Aangifteformulier reisannuleringsverzekering KBC-Kredietkaart Gold (Flex) KBC-Kredietkaart Platinum (Flex) OPSTUREN NAAR KBC Verzekeringen LEUtiens - XCA Professor Roger Van Overstraetenplein 2 3000 Leuven Polisnummer KBC 97990136 Kaartnummer KBC-Kredietkaart Gold (Flex)
………………XXXXXX…………
Polisnummer KBC 97990137 Kaartnummer KBC-Kredietkaart Platinum (Flex)
………………XXXXXX…………
KAARTHOUDER geboortedatum
_ _ - _ _ - _ _ _ _ voornaam
naam
..................................................................................................................................................................................................................
straat
.........................................................................................................................................................................................................................................................
postcode telefoon
.............................................................................................................................................................................
nummer en bus ...........................................................................................................
plaats ...............................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................
e-mail
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................
@
............................................................................................................
bankrekeningnummer IBAN
...........................................................................................................................................................................................................................................................
kantoornaam
.............................................................................................................................................................................................................................
BIC ....................................................................................................................................................... kantoornummer _ _ / _ _ _ _
INFO REIS EN KOSTEN
annulering datum boeking
voortijdige onderbreking _ _ - _ _ - _ _ _ _
datum heenreis _ _ - _ _ - _ _ _ _
betaald bedrag vóór de annulering
...........................................................................................................
EUR
vertrekplaats
.....................................................................................
bestemming
............................................................................................
datum terugreis _ _ - _ _ - _ _ _ _ vertrekplaats
.....................................................................................
bestemming
............................................................................................
betalingswijze(n) reis KBC-Kredietkaart andere
KBC-Bankkaart
Overschrijving KBC-Rekening
Omnia reischeque
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
annulerings- of onderbrekingskosten
................................................................................................................
datum van annulering of voortijdige onderbreking
EUR
_ _ - _ _ - _ _ _ _
Andere annuleringsverzekering elders afgesloten en/of inbegrepen in uw reiscontract? naam verzekeraar en polisnummer bedrag tussenkomst
ja
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................
EUR
kosten nog te uwen laste
...........................................................................................................
Zetel van de vennootschap: KBC Verzekeringen NV – Professor Roger Van Overstraetenplein 2 – 3000 Leuven – België BTW BE 0403.552.563 – RPR Leuven – IBAN BE43 7300 0420 0601 – BIC KREDBEBB – FSMA 038571 A Een onderneming van de KBC-groep AA1315
V06-2014
-/-
P. 1/2
neen
EUR
Gedetailleerde beschrijving van de reden van annulering of voortijdige onderbreking ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Aansprakelijke derde betrokken?
ja
neen
naam
..................................................................................................................................................................................................................
straat
.........................................................................................................................................................................................................................................................
postcode
...............................................................................................................
voornaam
.............................................................................................................................................................................
nummer en bus ...........................................................................................................
plaats ...............................................................................................................................................................................................................................................................................
Overzicht geannuleerde reizigers naam
voornaam
relatie tot kaarthouder
geboortedatum
...................................................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
__ - __ - ____
...................................................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
__ - __ - ____
...................................................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
__ - __ - ____
...................................................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
__ - __ - ____
...................................................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
__ - __ - ____
...................................................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
__ - __ - ____
...................................................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
__ - __ - ____
BIJ TE VOEGEN DOCUMENTEN • • • • • •
De originele bestelbon of factuur van de reis De originele annuleringsfactuur of het bewijs van voortijdige onderbreking De betalingsbewijzen van de reis Bij ziekte of ongeval, het bijgevoegde medisch getuigschrift, volledig ingevuld Alle noodzakelijke bewijzen om de reden van de annulering of vervroegde terugkeer te staven zoals een overlijdensbericht, attest van de werkgever, politieverslag, enz…
Ondergetekende verklaart dat de bovenvermelde informatie volledig en correct is en verband houdt met het aangegeven schadegeval. Ondergetekende geeft eveneens zijn toestemming om de kosten te recupereren bij een aansprakelijke derde. datum _ _ - _ _ - _ _ _ _
handtekening kaarthouder
Aangezien KBC Verzekeringen, samen met andere verzekeraars, fraude en misbruik van verzekeringen wil tegengaan, kunnen wij voor dat doel gegevens opslaan in een KBC-databank en meedelen aan Datassur E.S.V. U wordt daarvan op de hoogte gebracht en hebt de mogelijkheid om bij Datassur, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel, inzage of rechtzetting van de meegedeelde gegevens te vragen. Met vragen over de wijze waarop wij de privacy garanderen, kunt u altijd terecht bij de dienst Privacy van KBC Verzekeringen. U kunt er ook inzage krijgen van de verwerkte gegevens en eventuele fouten laten verbeteren. AA1315
V06-2014
-/-
P. 2/2
Aangifteformulier reisannuleringsverzekering KBC-Kredietkaart Gold (Flex), KBC-Kredietkaart Platinum (Flex)
Geneeskundig getuigschrift reisannuleringsverzekering KBC-Kredietkaart Gold (Flex) KBC-Kredietkaart Platinum (Flex) OPSTUREN NAAR KBC Verzekeringen LEUtiens – XCA t.a.v. de raadgevend geneesheer Professor Roger Van Overstraetenplein 2 3000 Leuven
Uw dossiernummer (indien opvolging bestaand dossier) .................................................................................................................................................................................................................................................... naam kaarthouder straat
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................
