Karakteristik Efusi Pleura di Rumah Sakit Persahabatan Rita Khairani*, Elisna Syahruddin**, Lia Gardenia Partakusuma*** *
Departemen Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta.
**
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RS Persahabatan, Jakarta.
*** Departemen Patologi Klinik RS Persahabatan / RS Fatmawati, Jakarta.
Abstrak Latar belakang: Efusi pleura adalah akumulasi cairan tidak normal di rongga pleura yang diakibatkan oleh transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura dan merupakan komplikasi berbagai penyakit. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui karakteristik efusi pleura. Metode: Desain penelitian adalah deskriptif observasional pada 119 pasien efusi pleura. Analisis cairan pleura dan serum diperiksakan pada pasien efusi yang menjalani pungsi pleura di instalasi gawat darurat. Pasien diikuti sampai diagnosis penyebab efusi pleura ditegakkan. Eksudat adalah bila efusi pleura disebabkan oleh penyakit lokal di rongga toraks sedangkan transudat bila efusi pleura disebabkan oleh penyakit sistemik. Hasil: Terdapat 104 pasien efusi eksudatif dan 15 pasien efusi transudatif. Efusi terbesar disebabkan malignansi (42,8%) diikuti oleh tuberkulosis (42%). Karakteristik efusi eksudatif adalah unilateral, melibatkan hemitoraks kanan dan bersifat masif. Karakteristik efusi transudatif adalah bilateral, melibatkan hemitoraks kanan dan bersifat tidak masif. Kesimpulan: Efusi pleura tuberkulosis mempunyai median LDH dan protein cairan pleura serta rasio protein cairan pleura terhadap serum lebih tinggi tetapi tidak berbeda bermakna dibandingkan efusi pleura ganas (EPG). Efusi pleura ganas memiliki median leukosit lebih tinggi. Gradien albumin EPG lebih tinggi dan berbeda bermakna dibandingkan efusi TB. (J Respir Indo. 2012; 32:15560) Kata kunci: Efusi pleura, karakteristik, eksudat, transudat.
Characteristic of Pleural Effusion in Persahabatan Hospital Abstract Background: Pleural effusion is abnormal accumulation of pleural fluid in pleural cavity, which is caused by excessive transudation or exudation form pleural surface and as complication of various diseases. The aim of this study was to understand the characteristic of pleural effusion. Methods: This study was an observational descriptive. A total 119 patients with pleural effusion were evaluated. Pleural puncture was done and simultaneously pleural fluid and serum analysis were measured. Patients were observed until diagnosing of pleura effusion was established. Exudates was defined as pleural effusion caused by diseased primary in thoracic cavity, where as transudates was defined as pleural effusion due to systemic disease. Results: Of 104 patients with exudative pleural effusion, 15 patients with transudative pleural effusion. Pleural effusion was commonly caused by malignancy (42.8%) and followed by tuberculosis (42%). The characteristic of exudative effusion was unilateral, right hemithorax and massive. The characteristic of transudative effusion was bilateral, right hemithorax and nonmassive effusion. Conclusion: Pleural fluid LDH and protein, and ratio of pleural fluid protein and serum were higher in tuberculosis pleural effusion than malignant pleural effusion although significantly not significant. Malignant pleural effusion has higher median of leukocyte. Gradient albumin of malignancy pleural effusion was higher and significantly different compared with tuberculosis effusion. (J Respir Indo. 2012; 32:155-60) Keywords: Pleural effusion, characteristic, exudates, transudates.
