Kanker en Bewegen. Lotte Schijf Else Stapersma Toos Tromp Daan Weijer

Kanker en Bewegen

Lotte Schijf Else Stapersma Toos Tromp Daan Weijer Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, januari 2006

Inhoudsopgave Inhoudsopgave ..........................................................................................................2 Voorwoord ................................................................................................................3 Samenvatting ............................................................................................................4 Introductie ................................................................................................................5 Methode ....................................................................................................................6 Dataselectie ............................................................................................................6 Populatie.................................................................................................................6 Lichamelijke activiteit ............................................................................................7 Meetinstrumenten ...................................................................................................7 Data analyse ...........................................................................................................8 Resultaten .................................................................................................................8 Resultaten criterialijst .............................................................................................8 Resultaten van de valide en twijfelachtige studies .................................................11 Resultaten Borstkanker .....................................................................................11 Resultaten Darmkanker.....................................................................................15 Resultaten protocollen en richtlijnen .....................................................................18 Discussie ..................................................................................................................24 Discussie Borstkanker...........................................................................................24 Discussie Darmkanker ..........................................................................................28 Beperkingen van dit onderzoek.............................................................................30 Slotconclusie............................................................................................................32 Aanbevelingen voor verder onderzoek ..................................................................32 Referenties ..............................................................................................................33 Bijlage 1 De criterialijsten......................................................................................35 Formulier II: beoordeling randomised controlled trail (RCT) ................................35 Formulier III: beoordeling cohortonderzoek..........................................................38 Formulier IV: beoordeling patiënt-controleonderzoek ...........................................41 Formulier Va: beoordeling systematische review van RCT’s ................................44 Formulier Vc: beoordeling systematische review van observationeel onderzoek ...47

2

Voorwoord In september 2005 is er begonnen met de voorbereidingen van de beroepsopdracht. Een beroepsopdracht is een relevant beroepsvraagstuk uit de fysiotherapie. Door een beroepsvraagstuk methodisch en systematisch te analyseren en door de uitkomsten te presenteren en te verantwoorden, kan een student aantonen dat hij/zij een aantal competenties van het beroepsprofiel voldoende heeft ontwikkeld. In januari 2006 is de beroepsopdracht afgerond met als resultaat een scriptie in de vorm van een artikel. De scriptie is geschreven door vier derdejaars studenten van de opleiding fysiotherapie. De titel van de scriptie is “Kanker en Bewegen”. Het doel van deze scriptie is informatie verstrekken over bewegen bij kanker in de preventieve fase, tijdens en na de behandeling van chemotherapie, radiotherapie, hormoontherapie en/of chirurgie. Van de gelegenheid willen wij gebruik maken om een aantal mensen te bedanken: Ella Kruger voor de begeleiding tijdens de beroepsopdracht; Azad Khan voor de externe begeleiding als opdrachtgever; Ronald van de Vlies, Debbie Schreuder, Jelle Wolthuizen, Martijn Stuiver en Jeanette Hellendoorn voor hun tijd en informatie die zij aan ons hebben gegeven. In de afgelopen jaren zijn er veel onderzoeken gedaan die zich hebben gericht op de rol van bewegen bij kanker. Bewegen geeft positieve effecten op de preventie van kanker; kwaliteit van leven; lichamelijke gezondheid; en de psychologische gezondheid van (ex)kankerpatiënten. In Nederland wordt lichamelijke beweging tijdens en na de medische behandeling van kanker niet genoeg gestimuleerd. Daarom hopen wij met deze scriptie de aandacht te vestigen op dit belangrijke onderwerp.

De beroepsopdracht is uitgevoerd in opdracht van: Azad Khan Loenermark 162 1025 SP Amsterdam tel. 020-6320220 De docentbegeleider was: Ella Kruger Hogeschool van Amsterdam

Lotte Schijf, Else Stapersma, Toos Tromp en Daan Weijer.

3

Samenvatting Achtergrond en vraagstelling: Lichaamsbeweging draagt bij aan de risicovermindering op borsten darmkanker. Alleen de optimale duur, frequentie en intensiteit van lichamelijke activiteit is nog onduidelijk. Voor tijdens en na de medische behandeling van kanker is er geen gestandaardiseerde norm voor lichamelijke activiteit. Dit alles leidt tot de vraagstelling: “Wat is de optimale invulling van lichamelijke activiteit ter preventie van borsten darmkanker en ter verbetering van de kwaliteit van leven en het vergroten van de overlevingskans van borsten darmkankerpatiënten tijdens en na de behandeling?” Methode: Er is een systematische review uitgevoerd. Aan de hand van criterialijsten van Cochrane zijn de geselecteerde studies beoordeeld op validiteit en toepasbaarheid. De onderzochte populatie voor borstkanker varieert van 1.006 tot en met 74.174 vrouwen. De onderzochte populatie voor darmkanker varieert van 69 tot en met 2 miljoen mannen en vrouwen. Beide populaties zijn 18 jaar of ouder. Resultaten: Er zijn zestien studies geïncludeerd. Voor tijdens en na de behandeling van darmkanker zijn er geen studies gevonden. Na de beoordeling van de studies met behulp van de criterialijst zijn zeven ‘valide’, zes ‘twijfelachtig’ en drie ‘niet valide’ beoordeeld. Het antwoord op de vraagstelling is gebaseerd op de valide en twijfelachtige studies. Conclusie: Er zijn zes aannemelijke adviezen gegeven. Er dient meer experimenteel onderzoek gedaan te worden naar dit onderwerp. Trefwoorden: borstkanker, darmkanker, kanker, bewegen, lichamelijke activiteit, duur, frequentie, intensiteit, optimale invulling.

4

Introductie In Nederland zijn er bijna een half miljoen mensen met kanker en jaarlijks komen er circa 73.000 mensen bij. In 2003 zijn er 11.758 nieuwe gevallen ontdekt van borstkanker en in ditzelfde jaar stierven 3.333 mensen aan deze vorm van kanker. De diagnose darmkanker werd in 2003 bij 9.898 mensen vastgesteld en in ditzelfde jaar stierven 4.405 aan darmkanker 1. Uit onderstaande tabel komt naar voren dat borsten darmkanker twee vormen van kanker zijn die veel voorkomen in Nederland Tabel 1 De tien meest voorkomende soorten kanker in 2003 in Nederland (Integrale Kankercentra (IKC) en Kankerbestrijding, 2005)1,6. Mannen

totaal 37.496*

vrouwen

totaal 35.692*

1

Prostaatkanker

21,1%

1

Borstkanker

32,7%

2

Longkanker

16,3%

2

Dikkedarmkanker

13,3%

3

Dikkedarmkanker

13,8%

3

Longkanker

8,1%

4

Huidkanker, overig

5,9%

4

Melanoom

4,8%

5

Blaaskanker

5,3%

5

Huidkanker, overig

4,7%

6

Hoofd/hals/nek

4,4%

6

Baarmoederkanker

4,5%

7

Lymfeklierkanker

4,2%

7

Lymfeklierkanker

3,6%

8

Maagkanker

3,4%

8

Eierstokkanker

3,1%

9

Melanoom

3,1%

9

Hoofd/hals/nek

2,1%

10

Slokdarmkanker

2,7% 10

Maagkanker

2,0%

TOTAAL

80,2%

TOTAAL

78,9%

*De gegevens betreffen de incidentie van alle soorten kanker. Per kankersoort wordt het percentage gegeven van deze totale incidentie. Bij omrekening van de absolute aantallen zoals vermeld in de sectie 'cijfers per kankersoort' naar percentages kan het zijn dat deze niet overeenkomen met de percentages in de bovenstaande tabel. De oorzaak daarvan is het clusteren van meerdere kankersoorten onder één noemer. In de bovenstaande tabel zijn bijvoorbeeld de cijfers voor 'blaaskanker' berekend op basis van blaaskanker èn soorten die daar sterk aan gerelateerd zijn.

De afgelopen decennia is steeds duidelijker geworden dat leefgewoonten een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van kanker. Factoren als roken, alcoholgebruik, overgewicht, bepaalde voedingsstoffen, beroep en zonnen zijn van invloed op bij naar schatting 50 tot 80% van alle nieuwe gevallen van kanker. Sinds kort is duidelijk dat gebrek aan lichaamsbeweging ook in dit rijtje thuishoort 2. In 2004 is in opdracht van de Hogeschool van Amsterdam een scriptie geschreven over de effecten van oefentherapie bij patiënten met borst-, prostaat- en darmkanker 3. Uit deze scriptie, en uit (voorgaande) onderzoek(en) is gebleken dat lichamelijke activiteit positieve effecten heeft op de preventie, tijdens en na de medische behandeling van borsten darmkanker. Er is inmiddels voldoende wetenschappelijk bewijs om te kunnen stellen dat bewegen bijdraagt aan het verlagen van het risico op borsten darmkanker 2. In het rapport van van Leeuwen et al.2 wordt een advies gegeven om onderzoek te doen naar de optimale intensiteit, duur, frequentie van lichamelijke activiteit. Dit omdat er onvoldoende onderbouwde voorlichting is over lichaamsbeweging ter preventie.

5

Voor tijdens en na de medische behandeling is er geen gestandaardiseerde norm vastgesteld voor lichamelijke activiteit. Het doel van dit onderzoek is daarom om een oplossing te geven voor bovenstaande problemen. Dit leidt tot de volgende vraagstelling: Wat is de optimale invulling van lichamelijke activiteit ter preventie van borsten darmkanker en ter verbetering van de kwaliteit van leven en het vergroten van de overlevingskans van borsten darmkankerpatiënten tijdens en na de behandeling*? *Toelichting: onder borsten darmkankerpatiënten worden patiënten verstaan die de medische behandeling van kanker ondergaan en de overlevenden van borst- of darmkanker. Onder medische behandeling wordt chemotherapie, radiotherapie, hormoontherapie en/of chirurgie verstaan.

Verwacht wordt dat de optimale invulling van lichamelijke activiteit (preventief, tijdens de behandeling en na de behandeling) bij borsten darmkanker aansluit op de Nederlandse Norm van Gezond Bewegen; op tenminste 5, bij voorkeur alle dagen van de week 30 minuten matig intensief bewegen voor volwassenen 2.

