PEMERINTAH KOTA TARAKAN
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 )
TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) Telah diterima berkas permohonan dari : Nama
: …………………………………………………………………….
Alamat
: …………………………………………………………………….
No. Telp / Hp
: …………………………………………………………………….
Persyaratan Terdiri
:
BARU
REGRISTRASI ULANG
PERUBAHAN
BARU 1. Mengisi Formulir Permohonan Izin Gangguan
(Ada / Belum)
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Yang Masih Berlaku
(Ada / Belum)
3. Fotocopy IMB
(Ada / Belum)
4. Fotocopy Akte Pendirian (Bagi Badan Usaha / Badan Hukum)
(Ada / Belum)
5. Fotocopy Bukti Kepemilikan Tanah yang Sah
(Ada / Belum)
6. Surat Keterangan Tidak Keberatan Dari Tetangga Dan Lingkungan Terdekat (Ada / Belum) 7. SPPL/UKL-UPL/AMDAL
(Ada / Belum)
8. Gambar Situasi Bangunan Tempat Usaha
(Ada / Belum)
9. Pas Photo Uk. 3 x 4 (3 lembar)
(Ada / Belum)
REGRISTRASI ULANG 1. Mengisi Formulir Permohonan Izin Gangguan
(Ada / Belum)
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Yang Masih Berlaku
(Ada / Belum)
3. Sertifikat Izin Gangguan Asli
(Ada / Belum)
4. Bukti Pembayaran Pajak Reklame Tahun Terakhir
(Ada / Belum)
PERUBAHAN 1. Mengisi Formulir Permohonan Izin Gangguan
(Ada / Belum)
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Yang Masih Berlaku
(Ada / Belum)
3. Fotocopy Akte Pendirian / Perubahan (Bagi Badan Usaha / Badan Hukum)
(Ada / Belum)
4. Sertifikat Izin Gangguan Asli
(Ada / Belum)
Terima Berkas (Hari & Tanggal) : ……………………………………………………………………. Cek Lapangan (Hari & Tanggal) : ……………………………………………………………………. Selesai Proses (Hari & Tanggal) : ……………………………………………………………………. Tarakan, .............................................. PETUGAS
(............................................................) NIP.
Kepada
Nomor Lampiran Perihal
: : :
Yth. Permohonan Izin Gangguan
Walikota Tarakan c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Tarakan diTARAKAN
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : .............................................................................. Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................. Pekerjaan / Jabatan : .............................................................................. Alamat Rumah & No. Telepon : .............................................................................. .............................................................................. NPWPD : ...................................................................... Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Tarakan Nomor 03 Tahun 2012 tentang Retribusi Perizinan Tertentu, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Gangguan untuk dan atas nama : ................................................ Nama Usaha : .............................................................................. Lokasi Usaha : .............................................................................. .............................................................................. Sesuai ketentuan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Yang Masih Berlaku 2. Fotocopy IMB 3. Fotocopy Akte Pendirian / Perubahan (Bagi Badan Usaha / Badan Hukum) 4. Fotocopy Bukti Kepemilikan Tanah yang Sah 5. Surat Keterangan Tidak Keberatan Dari Tetangga Dan Lingkungan Terdekat 6. Dokumen SPPL/UKL-UPL/AMDAL 7. Gambar Situasi Bangunan Tempat Usaha Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan, termasuk data/dokumen terlampir dan yang disusulkan kemudian yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari permohonan ini. Demikian Surat Permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi/dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tarakan, ......................................20.... Yang memohon Materai Rp.6000
(................................................) Cap Perusahaan, Tanda Tangan dan Nama Terang
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
KANTOR PERIZINAN LAMPIRAN PELAYANAN PERMOHONAN IJIN GANGGUANTERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 )
A. PEMOHON 1. Nama Pemohon 2. Tempat & Tanggal lahir 3. Alamat Rumah 4. 5. 6.
7.
: ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ ............................................................................ Bertindak untuk dan atas nama : ............................................................................ Nomor & Tanggal Surat Kuasa : ............................................................................ Hubungan pemohon dengan yang : ............................................................................ diwakili (apabila yang diwakili Badan Hukum / Instansi sebutkan kedudukan) Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah : ............................................................................ (NPWPD)
B. PROYEK 1. Nama Proyek 2. Alamat Proyek 3. Penanggung jawab Proyek
: ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................