PENDAHULUAN Efusi pleura adalah akumulasi cairan tidak
transudat berdasarkan penyebabnya.1,2 Rongga pleura
normal di rongga pleura yang diakibatkan oleh
dibatasi oleh pleura parietal dan pleura visceral. Pada
transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari
keadaan normal, sejumlah kecil (0,01 mL/kg/jam) cairan
permukaan pleura. Efusi pleura selalu abnormal dan
secara konstan memasuki rongga pleura dari kapiler di
mengindikasikan terdapat penyakit yang mendasari-
pleura parietal. Hampir semua cairan ini dikeluarkan
nya. Efusi pleura dibedakan menjadi eksudat dan
oleh limfatik pada pleura parietal yang mempunyai
J Respir Indo Vol. 32, No. 3, Juli 2012
155
kapasitas pengeluaran sedikitnya 0,2 mL/kg/jam.Cairan
paru dengan efusi pleura dan bersedia mengikuti
pleura terakumulasi saat kecepatan pembentukan
penelitian secara tertulis (Informed Consent). Kriteria
cairan pleura melebihi kecepatan absorbsinya.
3
penolakan adalah kehamilan, post partum, riwayat
Efusi pleura dapat terjadi sebagai komplikasi dari
operasi laparotomi toraks dan abdomen dan kelainan
berbagai penyakit. Pendekatan yang tepat terhadap
pembekuan darah (trombosit <50.000). Subjek yang
pasien efusi pleura memerlukan pengetahuan insidens
memenuhi kriteria penerimaan dan penolakan menja-
dan prevalens efusi pleura.
4
Distribusi penyakit
lani pemeriksaan klinis dan radiologi. Bila dari foto
penyebab efusi pleura tergantung pada studi populasi.
toraks postero-anterior dan lateral terlihat cairan di
Penelitian yang pernah dilakukan di rumah sakit
pleura, subjek menjalani prosedur tindakan punksi
Persahabatan, dari 229 kasus efusi pleura pada bulan
pleura. Pengambilan sampel cairan pleura mengguna-
Juli 1994-Juni 1997, keganasan merupakan penyebab
kan spuit 10 cc dan darah vena tanpa pengawet
utama diikuti oleh tuberkulosis, empiema toraks dan
sebanyak 5 cc. Analisis cairan pleura dan serum
kelainan ekstra pulmoner.5 Penyakit jantung kongestif
dilakukan di laboratorium 24 jam RS Persahabatan
dan sirosis hepatis merupakan penyebab tersering efusi
meliputi pemeriksaan makroskopis (warna cairan
transudatif sedangkan keganasan dan tuberkulosis
pleura), kimia klinik (protein, glukosa dan LDH),
(TB) merupakan penyebab tersering efusi eksudatif.3
mikroskopis (jumlah sel dan hitung jenis sel) dan serum
Mengetahui karakteristik efusi pleura merupakan hal
(protein dan LDH). Prosedur pemeriksaan laboratorium
penting untuk dapat menegakkan penyebab efusi
menggunakan alat Hitachi 911 dan kamar hitung Fuchs
pleura sehingga efusi pleura dapat ditatalaksana
Rosenthal. Pasien akan diamati sampai diagnosis
dengan baik.
penyebab efusi pleura ditegakkan atau sampai 1 bulan
METODE
efusi pleura disebabkan oleh penyakit lokal di rongga
setelah tindakan punksi pleura. Eksudat adalah bila
Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui karakteristik efusi pleura pada penyakit paru dan non paru dan mengetahui karakteristik efusi pleura yang disebabkan oleh tuberkulosis dan malignansi. Desain penelitian adalah deskriptif observasional. Penelitian ini merupakan bagian dari penelitian efusi pleura yang mencari titik potong baru kriteria Light, kolesterol dan albumin. Penelitian dilakukan di instalasi gawat darurat RS Persahabatan Jakarta, September 2010 – Desember 2011. Populasi adalah semua pasien yang
toraks sedangkan transudat bila efusi pleura disebabkan oleh penyakit sistemik. Pengambilan data pasien dilakukan melalui rekam medik rawat jalan dan rawat inap. Analisis statistik untuk perbandingan 2 kelompok menggunakan uji Mann-Whitney dan uji Z dengan perbedaan bermakna bila p<0,05. Analisis data dilakukan dengan Statistical Program for Social Sciences (SPSS 17).