Methode Dataselectie Om antwoord te kunnen geven op de vraagstelling is gekozen voor een systematische review. Dit om de literatuur die er bestaat over dit onderwerp overzichtelijk weer te geven. Voor de systematische review is er gezocht naar studies en protocollen/richtlijnen in verschillende databanken, te noemen Pubmed, Cochrane Library, Picarta, Scholar Google, Google, Amed, Mediatheek Hogeschool van Amsterdam, Bibliotheek van het Academisch Medisch Centrum (AMC) en Vrije Universiteit (VU). Er zijn experts aangeschreven en er is handmatig gezocht in diverse tijdschriften. De volgende zoektermen zijn gebruikt: breast cancer, mammary carcinoma, breast carcinoma, bowel, colon cancer, rectal cancer, colorectal cancer, exercise, training, physical activity, intensity, frequence/frequency, endurance/duration, (exercise) guidelines, prevention, during treatment, after treatment, cancer survivors. De inclusiecriteria voor een studie waren 1) gepubliceerd tussen januari 1990 en oktober 2005; 2) effectstudies; 3) geschreven in het Engels of Nederlands; 4) bevat een kwantitatieve beschrijving van duur, frequentie en intensiteit van lichamelijke activiteit; 5) gericht op preventie, tijdens en/of na de behandeling van borsten darmkanker. Om te kijken of de praktijk aansluit op de bevindingen van de studies, is er gezocht naar protocollen en richtlijnen. De inclusiecriteria voor een protocol/richtlijn waren 1) gepubliceerd tussen januari 1990 en november 2005; 2) afkomstig uit de United States of America (USA), de United Kingdom (UK) en Nederland (NL); 3) geschreven in het Engels of Nederlands; 4) bevat een kwantitatieve beschrijving van duur, frequentie en intensiteit van lichamelijke activiteit; 5) gericht op preventie, tijdens en/of na de behandeling van kanker (toepasbaar op borsten darmkanker). Populatie De onderzochte patiëntengroep betreft mensen met borsten darmkanker. De inclusiecriteria voor mensen met borstkanker waren 1) 18 jaar of ouder; 2) vrouwelijk geslacht; 3) vrouwen in de pre- en postmenopausale fase; 4) behandeld met chemotherapie, radiotherapie, hormoontherapie en/of chirurgie. 6

De inclusiecriteria voor mensen met darmkanker waren 1) 18 jaar of ouder; 2) zowel mannelijk als vrouwelijk geslacht; 3) zowel colon- als rectumkanker (colorectaal); 4) behandeld met chemotherapie, radiotherapie, hormoontherapie en/of chirurgie. De exclusiecriteria voor beide groepen waren 1) geen nevenpathologie; 2) geen andere behandelingen dan hierboven beschreven. Lichamelijke activiteit Onder lichamelijke activiteiten wordt verstaan: trainen of bewegen om het algemeen aëroob uithoudingsvermogen van het lichaam te verbeteren. Om de optimale (effectieve) invulling van lichamelijke activiteit te evalueren zijn de volgende variabelen van belang:  Frequentie: dagen per week of maand;  Duur: minuten, uren en metabole equivalente uren (MET-uren);  Intensiteit: miles per uur (mph), kilometer per uur (km/u), maximale hartfrequentie (HRmax), 1 Repetition Maximum (1RM), maximale zuurstofopname (VO2 max) en metabole equivalenten (MET). Over de optimale samenstelling van deze drie variabelen is een advies gegeven in de discussie. De uitkomstmaat voor de preventieve fase is risicovermindering op borst- of darmkanker. De uitkomstmaten voor de fase tijdens en/of na de behandeling is kwaliteit van leven en de overlevingskans. Kwaliteit van leven is het functioneren van personen op fysiek, psychisch en sociaal gebied en de subjectieve evaluatie daarvan29. Meetinstrumenten Om de methodologische waarde van de studies te meten, is er gebruik gemaakt van de criterialijsten “Evidence-Based Richtlijnontwikkeling” van Cochrane. Voor het beoordelen van de kwaliteit van verschillende typen onderzoeken zijn meerdere formulieren ontwikkeld. Er is gebruik gemaakt van de volgende formulieren: formulier II bevat een beoordeling voor een Randomised Controlled Trial (RCT); formulier III voor een cohortonderzoek; formulier IV voor een patiëntcontroleonderzoek; formulier Va voor een systematische review van RCT’s; en formulier Vc voor een systematische review van observationeelonderzoek. De formulieren zijn in bijlage 1 te vinden. Voor de versie van de lijst met uitleg wordt verwezen naar Cochrane 4. De validiteit en betrouwbaarheid van deze lijsten zijn niet bekend. De kenmerken waarop deze lijsten beoordelen, zijn: patiënten- of controlegroep, vergelijkbaarheid groepen en behandeling, selectiebias, blootstelling, uitkomst, blindering, confounders, follow-up, (selectieve) loss-to-follow-up, intention-to-treat analyse, vraagstelling, zoekactie, selectieprocedure van studies, kwaliteitsbeoordeling, data-extractie, beschrijving oorspronkelijke onderzoeken, omgang met heterogeniteit en statistische pooling. Een beperking van deze lijsten is dat er geen gestandaardiseerde en gevalideerde beoordeling aan gekoppeld is. Om ervoor te zorgen dat de studies op dezelfde wijze beoordeeld werden, zijn vooraf de criterialijsten besproken en afspraken gemaakt over de manier van interpreteren en beoordelen. Per criteriapunt staat uitgebreid in de lijsten beschreven waarnaar gekeken moet worden en wanneer de werkgroep een ‘plus’, ‘vraagteken’ of ‘min’ moest geven4. Voor de eindbeoordeling heeft de werkgroep besloten om een studie op de volgende wijze te beoordelen: een studie werd als ‘valide’ beschouwd als de helft of meer van de criteriapunten met een plus was beoordeeld; voor ‘twijfelachtig’ geldt dat de helft of meer met een vraagteken

7

was beoordeeld; en voor ‘niet valide’ geldt dat de helft of meer met een min was beoordeeld. Onder validiteit wordt verstaan: de studie meet wat het beoogd te meten. Daarna moest een studie ook worden beoordeeld op toepasbaarheid in Nederland en op welk soort populatie. Onder toepasbaarheid wordt verstaan dat de resultaten uit het onderzoek kan worden toegepast op een soortgelijke populatie in Nederland. Een studie is beoordeeld door twee groepsleden, onafhankelijk van elkaar. Na het beoordelen van de studies vond er een consensusronde plaats. De groepsleden waren geblindeerd door voor de consensus niet te spreken over de inhoud van de literatuur. De uitslagen van deze consensus is in tabel 2 opgenomen. De studies die na de beoordeling met behulp van de verschillende criterialijsten niet valide bleken te zijn, werden niet meegenomen in de resultaten van de artikelen en de discussie. De valide en twijfelachtige studies bepalen hierdoor het antwoord op onze vraagstelling. Bij het analyseren van de protocollen en richtlijnen is de AGREE criterialijst 4 als leidraad gebruikt. Data analyse In de resultaten over de methodologische kwaliteit van de literatuur zijn de volgende aspecten belangrijk: de onderzochte kankervorm; naam van de auteurs; het design; mate van validiteit en toepasbaarheid; en wat de belangrijkste kenmerken van de studie is. In de resultaten van de studies over borsten darmkanker zijn de volgende aspecten belangrijk: de betreffende fase, naam van de auteurs; de onderzochte populatie; de leeftijd; type activiteit; de invulling van lichamelijke activiteit; de uitkomstmaat; de odds ratio (OR) of relatieve risico (RR); en het bijbehorende confidence interval (CI). De OR is de verhouding (ratio) van de odds (het wel of niet optreden van een bepaalde uitkomst) voor de uitkomst in de interventiegroep en de odds van de uitkomst in de controle- of referentiegroep22. Het RR is de verhouding van het ‘risico’ van het herstel in de interventiegroep en het ‘risico’ op herstel in de controle- of referentiegroep. Het RR geeft aan hoeveel keer hoger (of lager) de kans op herstel is van de interventiegroep t.o.v de controle- of referentiegroep22. De verzamelde gegevens zullen overzichtelijk worden weergegeven in een tabel.

Resultaten Hieronder volgen de resultaten van de beoordelingen aan de hand van de criterialijst van de studies; de resultaten van de valide en twijfelachtige studies over borsten darmkanker; en de aanbevelingen uit protocollen of richtlijnen. Resultaten criterialijst Aan de hand van de verschillende criterialijsten zijn zestien studies beoordeeld. Deze lijsten toetsen de studies op validiteit en toepasbaarheid. Na de beoordeling zijn zeven studies ‘valide’, zes ‘twijfelachtig’ en drie ‘niet valide’ beoordeeld. In tabel 2 worden de uitkomsten vermeld van de beoordeling aan de hand van de criterialijsten. Bij de studies worden de plus- en minpunten vermeld.

8

Borstkanker

Tabel 2 Uitslagen beoordelingen aan de hand van een criterialijst. Auteur

Design

Validiteit

Toepasbaarheid

Kenmerken

Holmes et al. (5)

Cohortonderzoek

Valide

Algemene bevolking 1e, 2e, 3e lijn

+ Recente data; duidelijk gedefinieerde onderzoeksgroepen; lange follow-up; duidelijke exclusie- en inclusiecriteria; selectiebias uitgesloten. - Confounders en prognostische factoren zijn matig beschreven;

McTiernan et al. (10)

Cohortonderzoek

Valide


selectieve loss-to-follow-up uitgesloten. + Duidelijke definiëring patiënten populatie; duidelijk gedefinieerde resultaten; duidelijke beschrijving van onderzoek, reproduceerbaar. - Onvoldoende lange follow-up; selectieve loss-to-follow-up kan niet worden uitgesloten.

Thune et al. (8)

Cohortonderzoek

Valide

Algemene bevolking

+ Grote onderzoekspopulatie; voldoende lange follow-up; reproduceerbaar; duidelijk gedefinieerde blootstelling. - Selectiebias kan niet worden uitgesloten; onvoldoende informatie over

Courneya et al. (7)

Systematische review van RCT's.

