KEHAMILAN DENGAN FIBROID DAN KOMPLIKASI OBSTETRINYA Shehla Noor, Ali Fawwad *, Ruqqia Sultana, Rubina Bashir, Qurat-ul-ain, Huma Jalil, Nazia Suleman, Alia Khan Departemen Ginekologi, * Patologi, Fakultas Kedokteran Ayub, Abbottabad, Pakistan Latar Belakang: Kehamilan dengan fibroid adalah kehamilan berisiko tinggi yang dapat menyebabkan komplikasi dengan kegawatan yang tidak sama. Tujuan dari penelitian ini adalah menilai komplikasi obstetri dan prevalensi fibroid selama kehamilan, studi cross-sectional ini dilakukan di Departemen Ginekologi, Unit C ', Rumah Sakit Pendidikan Ayub Abbottabad. Metode: Data dari semua pasien dengan fibroid selama kehamilan selama dua tahun, yaitu, dari Januari 2006 sampai Desember 2007 tercatat dan dianalisis menggunakan SPPS-12. Hasil: Tiga puluh pasien didiagnosis memiliki fibroid selama kehamilan dari 3468 persalinan, sehingga prevalensinya sebesar 0,865% di rumah sakit kami. Usia dari 50% kasus adalah dari 20 sampai 30 tahun, dan 30 sampai 35 Tahun (27%). Dua puluh satu pasien (70%) termasuk dalam sosial ekonomi rendah. Sembilan puluh persen pasien mempunyai usia kehamilan antara 37-40 minggu. Fibroid jarang ditemukan pada kehamilan pertama mereka (8, 23,66%). Dua puluh satu pasien (70%) persalinannya melalui operasi caesar, dan 1 pasien (3,33%) dilakukan histerotomi. Tidak adanya kemajuan dalam persalinan dan gawat janin merupakan indikasi yang paling umum untuk operasi caesar (8, 38,09%) diikuti oleh presentasi sungsang (4, 19,04%), prolaps tali pusat (3, 14,28%) dan fibroid di segmen bawah (2, 9.52%). Anemia merupakan komplikasi yang paling umum (20, 66,66%) diikuti oleh perdarahan postpartum (PPH) (10, 33,33%). Presentasi sungsang adalah malpresentasi yang paling umum (4, 13,33%) terkait dengan fibroid selama kehamilan. Ketuban pecah dini dan prolaps tali pusat ditemukan pada masing-masing 3 pasien (10%). Empat pasien (13,33%) menjalani histerektomi abdominal. IUGR ditemukan pada 2 pasien (6,66%), 2 pasien berakhir dengan aborsi, 1 pasien mengalami keguguran spontan dan 1 pasien dilakukan histerotomi karena rendahnya plasenta letak rendah dan perdarahan berat per vaginam. Presentasi majemuk,
letak lintang, kepala tidak lahir pada sungsang, plasenta increta, retensio plasenta, plasenta letak rendah, adalah komplikasi lain yang terjadi pada masing-masing satu pasien. Satu pasien meninggal selama anestesi. Neonatal yang lahir cukup baik, 20 bayi (67%) berat lahirnya normal dan hanya 4 bayi (13,33%) dengan skor Apgar yang rendah dan membutuhkan perawatan di ruang NICU. Kematian perinatal adalah 37/1000 kelahiran hidup. Kesimpulan: Kehamilan dengan fibroid menyebabkan peningkatan rasio operasi caesar karena disfungsi persalinan dan malpresentasi. Terjadi juga peningkatan insidensi perdarahan post partum dengan komplikasi terkait anemia, anestesi dan pembedahannya. Kata kunci: Fibroid, leiomyoma, kehamilan PENDAHULUAN Fibroid uterus (leiomioma) adalah tumor jinak otot polos dari uterus. 1 Ini muncul sekitar 20-50% dari wanita usia reproduktif. 2 Namun pada pemeriksaan patologis pada pengambilan uteri menunjukkan bahwa prevalensi tumor fibroid rahim sebenarnya bisa setinggi 80%. 3 Prevalensinya selama kehamilan telah dilaporkan sebesar 1-4%. 1-4 Fibroid uterus telah lama menjadi penyebab kehamilan yang merugikan. 1 Efek potensial dari tumor ini pada kehamilan dan efek potensial kehamilan pada tumor telah menjadi perhatian klinis karena fibroid biasanya terdeteksi pada wanita usia reproduktif. 5 Hal ini dikaitkan dengan terjadinya aborsi spontan, persalinan prematur, distosia jaringan lunak, inersia uterus, disproporsi fetopelvic, malposisi janin, retensio plasenta, perdarahan postpartum, nyeri, degenerasi, abrupsio plasenta, IUGR. 68
Namun tidak ada penelitian yang dirancang dengan baik dan memberikan