HASIL
berkunjung ke ruang instalasi gawat darurat (IGD)
Terdapat 119 pasien efusi pleura pada penelitian
rumah sakit (RS) Persahabatan selama 1 tahun.
ini. Berdasarkan jenis kelamin didapatkan bahwa
Populasi terjangkau adalah pasien penyakit paru dan
sebagian besar subjek penelitian adalah laki-laki
bukan paru dengan efusi pleura selama 1 tahun.
sebanyak 66 (55,5%) pasien dan sisanya 53 (44,5%)
Sampel adalah pasien penyakit paru dan bukan paru
pasien adalah perempuan. Kelompok umur terbanyak
dengan efusi pleura yang memenuhi kriteria penerima-
antara 40-59 tahun, umur termuda 17 tahun dan umur
an dan penolakan. Sampel diambil dengan cara
tertua 80 tahun dengan rerata umur 47,36 ± 16,43
consecutive sampling yaitu setiap pasien yang
tahun. Karakteristik efusi pleura pada penelitian ini
memenuhi kriteria penerimaan dan penolakan serta
berdasarkan hemitoraks yang terlibat, sisi hemitoraks
bersedia ikut dalam penelitian dimasukkan sebagai
dominan, sifat masif efusi pleura dan warna cairan
sampel penelitian selama kurun waktu 1 tahun. Kriteria
pleura seperti yang ditunjukkan pada tabel 1. Sebagian
penerimaan adalah pasien penyakit paru dan bukan
besar hemitoraks yang terlibat adalah unilateral dan
156
J Respir Indo Vol. 32, No. 3, Juli 2012
paling banyak melibatkan sisi hemitoraks kanan. Hanya
subjek penelitian dengan efusi pleura eksudatif bersifat
2,5% pasien yang efusi pleuranya bilateral dan
masif dan hampir separuhnya berwarna kuning keruh.
melibatkan kedua hemitoraks dengan ukuran efusi yang
Sedangkan sebagian besar transudat melibatkan
sama besar. Kurang dari separuh subjek penelitian
kedua hemitoraks (bilateral) dengan dominasi sisi
mempunyai efusi pleura yang masif atau melibatkan
kanan sebesar 73,3%, sebagian besar volume cairan
lebih dari 2/3 hemitoraks. Hampir separuh subjek
pleura kurang dari 2/3 hemitoraks dan lebih dari
penelitian memiliki cairan pleura yang berwarna kuning
separuh cairan pleura berwarna kuning keruh.
keruh dan hanya 6 pasien yang cairan pleuranya berwarna coklat keruh.
Tuberkulosis dan malignansi menjadi penyebab terbesar efusi eksudatif pada penelitian ini. Tabel 4
Efusi pleura pada sebagian besar subjek
menjelaskan karakteristik efusi pleura yang disebabkan
penelitian (87%) bersifat eksudat dengan penyebab
tuberkulosis dan efusi pleura ganas. Melalui uji Mann-
terbesar infeksi dan malignansi. Sisanya sebanyak 13%
Whitney didapatkan hanya gradien albumin serum-
pasien bersifat transudat. Tuberkulosis menjadi
cairan pleura saja yang berbeda bermakna (p <0,05)
penyebab infeksi paling besar dan sisanya infeksi
antara efusi pleura tuberkulosis dan efusi pleura ganas
bukan tuberkulosis yang disebabkan oleh empiema
sedangkan parameter lain tidak ditemukan perbedaan
bakteri, empiema amuba dan efusi parapneumonia
yang bermakna.