Twijfelachtig


confounders en prognostische factoren. + Zoekactie en selectieprocedure zijn goed; data-extractie en kenmerken van de onderzoeken duidelijk beschreven; statistische pooling correct uitgevoerd. - Validiteit meetinstrument is onvoldoende; te weinig informatie over analyse; onvoldoende lange follow-up; onvoldoende informatie over blindering onderzoek.

Patel et al. (12)

Cohortonderzoek

Twijfelachtig

Algemene bevolking. Invulling van activiteit

+ Onderzoeksgroepen, uitkomst, confounders en prognostische factoren

is te zwaar voor de

zijn duidelijk beschreven; methode ter

aangegeven leeftijds-

beoordeling uitkomst is adequaat.

categorie.

- Geen uitsluiting selectiebias; onvoldoende blindering; geen voldoende lange follow-up.

Rockhill et al. (9)

Cohortonderzoek

Niet-valide

1e, 2e, 3e lijn

+ Onderzoeksgroepen zijn duidelijk beschreven; voldoende lange follow-up; selectieve loss-to-follow-up uitgesloten. - Inclusie en exclusiecriteria onduidelijk; uitkomsten onduidelijk gedefinieerd; methode beoordeling resultaten

Darmkanker

is onduidelijk. White et al.

Patiënt-Controle

(16)

onderzoek

Valide

Algemene bevolking

+ Patiënten- en controlegroep duidelijk; geblindeerd gemeten; confounders vermeldt - Meetinstrument niet te controleren op validiteit; geen exclusiecriteria.

Markowitz et al. Patiënt-Controle (17)

onderzoek

Valide

Ziekenhuis (mannen)

+ Selectiebias uitgesloten; blootstelling en methode van de beoordeling is duidelijk; confounders zijn vermeld. - Leeftijd van de onderzoeksgroepen is niet bekend.

9

Darmkanker Algemeen

Choa et al. (18)

Cohortonderzoek

Valide

Algemene bevolking

+ Onderzoeksgroepen duidelijk; blootstelling en de methode van beoordeling is duidelijk; follow-up voldoende; confounders zijn vermeld. - Uitkomst is niet blind van de blootstelling bepaald maar dit is niet van invloed.

Slattery (13)

Systematische review van observationeel onderzoek

Twijfelachtig

Algemene bevolking

+ Zoekstrategie en selectieprocedure zijn goed; gegevens van oorspronkelijke onderzoeken in tabel vermeldt; complete lijst van confounders. - Geen kwaliteitsbeoordeling.

Slattery et al. (14)

Patiënt-Controle onderzoek

Twijfelachtig

Algemene bevolking

+ Blootstelling en de methode van de beoordeling is duidelijk; confounders zijn vermeld. - Selectiebias is niet uitgesloten.

Thune et al. (15)

Cohortonderzoek

Twijfelachtig

Algemene bevolking

+ Onderzoeksgroepen duidelijk; blootstelling en de methode van beoordeling is duidelijk; follow-up voldoende; selectieve loss-to-follow-up uitgesloten. - Methode voor beoordeling van de uitkomst is niet adequaat.

Galvão et al.

Systematische

Valide

Algemene bevolking

+ Meerdere interventies gehanteerd;

(11)

review van

1e, 2e, 3e lijn

per studie een duidelijke

observationeel

beschrijving; vraagstelling

onderzoek

is adequaat geformuleerd; duidelijke beschrijving data-extractie. - Te weinig informatie over selectieprocedure, kwaliteitsbeoordeling en meta-analyse.

Thune et al. (20)


Twijfelachtig

Algemene bevolking

Burnham et al. (19)

RCT

Niet valide

Niet toepasbaar

Lee (21)


Niet valide

Algemene bevolking

+ Databanken beschreven; goede selectieprocedure; kwaliteitsbeoordeling is vermeld in tabel; gegevens van oorspronkelijke onderzoeken in een tabel vermeldt. - Data-extractie niet beschreven; meta-analyse niet beschreven. + Gerandomiseerde toewijzing van de interventie; groepen aan begin van de trial vergelijkbaar; geen loss-to-follow-up. - Patiënten, behandelaars en effectbeoordelaars waren niet geblindeerd; patiënten zijn niet geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd; te kleine populatie. + Geen goede kenmerken. - Geen kwaliteitsbeoordeling; geen gegevens weergegeven van de oorspronkelijke onderzoeken; geen zoekstrategie vermeldt; geen data-extractie beschreven.

RCT: Randomised Controlled Trial; valide: de helft of meer van de criteriapunten met een plus beoordeeld; twijfelachtig: de helft of meer met een vraagteken beoordeeld; niet valide: de helft of meer met een min beoordeeld; kenmerken: punten waarop een studie is beoordeelt; +: goede kenmerken; -: slechte kenmerken.

10

Resultaten van de valide en twijfelachtige studies Nadat de studies gescreend waren door de criterialijst, zijn de resultaten van de valide en twijfelachtige studies verwerkt. Deze studies worden gebruikt om antwoord te geven op de vraagstelling. Er zijn na de beoordeling met de criterialijst vijf studies over borstkanker 5,7,8,10,12, zes studies over darmkanker 13-18 en twee studies over algemeen kanker 11,20 overgebleven. Het betreft: zes cohortstudies, drie patiënt-controlestudies en vier systematische reviews. De onderzochte populatie is 18 jaar en ouder, en varieert voor borstkanker van 1.006 tot en met 74.174 vrouwen. Voor darmkanker varieert het van 69 tot en met 2 miljoen mannen en vrouwen. Resultaten Borstkanker In tabel 3 wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste karakteristieken van de studies. De volgende items zijn in de tabel opgenomen: de betreffende fase, naam van de auteurs; de onderzochte populatie; de leeftijd; type activiteit; de invulling van lichamelijke activiteit; de uitkomst; de odds ratio (OR) of relatieve risico (RR); en het bijbehorende confidence interval (CI). De tabel wordt daarna verduidelijkt met een korte omschrijving per studie. Hierin komen de volgende aspecten naar voren: aard van het onderzoek; naam van de auteurs; de doelstelling; de onderzochte populatie; de onderzochte interventie; en de belangrijkste uitkomsten. Onder interventie worden bewegings- of oefenprogramma’s verstaan.

11

Tabel 3 Gegevens studies borstkanker in de preventieve fase, tijdens en na de behandeling. Auteur

PREVENTIEF

Thune et al. (8)

Populatie (n) 25.624

McTiernan 74.174

Leeftijd

Soort patiënt

BMI

20-54 jaar

Pre- + Postmenosausaal < 22,8 Lichamelijke activiteit Zwaar in vrije tijd

35 jaar

Terugblik op 35 jaar

50-79

Postmenopausaal

NB

Premenopausaal

Lichamelijke activiteit Krachtig

Uitkomst

Duur Minimaal 4 uur

Frequentie per week

NB

1.25 - 2.50 uur

RR 0,28; 95% CI 0,11- 0,70

3 keer per week

14% Verminderd risico op borst-

RR 0,86; 95%

kanker i.v.g.m. inactieve vrouwen

CI 0,78 – 0,96

per week

18% Verminderd risico op borst-

RR 0,82; 95%

kanker i.v.g.m. inactieve vrouwen

CI 0,68 – 0,97

29% Verminderd risico op borst

RR 0,71; 95%

kanker

CI 0,49 – 1,02

Na 5 jaar overlevingskans van 97%

RR 0,50; 95%

jaar 72.608

NB

Postmenopausaal

< 25

> 42 MET-uren

in vrije tijd

(> 7 uur)

per week

Holmes et 2987

30-55

Wandelen op

2 - 2,9 mph.

9 - 14,9 MET-uren

al. (5)

jaar

gematigde pas

(3.2 -2.64 km/u)

(3-5 uur)

18 jaar Pre- + Postmenosausaal NB

Cardiovasculaire

55-90% HRmax

20-60 min.

3-5 keer per week

van 1 RM 

1-4 sets per

1-3 keer per week

50-80% mee

spiergroep

Galvão et

1006

Pre- + Postmenosausaal 24,7

Lichamelijke activiteit Krachtig

al. (11)

per week

Na 10 jaar overlevingskans van 92% CI 0,34 – 0,74

training NB NB

Weerstandstraining

trainen

NB

Courneya et al. (7)

1530

NB

Overlevende van Borst-

NB

Rekoefeningen

10-30 sec. per

2-4 sets per

spiergroep

spiergroep

↑ Kwaliteit van leven

Weerstandstraining + Start: lichte weerstand,

7-10 min. rekken

3 keer per week,

↑ Kwaliteit van leven

Rekoefeningen

Opbouwend met <10%

voor en na de training Minimaal 1 dag

weerstandstoename

Start 2 x 10 sets, op- rust tussen de

per week

bouwend naar

van VO2 max.

stadium 1 borstkanker.

60-80% van HR max. NB

van leven 3-5 keer per week

kanker en patiënten in

Overlevenden

2-3 keer per week

↑ cardiopulmonaire functie, ↑ HDL, ↓ LDL, ↓v etpercentage, ↓ vermoeidheid Spiermassa, -sterkte, -conditie ↑ ↑ botsterkte, ↓ vermoeidheid. ↑ functionele prestatie. ↑ metabolismewerking. ↑ vetpercentage ↑ Range of Motion, ↑ kwaliteit

20-30 min.

Wandelen en Fietsen Matig; 50-75%

RR/OR/CI

72% Verminderd risico op borstkanker

in vrije tijd < 24.1 Stevig doorwandelen Krachtig

al. (12) TIJDENS DE BEHANDELING

Optimale Intensiteit

et al. (10)

Patel et

NA DE BEHANDELING

Type Activiteit

trainingen.

2 x 15, 3 x 15 sets per spiergroep.

Populatie (n): omvang van de populatie; BMI: body mass index; OR: Oddsratio; RR: relatieve risico; CI: Confidence Interval; i.v.g.m: in vergelijking met; min: minuten; sec: seconden; ↑: verbetering; ↓: vermindering; HDL: high density lipoprotein; LDL: low density lipoproteins; mph: miles per uur; km/u: kilometer per uur; HRmax: maximale hartfrequentie; 1RM: 1 Repetition Maximum; VO2 max: maximale zuurstofopname; MET: metabole equivalenten; NB: Niet Beschikbaar..

