Kardiovaszkuláris Prevenciós és Rehabilitációs Kurzus Szerda, 16-17:30 Tantárgyfelelős: Dr. Szabados Eszter
Kardiovaszkuláris betegségek epidemiológiája, prevenciós alapfogalmak, a globális CV rizikó
Dr. Szabados Eszter, Med.Habil. egyetemi docens PTE KK I. sz. Belgyógyászati Klinika Kardiovaszkuláris Prevenciós és Rehabilitációs Tanszék
CHD: az emberiség modernkori járványa ‚CHD has reached enormous proportions striking more and more at younger subjects. It will result in coming years in the greatest epidemic mankind has faced unless we are able to reverse the trend by concentrated research into its cause and prevention’ 1969 WHO ‚Coronary heart disease (CHD) is now the leading cause of death worldwide; it is on the rise and has become a true pandemic that respects no borders’ 2009 WHO European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)
Halálozási okok Európában Férfi
Nő
M. Nichols et al. Eur Heart J, 35, 2950, 2014.
CV betegségek nemek közti megoszlása A nők speciális veszélyeztetettsége (WHO, 2004)
1. Bizonyos rizikótényezők fokozott kockázatot jelentenek (dohányzás, TG szint) 2. Bizonyos rizikótényezők gyakoribbak (diabetes mellitus, depresszió) 3. Nem-specifikus rizikótényezők (orális fogamzásgátlók, hormonpótló terápia, menopauza)
Változások a CV betegségek epidemiológiájában Európában a CV betegség okozta halálozás csökken, de továbbra is a vezető halálok. Európában 75 év alatti nők 42 %-a, 75 év alatti férfiak 38 %-a hal meg CV betegségben. (European Heart Network. European Cardiovascular Disease Statistics. 2008 edition.) Nagyon hosszú a betegségben eltöltött (kezelendő) idő. Középkorú lakosságot is kiemelt mértékben érinti. A fejlődő országokban rohamosan szaporodik a nyugati típusú életmód elterjedésével
TERÜLETI KÜLÖNBSÉGEK HAZÁNKBAN • Budapesten a legalacsonyabb a CVB okozta halálozás. • Bizonyos megyékben kiemelten magas (Szabolcs-Szatmár, BorsodAbaúj-Zemplén, Nógrád, Észak-Alföld). • Viszonylag alacsony (Dunántúl bizonyos részei, pl. Győr-SopronMoson és Vas megye). • A fővárosban és a megyeszékhelyeken alacsonyabb, vidéken magasabb (gazdasági fejlettség, környezeti viszonyok, eü-i. ellátás elérhetősége).
A kardiovaszkuláris prevenciós stratégiák Populációszintű stratégiák: populáció szintű életmód és környezeti változtatások: pl. dohányzással kapcsolatos törvénykezés, a táplálék só tartalmának csökkentése, alacsony CV gyógyszer árak, szociális és gazdasági helyzet javítása. Magas CV rizikójú betegek kiválasztása és kezelése („High risk strategy”): RF-k csökkentése a magas CV rizikójú betegeknél vagy a már ismert CV betegséggel bíró egyéneknél. Ez a populáció nyer a legtöbbet a kezelésekkel, de populáció szintjén kevesebb haszon.
Kardiovaszkuláris prevenciós célok Segíteni kell az alacsony kockázatú embereknek, hogy ez az állapotuk élethosszig megmaradjon. A magas CV kockázattal bírók kiszűrése, kezelése, a rizikófaktorok csökkentése, egész életen át tartó életmód változtatással. Előzzük meg az első vagy az ismételt koszorúér-, stroke- vagy perifériás érbetegséghez köthető eseményt, a rokkantságot és a korai halálozást.