masing-masing 1 pasien. Malignansi paling besar disebabkan oleh kanker paru sebanyak 46 (38,7%) pasien, tumor mediastinum sebanyak 3 (2,5%) pasien dan 2 (1,7%) pasien dengan metastasis kanker payudara di paru. Sebagian besar kanker paru (42 pasien) didominasi oleh adenokarsinoma, 2 pasien berjenis carcinoid atipik dan 2 pasien berjenis karsinoma sel skuamosa. Tumor mediastinum berjenis
PEMBAHASAN Pada penelitian ini didapatkan 119 pasien efusi pleura. Sebagian besar subjek penelitian adalah lakilaki dan sisanya perempuan. Hasil serupa ditunjukkan oleh Romero dkk.6 yang mendapatkan 56% pasien lakiTabel 2. Penyebab efusi pleura
limfoma didapatkan pada 2 pasien dan 1 pasien berjenis
Penyebab
teratoma. Efusi transudat paling banyak disebabkan
Eksudat Tuberkulosis Malignansi Infeksi bukan tuberkulosis Transudat Gagal jantung Sirosis hepatis Gagal ginjal
oleh gagal jantung diikuti oleh sirosis hepatis dan gagal ginjal. Karakteristik efusi pleura berdasarkan jenis cairan pleura ditampilkan pada tabel 3. Sebagian besar eksudat melibatkan satu hemitoraks (unilateral) dengan
n
%
104 50 51 3 15 8 4 3
87 42 42,8 2,5 13 7 3,4 2,5
119
100
dominasi hemitoraks sisi kanan. Lebih dari separuh Tabel 3. Karakteristik efusi pleura berdasarkan jenis cairan pleura Tabel 1. Karakteristik efusi pleura Karakteristik Hemitoraks yang terlibat Unilateral Bilateral Sisi hemitoraks dominan Kanan Kiri Sama besar Sifat efusi pleura Masif Tidak masif Warna cairan uning jernih Kuning keruh Merah keruh Coklat keruh
Jumlah
Persentase
103 16
86,6 13,4
82 34 3
68,9 28,6 2,5
58 61
48,7 51,3
29 59 25 6
24,4 49,6 21 5
Eksudat N %
Karakteristik Hemitoraks yang terlibat Unilateral Bilateral Sisi hemitoraks dominan Kanan Kiri Sama besar Sifat efusi pleura Masif Tidak masif Warna cairan Kuning jernih Kuning keruh Merah keruh Coklat keruh
Transudat n %
98 6
94,2 5,8
5 10
33,3 66,7
71 32 1
68,3 30,8 1
11 2 2
73,3 13,3 13,3
54 50
51,9 48,1
4 11
26,7 73,3
23 51 25 5
22,1 49 24 4,8
6 8 0 1
40 53,3 0 6,7
J Respir Indo Vol. 32, No. 3, Juli 2012
157
Tabel 4. Karakteristik parameter pemeriksaan pada efusi tuberkulosis dan efusi pleura ganas Parameter
Tuberkulosis (n=50)
Malignansi (n=51)
LDH cairan pleura 622 (27-11270) 578 (56-35130) LDH cairan pleura/serum 1,48 (0,05-27) 1,5 (0,34-175) Protein cairan pleura 5 (2-8,8) 4,2 (2,5-16) Protein cairan pleura/serum 0,75 (0,28-1,24) 0,65 (0,34-2,41) Leukosit cairan pleura 535(40-414000) 1690 (40-427120) Persentase PMN cairan pleura 17,5 (1-95) 25 (2-95) Glukosa cp 68,5 (6-134) 68 (1-337)
p 0,618 0,568 0,266 0,388 0,132 0,532 0,090
Data disajikan dalam median (kisaran)
laki, demikian pula dengan Joseph dkk.7 mendapatkan 58% subjek penelitiannya adalah laki-laki. Hasil berbeda didapatkan oleh Afful dkk.8 yang melakukan penelitian efusi pleura di Afrika, mendapatkan subjek penelitian lebih banyak perempuan (54%). Secara umum tidak ada perbedaan insidens efusi pleura berdasarkan jenis kelamin, meskipun beberapa penyebab efusi pleura mempunyai predileksi jenis kelamin. Sekitar 2/3 efusi pleura maligna di Amerika terjadi pada perempuan yang disebabkan karena kanker payudara dan serviks.4 Rerata umur pada penelitian ini didapatkan 47,36 ± 16,43 tahun dengan umur termuda 17 tahun dan tertua 80 tahun. Dibandingkan penelitian sejenis yang telah banyak dilakukan, rerata umur pada penelitian ini lebih muda. Leers dkk.9 pada penelitiannya mendapatkan rerata umur