Az iszkémiás szívbetegség, Kamrai ritmuszavarok
Dr. Czopf László/Dr. Szabados Eszter Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ I.sz. Belgyógyászati Klinika Kardiológiai Prevenciós és Rehabilitációs Tanszék
Gének és környezet atherosclerosisban
Pima Indians - Thrifty genes
Az atheroscleroticus plakk kialakulása
Coronaria atherosclerosis IVUS vizsgálattal
Coronaria remodelling Progression Compensatory expansion maintains constant lumen
Normal vessel (Adapted from Glagov et al.) Glagov et al, N Engl J Med, 1987.
Minimal CAD
Moderate CAD
Expansion overcome: lumen narrows
Severe CAD
Vulnerabilis versus stabil atheroscleroticus plakk Vulnerabilis Plakk
Lumen Fibrous Cap
Lumen
Lipid Core
• Vékony fibrózus sapka • Gyulladásos sejtek infiltrációja Proteolytikus activitással • Lipid-gazdag plakk
Stabil Plakk Lipid Core
Fibrous Cap
Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.
• • • •
Vastag fibrózus sapkaThick fibrous Simaizomsejtekben és extracelluláris mátrixban gazdag Lipid-szegény plakk
Az atherosclerosis klinikai manifesztációi • Coronaria sclerosis (ISZB) Stabil angina, acute myocardialis infarctus, hirtelen halál, instabil angina
• Cerebrovascularis megbetegedés Stroke, TIA
• Perifériás érbetegség Claudicatio
American Heart Association, 2000.
Az ischemiás szívbetegség megjelenési formái 1.
Stabil effort angina pectoris
2.
Instabil angina pectoris (újkeletű, nyugalmi, postinfarctusos, crescendo, változó)
3.
Vasospastikus angina pectoris (Prinzmetal)
4.
Heveny myocardialis infarctus (STEMI, NSTEMI)
5.
Hirtelen halál
6.
Krónikus szívelégtelenség
7.
Iszkémia ekvivalensek (dyspnoe, fáradékonyság)
8.
Tüdőoedema
9.
Hibernált myocardium (chronicus hypoperfúzió)
10. Stunned myocardium (reperfúzió megtörtént, de még kábult myocardium) 11. Silent ischaemia (DM)
Az angina súlyosságának jellemzése (Canadian Cardiovascular Society) 1. Csak extrém fokú és elhúzódó terhelés okoz anginát. 2. Enyhe aktivitási korlátozottság. Gyors járáskor, hideg időben, étkezés után, stressz helyzetben, két emelet megtétele után. 3. Jelentős fizikai korlátozottság. Egy emelet megtétele után, néhány száz méter séta után. 4. Nyugalmi illetve a legkisebb fizikai terhelésre angina jelentkezik. 4a oralis gyógyszerekkel megszüntethető 4b csak i.v. nitráttal szűntethető 4c gyógyszeresen nem szűntethető
Nyugalmi és mellkasi fájdalom alatti EKG
AICS formái
Myocardialis infarctus után veszélyeztetett betegcsoportok • • • •
Angina a hospitalis szakban Alacsony balkamrai ejectios frakció Komplex VES Provokálható ischaemia
VES formái • • • • •
Izolált Bigeminia, trigeminia, quadrigeminia Kapcsolt (couplet), triplet (salve) Monomorf/polimorf Interpolált VES: két normál sinus ütés közé ékelődik (bradycardia esetén) • Komplex VES: 1. repetitív formák (couplet, triplet, salve) 2. R on T jelenség (megítélése változott) 3. polimorf, többgócú VES
VES Bigeminia
Kamrai tachycardia felosztása a QRS-morfológia és a fennállási időtartam alapján • • • • •
• • • • •
monomorf polimorf hosszú QT-vel torsades de pointes (tdp) hosszú QT nélkül (katecholaminerg KT) pleomorf a betegnek különböző időben többféle morfológiájú tachycardiája van sustained: a tachycardia 30 s-nál tovább tart, vagy azonnali eszméletvesztéssel jár non-sustained: a tachycardia 30 s-on belül spontán szűnik permanens: a nap 24 órájából legalább 12 órán keresztül fennáll incessant: tartós, napokon, heteken keresztül fennáll, ezek általában lassú formák Repetitív: a rövid tachycardiás periódusokat sinus ütemek szakítják meg