data yang cukup baik tentang fibroid dan hasil kehamilannya. Penelitian cross-sectional ini dilakukan untuk menentukan prevalensi fibroid selama kehamilan dan komplikasinya yang terkait selama kehamilan, persalinan dan masa nifas (antenatal, intrapartum dan postnatal). BAHAN DAN METODE Penelitian ini dilakukan di Departemen Ginekologi, Unit C 'Rumah Sakit Pendidikan Ayub, Abbottabad selama 2 tahun dari Januari 2006 sampai Desember
2007. Semua pasien yang ditelliti merupakan pasien bangsal bersalin dengan fibroid atau yang didiagnosis selama caesar termasuk dalam penelitian. Variabel demografis, kehamilan, komplikasi persalinan, cara persalinan, morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan manajemen kehamilan dengan fibroid dicatat pada Performa. Karakteristik abstrak adalah usia, paritas, usia kehamilan saat melahirkan, cara persalinan, dan komplikasi yang terkait dengan kehamilan dengan fibroid dan pengelolaannya. Pasien dengan fibroid uterus tanpa kehamilan dieksklusi dari penelitian. HASIL Selama periode ini jumlah total persalinan adalah 3468 dan diluar ini, 30 pasien didiagnosis memiliki fibroid, sehingga prevalensinya 0,865%. Tabel-1 menunjukkan variabel demografis usia dan status sosial ekonomi. Sebagian besar pasien berada dalam rentang usia reproduktif 20-30 tahun (50%) dan 3035 tahun (27%), dan status sosial ekonomi yang rendah (70%). Tabel-2 menunjukkan profil obstetri pasien. Mayoritas (90%) dari pasien dengan leiomioma selama kehamilan mencapai usia kehamilan 37-40 minggu. Dari 30 pasien 13 (43.33%) multigravida (MG) atau Grand multigravida (GMT) 9 (30%). Dan jarang ditemukan pada primigravida (8, 23,66%). Tabel-3 menunjukkan cara persalinannya. Sebanyak 73,3% pasien melalui transabdominal (70% dengan caesar dan 3,33% dengan hysterotomi. Persalinan pervaginam yang normal sebesar 5 pasien (16,66%), sementara persalinan instrumental, kraniotomi untuk kepala yang tidak lahir pada sungsang, dan E & C untuk aborsi dilakukan pada masing-masing satu pasien (3,33%). Tabel-4 menunjukkan komplikasi kehamilan dengan fibroid. Anemia merupakan komplikasi yang banyak terjadi pada 20 pasien (66,66%) diikuti oleh perdarahan postpartum di 10 pasien (33,33%). Sungsang adalah malpresentasi paling banyak (4, 13,33%) terkait dengan fibroid selama kehamilan. Ketuban pecah dini dan prolaps tali pusat terlihat pada 3 (10%) pasien. Pasien yang memerlukan histerektomi abdominal karena PPH tidak terkendali adalah 4 pasien (13,33%). Dua pasien menjalani histerektomi
caesarian karena fibroid pedunkulata besar menempati seluruh kanalis servikalis dan vagina. Satu pasien dengan plasenta increta bersama dengan multipel fibroid, sehingga harus menjalani histerektomi untuk mengontrol perdarahan. Satu pasien dengan keadaan darurat dengan kepala tidak lahir pada posisi sungsang dengan fibroid sebesar 8 × 8 cm di segmen bawah rahim meninggal selama anestesi. Ibu hamil ini memiliki diabetes yang tidak terkontrol dan hipertensi sejak 5 tahun terakhir tanpa pemeriksaan antenatal sebelumnya. Terjadi perdarahan postpartum masif. Subtotal histerektomi abdominal dilakukan tetapi selama operasi mendapat serangan jantung. Tabel-5 menunjukkan indikasi untuk dilakukan caesar. Total 21 pasien (70%) dilakukan caesar dengan fibroid. Kegagalan kemajuan persalinan dan gawat janin adalah indikasi yang paling banyak untuk operasi caesar (8, 38,09%) diikuti oleh malpresentasi sungsang (4, 19,04%), letak lintang (1, 4,76%), presentasi ganda (1, 4,76%). Prolaps tali pusat dengan ketuban pecah dini terjadi pada 3 pasien (14,28%). Dua pasien (9.52%) dengan operasi caesar elektif segmen bawah rahim karena fibroid besar di segmen bawah rahim. Satu pasien dengan fibroid pedunkulata besar sekitar seukuran kepala janin yang muncul dari daerah serviks dan berada di dalam vagina. Terjadi kekeliruan idetifikasi dengan kepala janin oleh LHV dan diberi oksitosin secara sembrono. (Gambar-1). Plasenta letak rendah dan persalinan macet adalah indikasi lain masing-masing pada satu pasien.