postcode
...............................................................................................................
boekingsdatum van de reis
nummer en bus ...........................................................................................................
plaats ...............................................................................................................................................................................................................................................................................
_ _ - _ _ - _ _ _ _
DEEL 1: In te vullen door de patiënt Hoedanigheid patiënt (kaarthouder, andere verzekerde: oa. echtgenoot, derde: ao. collega) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
KBC Verzekeringen nv gebruikt de gezondheidsgegevens die u haar als betrokkene – verzekeringnemer, verzekerde of derde - via dit formulier ter beschikking stelt voor het uitvoeren van de verzekering. Gezondheidsgegevens zijn alle persoonsgegevens die de vroegere, huidige of toekomstige fysieke of psychische gezondheidstoestand van de betrokkene betreffen en die rechtstreeks betrekking hebben op de gezondheidstoestand van de betrokkene. De toegang tot de gezondheidsgegevens is beperkt tot die categorieën van personen die ze nodig hebben voor de vermelde doeleinden. Op verzoek kan u er een lijst van krijgen. U hebt ook het recht om mededeling te vragen van de u betreffende gezondheidsgegevens. Mochten er ondanks alles toch onnauwkeurigheden voorkomen in de gezondheidsgegevens, dan mag u uiteraard de verbetering hiervan vragen. In alle gevallen richt u uw vraag schriftelijk aan de Privacydienst van KBC, Brusselsesteenweg 100, 3000 Leuven. Met algemene privacyvragen kan u terecht bij de Privacycommissie (www.privacycommission.be). Ondergetekende verklaart hierbij op basis van informatie schriftelijk zijn vrije toestemming te geven aan KBC Verzekeringen voor het gebruiken van zijn gezondheidsgegevens in overeenstemming met deze privacyclausule. De wettelijke vertegenwoordiger treedt op voor de handelingsonbekwame persoon (zoals de minderjarige) die hij vertegenwoordigt. De ondertekende zal dit formulier versturen ter attentie van de raadsgeneesheer van KBC Verzekeringen. datum _ _ - _ _ - _ _ _ _ Patiënt (voornaam, naam, adres en handtekening): voornaam, naam en adres patiënt .....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
geboortedatum _ _ - _ _ - _ _ _ _
Zetel van de vennootschap: KBC Verzekeringen NV – Professor Roger Van Overstraetenplein 2 – 3000 Leuven – België BTW BE 0403.552.563 – RPR Leuven – IBAN BE43 7300 0420 0601 – BIC KREDBEBB – FSMA 038571 A Een onderneming van de KBC-groep AA1315
V06-2014
-/-
P. 1/2
DEEL 2: In te vullen door de behandelend geneesheer
Patiënt is verzekerde reiziger totale duur van de ongeschiktheid tot reizen: van noodzakelijkheid vervroegde terugkeer op:
_ _ - _ _ - _ _ _ _ tot _ _ - _ _ - _ _ _ _ of
_ _ - _ _ - _ _ _ _
Patiënt is familielid of derde Vereiste aanwezigheid van de kaarthouder/verzekerde:
_ _ - _ _ - _ _ _ _ tot _ _ - _ _ - _ _ _ _
1. Aard van de aandoening of letsels: .................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ (bij zwangerschap: datum vaststelling, vermoedelijke bevallingsdatum , ev. zwangerschapsverwikkelingen)
2. Werd de patiënt gehospitaliseerd voor deze aandoening/letsels? Zo ja, van
Ja
Neen
_ _ - _ _ - _ _ _ _ tot _ _ - _ _ - _ _ _ _
3. Sinds wanneer zijn de klachten aanwezig? _ _ - _ _ - _ _ _ _. datum diagnose? _ _ - _ _ - _ _ _ _ Vanaf welke datum was het op medisch vlak duidelijk dat de reis niet kon ondernomen worden? _ _ - _ _ - _ _ _ _ Indien later dan de datum van diagnose, motiveer: ........................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ 4. Was de aandoening of het letsel al gekend bij de boeking van de reis (datum zie boven):
Ja
Neen
Zo ja, vul verder aan: •
Bestond er een tegenindicatie tot het boeken van de reis voor de kaarthouder/verzekerde (zie boven)? Ja
Neen
Zo ja, verduidelijk*......................................................................................................................................................... •
zijn er voor deze aandoening of dit letsel in de zes maanden voor de boekingsdatum: - behandelingen nodig geweest?