pasien 69 tahun (18-94 tahun), Romero dkk.6 mendapatkan rerata umur 59 ± 19 tahun (12-91 tahun). Data insidens efusi pleura berdasarkan umur pada populasi umum sangat terbatas dan tergantung pada daerah geografis, umur pada populasi dan latar belakang penyakit yang menyebabkan efusi pleura. Efusi yang disebabkan tuberkulosis paling sering didapatkan pada kelompok umur < 40 tahun dan tergantung insidens tuberkulosis di negara tersebut. Pada kelompok umur > 50 tahun paling banyak disebabkan oleh keganasan.4 Karakteristik efusi pleura penelitian ini telah ditunjukkan pada tabel 1. Sebagian besar (86,6%) efusi bersifat unilateral dengan dominasi sisi kanan (68,9%). Afful dkk.8 melaporkan sebagian besar (78%) efusi unilateral dengan dominasi hemitoraks kanan sebesar 59,7%. Karakteristik efusi pleura sangat tergantung penyebab efusi pleura. Gagal jantung kongestif (CHF)
158
J Respir Indo Vol. 32, No. 3, Juli 2012
adalah penyebab efusi pleura di negara maju.4 Lebih dari setengah pasien CHF akan mengalami efusi pleura. Efusi bersifat bilateral (88%) sisanya efusi unilateral dengan dominasi sisi kanan (8%) dan sisi kiri (4%).3 Logue dkk
dikutip dari 4
melaporkan 58% pasien
dengan gagal jantung kiri mempunyai efusi pleura bilateral dan sisanya unilateral dengan dominasi hemitoraks kanan. Pada penelitian ini didapatkan sebagian besar (87%) efusi pleura disebabkan oleh penyakit pada rongga toraks (lokal) dan sisanya sebanyak 13% disebabkan oleh penyakit sistemik. Hasil hampir serupa dilaporkan oleh Afful dkk.8 yang meneliti karakteristik dan penyebab efusi pleura di Ghana mendapatkan 84 % pasien dengan efusi eksudatif. Penelitian yang dilakukan di negara dengan prevalens TB tinggi mendapatkan efusi eksudatif jauh lebih tinggi dibandingkan efusi transudatif. Sebaliknya di negara dengan prevalens TB rendah mendapatkan efusi eksudatif sekitar 75% dibandingkan efusi transudatif seperti yang dilaporan oleh Leers dkk.9 yang mendapatkan 74% eksudat, Romero dkk.6 yang mendapatkan 75% eksudat dan Metintas dkk.10 yang mendapatkan 77% pasien dengan eksudat. Penyebab efusi pleura pada penelitian ini terbanyak disebabkan oleh infeksi diikuti oleh malignansi. Mangunnegoro dkk.5 pada penelitian tahun 19941995 di RS Persahabatan mendapatkan penyebab efusi pleura terbanyak adalah keganasan sebesar 52,4% diikuti oleh TB sebesar 32,3% dan empiema toraks sebesar 13,1%. Afful dkk.8 melaporkan penyebab terbesar efusi pleura di Ghana adalah TB (53%) diikuti oleh efusi parapneumonia 20%, penyakit jantung sebesar 8%, empiema non TB dan kanker paru masingmasing 6%. Pada negara dengan prevalens TB lebih rendah, sebagian besar efusi pleura disebabkan oleh keganasan seperti yang dilaporkan oleh Heidari dkk.11 yang mendapatkan 41% efusi pleura disebabkan oleh keganasan dan 33% disebabkan oleh TB. Gonlugur dkk.12 mendapatkan keganasan sebagai penyebab efusi eksudatif terbanyak sebesar 39% diikuti efusi parapneumonia sebesar 14% dan TB sebesar 9%. Marel dkk.4 menemukan sekitar 75% efusi pleura ganas
disebabkan oleh kanker paru, kanker payudara dan 13
dibandingkan efusi TB serta leukosit lebih tinggi pada
mendapatkan keganasan
efusi TB dan berbeda bermakna dibandingkan dengan
sebagai penyebab efusi pleura sebesar 30% diikuti oleh
EPG. Demikian juga penelitian yang dilakukan Li am
efusi parapneumonia sebesar 20% dan TB sebesar
dkk.17 mendapatkan median leukosit dan median protein
15%.