Széles QRS tachycardia differenciál diagnózisa • AV-disszociáció: nyaki véna pulzációja, az első szívhang intenzitásának és a szisztolés vérnyomás mérésről mérésre történő változása, a széles QRS-tachycardia alatt keskeny QRS-ű ütések jelentkeznek (befogott vagy fúziós ütés): KT • A QRS szélessége: 160 ms-os QRS-szélesség esetén biztosak lehetünk a kamrai tachycardiában. 120 ms-ot meg nem haladó QRS esetén az aberráns vezetésű supraventricularis tachycardia gyanúja merül fel. • A KT lehet irreguláris, főleg az epizód első 15-30 másodpercében. • ST, T szakaszok irregularitása: KT • Alapbetegség és klinikum ismerete
Széles QRS tachycardia differenciál diagnózisa • A QRS-tengelyállás a frontális síkban: kontralaterális szárblokk normális sinusrhythmusban és széles QRS tachycardia alatt: KT • Az izolált VES morfológiája • A szárblokk típusából a tachycardia kiindulási helyére lehet következtetni (nem minden esetben): pl. V1-ben domináló Rhullám van (jobbszár-blokk minta), akkor a kiindulási hely a bal kamra. • JTSZB és normális tengelyállás= SVT • BTSZB/jobb tengelyállás = kamrai tachycardia • QRS concordancia
Torsades de pointes kamrai tachycardia • A tachycardia alatt a QRS polaritása változik, az izoelektromos vonal körül a QRS pozitív és negatív irányú twist -elést mutat. • A QRS amplitúdója is változik. Az ismételt epizódok 5-20 ütésből álló. • A tachycardia frekvenciája 160-280, átlag 220/perc, kamrafibrillációba mehet át. • Sokszor a tachycardia helyett csak úgynevezett torsades jelenséget látunk 2-3 különböző morfológiájú kamrai extraszisztoléval.
Torsades de pointes kamrai tachycardia
Kamrafibrillatio
A tdp kamrai tachycardia okai • • • • •
Veleszületett és szerzett hosszú QT-szindróma Bradyarrhythmia-sinusbradycardia, AV-blokk Gyógyszerek okozta pro-aritmia Elektrolithiány-hypokalaemia, hypomagnesaemia Cerebrovascularis betegség: subarachnoidealis vérzés, stroke • Mérgezés: arzén, szerves foszfát permetezőszer, cézium, bárium, sztrichnin, skorpió méreg • Hypothyreosis • Anorexia nervosa, fehérjediéta
Polimorf kamrai tachycardia • A tachycardia morfológiája alapján a tdp és a polimorf kamrai tachycardia nehezen különíthető el egymástól. • A tachycardia előtti és utáni EKG-jellegzetességek (QTtávolság, U-hullám jelenléte, tachycardia indulása), valamint az egyéb klinikai adatok adják az elkülönítéshez a legtöbb segítséget. • A polimorf kamrai tachycardia esetén a beteg súlyos szívbetegségben szenved (pl. cardiomyopathia, háromérbetegség, akut myocardialis infarktus). • A QTc rendszerint normális, nincs sinusbradycardia. Az aritmia indulása előtt az EKG legtöbbször ischaemiás jeleket mutat.
Kamrai ritmuszavarok gyógyszeres kezelése • Kiváltó ok kezelése (pl. elektrolitzavar, myocardialis ischaemia, HT, stressz, hyperthyreosis, kávé, alkohol abusus, gyógyszer) • Béta-blokkolók • Magnesium per os, i.v. (tdp kamrai tachycardia: nagy dózisú Mg-szulfát i.v. bólusban, majd infúzióban) • Sotalol • Amiodarone
Köszönöm a figyelmet!