C. LOKASI TEMPAT USAHA 1. Jenis Bangunan )**
:
2. 3. 4. 5. 6.
Jalan RT / RW Kelurahan Kecamatan Berada di tepi jalan )**
7. Batas-batas Tempat Usaha a. Sebelah Utara b. Sebelah Selatan c. Sebelah Timur d. Sebelah Barat D. TANAH 1. Status Kepemilikan Lahan Lokasi )**
2. Bukti kepemilikan tanah 3. Luas lahan a. Luas lahan seluruhnya b. Luas lahan yang digunakan c. Luas Bangunan
: : : : :
Permanen Semi Permanen Sementara (Darurat) ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ Arteri Kolektor Lokal Lingkungan
: : : :
............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................
:
Hak Milik Hak Pakai Hak Guna Usaha Hak Guna Bangunan Tanah Negara Kontrak/Sewa Pinjam Pakai / Di Kuasakan : ............................................................................ : .................. m2 : .................. m2 : .................. m2
E. KETERANGAN USAHA 1. Penanggung jawab / Pimpinan 2. Akta Pendirian Perusahaan Nomor & Tanggal Notaris 3. Produk Usaha 4. Kapasitas Produksi/Usaha 5. Bahan Baku dan Bahan Penolong 6. Sumber daya / Energi 7. Jumlah Tenaga Kerja 8. Jenis limbah yang dihasilkan dan berpotensi menimbulkan gangguan pada lingkungan sekitar (sebutkan) a. Jenis Padat b. Jenis Cair c. Jenis Gas 9. Kapasitas limbah a. Jenis Padat b. Jenis Cair c. Jenis Gas 10. Jenis gangguan yang dapat ditimbulkan dalam kegiatan usaha (termasuk yang berasal dari mesinmesin yang dimiliki) 11. Intensitas gangguan 12. Usaha pengelolaan lingkungan SPPL /UKL-UPL (bagi yang bebas AMDAL)
: : : : : : :
............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................
: ............................................................................ : ....................... Orang
: ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : : : :
......................... m3 / tahun, atau ....................... ......................... m3 / tahun, atau ....................... ......................... m3 / tahun, atau ....................... Suara / Sinar / Panas / Bau / Getaran )*
: Tinggi / Sedang / Rendah )* : Ada / Tidak ada )* : Sebutkan ........................................................ ............................................................................
)* Coret yang tidak perlu )** Centang/Silang pilihan
Tarakan, ......................................20.... Pemohon / Penanggung Jawab
(................................................) Cap Perusahaan, Tanda Tangan dan Nama Terang
Mengetahui, Ketua RT. ...... Kel. ………………..
Lurah ....................................
(..................................................)
(..............................................)
PEMERINTAH KOTA TARAKAN
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) 32370 Fax (0551) 32081 T A R A K A N ( 77111 )
SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TETANGGA ( SKPT ) Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing adalah tetangga yang berdekatan yaitu : 1.
Sebelah Utara
:....................................................................
2.
Sebelah Selatan
: ...................................................................
3.
Sebelah Timur
: ...................................................................
4.
Sebelah Barat
: ...................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sebagai tetangga terdekat tidak keberatan kepada saudara : Nama lengkap
: ...................................................................
Tempat Tanggal Lahir
: ...................................................................
Kewarganegaraan
: ...................................................................
Pekerjaan
: ...................................................................
Nomor KTP
: ...................................................................
Alamat Tempat Tinggal
: ................................................................... ....
Untuk keperluan
: ....................................................................
Untuk Berusaha / membuka usaha dan mendapat Izin Tempat Usaha ( SITU ) dari Instansi yang berwenang : Jenis Usaha
: ..................................................................................................
Nama Perusahaan / Usaha
: ..................................................................................................
Letak Tempat Usaha
: ..................................................................................................
Demikian surat Izin Tetangga ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam pikiran yang sehat tanpa ada paksaan dari siapapun juga, selanjutnya untuk memperkuatkan surat pernyataan ini kami bubuhkan tanda tangan sebagai tertera dibawah ini. Tarakan,...................................20.... Yang Membuat Pernyataan 1 ......................................................
2 .....................................................
3 ......................................................
4 ....................................................
Mengetahui : Nomor : ................................................. Ketua RT.......Kelurahan...........................
............................................................
GAMBAR SITUASI BANGUNAN TEMPAT USAHA
