PEMERINTAH KOTA TARAKAN
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 )
TANDA TERIMA BERKAS (IZIN PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAH) Telah diterima berkas permohonan dari : Nama
: …………………………………………………………………….
Alamat
: …………………………………………………………………….
No. Telp / Hp
: …………………………………………………………………….
Persyaratan Terdiri
:
BARU
PERPANJANGAN
BARU 1. Mengisi Formulir Permohonan SIPA
(Ada / Belum)
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Yang Masih Berlaku
(Ada / Belum)
3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan
(Ada / Belum)
4. Fotocopy Bukti Kepemilikan Tanah yang Sah
(Ada / Belum)
5. Surat Persetujuan Tetangga (HO)
(Ada / Belum)
6. Persetujuan Pemilik Tanah
(Ada / Belum)
7. Rekomendasi AMDAL/UKL-UPL/SPPL
(Ada / Belum)
8. Uraian Rencana Pemakaian Air
(Ada / Belum)
9. Pernyataan Sanggup Memasang "Water Meter"
(Ada / Belum)
10. Hasil Pemeriksaan Mutu Air (Untuk Konsumsi Rumah Tangga dan industri ) (Ada / Belum) PERPANJANGAN 1. Mengisi Formulir Permohonan Perpanjangan SIPA
(Ada / Belum)
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Yang Masih Berlaku
(Ada / Belum)
3. Asli Surat Izin yang Lama
(Ada / Belum)
4. Bukti Pembayaran Pajak Selama 1 Tahun
(Ada / Belum)
5. Hasil Pemeriksaan Mutu Air Terakhir
(Ada / Belum)
Terima Berkas (Hari & Tanggal) : ……………………………………………………………………. Cek Lapangan (Hari & Tanggal) : ……………………………………………………………………. Selesai Proses (Hari & Tanggal) : ……………………………………………………………………. Tarakan, .............................................. PETUGAS
(............................................................) NIP.
Tarakan, .................................20....... Kepada Nomor Lampiran Perihal
: .................................................... : ................................................... : Permohonan Izin Pengambilan Air Bawah Tanah (SIPA)
Yth.
Walikota Tarakan c.q. Kepala KPPT Kota Tarakan diTarakan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ................................................................................
Jabatan
: ................................................................................
Perusahaan
: ................................................................................
Alamat/Telpon
: ................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pengambilan Air Bawah Tanah (SIPA) yang berlokasi di : Desa / Kelurahan
: ....................................................................
RT / RW
: ….................................................................
Kecamatan
: ....................................................................
Jumlah Sumur Bor
: ....................................................................
Kedalaman Pemboran : .................................................................... Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan sebagai berikut : 1. Mengisi Formulir Permohonan SIPA 2. Fotocopy KTP Pemohon yang Masih Berlaku 3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan 4. Fotocopy Bukti Kepemilikan Tanah yang Sah 5. Surat Persetujuan Tetangga (HO) 6. Persetujuan Pemilik Tanah 7. Rekomendasi AMDAL/UKL-UPL/SPPL 8. Uraian Rencana Pemakaian Air 9. Pernyataan Sanggup Memasang "Water Meter" 10. Hasil Pemeriksaan Mutu Air (Untuk Konsumsi Rumah Tangga dan industri) Demikian permohonan ini kami buat atas persetujuan Bapak, diucapkan terima kasih. Tarakan, ......................................20.... Pemohon Materai Rp.6000
(................................................) Tanda Tangan dan Nama Terang
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 )
Tarakan, .................................20....... Kepada Nomor Lampiran Perihal
: .................................................... : ................................................... Yth. : Permohonan Izin Pengambilan Air Bawah Tanah (SIPA) Perpanjangan
Walikota Tarakan c.q. Kepala KPPT Kota Tarakan diTarakan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ................................................................................
Jabatan
: ................................................................................
Perusahaan
: ................................................................................
Alamat/Telpon
: ................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan Izin Pengambilan Air Bawah Tanah (SIPA) yang berlokasi di : Desa / Kelurahan
: ....................................................................
RT / RW
: ….................................................................
Kecamatan
: ....................................................................
Jumlah Sumur Bor
: ....................................................................
Kedalaman Pemboran : .................................................................... Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan sebagai berikut : 1. Mengisi Formulir Permohonan Perpanjangan SIPA 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Yang Masih Berlaku 3. Asli Surat Izin yang Lama 4. Bukti Pembayaran Pajak Selama 1 Tahun 5. Hasil Pemeriksaan Mutu Air Terakhir
Demikian permohonan ini kami buat atas persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Tarakan, ......................................20.... Pemohon Materai Rp.6000
(................................................) Tanda Tangan dan Nama Terang
SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMASANG WATER METER
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ……………………………………………………………..
Jabatan
: ……………………………………………………………..
Perusahaan
: ……………………………………………………………..
Alamat/ Telp
: …………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa apabila permohonan Izin SIPA/SIPAP disetujui, saya sanggup memasang Water Meter.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila ternyata Surat Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Dibuat di
: Tarakan
Pada Tanggal : ............................... Yang menyatakan Materai Rp.6000
(................................................) Tanda Tangan dan Nama Terang
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 )
DATA TEKNIS PENGAMBILAN AIR BAWAH TANAH
1.
Jumlah Titik Bor
:
………Titik
2.
Kedalaman
:
………meter
3.
Diamater Pipa
:
………inchi
4.
Lama Operasi
:
……..jam/ per hari
5.
Debit Air
:
…………………………….liter/ detik
6.
Uraian rencana pemakaian air :
……………………………………………........... ……………………………………………………. ……………………………………………………. …………………………………………………….
Dibuat di
: Tarakan
Pada Tanggal : ............................... Yang menerangkan
(................................................) Tanda Tangan dan Nama Terang