12

Invulling van bewegen in de preventieve fase van borstkanker. De cohortstudie van Thune et al.8 heeft onderzocht of dagelijkse lichamelijke beweging het risico op borstkanker vermindert. Hierbij heeft een populatie van 25.634 vrouwen in de leeftijd van 20 tot 54 jaar een vragenlijst over lichamelijke activiteiten in de vrije tijd en op het werk, ingevuld. Vrouwen, jonger dan 45 jaar en in de premenopausale fase, hadden een verminderd risico van 72% (RR 0,28; 95% CI 0,110,70) op het krijgen van borstkanker. Dit resultaat gold voor vrouwen, met een gemiddeld body mass index (BMI) van 22.8 en die minimaal 4 uur per week lichamelijke activiteiten uitvoerden in de vrije tijd, zoals wandelen en zwemmen. De cohortstudie van McTiernan et al.10 richtte zich op de relatie tussen lichamelijke activiteit in de vrije tijd van pre- en postmenopausale vrouwen en het risico op borstkanker. 74.171 Vrouwen, leeftijd tussen 50 en 79 jaar, hadden vragenlijsten over lichamelijke activiteit ingevuld. In dit onderzoek werd ook teruggeblikt naar de tijd dat de vrouwen nog 35 jaar en premenopausaal waren. Drie keer per week, krachtige lichamelijke activiteit gaf een verminderd risico van 14% op borstkanker in vergelijking met inactieve vrouwen (RR 0,86; 95% CI 0,78-0,96). Uit dit onderzoek kwam tevens naar voren dat postmenopausale vrouwen (leeftijd 50 tot 79 jaar) met een BMI kleiner of gelijk aan 24.1, 18% verminderd risico op borstkanker hadden. Deze risicovermindering was vastgesteld bij vrouwen die 1,25 tot 2,50 uur per week stevig doorwandelden (RR 0,82; 95% CI 0,69-0,97). De cohortstudie van Patel et al.12, onder postmenopausale vrouwen, bevestigde dat lichamelijke activiteit een verminderd risico had op borstkanker. Er werden 72.608 vrouwen gevraagd naar hun lichamelijke activiteiten in de vrije tijd. In dit onderzoek werd geconcludeerd dat 42 MET-uren per week (> 7 uur per week) bij vrouwen een verminderd risico van 29 % hadden op het krijgen van borstkanker (RR 0,71; 95% CI 0,49-1,02). Invulling van bewegen tijdens de medische behandeling van borstkanker. De cohortstudie van Holmes et al.5 was een vergelijkend onderzoek bij borstkankerpatiënten bij wie werd onderzocht of lichamelijke activiteiten een verminderd risico op overlijden had. Door middel van vragenlijsten werd gekeken in hoeverre de patiënten lichamelijk actief waren en welke invloed dit had op het risico van overlijden. De populatie bestond uit 2987 post- en premenopausale vrouwen met borstkanker in de leeftijd van 30 tot 55 jaar. Uit dit onderzoek kwam als beste resultaat naar voren dat borstkankerpatiënten, BMI 24.7, die 9 tot 14,9 MET-uren per week op gemiddelde pas wandelden, na 5 jaar een overlevingskans hadden van 97%. Deze vrouwen hadden na 10 jaar een overlevingskans van 92%. Op gemiddelde pas wandelen werd gedefinieerd als 3,2-4,64 kilometer per uur wandelen (2,0-2,9 mph) (RR 0,50; 95% CI 0,34-0,74). Het doel van de systematische review van Galvão et al.11 was om een overzicht te geven van oefeninterventies bij verschillende soorten kankerpatiënten tijdens en na de behandeling. Hierbij werd gelet op type interventie, frequentie, intensiteit en duur van lichamelijke activiteit.

13

In deze systematische review werden 26 observationele studies samengebracht waarbij de meerderheid onderzoek deed op het gebied van borstkanker. De conclusie van deze studie was een advies die toepasbaar is bij alle soorten kanker. Vanwege de meerderheid aan borstkankerstudies acht de werkgroep deze studie relevant voor de vraagstelling. De onderzochte populatie bestond uit vrouwen en mannen van 18 jaar en ouder. Bij de borstkankeronderzoeken werden zowel pre- als postmenopausale vrouwen onderzocht. De studies bedragen samen 1.006 deelnemers. In deze studie zijn drie aanbevelingen naar voren gekomen over lichamelijke activiteit en kanker. Ten eerste 3 tot 5 keer per week, 20 tot 60 minuten cardiovasculaire training met een intensiteit van 55 tot 90 procent van de maximale hartslag (HRmax). Ten tweede werd aanbevolen 1 tot 3 keer per week weerstandtraining te doen met een duur van 1-4 sets per spiergroep. Dit met een intensiteit van 50 tot 80 procent van de 1 Repetition Maximum (1RM). Als laatste werden rekoefeningen gegeven, 2 tot 3 keer per week met een duur van 2-4 sets per spiergroep met een intensiteit van 10 tot 30 seconden per set. Met deze training werden zowel de psychologische factoren als de lichamelijke factoren getraind, dit komt ten goede aan de verbetering van kwaliteit van leven. Invulling van bewegen na de medische behandeling van borstkanker. In de systematische review van RCT’s van Courneya et al. 7 onderzochten ze lichamelijke activiteit, tijdens en na de periode van borstkanker. Ze onderzochten welke lichamelijke activiteit het meeste effect had op de verbetering van kwaliteit van leven. De studies bevatten 1.530 vrouwen die borstkanker hebben overleefd. Uit dit onderzoek kwamen twee belangrijke resultaten naar voren. Om kwaliteit van leven te verbeteren dienen overlevenden van borstkanker en patiënten in het 1e stadium van borstkanker, 3 tot 5 keer per week te wandelen en fietsen. Het advies was om dit ongeveer 20 tot 30 minuten vol te houden op een matige intensiteit (50 tot 75% van de VO2 max of 60 tot 80% van de HRmax). Uit deze studie kwam ook naar voren dat de overlevenden van borstkanker, door middel van krachttraining en rekoefeningen hun kwaliteit van leven konden verbeteren. Als advies werd gegeven de training zowel te beginnen als te eindigen met 7 tot 10 minuten rekken. De overlevenden begonnen met een lichte weerstand en de weerstand werd langzaam zwaarder gemaakt (minder dan 10% weerstandstoename per week). Ze begonnen met 2 x 10 sets en bouwden dit langzaam op naar 2 x 15 en 3 x 15 sets. Ze konden dit 3 keer per week doen, met minimaal één dag rust tussen de trainingen.

14

Resultaten Darmkanker In tabel 4 wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste karakteristieken van de studies. De volgende items zijn in de tabel opgenomen: de betreffende fase, naam van de auteurs; de onderzochte populatie; de leeftijd; type activiteit; de invulling van lichamelijke activiteit; de uitkomstmaat; de odds ratio (OR) of relatieve risico (RR); en het bijbehorende confidence interval (CI). De tabel wordt daarna verduidelijkt met een korte omschrijving per studie. Hierin komen de volgende aspecten naar voren: aard van het onderzoek; naam van de auteurs; de doelstelling; de onderzochte populatie; de onderzochte interventie; en de belangrijkste uitkomsten. Onder interventie worden bewegings- of oefenprogramma’s verstaan. Bij darmkanker kan er een onderscheid worden gemaakt tussen colon- en rectumkanker. Als in een studie dit onderscheid niet wordt gemaakt, dus colorectaal, zal dit worden aangegeven als darmkanker. Wanneer colon- of rectumkanker wordt bedoeld, zal dit worden vermeld.

15

Tabel 4 Gegevens studies darmkanker in de preventieve fase. Auteur

Populatie

Leeftijd

Type activiteit

(n) Slattery

M+V 69

(13)

tot 4379

Slattery et

M+V 4364

Optimale Intensiteit

NB

30-79 jaar

al. (14)

Vrije tijdactiviteit

Activiteiten thuis, in de

Krachtige intensiteit

Duur

Uitkomst

3,5 tot 4 uur

per week

(35 min)

(7 keer per week)

(45 min)

(5 keer per week)

al. (15)

V 28274

20-69 jaar

Verminderd risico

NB

NB

Betreft colonkanker.

7 tot 35 uur

per week.

Verminderd risico

NB

NB

Betreft colonkanker

≥60 min

1 keer per week.

17%verminderd risico (D)

OR(D) 0,83

0,69-0,98

Betreft colonkanker

28% verminderd risico (F) OR(F) 0,72

0,56-0,92

10% verminderd risico(D)

Matige intensiteit

30-60 min ≥60 min

2-4 keer per week 5-7 keer per week

(matige + krachtige) M 53242

Opmerkingen

Matige intensiteit

Totale intensiteit

Thune et

95% CI


vrije tijd en op het werk.

OR/RR

Frequentie

OR(D) 0,90

0,76-1,07


0,72-1,02


OR(D) 0,86

0,72-1,04


0,70-1,01

Betreft colonkanker Betreft colonkanker

Langdurende activiteit


≥60 min

per dag

32% verminderd risico

OR 0,68

0,52-0,87

20 jaar lang uitgevoerd.

Vrije tijd en

Actief (R+O 2-4)

≥1 uur

per week


RR 0,63

0,39-1,04

Voor vrouwen, p=0,04.

beroepsactiviteit

Actief (R+O 2-4)

≥1 uur

per week


RR 0,66

0,40-1,10

Voor mannen, ≥45 jaar bij binnenkomst. p=0,04

White et

M 484

al. (16)

V 387

30-62 jaar


Matige tot krachtige

≥2,5 uur

≥2 keer per week

intensiteit


RR (D) 0,78

0,55-1,11

30% verminderd risico (F) RR (F) 0,70

0,49-1,00

(≥ 4,5 MET)

Betreft colonkanker. Sterkere relatie voor mannen. p=0,05 (F) en p=0,15 (D).


NB

≥1 keer per week


RR 0,64

0,45-0,92

(≥6,0 MET)

Betreft colonkanker. Sterkere relatie voor mannen. p=0,02.

Alle intensiteiten

1 tot 2,5 uur

2-4 keer per week


RR 0,62 (D)

0,41-0,93

43% verminderd risico (F) RR 0,57 (F)

0,39-0,85

Betreft colonkanker. Sterkere relatie voor mannen. p=0,04 (F) en p=0,08 (D).