A kardiovaszkuláris prevenció szintjei • Primer: Az első CV esemény megelőzése a rizikófaktorok kontrollja révén • Szekunder: Igazolt CV betegséggel bíró egyének. Cél egy második CV esemény bekövetkezésének megakadályozása • Tercier: Kardiovaszkuláris rehabilitáció, újbóli események megelőzése (5-7-szeres kockázat) • Prevenció és rehabilitáció kontinuitás elve (piramis elmélet)
A kardiovaszkuláris prevenció szintjei Szekunder prevenció ASA ACE-i BB Statin Rehabilitáció
+ Rizikófaktorok kezelése Hypertonia th. Hyperlipidaemia th. Dohányzás elhagyás Diabetes kontroll
+ Életmód - Fizikai aktivitás - Egészséges étrend - Ideális testsúly - Dohányzás mellőzése
Célcsop: CV betegek Célkit: az ismételt CV esemény kivédése
Célcsoport: A major RF-el rendelkező egyének, akiknek még nincs CV betegségük Célkitűzés: az első CV esemény kivédése Célcsoport: Egész populáció Célkitűzés: A rizikófaktorok kifejlődésének a megelőzése European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007:4.Suppl.2
Klasszikus és „új” rizikófaktorok férfi nem magas életkor magas koleszterin szint (LDL) magas vérnyomás dohányzás diabetes mellitus
alacsony HDL koleszterin szint magas triglicerid szint elhízás mozgásszegény életmód stressz pozitív családi anamnézis
• Egészségtelen étrend (túl sok energia, telített és transz-zsírsav, egyszerű szénhidrát; kevés rost, gyümölcs, zöldség)
• Csökkent GFR (krónikus veseelégtelenség) • Pszicho-szociális helyzet (szorongás, depresszió, elszegényedés, szociális izoláció) • fokozott oxidatív stressz, légszennyeződés •
kóros reológiai paraméterek (fibrinogén, hematokrit, plazma és teljes vér viszkozitás, fehérvérsejtszám) • magas gyulladásos paraméterek (C-reaktív protein) • hiperurikémia, hiperhomociszteinémia
Rizikófaktorok felosztása Nem kontrollálható
Kontrollálható Hypertonia
Nem
Dyslipidaemia
Genetikai
Dohányzás
Rassz
Ülő életmód
Kor
Obezitás Diabetes mellitus Stressz Pszichés állapot Szociális helyzet
Piepoli et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice
Pszicho-szociális rizikófaktorok
Magas CV rizikót jelentő társbetegségek
J. Perk et al. Eur Heart J, 33, 1635, 2012.
Framingham ponttáblázat
A globalis CV rizikó becslése: a SCORE táblázat • A Framingham adatbázis alapján mért rizikóbecslés túlbecsülte a koronária rizikót az európai népességben. • A Framingham csak coronaria rizikót számolt. • A Framingham végpontként nem-fatális végpontot használt. • Európán belül is vannak regionális különbségek, amelyek lokális adaptációt igényelnek. • A teljes CV rizikó: cerebrovaszkuláris, koszorúér - és perifériás artériás érbetegség.
SCORE rizikó táblázatok (Systematic Coronary Risk Evaluation Project)
• A SCORE adatbázis a következő eredmények összegzéséből született:
• Tünetmentes egyének rizikóbecslése • 12 európai prospektív kohorsz tanulmány összesített adatainak alapján • 205 178 tanulmányozott beteg adatai (88 080 nő, 117098 ffi) • 3 millió tanulmányozott beteg-életév • 7000 fatális CV esemény
Hogyan használjuk a SCORE táblázatot? • Magyarország: a kétféle rizikó táblázatból a magas rizikójú populáció • Alacsony rizikó: Belgium, Franciaország, Görögország, Olaszország, Luxemburg, Spanyolország, Svájc, Portugália • Az 5 %-os vagy nagyobb rizikójú egyének, különösen a középkorúak, maximális figyelmet igényelnek! • A beteg meggyőzésére és követésére is használható
A 10 éves fatális CV rizikó Európa alacsony rizikójú régiójában
A 10 éves fatális CV rizikó Európa nagy rizikójú régiójában
A „rizikó-kor” koncepció
J. Perk et al. Eur Heart J, 33, 1635, 2012.
Rizikófaktorok kombinációjának hatása a CV rizikóra (SCORE)
Nem
Kor
Koleszterin Vérnyomás Dohányzik?
