UKM TaeKwonDo PNUP yang masih aktif kuliah dan merupakan mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang dan mahasiswa non Politeknik Negeri Ujung Pandangseperti yang terlampir.


PESERTA 1. Peserta adalah kontingen dari tiap ranting atau cabang baik pelajar, mahasiswa, maupun masyarakat umum. 2. Tiap kontingen maksimal 2 (dua) tim (putra dan putri serta senior, junior, dan pra-junior) dimana tiap timnya maksimal terdiri dari 2 orang tiap kelas beratnya. 3. Peserta kegiatan ini terdiri dari atlet Tae Kwon Do yang terdaftar di PBTI

TEHNICAL MEETING Gedung Pusat Kegiatan Mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang, UKM Tae Kwon Do Politeknik Negeri Ujung Pandang,Jl. Perintis Kemerdekaan KM. 10, 90245, Makassar. [email protected]

Poltek Cup 2017 UKM Tae Kwon Do PNUP

Muhammad Wahyudi S Asmaul Husna Husain Sbm.Toga T Sinaga Desi Ismayani Ismail

- 5B15B564 - D47DDCE9 - 56C74D18 - D420D5A0

Muhammad Wahyudi S Asmaul Husna Husain Ade Rahmah Thamrin Hasdim

- 085295375465 (KetuaPanitia) - 085343660688 (Sekertaris Panitia) - 082293643194 (Bendahara Panitia) - 082197447291 (Ketua 1)


PENUTUP Demikian proposal ini dibuat sebagai kerangka acuan dengan harapan kiranya bantuan dan dukungan baik material maupun moril sangat diharapkan demi terselenggara dan suksesnya acara tersebut dan semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya kepada kita semua, Amin. Makassar, 17 April 2017 Meyetujui, Ketua umum UKM Tae Kwon Do Politeknik Negeri Ujung Pandang

Ketua Panitia

Haidir Jusman NG.227XXVI.14.01.TP

Muhammad Wahyudi. S NG.248.XXIX.16.01.TP

POLTEK CUP 2017

Mengetahui: Pembina UKM Tae Kwon Do Politeknik Negeri Ujung Pandang

Lukman, ST, M.Pd NIP.19690822 198901 1 001


LAMPIRAN

PANITIA PELAKSANA SUSUNAN PANITIA KEJUARAAN TAE KWON DO SE-INDONESIA (POLTEK CUP 2017) Pelindung Penasehat

Pembina Penanggung Jawab Pelatih Steering Commite

Ketua Panitia Sekretaris Bendahara Kord. Acara Kord. Humas Kord. Dana

: Dr. Ir. Hamzah Yusuf, M.S. (Direktur Politeknik Negeri Ujung Pandang) : 1. Dr. Muslimin, M.T., M.Hum. (Wakil Direktur III PNUP) 2. Ir. H. Abdul Latif, M.Si., M.M. (Ketua Umum Pengprov Taekwondo Sulawesi Selatan) : Lukman, S.T., M.Pd. : Haidir Jusman (Ketua Umum UKM Tae Kwon Do PNUP) : Sabeum Toga Toba Sinaga, A.Md. : 1. Asdar Azis 2. Afandi Arifin 3. Muhammad Ishaq 4. Muhammad Irfan 5. Clemensia Keban : Muhammad Wahyudi S : Asmaul Husna Husain : Ade Rahmah Thamrin : Muhammad Handoko Al Idrus : Fadliani : S. Ahmad Agil Ali


SUSUNAN ACARA

SUSUNAN ACARA KEJUARAAN TAEKWONDO SE-INDONESIA (POLTEK CUP 2017) HARI/ TANGGAL Rabu 25 Oktober 2017 Jumat, 27 Oktober 2017