Beroepsactiviteit

Matige intensiteit

Totale lichamelijke

Matige of krachtige

activiteit (beroeps+vrije tijd)

intensiteit (≥ 4,5 MET)

≥14,5 uur

per week


RR 0,29

0,12-0,69

Mannen < 55 jaar.

≥5 uur

per week


RR 0,78

0,55-1,10

p=0,19. Dit is aannemelijk

(≥5,5 MET)

p=0,005. Colonkanker Betreft colonkanker.

16

Markowitz et al. (17)

M 1597

NB

Beroepsactiviteit

Hoog



(≥80% van de tijd actief) ≥20 min.

NB


OR 0,50

0,30-0,80

3 keer per week,


OR 0,70

0,50-0,90

gedurende 1 jaar

levensperiode van

of meer. Choa et al. M 70403 (18) V 80771

50-74 jaar

Vrije tijdactiviteit (wandelen, joggen /rennen, baantjes zwemmen, tennis,

Matige of krachtige intensiteit (MET: 3,5-7,0)

fietsen (op ergometer), aerobic/gym, dansen).

Mannen. p=0,006. Meer consistent voor de colon. Mannen, betreft de 22-44 jaar.

≥8 uur

per week


RR 0,60

0,44-0,83

Betreft colonkanker. p met referentie groep = 0,002. p zonder referentiegroep = 0,007.

≥30 METuren

per week


RR 0,65

0,49-0,87

Betreft colonkanker. p met referentie groep = 0,002. p zonder Betreft colonkanker.

referentiegroep=0,006 Langdurende activiteit

NB

≥ 7 uur

per week


RR 0,74

0,56-0,99

Vrije tijd- en beroeps-

NB

21 MET-uren per week


NB

NB

Betreft colonkanker.

Matige intensiteit

4 uur

per week

Risicovermindering

NB

NB

Middelbare Amerikaanse


3 uur

per week

Risicovermindering

NB

NB

Middelbare Amerikaanse

10 jaar lang Thune et

M+V 326

18-84 jaar

al. (20)

tot

activiteit.

2.000.000


vrouwen. Colonkanker. vrouwen. Colonkanker.

Populatie (n): omvang van de populatie; M: Man; V: Vrouw; OR: Oddsratio; RR: relatieve risico; CI: Confidence Interval; MET: metabole equivalenten; (D): waarden gelden voor de duur; (F): waarden gelden voor de frequentie; p: probability; min: minuten; R2: wandelen/fietsen voor ≥1 uur per week; R3: conditie verbeteren voor ≥4 uur per week; R4: regelmatig hard trainen of sporten meerdere keren per week; O2: werk met veel lopen; O3: werk met veel tillen en lopen; O4: zwaar lichamelijk werk; NB: Niet Beschikbaar

17

Invulling van bewegen in de preventieve fase van darmkanker. Slattery 13 heeft in een systematische review van observationeel onderzoek de relatie tussen lichamelijke vrije tijdactiviteit en darmkanker (colorectaal) onderzocht. De onderzochte populatie in de opgenomen studies varieerde van 69 tot 4.397 mannen en vrouwen (leeftijd onbekend). Uit de studie kwam naar voren dat 3,5 tot 4 uur krachtige activiteiten per week, een positief effect liet zien van lichamelijke activiteit op colonkankerrisico. Dit staat gelijk aan 35 minuten krachtige activiteiten elke dag, of 45 minuten krachtige activiteiten vijf dagen in de week. Hoewel, voor matige activiteiten 7-35 uur nodig was voor dezelfde risicovermindering. Slattery et al.14 heeft in een patiënt-controle studie de associatie tussen lichamelijke activiteit en darmkanker (colon) onderzocht en hoe dit zich verhoudt tot de publieke gezondheidsaanbevelingen. De onderzochte populatie bestond uit 1.970 patiënten en 2.394 mensen in de controlegroep. Het waren zowel mannen als vrouwen in de leeftijd van 30 tot 79 jaar. Lichamelijke activiteit werd thuis, in de vrije tijd en op het werk gemeten. Totale lichamelijke activiteit is alle activiteiten samen. Daarbij werd er een onderscheid gemaakt tussen krachtige, matige en totale intensiteit (matige en krachtige samen). De meeste risicovermindering bij krachtige intensiteit werd behaald bij 60 minuten of meer (OR 0,83; 95% CI 0,69-0,98) één keer per week (OR 0,72; 95% CI 0,56-0,92). Krachtige intensiteit werd gedefinieerd als “activiteiten die je laten zweten en waarvan je buiten adem raakt”. De meeste risicovermindering bij matige intensiteit werd behaald bij 30 tot 60 minuten (OR 0,90; 95% CI 0,76-1,07) twee tot vier keer per week (OR 0,86; 95% CI 0,72-1,02). Matige intensiteit werd gedefinieerd als “activiteiten die uitgevoerd zijn op een meer gemiddelde pas dan krachtige activiteiten”. Bij krachtige intensiteit werd een groter risicovermindering gezien dan bij matige intensiteit. Bij totale intensiteit werd de meeste risicovermindering behaald bij 60 minuten of meer (OR 0,86; 95% CI 0,72-1,04) vijf tot zeven keer per week (OR 0,84; 95% CI 0,70-1,01). Bij activiteiten, die al 20 jaar worden uitgevoerd, werd het meeste risicovermindering behaald met krachtige intensiteit bij 60 minuten of meer. Werkgerelateerde activiteiten (totale intensiteit) en matige, vrije tijdactiviteit waren niet gerelateerd met risicovermindering bij zowel mannen als vrouwen. Thune et al.15 heeft in een cohortstudie de associatie tussen zelfgerapporteerde werk en vrije tijdactiviteiten en de daaropvolgende risico’s hiervan op darmkanker (colorectaal) onderzocht. De onderzochte populatie bestond uit 53.242 mannen en 28.274 vrouwen, in de leeftijd van 20 tot 69 jaar. Lichamelijke activiteit werd gedefinieerd als: lopen en fietsen voor minstens vier uur in de week gedurende de vrije tijd. Dit werd geassocieerd met verminderd risico op colonkanker bij vrouwen wanneer vergeleken wordt met de inactieve groep (RR 0,62; 95% CI 0,40-0,97). De meeste risicovermindering bij totale activiteit (vrije tijd en op werk) bij vrouwen werd behaald bij actieve intensiteit 1 uur of meer per week (RR 0,63; 95% CI 0,391,04; p=0,04). Onder actieve intensiteit werd verstaan: wandelen/fietsen voor meer dan 1 uur per week; conditie verbeteren voor meer dan 4 uur per week; regelmatig trainen of sporten meerdere malen per week; werk met veel lopen/tillen en zwaar lichamelijk

18

werk. Dit gold voornamelijk voor het proximale deel van de colon (RR 0,51; 95% CI 0,28-0,93). De meeste risicovermindering bij totale activiteit bij mannen, ouder dan 45 jaar, werd behaald bij actieve intensiteit, 1 uur of meer per week (RR 0,66; 95% CI 0,40-1,10; p=0,04). Er werd geen associatie gevonden tussen lichamelijke activiteit en rectumkanker bij zowel mannen als vrouwen. White et al.16 heeft in een patiënt-controle studie de relatie tussen lichamelijke activiteit en darmkanker (colorectaal) onderzocht. Het onderzoek bestond uit 484 mannen (251 patiënten en 233 mensen in de controlegroep) en 387 vrouwen (193 patiënten en 94 mensen in de controlegroep). De deelnemers hadden een blanke huidskleur en een leeftijd van 30 tot 62 jaar. Aan de deelnemers werd gevraagd naar de intensiteit, duur en frequentie van typen vrije tijd-, beroeps- en huishoudelijke activiteiten. Bij vrije tijd en huishoudelijke activiteiten (3,5 MET) werd gevraagd naar een 10 jarige periode, 2 jaar voor de diagnose darmkanker (voor de controlegroep was dit een corresponderende periode). Bij beroepsactiviteiten werd gekeken naar banen die meer dan 1 jaar zijn uitgevoerd in het gehele leven van een deelnemer of tijdens een 10 jarige periode. Dit wel tot 2 jaar voordat de diagnose darmkanker is vastgesteld. Voor zowel mannen als vrouwen gold dat iedere vrije tijdactiviteit (alle intensiteiten) het meeste risicovermindering gaf als het 1 tot 2,5 uur (RR 0,62; 95% CI 0,41-0,93; p=0,08) en 2 tot 4 keer per week (RR 0,57; 95% CI 0,39-0,85; p=0,04) werd uitgevoerd. Als er werd gekeken naar matige tot krachtige intensiteit (4,5 MET), gaf 2,5 uur of meer (R 0,78; 95% CI 0,55-1,11; p=0,15) en 2 keer of meer per week (RR 0,70; 95% CI 0,49-1,00; p=0,05) het meeste risicovermindering. Als er gekeken werd naar krachtige intensiteit (6,0 MET), gaf 1 keer of meer per week het meeste risicovermindering (RR 0,64; 95% CI 0,45-0,92; p=0,02). In de studie komt niet naar voren wat de optimale duur is bij krachtige activiteiten. Deze hierboven beschreven associaties waren voor vrouwen zwakker en niet significant. Voor beide geslachten, werden er geen duidelijke associaties gevonden tussen darmkanker en beroepsactiviteiten. Alleen voor mannen die jonger waren dan 55 jaar was er wel een risicoreductie op darmkanker te zien. Dit gold dan bij matige activiteiten (5,5 MET) voor 14,5 uur of meer per week (RR 0,29; 95% CI 0,12-0,69; p=0,005). Het verschil tussen oudere en jongere mannen was hoog significant (p=0,003). Levenslange beroepsactiviteit en huishoudelijke activiteit waren niet gerelateerd aan het risico op darmkanker. Associaties van totale lichamelijke activiteit (vrije tijd- en beroepsactiviteit) waren niet statistisch significant. Maar de auteurs suggereerden wel dat 5 uur of meer van matige of krachtige intensieve lichamelijke activiteit per week risicovermindering bewerkstelligde (RR 0,78; 95% CI 0,55-1,10; p=0,19). Markowitz et al.17 heeft in een patiënt-controle studie onderzocht of vrije tijdactiviteit een beschermend effect heeft, onafhankelijk van beroepsactiviteit, op darmkanker (colorectaal). En om het belang van vrije tijdactiviteit in verschillende leeftijdsperiodes vast te stellen, rekening houdend met het daaropvolgende risico op darmkanker. De onderzoekspopulatie bestond uit 440 mannelijke darmkankerpatiënten en 1.164 mannelijke ziekenhuispatiënten als de controlegroep (leeftijd onbekend).