Ja
Neen
Zo ja, verduidelijk*: .................................................................................................................................................... - wijzigingen in de behandeling gebeurd?
Ja
Neen
Zo ja, verduidelijk*: .................................................................................................................................................... - onderzoeken of behandelingen gepland of voorgesteld
Ja
Neen
Zo ja, verduidelijk*: .................................................................................................................................................... * specificeer en dateer, eventueel aan de hand van medische verslagen
Aldus opgemaakt en echt verklaard te
handtekening dokter (datum, handtekening en stempel):
....................................................................................................... datum _ _ - _ _ - _ _ _ _
AA1315
V06-2014
-/-
P. 2/2
Geneeskundig getuigschrift reisannuleringsverzekering KBC-Kredietkaart Gold (Flex), KBC-Kredietkaart Platinum (Flex)
Stappenplan - Aangifte reisannuleringsverzekering KBC-Kredietkaart Gold (Flex) KBC-Kredietkaart Platinum (Flex)
stap 1
Aangifte
Zodra het duidelijk is dat uw reis geannuleerd of voortijdig onderbroken moet worden, moet u de reisorganisatie zo snel mogelijk op de hoogte brengen. Hoe sneller een annulering of voortijdige onderbreking wordt doorgegeven, hoe lager de annulerings- of onderbrekingskosten. U kunt de verzekering pas aanspreken nadat u de reis effectief hebt geannuleerd of onderbroken (dus als u naar huis bent teruggekeerd).
stap 2
Algemene voorwaarden
Lees de algemene voorwaarden aandachtig voor u het schadeaangifteformulier invult. Zo weet u wat wel en wat niet verzekerd is. U vindt de voorwaarden op de KBC-website of in uw KBC-bankkantoor.
stap 3
Aangifteformulier
Gebruik altijd het meest recente aangifteformulier dat u vindt op de KBC-website of in uw KBC-bankkantoor. Controleer of het aangifteformulier volledig en duidelijk is ingevuld. Elke vraag is van belang voor de behandeling van uw dossier.
Bewijsstukken
Controleer of u de nodige bewijsstukken hebt toegevoegd: • de bestelbon of factuur van de reis; • de bewijzen van betaling met een KBC-betaalmiddel; • de bevestiging van de annulering of voortijdige onderbreking met vervroegde terugkeer en/of de annuleringsfactuur; • alle noodzakelijke bewijzen om de reden van de annulering of vervroegde terugkeer te staven zoals een attest van de werkgever, de factuur van pechverhelping, een politieverslag, enz.; • bij ziekte of overlijden moet u een ingevuld geneeskundig getuigschrift of een overlijdensbericht bijvoegen.
Medisch attest
Gebruik het geneeskundige getuigschrift achteraan het aangifteformulier. • De patiënt moet toestemming geven aan zijn geneesheer om medische informatie door te geven aan de raadgevende geneesheer van KBC Verzekeringen. Daarvoor moet de patiënt Deel 1 van het geneeskundige getuigschrift invullen en ondertekenen. • De behandelende geneesheer moet Deel 2 van het geneeskundige getuigschrift invullen en ondertekenen.
Volledig dossier
U stuurt uw aangifte met alle bijlagen best in een keer door. Als uw dossier volledig is, wordt uw aangifte sneller en grondiger verwerkt. Als u toch een document nastuurt, vermeld dan het dossiernummer dat u werd toegekend. Dan komt dat document zeker in het correcte dossier terecht.
stap 4
Zetel van de vennootschap: KBC Verzekeringen NV – Professor Roger Van Overstraetenplein 2 – 3000 Leuven – België BTW BE 0403.552.563 – RPR Leuven – IBAN BE43 7300 0420 0601 – BIC KREDBEBB – FSMA 038571 A Een onderneming van de KBC-groep AA1315
V06-2014
-/-
P. 1/1