Sabtu, 28 Oktober 2017

Minggu 29 Oktober 2017

PUKUL

KEGIATAN

TEMPAT

13.00 – 16.00 16.00 – 18.00 07.00 – 07.30 07.30 – 11.30 11.30 – 13.30 13.30 – 14.30 14.30 – 16.00 16.00 – 16.30 16.30 – 18.00 18.00 – 18.30 18.30 – 21.00 21.00 07.00 – 07.30 07.30 – 12.00 12.00 – 13.00 13.00 – 16.00 16.00 – 16.30 16.30 – 18.00 18.00 – 18.30 18.30 – 21.00 21.00 07.00 – 07.30 07.30 – 12.00 12.00 – 13.00 13.00 – 16.00 16.00 – 16.30 16.30 – 18.00 18.00 – 18.30 18.30 – 20.00

Technical Meeting Penimbangan Berat Badan Persiapan Pertandingan ISHOMA Ceremony Pembukaan Pertandingan ISHO Pertandingan ISHOMA Pertandingan Istirahat Persiapan Pertandingan ISHOMA Pertandingan ISHO Pertandingan ISHOMA Pertandingan Istirahat Persiapan Pertandingan ISHOMA Pertandingan ISHO Pertandingan ISHOMA Pertandingan Pengumuman + Pemberian Medali dan Penghargaan Upacara Penutupan Selesai

R. Multimedia PNUP PKM PNUP GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang

20.00 – 21.00 21.00 – 22.00 22.00

GOR Sudiang GOR Sudiang GOR Sudiang


SURAT PERNYATAAN KONTINGEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama Lengkap

:

Jenis Kelamin

:

Tempat / Tanggal Lahir

:

Alamat

:

Telepon / HP

:

Pengkab / Kota / Ranting

:

Provinsi

:

Dengan ini kami menyatakan bersedia mengikuti aturan yang telah ditetapkan panitia Pelaksana, juga turut menjaga ketertiban kontingen dan supporter kami baik di arena pertandingan atau diluar arena serta bersedia menanggung & mengganti rugi segala kerugian yang diakibatkan oleh kontingen kami (coach, atlit, supporter yang kami bawa ) bila terjadi sesuatu hal yang merugikan panitia pelaksana dalam bentuk material dan ketertiban selama mengikuti pertandingan di Kejuaraan Taekwondo (Poltek Cup 2017) Se-Indonesia. yang akan diselenggarakan pada tanggal 27-29 Oktober 2017. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun. …..,……….……….........2017 Mengetahui,

Materai Rp. 6.000

(

Manager Team * Wajib memakai materai

)


SURAT PERNYATAAN ATLIT Saya yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama Lengkap

:

Jenis Kelamin

:

Alamat Rumah

:

Tempat / Tanggal lahir

:

Telepon / HP

:

Nama Pengkab / Kota / Ranting

:

Alamat Pengkab / Kota / Ranting

:

Provinsi

:

Dengan ini saya menyatakan bersedia menaggung segala resiko dan tidak akan menuntut kepada siapapun juga, serta bertanggung jawab sendiri bila terjadi sesuatu hal atas diri saya selama mengikuti pertandingan di Kejuaraan Taekwondo (Poltek Cup 2017) Se-Indonesia. Demikian surat pernyatan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak ada paksaan dari pihak manapun. …..,……….……….2017

Mengetahui,

Yang Menyatakan, Materai Rp. 6.000

(

)

Manager Team

* Lembar ini dapat diperbanyak * Wajib memakai materai

(

)

Nama Lengkap Atlit


FORMULIR ENTRY BY CLASS DAN ENTRY BY NAME SENIOR Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap : Alamat Lengkap : Telepon / Hp : Alamat Ranting : Mewakili Ranting dengan ini mendaftarkan kontingen Tae Kwon Do kami. Kelas yang didaftarkan

KELAS

PUTRA ATLIT

PUTRI ATLIT

Under 54 kg

Under 46 kg

Under 58 kg

Under 49 kg

Under 63 kg

Under 53 kg

Under 68 kg

Under 57 kg

Under 74 kg

Under 62 kg

Under 80 kg

Under 67 kg

Under 87 kg

Under 73 kg

Over 87 kg

Over 73 kg

Total Atlit

Total Atlit

Untuk berpartisipasi dalam Kejuaraan Taekwondo (Poltek Cup 2017) Se-Indonesia, yang diselenggarakan 27-29 Oktober 2017 di Makassar. …..,……….…...……. 2017 Manager Team,