cairan pleura yang lebih tinggi pada efusi TB.
limfoma. Porcel dkk.
American Thoracic Society menyatakan bahwa
Karakteristik cairan pleura pada efusi pleura TB ditandai
kanker paru, kanker payudara dan limfoma termasuk
oleh meningkatnya protein cairan pleura, sering diatas 5
Hodkin dan non-Hodgkin adalah jenis keganasan
gr/dl, glukosa cairan pleura menurun tetapi seringkali
terbanyak yang melibatkan pleura.14 Insidens efusi
sama dengan glukosa serum. Kadar LDH cairan pleura
pleura pada penyakit Hodgkin sekitar 30% sedangkan
meningkat biasanya lebih tinggi dibandingkan LDH
non-Hodgkin sekitar 20%, dapat disebabkan oleh
serum.18 Pada penelitian ini didapatkan median protein
obstruksi limfatik oleh pembesaran kelenjar getah
cairan pleura dan rasionya lebih tinggi pada efusi TB.
bening hilus atau mediastinum ataupun keterlibatan pleura langsung oleh tumor.14,15 Pada 5-10% efusi pleura ganas, tumor primer tidak dapat diidentifikasi. Efusi pleura ganas merupakan penyebab terbesar efusi eksudatif karena sekitar 42-72% efusi pleura merupakan akibat sekunder dari keganasan. Efusi pleura ganas dapat disebabkan oleh pneumonia pascaobstruksi, obstruksi duktus torasikus (kilotoraks) dan emboli paru.14
KESIMPULAN Efusi pleura terbanyak bersifat eksudat dan disebabkan oleh malignansi dan tuberkulosis. Karakteristik efusi eksudatif adalah unilateral, melibatkan hemitoraks kanan dan bersifat masif. Karakteristik efusi transudatif adalah bilateral, melibatkan hemitoraks kanan dan bersifat tidak masif. Efusi pleura tuberkulosis mempunyai median LDH dan protein cairan pleura serta
Karakteristik efusi pleura berdasarkan penyebab
rasio protein cairan pleura terhadap serum lebih tinggi
efusi pleura telah ditunjukkan pada tabel 3. Hasil serupa
tetapi tidak berbeda bermakna dibandingkan efusi
ditunjukkan oleh Heidari dkk.11 pada penelitian dengan
pleura ganas sedangkan efusi pleura ganas memiliki
efusi eksudatif mendapatkan 95% efusi bersifat
median leukosit lebih tinggi. Gradien albumin EPG lebih
unilateral dengan 51% dominan hemitoraks kanan, 44%
tinggi dan berbeda bermakna dibandingkan efusi TB.
