DIAGNOSA KEPERAWATAN
TRAUMA, risiko/MEMBAHAYAKAN, orang lain, resiko
Faktor resiko meliput
Kesulitan emosi; peka rangsang dan prilaku implusif; pikiran delusi; respons rendah keika ide/keinginan klien ditolak/disangkal Kegembiraan manik Riwayat perilaku merusak
(indikator yang mungkin:)
Bahasa tubuh, peningkatan akiitas motorik Kesulitan mengevaluasi konsefekuensi indakan sendiri Tindakan agresif dan jahat; ungkapan yang mengacam bermusuhan
Hasil yang diinginkan/kriteria evaluasiklien akan:
Menunjukkan kontrol diri dengan penurunan hiperakivitas Mengakui alasan terjadinya perilaku tersebut Mengungkapkan perasaan (marah, dll) dalam cara yang tepat Menggunakan teknik pemecatan masalah bukan prilaku kekerasan/ancaman atau inimidasi
TINDAKAN INTERVENSI Mandiri Kurangi rangsangan lingkungan, dengan menghindari pajanan ke area atau siuasi yang diperkirakan inggi rangsangan dan menghilangkan rasangan dari area tersebut jika klien teragitasi
RASIONAL
Evaluasi ulang secara koninu kemampuan klien menolerasi frustasi dan/atau situasi individu
Mempermudah intervensi dini dan membantu klien menghadapi situasi dengan mandiri, bila mungkin.
Berikan lingkuangan yang aman, singkirkan perabot dan atur kembali ruangan untuk mencegah kecelakaan/cedera pada diri sendiri atau orang lain
Pikiran waham (mis.”gaya seorang supermen”) dan perilaku akivitas yan berlebihan dapat mengarah keindakan merusak., misalnya berusah untuk lari menabrak tembok menabrak orang lain. Intervensi pada tanda agitasi paling awal, dapat membantu klien mencapai kontrol; mencegah peningkatan kearah perilaku kekerasan dan memungkinkan indakan dalam cara yang kurang restrikif.
Lakuakan intervensi keika agitasi mulai berkembang, dengan strategi, seperi mengungkapkan langsung secara verbal, menyarankan perilaku yang lebih efekif, mengarahkan kembali atau menyikirkan dari
Klien mungkin idak dapat memfokuskan perhaian pada rangsangan yang relevan dan akan bereaksi/berespons terhadap semua rangsangan lingkungan.
situasi yang memperprovokasi, mengambil waktu isirahat sendiri dalam ruangan atau tempat yang tenang, kontrol isik (mis. berpegangan) Tangguhkan pemecahan masalah yang berkaitan dalam pencegahan perilaku kekerasan dan pengumpulan informasi tentang rangsangan yang mencetuskan atau memuculkan rangsang samapai agitasi/peka rangsangan berkurang (mis. Tidak ada kata “mengapa”, pertanyaan analiik) Komunikasi rasional indakan perawat dalam cara yang konkret
Pernyataan yang berkaitan dengan pencegahan meningkatkan frustasi karena agitasi menurunkan kemampuan untuk menganalisis situasi.
Oarang yang agitasi idak mampu memproses komunikasi yang rumit.
Izinkan klien memasuki area dengan rangsangan makinmeningkat secara bertahap bila klien siap meninggalkan “waktu isirahat” di area penenangan
Toleransi terhadap rangsangan lingkungan berkurang, dan secara bertahap mendapatkan kembali kemampuan koping.
Hindari berargumentasi area keika klien mengungkapkan dengan ide yang idak realisis atau waham
Mencegah pemicuan agitasi dalam area yang diperkirakan mudah tersimulus.
Abaikan/minimalkan perhaian terhadap perilaku yang idak diharapkan (mis. Baju yang aneh, menggunakan kata-kata yang idak senonoh), sambil mengatur batasan pada idakan yang merusak Hindari penundaan kepuasan yang idak pening beri rasioanl yang idak menghakimi beri alternaif bila ada (“ saya idak mempunyai kopi. Apakah anda mau segelas jus?”)
Beri informasi mengenai strategi pemecahan masalah alternaif mandiri bila klien idak labil atau peka. Dorong klien, selama waktu tenang, untuk mengenali masalah yang mendahului/mencetuskan agitasi.
Bantu klien mengideniikasi perilaku alternaif yang dapat diterima baik oleh klien maupun perawat. Lakukan bermain peran, bila diindikasikan. Intervensi bila perlu untuk melindungi klien keika berperilaku provokaif
Menghindari pemberian penguatan terhadap perilaku ini, sambil memberi kontrol untuk akivitas berpotensibahay.