Gambar-1: Bayi, uterus, and fibroid Tabel-6 menunjukkan hasil keluaran neonatal. Dua puluh bayi (67%) dengan berat lahir rata-rata, sementara 3 bayi (10%) adalah makrokosomia dan 5
bayi (16,66%) dengan berat badan lahir rendah. Dua pasien (6.33%) mengalami aborsi; salah satu dengan aborsi spontan sementara yang lain harus menjalani hysterotomi pada 21 minggu kehamilan karena perdarahan karena plasenta letak rendah. Hanya 4 bayi (13,33%) dengan skor APGAR rendah yang membutuhkan perawatan di ruang NICU. Kematian perinatalnya adalah 37/1000 kelahiran hidup. Table-1: Variabel Demografi Pasien Variabel Usia (Tahun) 20–30 31–35 36–40 41 and above Status Sosial Ekonomi Rendah Menengah Tinggi
Jumlah
%
15 8 6 1
50 27 20 3.33
21 4 5
70 13.33 16.66
Table-2: Cara Persalinan NVD Forsep Sesar Kepala Macet Letak Lintang + Kraniotomi Histerotomi E&C
Jumlah 5 1 21 1 1 1
Table-3: Profil Obstetri Pasien Usia Kehamilan 14 Minggu 21 Minggu 37–40 Minggu 43 Minggu Paritas Primigravida Multigravida Grande Multigravida
Jumlah
%
1 1 27 1
3.33 3.33 90.0 3.33
8 13 9
23.66 43.33 30
% 16.66 3.33 70 3.33 3.33 3.33
Table-4: Komplikasi Komplikasi Anemia PPH Prolaps Tali Pusat Aborsi Presentasi Ganda Sungsang Solusio Plasenta Retensio Plasenta Plasenta Letak Rendah Subtotal Abdominal Hysterektomi Kematian ibu Ketuban Pecah DIni IUGR
Jumlah 20 10 3 2 1 4 1 1 1 4 1 3 2
% 66.66 33.33 10 6.66 3.33 13.33 3.33 3.33 3.33 13.33 3.33 10 6.66
Table-5: Indikasi Sesar Indikasi Partus Tak Maju + Foetal Distres Prolaps Tali Pusat + KPD KPD + Presentasi Ganda Fibroid Pada Segmen Bawah Letak lintang Sungsang Plasenta Letak Rendah + Multipel fibroids (Hysterektomi) Partus macet
Jumlah 8 3 1 2 1 4 1 1
Table-6: Keluaran Neonatal BBLR BBL normal Makrosomia Aborsi Still Birth Skor APGAR Rendah Kematian Neonatus
Jumlah 5 20 3 2 1 4 0
% 16.66 67 10 6.33 3.33 13.33 0
PEMBAHASAN Sebagian besar pasien yang bersalin di Rumah Sakit Kedokteran Ayub datang dengan keadaan darurat tanpa pemeriksaan rutin antenatal atau USG di trimester 1 dan 2. Oleh karena itu prevalensi fibroid selama kehamilan tidak dapat
% 38.09 14.28 4.76 9.52 4.76 19.04 4.76 4.76
dihitung di sejumlah kecil pasien ini, yang memiliki laporan USG dan didiagnosis memiliki fibroid selama operasi caesar. Pengaruh fibroid uterus pada fekunditas dan kehamilan sulit untuk ditentukan dengan berbagai tingkat akurasi, hal ini disebabkan sebagian besar kurangnya uji klinis besar yang memadai.1 Kehamilan dengan fibroid adalah kehamilan berisiko tinggi, yang dapat menyebabkan komplikasi dengan kegawatan tidak sama meskipun tumor yang banyak dari kelompok usia reproduktif, namun bukti yang memadai tentang fibroid dan hasil keluaran kehamilannya yang kurang sebagai informasi yang memadai, sebagian besar terdiri dari rangkaian kasus observasional dan kasus laporan yang dibatasi oleh populasi pasien yang berbeda. Potensi dampak tumor ini pada kehamilan dan kehamilan pada tumor menjadi perhatian klinis karena fibroid biasanya terdeteksi pada wanita usia reproduktif.5 Fibroid uterus telah lama menjadi penyebab kejadian kehamilan yang merugikan.1 Kami menemukan prevalensi fibroid yang berhubungan dengan kehamilan menjadi 0,865% yang hampir sama dengan dengan pelaporan secara nasional dan internasional.5,7,9,10 Rendahnya angka ini menunjukkan bahwa sebagian besar mioma tidak menunjukkan gejala bahkan dalam kehamilan dan karena itulah tidak terdeteksi.11 Prevalensi pastinya dapat diperoleh dari sejumlah kecil pasien ini untuk mewakili populasi mayoritas pasien yang kurang perawatan antenatal dan sebagian besar tidak memiliki hasil USG. Sonografi sangat membantu dalam mengevaluasi ukuran, posisi jumlah, lokasi plasenta dan struktur ekogenik fibroid.