hemitoraks kiri dan sisanya hanya 5% yang bilateral. Porcel dkk.13 pada penelitian efusi peura masif
DAFTAR PUSTAKA
mendapatkan 97% efusi bersifat unilateral. Suatu studi autopsi yang dilakukan pada 402 subjek efusi pleura di negara maju mendapatkan penyebab efusi terbesar adalah gagal jantung kongestif sebesar 72%, sebagian besar (88%) bersifat bilateral, sisanya unilateral dengan dominasi hemitoraks kanan 8% dan sisanya hemitoraks kiri sebesar 4%.4 Tuberkulosis dan malignansi menjadi penyebab terbesar efusi eksudatif pada penelitian ini. Tabel 4 menjelaskan karakteristik efusi pleura yang disebabkan tuberkulosis (TB) dan efusi pleura ganas (EPG). Median kadar LDH cairan pleura didapatkan lebih tinggi pada efusi TB walaupun tidak berbeda bermakna. Pada penelitian yang dilakukan oleh Antonangelo dkk.16 yang membandingkan antara efusi pleura TB dan EPG mendapatkan kadar LDH cairan pleura lebih tinggi pada EPG dan berbeda bermakna
1. Mayse M.L. Non malignant pleural effusions. In: Fishman A.P, editor. Fishman's pulmonary diseases and disorders. 4th ed. New York: Mc Graw Hill, 2008; p. 1487-504. 2. Maskell NA, Butland RJA. BTS guidelines for the investigation of unilateral pleural effusion in adults. Thorax. 2003;58:8-17. 3. Light RW. Pleural diseases. 5th ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 2007. p.412 . 4. Marel M. Epidemiology of pleural effusion. Eur Respir Mon. 2002;22:146-56. 5. Mangunnegoro H. Masalah efusi pleura di Indonesia. J Respir Indo. 1998;18:48-50. 6. Romero S, Martinez A, Hernandez L, Fernandez C, Espasa A, Candela A, et al. Light's criteria revisited:
J Respir Indo Vol. 32, No. 3, Juli 2012
159
consistency and comparison with new proposed alternative criteria for separating pleural transudates from exudates. Respiration. 2000;67:18-23. 7. Joseph J, Badrinath P, Basran GS, Sahn SA. Is the pleural fluid transudate or exudate? A revisit of the diagnostic criteria. Thorax. 2001;56:867-70. 8. Afful B, Murphy S, Antunes G, Dudzevicius V. The
2007;13:765-73. 12. Gonlugur U, Gonlugur TE. The distinction between transudates and exudates. J Biomed Sci. 2005;12:985-90. 13. Porcel JM, Vives M. Etiology and pleural fluid characteristics of large and massive effusions. Chest. 2003;124:978-83.
characteristics and causes of pleural effusion in
14. American Thoracic Society. Management of
Kumasi Ghana: a prospective study. Tropical Doctor.
malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care
2008;38:219-20.
Med. 2000;162:1987-2001.
9. Leers MP, Kleinveld HA, Scharnhorst. Diffe-
15. Alexandrakis MG, Passam FH, Kyrlakov DS, Bouros
rentiating transudative from exudative pleural
D. Pleural effusions in hematologic malignancies.
effusion: should we measure effusion cholesterol
Chest. 2004;125:1546-55.
dehydrogenase? Clin Chem Lab Med. 2007;45: 1332-8.
16. Antonangelo L, Vargas FS, Seiscent M, Bombarda S, Teixera L, de Sales RK. Clinical and laboratory
10. Metintas M, Alatas O, Alatas F, Colak O, Ozdemir N,
parameters in the differential diagnosis of pleural
Erginel S. Comparative analysis of biochemical
effusion secondary to tuberculous or cancer. Clinics.
parameters for differentiation of pleural exudates
17. Li am CK, Lim KH, Wong CM. Differences in pleural
bilirubin, albumin gradient, alkaline phosphatase,
fluid characteristics: white cell count and bioche-
creatine kinase and uric acid. Clinica Chimica Atma.
mistry of tuberculous and malignant pleural
1997;264:149-62.
effusions. Med J Malaysia. 2000;55:21-8.
11. Heidari B, Bijani K, Eissazadeh M, Heidari P. Exudative pleural effusion: effectiveness of pleural fluid analysis and pleural biopsy. East Med Health J.
160
2007;62(5):585-90.
from transudates Light's criteria, cholesterol,
J Respir Indo Vol. 32, No. 3, Juli 2012
18. Light RW. Update on tuberculous pleural effusion. Respirology. 2010;15:451-8.
