XVII. kongres ČSARIM
Katetrizační implantace aortální chlopně (TAVI)
Tomáš Vaněk, František Bednář, Viktor Kočka, Petr Widimský Kardiocentrum Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a 3. LF UK, Praha
Podpořeno VZ MSM 0021620817
Comments:: Comments • Interesting idea but not a priority… • Totally irrealistic irrealistic,, major technical issues… issues… • Definitely impossible to stent a calficic aortic valve… valve… • Surgery covers 100% of the need… need… • Most stupid project ever heard… heard…
Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prothesis: first human case description. Circulation 2002;106:3006-3008.
Komerční systémy • Edwards SAPIEN™ (Edwards Lifesciences Inc.) Nově Edwards SAPIEN™ XT
• CoreValve ReValving ReValving™ ™ System (CoreValve Inc.)
Komerční systémy Edwards SAPIEN™ Velikost 23 mm, zavaděč 22 F, Ø a. femoralis 7 mm Velikost 26 mm, zavaděč 24 F, Ø a. femoralis 8 mm
Edwards SAPIEN™ XT Velikost 23 mm, zavaděč 18 F, Ø a. femoralis 6 mm Velikost 26 mm, zavaděč 18 F, Ø a. femoralis 6 mm (očekávané velikosti 20 mm a 29 mm)
CoreValve ReValving ReValving™ ™ System Velikost 26 mm, zavaděč 18 F, Ø a. femoralis 6 mm Velikost 29 mm, zavaděč 18 F, Ø a. femoralis 6 mm
Indikační kritéria TAVI - klinická • Významná symptomatická aortální stenóza (plocha ústí < 0,6 cm²/m²) • Věk > 75 let • Logistické EuroSCORE > 15 % • Věk > 65 let + FEV1 < 1 l předchozí kardiochirurgická operace stav po radiaci či popálení hrudníku závažná plicní hypertenze systémové onemocnění pojiva jaterní cirhóza Child-Pugh A, B Kočka V, Widimský P, Toušek P, et al. Katetrizační implantace aortální chlopně (TAVI) typu CoreValve – první zkušenosti ve FNKV, výhody a úskalí nové metody. Cor Vasa 2010;52(Suppl 1):70-75.
Věkové rozložení studie Bern Bern--Rotterdam n = 114 n = 1008
Kappetein AP. Surgical vs Percutaneous Aortic Valve Implantation: Time for a Randomized Trial? Transcatheter Aortic Valves: Highlights From Leipzig 2009
Piazza N, van Gameren, Jüni P, et al. A comparison of patient characteristics and 30-day mortality outcomes after transcatheter aortic valve implantation and surgical aortic valve replacement for the treatment of aortic stenosis: a two- centre study. Eurointervention 2009;5:580-588.
EuroSCORE studie Bern Bern--Rotterdam n = 114 n = 1008
Kappetein AP. Surgical vs Percutaneous Aortic Valve Implantation: Time for a Randomized Trial? Transcatheter Aortic Valves: Highlights From Leipzig 2009
Piazza N, van Gameren, Jüni P, et al. A comparison of patient characteristics and 30-day mortality outcomes after transcatheter aortic valve implantation and surgical aortic valve replacement for the treatment of aortic stenosis: a two- centre study. Eurointervention 2009;5:580-588.
Indikační kritéria TAVI - morfologická Schuler GC. Transcatheter Aortic Valve Implantation: What You Neeed to Succeed. Transcatheter Aortic Valves: Highlights From Leipzig 2009
+ velikost aortálního anulu, ascendentní aorty, výška Valsalvova sinu…
Kontraindikace TAVI
Kardiální • • • • • •
Systolická dysfunkce (EF LK < 25 %) Mitrální regurgitace Obstrukce LVOT Bikuspidální aortální chlopeň Infekční endokarditida Trombus v LK
Nekardiální • Odhadovaná délka života < 1-2 roky • Nemožnost bezpečného cévního přístupu • Závažná porucha koagulace
Vyšetřovací program před TAVI A
B
• • • •
A – aortografie B – jícnová echokardiografie C – CT angiografie aortální chlopně D – přehledná CT angiografie aorty Kočka V, Widimský P, Toušek P, et al. Katetrizační implantace aortální chlopně (TAVI) typu CoreValve – první zkušenosti ve FNKV, výhody a úskalí nové metody. Cor Vasa 2010;52(Suppl 1):70-75.
Popis metody TAVI • Zavedení „pigtail“ katétru do bulbu aorty (angiografie bulbu aorty)
• Zavedení „sheatu“ a perkutánního vaskulárního uzavíracího systému (Prostar Suture-Mediated Closure)
Popis metody TAVI • Proniknutí vodičem přes stenotickou aortální chlopeň
• Dilatace aortální chlopně valvuloplastickým balónkem za rychlé stimulace srdečních komor
Popis metody TAVI • Příprava chlopně před implantací
Pouzdro systému CoreValve připevněné na zaváděcí katétr
Detail chlopně umístěné do zaváděcího pouzdra
Popis metody TAVI • Vlastní implantace chlopně
Schéma optimální implantace
Popis metody TAVI • Angiografie bulbu aorty
• Měření tlakových gradientů
Anesteziologické poznámky • TAVI je výkon prováděný na pracovišti intervenční kardiologie • Kardiochirurgický operační sál „stand-by“ • Optimální prostředí pro TAVI je „hybridní sál“ • Úzká mezioborová spolupráce • Anesteziolog je nedílným členem interdisciplinárního týmu
Anesteziologické poznámky
• Celková anestezie s intubací preventivní zajištění dýchacích cest snadnější TEE imobilita a komfort nemocného Billings FT, Kodali SK, Shanewise JS. Transcatheter aortic valve implantation: anesthetic considerations. Anesth Analg 2010;108:1453-1462.
• Analgosedace bez intubace + LA menší zátěž, časné zahájení rehabilitace Covello RD, Ruggeri L, Landoni G, et al. Transcatheter implantation of an aortic valve: aneshesiological management. Minerva Anestesiol 2010;76:100-108. Vaněk T, Bednář F, Kočka V, et al. Perkutánní implantace aortální chlopně z pohledu anesteziologa. Anest intenziv Med 2010;20:305-308.
Anesteziologické poznámky
Potenciální komplikace • Krvácení při poškození femorální nebo ilické tepny • Cévní mozkové příhoda (embolizace detritu) • Infarkt myokardu (embolizace detritu) • Ruptura / disekce aorty • Arytmie (poruchy převodního systému – kardiostimulátor 20-30%)
Vlastní zkušenost Kardiocentrum FNKV a 3. LF UK, Praha • Duben 2009 – srpen 2010 • Mortalita (30 dnů) • Technická úspěšnost • • • • •
Nutnost intubace Chirurgická revize tepny Infarkt myokardu Cévní mozková příhoda Punkce perikardu
28 pacientů 0 27//28 27 2 3 1 1 1
Děkuji za pozornost!
Nick D. Kim, strange-matter. net