4
Kami
menemukan bahwa fibroid jarang terjadi pada wanita primigravida dibandingkan dengan multigravida dan grand emultigravida. Hal ini berbeda dengan penelitian oleh Kokab et al yang melaporkan fibroid lebih sering (52,25%) pada pasien pada primigravida.9 Pada penelitian kami, kehamilan dengan fibroid sering ditemukan di MG dan GMG yang tidak konsisten dengan penelitian lain. Umumnya, fibroid berhubungan dengan multiparitas dan infertilitas. Risiko relatif fibroid menurun bertambahnya usia kehamilan, risikonya berkurang seperlima pada lima pasien dengan kehamilan cukup bulan dibandingkan dengan wanita nulipara.12 Sebagian besar pasien pada penelitian berusia lebih muda antara 20-30 tahun (50%). Hal ini mirip dengan temuan pada wanita kulit hitam, di antaranya
ada sembilan kali lipat peningkatan kejadian fibroid. Wanita dengan fibroid uterus usia kehamilan yang lebih pendek dan umumnya dari paritas yang rendah daripada mereka yang tanpa masalah.13 Kesulitan mekanik karena lokasi fibroid mungkin ditemui selama persalinan dan fibroid berhubungan dengan malpresentasi janin.13 Jika dilakukan operasi caesar adalah tidak bijaksana untuk mencoba miomektomi karena vasculatily terkait prosedurnya. Histerektomi sesarian dapat dipertimbangkan jika terdapat multipel fibroid dan sudah tidak ingin hamil lagi, namun morbiditas operasinya meningkat dan prosedur ini lazimnya hanya untuk situasi darurat. Tingkat operasi caesar dalam penelitian ini adalah 70%, sangat tinggi dibandingkan dengan penelitian lain yang hanya sebesar 38-72,7%. 5,9,14-16 Tingkat operasi caesar yang tinggi terkait dengan kurangnya perawatan antenatal, tingkat pendidikan, dan kemiskinan. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Walker et al16,72: 7% pasien yang bersalin melalui operasi caesar diantaranya 9 pasien dengan fibroid, sedangkan dalam penelitian kami, tingkat operasi caesar adalah 70% dengan 4 pasien fibroid. Sebagian besar pasien lebih memilih untuk bersalin di rumah dan hanya pasien beberapa dengan komplikasi yang dibawa ke rumah sakit. Sebagian besar operasi caesar yang dilakukan karena partus tak dan gawat janin (38,09%), dan malpresentasi (Sungsang 19.04%, letak lintang: 4,76%, Prolaps Tali Pusat: 14,28%). Coronado et al melaporkan insiden tinggi malpresentasi, terutama pada sungsang. 17 Insiden perdarahan postpartum yang tinggi dalam penelitian kami seperti yang dilaporkan dalam penelitian lain.1 Empat pasien (13,33%) mengalami subtotal histerektomi abdominal karena perdarahan post partum masif. Dua pasien dengan fibroid pedunkulata besar seukuran kepala janin menempati seluruh serviks dan vagina yang menyerupai kepala janin. Ligasi arteri uterina tampaknya menjadi metode yang paling baik dalam mengurangi kehilangan darah selama operasi caesar pada pasien dengan leiomioma yang ingin mempertahankan kesuburan.18 Telah dilaporkan bahwa fibroid pada miometrium dapat menurunkan kekuatan kontraksi rahim atau mengganggu penyebaran terkoordinasi gelombang kontraksinya sehingga menyebabkan persalinan disfungsional.1
Hasil
keluaran
neonatusnya
menggembirakan,
angka
kematian
perinatalnya 37/1.000 kelahiran hidup, yang mengindikasikan bahwa fibroid tidak mengganggu pertumbuhan janin. Hal ini berbeda dengan penelitian oleh Bromberg et al di mana ada insidensi tinggi neonatal yang harus dirawat di ruang NICU pada pasien dengan fibroid.2 Wanita dengan fibroid yang terdeteksi pada kehamilan, memerlukan pengawasan janin tambahan ketika plasentanya berada di atas atau di dekat fibroid.19 Meskipun sebagian besar penelitian telah melaporkan peningkatan kejadian keguguran spontan pada pasien dengan fibroid.9,15 Asosiasi ini menjadi kuat jika terdapat multipel fibroid atau implantasi telah terjadi pada fibroid sub mukosa.12,15 KESIMPULAN Fibroid selama kehamilan menyebabkan peningkatan operasi sesar karena tingginya insiden persalinan disfungsional dan malpresentasi. Mereka juga dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan postpartum, sehingga dokter kandungan yang menangani pasien tersebut harus berpengalaman untuk menangani setiap peristiwa tak diinginkan selama manajemennya.