Pada keadaan hiperakif klien idak dapat menunggu atau menghadapi abstraksi, dan penundaan yang idak pening dapat memicu perilaku agresif. Manggunakan distrakibilitas klien untuk membantu menurunkan frustasi karena ditolak. Memperbaiki retensi, keika individu agitasi iadak mampu mengingat atau menggunakan strategi yan diskusikan. Memudahkan pengenalan diri tentang masalah yan muncul, memungkinkan klien merencanakan respons alternaif dan mengintervensi pada waktu yang tepat. Klien lebih nyaman mengikui alternaif bila secara kultural dapat diterima. Melakukan prakik pada waktu klkien idak agitasi membantu klien mempelajari perilaku baru.
atau ofensif (Rujuk ke DK: Interaksi Sosial, hambatan). Beri penguatan/umpan balik posiif keika klien berusaha menangani insiden permusuhan tanpa kekerasan. Kolaborasi Analisis seiap insiden kekerasan dengan staf/observer yang terlibat, dengan mengideniikasi situasi yang mendahului atau situasi yang mencetuskan, indikator peningkatan agitasi klien, respons klien terhadap intervensi yang dilakukan, dll. Beri pengobatan, sesuai indikasi: Obat-obat animania, mis. Liium karbonat (Lithibid, Eskalith); Anikonvulsan, mis. Klonazepam (Klonopin), karbamazepin (Tegretol), asam valproat (Depakene); Penyekat saluran kalsium, mis. Verapamil (Isopin)
Obat-obat ani psikoik, mis. klorpromazin (Thorezine), haloperidol (Haldol).
Lakukan isolasi dan/atau restrein (menurut kebijakan insitusi).
Siapkan untuk terapi elektrokonvulsif sesuai indikasi.
Klien dapat menunjukkan perilaku kekerasan secara isik pada 0orang lain krika perilsaku secara sosial idak diterima/ditolak. Meningkatkan perasaan berhasil dan memungkinkan klien mengulangi kembali perilaku tersebut.
Informasi digunakan untuk mengembangkan intervensi yang proakif dan individualis berdasarkan pengalaman.
Liium adalh obat yang terpilih untuk mengobai mania. Obat ini diindikasikan untuk peningkatan gejala hiperakif. Obat ini telah terbuki berguna pada peningkatan gejala-gejala mania.
Beberapa dokter telah membukikan bahwa obat ini bila digunakan tunggal akan memberikan hasil yang memuaskan, atau dikombinasikan dengan liium. Berguna untuk menurunkan ingkat akivitas berlebihan yang sering terjadi dan perbaikan gangguan berpikir sampai kadar liium terapeuik dapat tercapai, atau keika liium menjadi idak efekif. Dibutuhkan untuk periode singkat keika indakan lainnya gagal untuk melindungi klien, staf, atau oarang lain. ECT mungkin membutuhkan adanya dekompensasi mani berat, keika klien idak mampu/gagal menoleransi respons terhadap liium atau penatalaksanaan obat lain. (Rujuk ke MK: Gangguan Depresi, DK: Cedera, risiko).
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NUTRISI: perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh
Dapatkan dihubungkan dengan:
Asupan makanan yang idak adekuat yang berhubungan dengan penggunaan metabolik
Kemungkinan di tandai oleh:
Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal Terlihat asupan yang adekuat Tidak memperhaikan waktu makan: mengalihkan tugas makan Nilai laboratorium menunjukkan keidakseimbangan/deisit nutrisi
Hasil yang diinginkan/kriteria evaluasi-klien akan:
Mengukapkan peningnya asupan makanan yang adekuat Menunjukkan peningkatan perhaian terhadap perilaku makan Menunjukkan peningkatan berat badan ke arah sasaran Menunjukkan nilai laboratorium ke arah normal yang mencerminkan perbaikan status nutrisi
TINDAKAN/INTERVENSI Mandiri Pantau/catat asupan nutrisi dan cairan (termasuk jumlah kalori) dengan ingkat akivitas secara terus menerus
RASIONAL Membantu menentukan deisit/kebutuhan dan kemajuan menuju sasaran
Timbang berat badan secaara ruin
Memberi informasi tentang kebutuhan/keefekifan terapeuik
Beri makanan di area dengan rangsangan pengalihan yang minimal
Meningkatkan fokus pada tugas untuk makan dan mencegah pengalihan yang mengganggu asupan makanan
Lakukan kegiatan berjalan atau duduk bersama klien selama waktu makan/kudapan
Memberi dukungan dan dorongan untuk makan makanan bernutrisi dalam jumlah yang adekuat meskipun keika klien idak mampu untuk duduk selama waktu makan
Sediakan kudapan dan jus seiap saat
Asupan bergizi diperlukan secara teratur untuk kompensasi terhadap peningkatan kebutuhan kalori akibat akivitas yang berlebihan
Please download full document at www.DOCFOC.com Thanks
