Kazuistika druhá
Tomáš Juřenčák Všeobecné lékařství, 6, ročník
Popis pacienta Muž 30 let Rodinná anamnéza není významná Je kuřák – 5 cigaret denně 2 roky léčí hypertenzi – metoprolol Občas bere allopurinol kvůli dně Fyziologické funkce v normě Alergie nemá
Nynější onemocnění Ve 2 hodiny v noci vzbuzen silnou tlakovou bolestí na hrudi s propagací do krku, je opocený. Už dva se cítil unavený. Co má dělat?
Zavolá známému, který je doktor a ještě nespí Ten poradí
vzít si paralen a zkusit znovu usnout
Ráno navštívit praktického lékaře
Zavolat rychlou záchrannou službu
V 3:30 volána rychlá záchranná pomoc, ve 4:40 příjezd na koronární jednotku – zde tento stav
Váha 85 kg, výška 170 cm, TK 135/95, TF 66, pravidelný puls Orientovaný, bez ikteru, bez klidové dušnosti Hlava na poklep nebolestivá, zornice izokorické, reagují na obě kvality, spojivky normálně prokrvené Tep na karotidách symetrický, náplň krčních žil v normě Eupnoe, dýchání alveolární čisté, akce srdeční pravidelná Břicho v niveau, volně prohmatné, nebolestivé Dolní končetiny bez otoku, bez známek zánětu, pulz v periferii hmatný jen na arteria tibialis posterior, varixy nemá
EKG
SR, 65/min, PQ 160 ms, QRS 80 ms, osa 45°, rS V1-V2, přech. Zóna V3, Rs V4-V6, 0,5 mm elevace I, aVL, 3 mm ST elevace V2 – V3, naznačeny i ve V4 – V5, kontralaterální deprese a neg. T ve III, bez dysrytmií
Léčba v první linii Kys. Acetylsalicylová (Anopyrin) Klopidogrel (Plavix) Heparin
Koronarografie
rsna.com
Koronarografie Arteria coronaria sinistra (ACS) s normálním odstupem, kmen bez stenóz, difuzní spazmus ustupující po aplikaci nitroglycerinu a verapamilu, Ramus interventricularis anterior (RIA) i ramus diagonalis (RD) bez stenoz, rozsáhlé povodí RC i RMS bez stenos do periferie, RIM intaktní ACD s normálním odstupem, kmen bez stenoz, difuzní spasmus ustupující po opakované aplikaci nitroglycerinu a verapamilu vetrikulografie – lehká hypokineza přední stěny v apikální polovině
Laboratorní výsledky Urea 3,9 mmol/l, kreatinin 92umol/l, KM 340 umol/l, Na 139, K 4,4, Cl 102, Mg 0,95, Osmol 277 mosm/kg Bikarbonat 23,7 umil/l, ALT 1,44, AST 1,15, GGT 0,97, ALP 1,62 ukat/l, CK 11,64, Troponin T 0,441 ug/l, Alb 42,4 g/l, glu 6,5 mmol/l, HbA1c 3,5 %, cholesterol 4 mmol/l, TG 1,89 mmol/l, CRP 17 mg/l, BNP 37,2 pg/ml, hematologické vyšetření v normě Troponin < 0,05 µg/l – IM lze vyloučit, opakujeme za 10–12 hod 0,05–0,1 µg/l – doporučuje se opakovat vyšetření za 1 hod 0,1–3 µg/l – poškození myokardu > 3 µg/l – masivní poškození myokard
RTG srdce, plíce
Parenchym rozvinutý, bez infiltrace. Bránice volná. Srdeční stín rozšířený, centrální hyperemie.
Jaké informace máme nyní k dispozici bez klidové dušnosti
VS
EKG obraz infartku Troponin T 0,441 ug/l lehká hypokineza přední stěny
dýchání alveolární čisté, akce srdeční pravidelná koronární arterie bez stenóz Pacient se cítí subjektivně dobře
Provedena echokardiografie Mírná hypokineza přední stěny apikálně, mírná mitrální regurgitace, EF 68 %, dále bez patologického nálezu
O jaká onemocnění se u pacienta může jednat?
Další léčba ACE inhibitor (Prestarium) Glycerol trinitrát (Nitropohl) verapamil (Isoptin) Pacient se cítí dobře Klid na lůžku a monitorace
Po třech dnech od hospitalizace se objeví další potíže - neurologické Pacient udává, že zapomíná jména věcí a osob. Jak postupovat teď?
Neurologické a psychologické vyšetření
Neurologické a psychologické vyšetření Neurologické vyšetření je v normě Psychologické vyšetření dle pozornosti a vizuomotorické retence a koordinace svědčí pro suspektní počínající změny organické změny v CNS Jak postupovat teď?
MRI mozku
MRI naplánováno – mozek i srdce MRI mozku v normě MRI srdce – perikardiální výpotek, bez jednoznačné infarktové zóny, drobné okrsky patologického signálu subepikardiálně při dorsální stěně LK mohou korelovat s postižením při myokarditidě.
MRI srdce
MRI srdce
Jakou chorobu má pacient? Myokarditis dle MRI možný spasmus koronární tepny (RIA) - bolest na hrudi s přechodnými ST elevacemi anterolaterálně, koronarografie neodhalila aterosklerotické postižení,
Doporučení pro pacienta Klidový režim min. 6 měsíců Pravidelné kontroly u internisty nebo kardiologa Kontrola na neurologii doporučená medikace: kys. acetylsalicylová (Godasal 100 mg 0 1 0), verapamil (Isoptin 240 mg 1/2 0 0), ACE inhibitor (Prestarium 1 0 0), Allopurinol (Milurit 100 mg 0 1 0)
Zdroje Češka a kol., Interna, 2010 Triton Doporučení ČKS, www.kardio-cz.cz wikiskripta.eu
Děkuji za pozornost
t.jurencak -zavinac- gmail.com
