KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT A. PENGKAJIAN 1.
2.
Identitas Pasien Nama Lengkap
: Nadia
Jenis Kelamin
:L/P
Tempat tgl. Lahir
: 29/12/1990
Agama
:hindu .....
Pekerjaan
: mahasisiwa
Bangsa
:indonesia
Alamat
: jln.raya sesetan
Gol. Darah
: …………
No Telpon
: ...............................................
Keluhan Pasien
1).
Keluhan utama
: Gigi belakang kiri bawah berlubang terasa ngilu, bila dipakai makan manis,
asam dan minum minuman yang dingin, sekarang tidak sakit.
2).
Keluhan tambahan : Gusi berdarah saat menggosok gigi.
3. Riwayat Kesehatan Umum : YA
Pasien merasa dalam keadaaan sehat
TIDAK
√
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan atau di rawat inap di rumah sakit? Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :.......................................................................................
√
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
√
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut : - Makanan .............................................................
√
- Obat-obatan .....................................................
√
- Obat yang disuntik(obat bius).................................
√
- Cuaca dan lain-lain .................................................................
√
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi 4. Riwayat Kesehatan Gigi :
√
YA
TIDAK
1.
Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya
√
2.
Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang?
√
3.
Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar
√
4.
Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam
5.
Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
√
6.
Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket
√
7.
Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat
√
8.
Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
√
- Minum teh / kopi
√
- Minum minuman beralkohol
√
- Minum minuman bersoda
√
- Merokok - Mengunyah satu sisi
√ √
- Mengunyah sirih/tembakau
√
-Menggigit-gigit benda keras
√
- Bruxism
√
5. Pemeriksaan Extra Oral : 1. 2.
Muka : Simetris/ tidak simetris Kelenjar limpe : Kanan Teraba / Tidak Teraba Keras / Lunak Sakit / Tidak Sakit
6. Pemeriksaan Intra Oral 1) Pemeriksaan gigi geligi a) Index pengalaman karies def-t : d= e= e= def-t=
DMF-T : D= 4 M= 0 F= 1 DMF-T =
b) Index keberishan mulut Debris Index
Skor OHI-S Kriteria OHI-S
Kalkulus Index
: :
c) Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus) 18
48
17
47
16
46
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
Mobiliti
26
27
28
36
37
38
Gigi
Inspeksi
Thermis
Sondasi
Perkusi
Druk
Data/ masalah
37
Karies oklusal
+ ngilu
Profund a
-
-
KMD
36
Karies oklusal
Ngilu
Superfi sialis
-
-
KME
24
Karies buccal
ngilu
superfis ialis
-
-
KME
d) Pemeriksaan Mukosa Mulut : normal
1. Lidah 2. Pipi
: normal
3. Bibir
: normal
4. Palatum
: normal
5. Gusi
: Kelainan yang ditemukan : Lokasi
Konsistensi
Gigi
bukal
palatal
labial
37
-
-
-
-
-
36
-
-
-
-
-
24
-
-
-
-
-
lingual
kenyal
lunak
Bentuk papil
Bentuk Margin
runcing
bulat
normal
√
√
-
√
√
√
-
√
√
√
-
√
abnor mal -
Warna
Data/ masalah
Putih
KMD
-
Putih
KME
-
putih
KME
1. Bentuk
e) Kelainan/anomali gigi : normal
2. Jumlah
: normal
3. Ukuran
: normal
4. Posisi
: normal
5. Warna
: normal
f ) Informed Consent : Yang bertanda tangan di bawah ini : Saya, pasien
:
Nama
: Nadia
Umur
: 19 Tahun
Alamat
: jln.raya sesetan
Orang tua / Wali Pasien : Nama
: Suandi
Umur
: 36 tahun
Alamat
: jln.raya sesetan
Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan terhadap saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud. Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya. Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan tersebut diatas. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab
Denpasar 25/04/2012 Orang tua/ Wali Pasien Yang menyatakan
Pasien ( Nadia )
(Suandi )
Pernyataan pelaksana perawatan gigi : Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari tindakan perawatan gigi
ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak
sadar/gangguan mental. Denpasar 25/04/2012 Yang menyatakan Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)
(Sandiniati )
B. DIAGNOSIS (DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI) DATA
MASALAH KMD
3.7 = karies mencapai dentin (pasien linu)
3.6 = karies mencapai email
KME
2.4 = karies mencapai email
KME
-
KEMUNGKINAN PENYEBAB Kebersihan mulut yang buruk Cara menyikat gigi yang salah Tidak pernah melakukan pemeriksaan gigi dan mulut secara rutin
(
C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN 1. RENCANA INTERVENSI PENYULUHAN /KONSELING TINDAKAN KLINIS (sesuai dengan penyebab masalah) Penyuluhan tentang : - Pentingnya pemeliharaan - Penambalan kesehatan gigi dan menggunakan mulut amalgam
INTRUKSI PERAWATAN GIGI DI RUMAH -
Diberikan intruksi cara menyikat gigi Diberikan instruksi untuk memeriksakan kesehatan gigi dan mulutnya setiap 6 bulan sekali ke dokter gigi, puskesmas atau rumah sakit
2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN TUJUAN CARA EVALUASI -
Menghentikan proses demineralisasi Mengurangi rasa sakit Mengembalikan bentuk anatomis dan fungsi gigi Merubah perilaku pasien
WAKTU PERAWATAN
Diperiksa ulang Kunjungan 1 (tgl?....) Dinilai cara menyikat giginya diwawancara
D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI PENYULUHAN/ PERAWATAN KUNJUNGAN KE : KONSELING/ KLINIS INTRUKSI Menambal gigi 3.6 Sudah dilakukan dengan GI 1
HASIL EVALUASI Tambalan sudah bagus (pasen merasa nyaman) Pasien sudah mengetahui cara menyikat gigi
………………………………20…… PERAWAT GIGI PENYELIA:
(…………………………...........)
PERAWAT GIGI PELAKSANA
(…………………………...........)