19

Bij vrije tijdactiviteit werd er gevraagd of de deelnemers een van de 26 verschillende typen activiteiten (bijvoorbeeld tennis, basketball etc.) gedaan hadden in 3 specifieke leeftijdsperioden (15-21 jaar, 22-44 jaar en 45 jaar). Vrije tijdactiviteit werd gedefinieerd als krachtig intensief trainen voor minstens 20 minuten, 3 keer per week, gedurende 1 jaar of meer. Beroepsactiviteit werd geclassificeerd aan de hand van de functie van een deelnemer. Het beschermende effect van vrije tijd activiteit was het sterkst bij mannen van 22 tot 44 jaar die alle niveaus van beroepsactiviteit deden (OR 0,7; 95% CI 0,5-0,9). Bij beroepsactiviteiten was het meeste risicovermindering gezien bij hoge intensiteit (80% van de tijd actief) (OR 0,5; 95% CI 0,3-0,9; p=0,006). Beroepsactiviteit was sterker gerelateerd met darmkanker dan vrije tijdactiviteit. Wel was vrije tijdactiviteit onafhankelijk van de mate van beroepsactiviteit. Voor zowel colon- als rectumkanker gold dat het risico verminderde naarmate de intensiteit van beroepsactiviteit toenam. De hoge intensiteit gaf hierbij het meeste risicovermindering (OR voor colon 0,5; 95% CI 0,3-0,8) (OR voor rectum 0,6; 95% CI 0,3-1,1). Hoewel alleen voor colonkanker deze associatie statistisch significant was. Chao et al.18 heeft in een cohortstudie de associatie van de kenmerken (hoeveelheid, type en timing) van vrije tijdactiviteit met colon- of rectumkanker, onderzocht. De populatie bestond uit 70.403 mannen en 80.771 vrouwen van 50 tot 74 jaar. Onder vrije tijdactiviteit werden 7 activiteiten verstaan, namelijk wandelen, joggen/rennen, baantjes zwemmen, tennis, fietsen/fietsen op fietsergometer, aerobic/gymnastiek en dansen. Bij het evalueren van het type activiteit, werden activiteiten anders dan wandelen gegroepeerd als “andere activiteiten”. Voor mannen en vrouwen gecombineerd gold dat 8 uur of meer per week van vrije tijdactiviteit (3,5-7,0 MET) de meeste risicovermindering gaf op colonkanker (RR 0,60; 95% CI 0,44-0,83; statistisch significant). Voor mannen en vrouwen gecombineerd gold dat 30 MET-uren of meer per week van vrije tijdactiviteit (3,5-7,0 MET) de meeste risicovermindering gaf op colonkanker (RR 0,65; 95% CI 0,49-0,87; statistisch significant). Als gekeken werd naar mannen en vrouwen apart, waren deze twee associaties bij vrouwen niet statistisch significant. Een dosiseffect relatie werd alleen bij mannen gezien (hoe meer activiteiten, hoe meer risicovermindering). Wandelen gecombineerd met “andere activiteiten”, voor 7 uur of meer was gerelateerd aan verminderd risico op colonkanker (RR 0,55; 95% CI 0,40-0,74; statistisch significant). Alleen wandelen liet geen verminderd risico op colonkanker zien en was niet statistisch significant. Mannen en vrouwen die nog niet lang actief waren (sinds het jaar voor aanvang van het onderzoek) hadden 16% risicovermindering op colonkanker (RR 0,84; 95% CI 0,59-1,20; niet statistisch significant). Voor deze groep is gezien dat 7 uur of meer per week, risicoverminderend was (RR 0,74; 95% CI 0,44-1,25). Mannen en vrouwen die continue actief waren (10 jaar lang) hadden 13% risicovermindering op colonkanker (RR 0,87; 95% CI 0,68-1.10; statistisch significant). Voor deze groep is gezien dat 7 uur of meer per week risicoverminderend was (RR 0,74; 95% CI 0,56-0,99) en deze associatie was statistisch significant. Er was 30% risicovermindering op rectumkanker gezien bij mannen en vrouwen die matige hoeveelheid activiteiten uitvoerden. Deze associatie was niet statistisch

20

significant. Hierbij maakte het niet uit of ze alleen wandelden of wandelden en andere activiteiten uitvoerden. Thune et al.20 heeft in een systematische review van observationele onderzoeken de associatie tussen lichamelijke activiteit en totale en plaatsspecifieke kankerrisico onderzocht. Dit in relatie tot welke geobserveerd dosiseffect relatie tussen lichamelijke activiteit en kanker, kan worden geïnterpreteerd in termen van hoeveel lichamelijke activiteit (type, intensiteit, duur, frequentie) nodig is om plaats- en geslachtsspecifieke kankerrisico te beïnvloeden. De onderzochte populatie bij darmkanker varieert van 326 en 2 miljoen mannen en vrouwen in de leeftijd van 18 tot 84 jaar. De auteurs zeggen dat een dosiseffect relatie in het bijzonder afhankelijk leek te zijn van matige tot krachtige activiteiten. Dit gold voor zowel mannen als vrouwen, waarbij een sterker dosiseffect relatie werd gezien bij mannen dan bij vrouwen. 4 Uur matige of 3 uur krachtige vrije tijdactiviteit was nodig om het risico op darmkanker te verminderen bij middelbare Amerikaanse vrouwen. 21 MET-uren per week werd geassocieerd met 50% verminderd colonkankerrisico. Er was geen effect waargenomen van lichamelijke activiteit gerelateerd aan een leeftijdsperiode van blootstelling. Hoewel, deze studie suggereert dat langdurige lichamelijke activiteit in de periode van volwassenheid beter is. Ook is continue activiteit beter dan kortdurige activiteit. Invulling van bewegen tijdens en na de medische behandeling van darmkanker. Er zijn geen studies gevonden die een uitspraak doen over: “Wat is de optimale invulling van lichamelijke activiteit ter verbetering van de kwaliteit van leven en het vergroten van de overlevingskans van darmkankerpatiënten tijdens en na de behandeling?”

21

Resultaten protocollen en richtlijnen Om te zien of de praktijk aansluit op de bevindingen uit de studies, is er gezocht naar protocollen en richtlijnen. De protocollen en richtlijnen geven aanbevelingen over de invulling van lichamelijke activiteit bij kanker in de preventieve fase, tijdens en/of na de medische behandeling. Alleen in Nederland, de United States of America (USA) en de United Kingdom (UK) zijn protocollen en richtlijnen gezocht. Om een overzicht te geven wat de gevonden aanbevelingen inhouden, zal hieronder een korte omschrijving van elk protocol of richtlijn worden gegeven. Als in de literatuur de bewijskracht wordt gegeven, zal dit worden vermeld in de korte omschrijving. Byers et al.23 heeft in opdracht van de American Cancer Society (ACS) een richtlijn geschreven om door middel van voeding en lichamelijke activiteit het risico op kanker te verminderen (preventief). Het is een leidraad om de juiste keuzes te maken op het gebied van voeding en lichamelijke activiteit. De aanbeveling voor volwassenen luidt: minstens matig lichamelijk actief voor 30 minuten op 5 dagen van de week. Terwijl minstens 45 minuten, matig tot krachtig actief op 5 dagen van de week meer risicovermindering kan bewerkstelligen op borsten darmkanker. In de richtlijn wordt weergegeven welke activiteiten worden verstaan onder matige en krachtige activiteiten. De bewijskracht van de aanbeveling over lichamelijke activiteit gericht op risicovermindering van borsten darmkanker is overtuigend (behaalt de hoogste categorie) 23. Brown et al.24 heeft in opdracht van de ACS een richtlijn geschreven aan de hand van wetenschappelijk bewijs en ‘best practice’ gerelateerd aan de optimale voeding en lichamelijke activiteit na de diagnose kanker. Het doorloopt de fases van de medische behandeling en revalidatie, het leven na de revalidatie, en het leven met kanker/metastasen of een recidief. Uit de richtlijn komt naar voren dat er evidentie is dat lichamelijke activiteit niet alleen veilig en uitvoerbaar is, maar dat het ook invloed heeft op het lichamelijk en functioneel welzijn van de patiënt. Ook wordt de kwaliteit van leven van de patiënt verbeterd. Er is nog geen onderzoek gedaan naar de interactie van lichamelijke activiteit met de effectiviteit van de medische behandeling. Tijdens de medische behandeling en de revalidatie daarvan, moet de invulling van lichamelijke activiteit worden aangepast op het algemene uithoudingsvermogen en voorkeuren van de patiënt. Het is individueel gericht. Er zijn aanwijzingen dat een trainingsprogramma die het algemene uithoudingsvermogen verbetert voordat de patiënt geopereerd wordt, een positieve effecten heeft op het herstel. Hoewel op dit gebied nog geen onderzoek is verricht. Wanneer patiënten radiotherapie of chemotherapie krijgen, moet hun training worden aangepast of er moet begonnen worden op een lagere intensiteit in vergelijking met gezonde mensen. Er moet geprobeerd worden om zoveel mogelijk de activiteit te onderhouden of te beginnen met lage intensieve activiteiten. Na de medische behandeling en de revalidatie daarvan, is het aannemelijk dat de aanbevelingen uit de richtlijn van Byers et al.23 positieve effecten hebben op het risico van recidieven. Er wordt op dit moment nog onderzoek gedaan naar de effecten van lichamelijke activiteit op kankerrecidieven of overlevingskans na de behandeling van kanker.