Rizikó
(év)
(mmol/l)
(%)
(Hgmm)
Nő
60
8
120
Nem
2
Nő
60
7
140
Igen
5
Férfi
60
6
160
Nem
8
Férfi
60
5
180
Igen
21
SCORE tábla jellemzői • A fatális CV esemény rizikóját adja meg. • 10 éves totál (abszolút) CV rizikó : nem, kor, szisztolés vérnyomás, dohányzás,TC vagy TC/HDL alapján. • Magas és alacsony rizikójú országok különbözősége. Túlbecsüli a rizikót: • Nagyon idős korban, főleg férfiaknál magas rizikót határoztak meg, amit csak a nem és a kor eredményezett, pedig a többi rizikófaktor normális volt. Ez fölösleges gyógyszerfogyasztást okozhat. • Fiataloknál a rizikó túlbecslése szintén felesleges gyógyszeres kezelést eredményezett, pedig az életmód-változtatás a legfontosabb.
A SCORE táblázat alábecsüli a CV rizikót: • A következő életkor kategória elérésével. • Tünetmentes egyéneknél, ha pre-klinikai érbetegség jelei vannak (CT, ultrahang). • Korai CV események halmozott családi előfordulásakor.
• Alacsony HDL, magas TG, csökkent glükóz tolerancia. • Obesitas és ülő életmód esetén. • DM (itt ne a SCORE-t használjuk)
Nagyon magas CV rizikójú betegek • Dokumentált CV betegség (képalkotó vizsgálattal: coronarográfiával, coronaria CT-vel, nucleáris vizsgálattal, stressz echocardiográfiával igazolt), vagy korábbi myocardialis infarctus, ACS, coronaria revascularisatio után (PCI, CABG), vagy más artériás revascularizatio, korábbi ischaemiás stroke, perifériás érbetegség. • Diabetes mellitus és célszerv károsodás (pl. microalbuminuria: 30–300 mg/24 h, proteinuria, BKHT) és/vagy hypercholesterinaemia, dohányzás, jelentősebb HT • Súlyos chronicus vesebetegség (GFR 30 mL/min/1.73 m2). • A kalkulált SCORE ≥10%.
Piepoli et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice
Magas CV rizikójú betegek • Markánsan emelkedett egyetlen rizikó faktor, mint pl. familiáris dyslipidaemiák vagy súlyos hypertensio, extrém obesitas • A legtöbb diabeteses beteg, kivéve a fiatal betegek RFok nélkül, ők alacsony vagy közepes rizikójúak. • Közepes chronikus vesebetegség (GFR 30–59 mL/min/1.73 m2). • A kalkulált SCORE ≥5% és ≤10%.
Közepes és alacsony CV rizikó • Közepes CV rizikó: SCORE ≥1 és ≤5% (Sok középkorú egyén tartozik ide) • Alacsony CV rizikó: SCORE ≤1% és mentes egyéb CV rizikófaktoroktól is.
Ajánlások osztályozása és evidencia szintek
Vizsgálatok tünetmentes, közepes CV rizikójú betegek esetén CT Agatson score (<10 minimális, 11-99 közepes,100-400magas,>400-extenzív calcificatio)
Plaque detectio carotis Doppler vizsgálattal: ≥0.5 mm ABI<0.9 → ≥ 50% stenosis az aorta és a distalis artériák között → PAD
Piepoli et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice
Életmód változtatás és kezelések hatása a CV mortalitásra (IMPACT mortality model)
Alacsony kockázatú embereknél megvalósítandó célok (primer prevenciós célok) • • • • • • • •
Ne dohányozzanak Egészségesen táplálkozzanak Megfelelő fizikai aktivitás BMI 20-25 kg/m2 között, centrális típusú obesitas kerülése RR 140/90 Hgmm alatt Összkoleszterin < 5 mmol/l LDL koleszterin < 3 mmol/l Éhgyomri vércukor < 5 mmol/l HgbA1c < 6 %
Összefoglalás • CV mortalitás csökkenő tendenciát mutat az Európai országokban. • Az életmód váltás, a rizikó faktorok kezelése legalább 50%-át adják a mortalitás csökkenésnek. • Preventív erőfeszítéseknek élethosszig kell tartani (from birth (if not before) to old age). • Populációs és „high-risk” preventív stratégiák együttes alkalmazása
Feladatok • Szűrővizsgálatok • Prevenciós stratégiák kidolgozása és megvalósítása. • Egészségügyi és oktatási intézmények szerepe és felelőssége. • A gyógyszeres kezelés optimalizálása mind szakmai, mind pedig gazdasági szempontok figyelembevételével.
• Az egészségügy finanszírozásának alapvető változása
Köszönöm a figyelmet!