( * Lembar ini dapat diperbanyak (Foto copy)

)




FORMULIR ENTRY BY CLASS DAN ENTRY BY NAME JUNIOR Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : Alamat Lengkap : Telepon / Hp : Alamat Ranting : Mewakili Ranting dengan ini mendaftarkan kontingen Tae Kwon Do kami. Kelas yang didaftarkan PUTRA PUTRI KELAS ATLIT ATLIT Under 45 kg

Under 42 kg

Under 48 kg

Under 44 kg

Under 51 kg

Under 46 kg

Under 55 kg

Under 49 kg

Under 59 kg

Under 52 kg

Under 63 kg

Under 55 kg

Under 68 kg

Under 59 kg

Under 73 kg

Under 63 kg

Under 78 kg

Under 68 kg

Over 78 kg

Over 68 kg

Total Atlit Total Atlit Untuk berpartisipasi dalam Kejuaraan Taekwondo (Poltek Cup 2017) Se-Indonesia, yang diselenggarakan 27-29 Oktober 2017 di Makassar. …..,………....………. 2017 Manager Team ( * Lembar ini dapat diperbanyak (Foto copy)

)




FORMULIR ENTRY BY CLASS DAN ENTRY BY NAME CADET Nama Lengkap manager : Saya Mewakili Ranting/Dojang………………. dengan ini mendaftarkan kontingen kami: PUTRA PUTRI KELAS ATLIT ATLIT Under 18 kg

Under 20 kg

Under 22 kg

Under 22 kg

Under 26 kg

Under 24 kg

Under 28 kg

Under 26 kg

Under 33 kg

Under 29 kg

Under 37 kg

Under 33 kg

Under 41 kg

Under 37 kg

Under 45 kg

Under 41 kg

Under 49 kg

Under 44 kg

Under 53 kg

Under 47 kg

Under 57 kg

Under 51 kg

Under 61 kg

Under 55 kg

Under 65 kg

Under 59 kg

Over 65 kg

Over 59 kg

Total Atlit Total Atlit Untuk berpartisipasi dalam Kejuaraan Taekwondo (Poltek Cup 2017) Se-Indonesia, yang diselenggarakan 27-29 Oktober 2017 di Makassar. …..,……….…...……. 2017 Manager Team,


( * Lembar ini dapat diperbanyak (Foto copy)

)





FORMULIR DATA PESERTA – POOMSAE (INDIVIDUAL) Nama Club / Dojang : ................................................................................. Alamat Club / Dojang : ................................................................................. Penanggung Jawab : ................................................................................. Nomor Telepon : ………………………… Email ............................. Coach : ................................................................................. Jenis No Nama Usia Sabuk kelamin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

POOMSAE

…..,……….…...……. 2017 Manager Team

( ) *Nama Harus lengkap (Sesuai Akte Kelahiran atau KTP) *Lembar ini dapat diperbanyak (Foto Copy)


FORMULIR DATA PESERTA– POOMSAE (PAIR ) Nama Club / Dojang : ................................................................................. Alamat Club / Dojang : ................................................................................. Penanggung Jawab : ................................................................................. Nomor Telepon : ………………………… Email ............................. Coach : NO

NAMA

KATEGORI

POOMSAE

PUTRA/PUTRI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 …..,……….…...……. 2017 Manager Team ( *Nama Harus lengkap *Lembar ini dapat diperbanyak (Foto Copy)

)





SUSUNAN BERKAS PENDAFTARAN KEJUARAAN TAE KWON DO SE-INDONESIA (POLTEK CUP 2017) 1. Surat pernyataan team 2. Bukti Pembayaran 3. Untuk tiap atlet disesuaikan dengan Map 4. Entry By Name dan Entry By Class 5. Surat Pernyataan Atlet 6. Fotocopy Sertifikat Geup / dan Kukkiwon 7. Fotocopy. Akta Kelahiran 8. Surat Keterangan Sehat

KEJUARAAN TAE KWON DO SE - INDONESIA POLTEK CUP 2017

Recommend Documents