22

Er zijn studies die overlevenden van kanker 3 dagen per week op matige tot krachtige intensiteit, duur opbouwend naar 45 minuten per sessie, een periode van 3 tot 4 maanden lichamelijke activiteiten laten uitvoeren. Dit resulteert in verbetering van kwaliteit van leven tijdens en na de behandeling van kanker. De invulling moet worden afgestemd op het individu, kijkend naar de leeftijd, geschiedenis van lichamelijke activiteit, kankersoort, fase van behandeling, type therapie, en co-morbiditeit. Er zijn in de richtlijn een aantal contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen beschreven waarmee men rekening moet houden. Voor mensen die moeten leven met kanker, is lichamelijke activiteit belangrijk om het welzijn en kwaliteit van leven te verbeteren. Aanbevelingen voor deze fase zijn nog onvoldoende onderbouwd met evidentie en kunnen derhalve op dit moment het beste gemaakt worden op basis van de individuele behoefte en mogelijkheden. Bij overlevenden van borstkanker kan matige activiteit tijdens en na de behandeling helpen om de spiermassa te onderhouden en het krijgen van lichaamsvet te voorkomen. Voor overlevenden van borsten darmkanker is het belangrijk om regelmatig lichamelijk actief te zijn. Het bewijs voor borsten darmkanker over lichamelijke activiteit tijdens en na de behandeling is insufficiënt tot aannemelijk.Voor beide kankersoorten is nog niet onderzocht wat het effect is van lichamelijke activiteit op de effectiviteit van de medische behandeling. Scottish Intercollegiate Guidelines Network 25 heeft een richtlijn ontwikkeld voor de preventie en behandeling van darmkanker (colorectaal). Circa 50 patiënt-controle of cohortstudies over lichamelijke activiteit en darmkanker zijn uitgevoerd. Deze studies wijzen op 50% vermindering van het risico bij degene die het hoogste niveau van lichamelijke activiteit uitvoeren. De verhouding lijkt sterker te zijn bij mannen en zich te beperken tot colonkanker, met een klein effect van lichamelijke activiteit op rectumkanker bij mannen en vrouwen. De aanbeveling voor preventie luidt als volgt: minstens 30 minuten lichamelijke activiteit (zoals flink wandelen) op de meeste dagen van de week. Erop wijzend dat het één van de beïnvloedbare factoren is voor het verminderen van darmkankerrisico. De aanbeveling is gebaseerd op hoog kwalitatieve systematische reviews, of hoog kwalitatieve cohort en patiënt-controle studies met een laag risico op confounding of bias en een hoge waarschijnlijkheid dat de relatie oorzakelijk is. Het bewijs is consistent. Het CBO en de Vereniging van integraal kankercentra 26 hebben een landelijke richtlijn ontwikkeld over de behandeling van mammacarcinoom. De aanbeveling in de fase van vijf tot zeven dagen na okselklierdissectie, luidt: intensieve oefentherapie gericht op functieherstel van het schoudergewricht tot preoperatief niveau, met in acht neming van de stoornissen en functieniveau. Na de medische behandeling heeft fysieke training volgens de principes van ‘graded activity’ vaak een positieve invloed op de pijnbeleving en vermoeidheid. Een review over lichamelijke activiteit en mammacarcinoom werden interventies beschreven waarin de behandelperiode varieerde van 2 weken tot 4-6 maand (gemiddeld 6 tot 10 weken), met een frequentie van 3 tot 5 keer per week. Trainingsvormen die geadviseerd worden zijn: grote spiergroepen; weerstandstraining met laag gewicht (10-15 herhalingen) en stretchen. Geadviseerde trainingsfrequentie is 2 keer per week, gedurende 20 tot 60 minuten. De bewijskracht voor bovenstaande aanbevelingen is overtuigend (tweede categorie van bewijs) 26.

23

Discussie Hieronder volgt een bespreking en analyse van de resultaten. De discussie wordt opgedeeld in borstkanker, darmkanker en beperkingen van dit onderzoek. Discussie Borstkanker In de discussie worden de studies met elkaar vergeleken en komen de overeenkomsten en verschillen naar voren. Hierbij wordt er in de verschillende studies gekeken naar populatie en leeftijd; type activiteit; optimale intensiteit, duur en frequentie; en de uitkomst. Naast deze vergelijking kunnen enkele kanttekeningen worden aangegeven waar de werkgroep aan twijfelt. Na deze discussie wordt een advies gegeven en vervolgens wordt gekeken of de praktijk aansluit op dit advies. Dit gebeurt per fase (preventief, tijdens en na de behandeling) en eventueel per soort patiëntengroep (preof postmenopausaal). Invulling van bewegen in de preventieve fase van borstkanker. Populatie en leeftijd Alle studies 8,10,12 onderzoeken vrouwen in de preof postmenopausale fase of een combinatie van deze twee fasen. De populaties van de studies lopen uiteen van 24.624 tot 74.174 vrouwen. De leeftijd van de onderzochte vrouwen verschilt per studie, de leeftijd loopt van 20 tot 79 jaar. De body mass index (BMI) van de onderzochte vrouwen liggen dicht bij elkaar. Type activiteit De type activiteiten, waar de studies zich op hebben gericht, zijn lichamelijke activiteit in de vrije tijd8,10,12 of stevig doorwandelen.10 Optimale intensiteit, duur en frequentie De intensiteit van de lichamelijke activiteit komt niet in de studies overeen; lichamelijke activiteit op krachtige intensiteit 10,12 en op zware intensiteit 8. In de studies werd niet expliciet omschreven wat er onder krachtige of zware intensiteit verstaan werd. De duur van de lichamelijke activiteit verschilt per studie. De duur loopt uiteen van 1,25 tot 7 uur in de week. De frequentie van de lichamelijke activiteit werd niet specifiek omschreven, deze is afhankelijk van de duur van de lichamelijke activiteit. Bijvoorbeeld 7 uur fietsen per week. Uitkomst Dit onderzoek bevestigt dat lichamelijke activiteit het risico op borstkanker verminderd 8,10,12. De risicoverminderingen lopen uiteen van 14 tot 29% met een uitschieter naar 72%. Kanttekeningen Thune et al.8 is tot de conclusie gekomen, met de aangegeven lichamelijke activiteit, dat er een verminderd risico is van 72% op borstkanker. De werkgroep twijfelt over de betrouwbaarheid van dit resultaat vanwege de grote spreiding van het betrouwbaarheidsinterval (RR 0,28; 95% CI 0,11-0,70). De werkgroep acht 72%

24

risicovermindering hoog in vergelijking met de resultaten van de overige studies 10,12. Deze geven risicovermindering op borstkanker aan rond 20%. McTiernan et al.10 vergelijkt de lichamelijke activiteit van vrouwen 50 jaar en ouder, met een terugblik van dezelfde vrouwen toen deze nog 35 jaar waren. De werkgroep vindt deze terugblik niet betrouwbaar genoeg. Er kan niet vertrouwd worden op de precisie van de informatie over de lichamelijke activiteit van 15 jaar geleden. Patel et al.12 heeft een oefenprogramma aangegeven voor meer dan 7 uur lichamelijke activiteit per week met krachtige intensiteit. De werkgroep vindt dit oefenprogramma voor de leeftijdscategorie 50 jaar en ouder, niet haalbaar in de praktijk. In vergelijking met andere studies 8,12 acht de werkgroep dit programma te zwaar voor deze patiëntencategorie. Ook is krachtige intensiteit een breed begrip, de studie geeft geen specifieke definitie van het begrip krachtig. Tevens wordt er geen duidelijke omschrijving gegeven van het type activiteit. Door de globale beschrijving van het resultaat twijfelt de werkgroep aan de toepasbaarheid in de praktijk. De typen van de gebruikte studies 8,10,12 (cohortstudies), voor de preventieve fase voor borstkanker, kennen hun methodologische beperkingen. Over het algemeen ontstaan er vertekeningen door de selectie, misclassificatie en confounding 2. Cohortstudies hebben in het algemeen minder beperkingen dan patiënt-controle studies, maar de optimale invulling voor lichamelijke activiteiten, die de studies geven, zijn gebaseerd op weinig bewijskracht. Advies bij risicovermindering op borstkanker Er zijn aanwijzingen dat lichamelijk activiteit een positief effect heeft ter preventie van borstkanker 2,8,10,12. Het effect van lichamelijke activiteit komt duidelijker naar voren bij borstkanker na de menopauze 2. Er zijn aanwijzingen dat voor postmenopausale vrouwen, in de leeftijdscategorie 50 tot 79 jaar, met BMI < 24.1, om 1,25-2,50 uur per week stevig doorwandelen een verminderd risico heeft van 18 % op het krijgen van borstkanker 10. McTiernan et al.10 beschrijft een oefenprogramma voor postmenopausale vrouwen in de leeftijd van 50 tot 79 jaar. De werkgroep acht dit programma het meest haalbaar voor deze patiëntencategorie. Er werd een duidelijke omschrijving van het type activiteit gegeven. De duur en frequentie van de lichamelijke activiteit is haalbaar voor elk gezond persoon in deze leeftijdscategorie. Sluit de praktijk aan op het advies? De protocollen en richtlijnen 23 sluiten niet aan op dit advies. Invulling van bewegen tijdens de medische behandeling van borstkanker. Populatie en leeftijd Beide studies zijn gericht op pre- en postmenopausale vrouwen. Holmes et al.5 onderzoekt vrouwen in de leeftijdscategorie van 30 tot 55 jaar. Galvão et al.11 onderzoekt vrouwen in de leeftijdscategorie van 18 jaar en ouder. De populatie van de twee studies bestaan uit 2.897 en 1.006 vrouwen met borstkanker. Type activiteit Holmes et al.5 gebruikt als type activiteit wandelen op een gematigde pas. Galvão et al.11 maakt gebruik van verschillende type activiteiten; namelijk cardiovasculaire training, weerstandstraining of rekoefeningen.

25

Optimale intensiteit, duur en frequentie Galvão et al.11 stelt de intensiteit individueel vast door middel van de HRmax en 1RM waarde. Holmes et al.5 heeft echter een vaste waarde voor de intensiteit (2,0-2,9 mph). De duur en frequentie van de cardiovasculaire training van Galvão et al.11 komen overeen met de duur en frequentie van wandelen op een gematigde pas van Holmes et al.5. Holmes et al.5 doet geen studie naar de optimale invulling van lichamelijke activiteit voor weerstandstraining en rekoefeningen. Uitkomst Dit onderzoek bevestigt dat lichamelijke activiteit positieve effecten heeft op de kwaliteit van leven en de overlevingskans van de patiënt 5,11. Kanttekeningen Galvão et al.11 is een systematische review bestaande uit 26 studies. Er kan geconcludeerd worden dat deze voldoende bewijskracht heeft voor de optimale invulling van lichamelijke activiteit. Echter is Holmes et al.5 één valide bevonden cohortstudie die een optimale invulling geeft. Deze optimale invulling is gebaseerd op weinig bewijskracht. De resultaten van Galvão et al.11 zijn gericht op kwaliteit van leven, dit verschilt met Holmes et al. 5 waarbij de uitkomstmaat de overlevingskans is. De werkgroep acht beide uitkomstmaten relevant en beide studies geven een optimale invulling van lichamelijke activiteit tijdens de behandeling van patiënten met borstkanker. Door de verschillen in de uitkomstmaten is de optimale invulling niet met elkaar te vergelijken. De werkgroep heeft wel de toepasbaarheid op de patiënt van beide studies met elkaar vergeleken. Galvão et al.11 geeft een oefenprogramma waarbij de intensiteit beter toepasbaar is voor de patiënt in vergelijking met Holmes et al.5, welke misschien niet toepasbaar is op elke patiënt. De werkgroep vindt dat een oefenprogramma op elke patiënt toepasbaar moet zijn. De werkgroep acht het programma van Galvão et al.11 het meest toepasbaar voor in de praktijk omdat type activiteit, intensiteit, duur en frequentie specifieker beschreven zijn dan Holmes et al. 5. Advies bij verbetering van de kwaliteit van leven van borstkankerpatiënten. Lichamelijke activiteit tijdens de behandeling is patiënt afhankelijk. Het is aannemelijk voor pre- en postmenopausale vrouwen, 18 jaar en ouder met borstkanker, bij het uitvoeren van onderstaande trainingen, er een verbetering optreedt van kwaliteit van leven van de patiënt 11. type activiteit Cardiovasculaire training Weerstandtraining Rekoefeningen Spiergroep

Intensiteit 55-90% HRmax

Duur 20-60 min

Frequentie 3-5 keer per week

van 1 RM  50-80% 10-30 sec. per spiergroep

1-4 sets per spiergroep 2-4 sets per spiergroep

1-3 keer per week 2-3 keer per week

26

Advies bij het vergroten van de overlevingskans van borstkankerpatiënten. Er zijn aanwijzingen dat stevig doorwandelen op een gematigde pas met een snelheid van 2-2,9 mph, 3-5 uur per week de overlevingskans vergroot. Na 5 jaar is de overlevingskans 97% en na 10 jaar is deze 92% 5. Sluit de praktijk aan op het advies? De protocollen en richtlijnen 24,25 sluiten niet aan op dit advies. Wel wordt in een richtlijn 24 aangegeven dat het bewegingsprogramma individueel gericht moet zijn. Invulling van bewegen na de medische behandeling van borstkanker. Populatie en leeftijd De studie van Courneya et al.7 is gericht op overlevenden van borstkanker. De populatie bestaat uit 1530 overlevenden, de leeftijdscategorie is onbekend. Type activiteit De type activiteiten waar Courneya et al.7 zich op gericht heeft, zijn wandelen/fietsen, weerstandstraining en rekoefeningen. Optimale intensiteit, duur en frequentie De intensiteit is per type activiteit patiëntengericht. Dit omdat men uitgaat van de HRmax en de VO2max. Uitkomst Dit onderzoek bevestigt dat lichamelijke activiteit een positief effect heeft op de kwaliteit van leven van overlevenden van borstkanker 7. Kanttekeningen Courneya et al.7 is een systematische review bestaande uit 20 RCT’s. Er kan aangenomen worden dat er veel bewijskracht is voor de optimale invulling die Courneya et al.7 geeft. Er kan geen vergelijking gemaakt worden met de intensiteit, duur en frequentie, omdat het type activiteit van elkaar verschilt. Advies Het advies van de werkgroep is gebaseerd op één systematische review bestaande uit 20 RCT’s 7. Het advies uit deze studie is gebaseerd op het algemeen uithoudingsvermogen van de patiënt. Het is aannemelijk dat er een verbetering van kwaliteit van leven ontstaat als patiënten (overlevenden), na de behandeling van borstkanker, onderstaande trainingen uitvoeren7. - Wandelen en fietsen, op 60-80 % van de HRmax, minimaal 20-30 minuten 3-5 keer per week. - Weerstandstraining en rekoefeningen: elke training wordt gestart en geëindigd met 7-10 minuten rekoefeningen. De weerstandtraining start met een lichte weerstand waarbij een toename van 10% per week wordt gevolgd. Er worden sets van 2 keer 10 gehanteerd, uitbreidend naar 2 keer 15 en 3 keer 15 gedurende de behandelingperiode. De training wordt drie maal per week gegeven met 1 dag rust tussen elke training.

27

Sluit de praktijk aan op het advies? Het advies komt gedeeltelijk overeen met de richtlijn Nutrition and Physical Acitivity During and After Treatment 24, waarbij men uitgaat van 45 minuten trainen met een matige of krachtige intensiteit, 3 tot 5 keer per week lichamelijk activiteit. Discussie Darmkanker In de discussie worden de studies met elkaar vergeleken en komen de overeenkomsten en verschillen naar voren. Hierbij wordt er in de verschillende studies gekeken naar populatie en leeftijd; type activiteit; optimale intensiteit, duur en frequentie; en de uitkomst. Naast deze vergelijking kunnen enkele kanttekeningen worden aangegeven waar de werkgroep aan twijfelt. Na deze discussie wordt uiteindelijk een advies gegeven en vervolgens wordt gekeken of de praktijk aansluit op het advies. Invulling van bewegen in de preventieve fase van darmkanker. Populatie en leeftijd De meeste studies hebben zowel mannen als vrouwen meegenomen in het onderzoek. Eén studie 17 bevat alleen mannelijke deelnemers. Dit maakt het vergelijken met andere studies lastig. Alle studies bevatten een populatie groter dan 69 deelnemers met een uitschieter naar 2 miljoen 20. De leeftijdscategorie loopt van 18 tot 84 jaar. De leeftijdscategorie is bij twee studies 13,17 niet bekend. Type activiteit Er kan verschil worden gemaakt tussen beroepsactiviteit, vrije tijdactiviteit, totale activiteit (beroeps- en vrije tijdactiviteit) en langdurige activiteit (10 of 20 jaar lang). In twee studies 16,17 werd de beroepsactiviteit globaal gemeten op basis van beroepstitel. In drie studies 15,17,18 werd voor vrije tijdactiviteiten precies aangegeven welke activiteiten hieronder werden verstaan. Andere studies 13,14,16,20 hebben hier geen definitie voor. In één studie 14 wordt onder totale activiteit ook huishoudelijke activiteiten verstaan. Optimale intensiteit, duur en frequentie In de meeste studies 13,14,16,18,20 wordt er een onderscheid gemaakt tussen matige, matige tot krachtige en krachtige intensiteit. In één studie 16 wordt onderzoek gedaan naar alle intensiteiten, hieronder valt lage tot en met krachtige intensiteit. Twee studies 15,17 hebben intensiteit op een andere manier gedefinieerd. Thune et al.15 gebruikt ‘actieve intensiteit’ en Markowitz et al.17 gebruikt ‘hoge intensiteit’. Door dit verschil is het moeilijk om deze twee studies te vergelijken met de andere studies. De duur wordt in aantal minuten, uren of MET-uren beschreven. De duur in de studies verschillen. Als hierbij gekeken wordt naar duur en frequentie kan het aantal uren per (aantal keren per) week worden omgerekend naar minuten/uren per dag. Door deze omrekening is het wel mogelijk om de studies met elkaar te vergelijken. Om een advies te kunnen geven over de optimale invulling van lichamelijke activiteit ter preventie van darmkanker, wordt per type activiteit de intensiteit, duur en frequentie als een geheel bekeken. De optimale invulling van beroepsactiviteit die in twee studies zijn onderzocht, verschilt van elkaar 16,17. Dit kan komen doordat de activiteit op een andere manier is gemeten en dat in de studie van White et al.16 ook vrouwen zijn meegenomen.

28

Voor vrije tijdactiviteit geeft White et al.16 aan dat het aannemelijk is dat matige tot krachtige intensiteit 5 uur of meer per week het meeste risicovermindering geeft op colonkanker. Dit staat gelijk aan 60 minuten of meer, 5 dagen in de week. Wat overeen komt met Slattery et al.14. Voor vrije tijdactiviteit geven Slattery 13, Chao et al.18 en Thune et al.20 aan dat de optimale duur voor krachtige intensiteit, 3 tot 4 uur per week bedraagt. Wat gelijk staat aan 35 tot 45 minuten op 5 dagen in de week. Dit geldt voor zowel mannen als vrouwen en voor het risico op colonkanker. Hoewel Thune et al.20 alleen een uitspraak doet voor middelbare vrouwen, komt de bevinding wel overeen met de andere twee studies 13,18. Bij totale lichamelijke activiteit (beroeps- en vrije tijdactiviteit) komen Slattery et al.14 en White et al.16 overeen. Matige tot krachtige intensiteit voor 5 uur of meer per week geeft het meeste risicovermindering op colonkanker. Dit staat gelijk aan 60 minuten of meer, 5 dagen in de week. White et al.16 verstond onder matige tot krachtige intensiteit 4,5 MET of meer. Thune et al.20 geeft 21 MET-uren aan, wat gelijk staat aan matige tot krachtige intensiteit (4,5 MET) voor 4,7 uur per week. Dit komt overeen met de andere twee studies 14,16. Slattery et al.14 geeft aan dat activiteiten die al 20 jaar lang worden uitgevoerd, het meeste risicovermindering geven als het op krachtige intensiteit en 60 minuten of langer per dag worden uitgevoerd. Dit komt grotendeels overeen met de 10 jaar lange periode van Chao et al.18 die 7 uur of meer per week aangeeft. Uitkomst Dit onderzoek bevestigt dat lichamelijke activiteit (werk, vrije tijd of totaal) het risico op darmkanker verminderd. De risicovermindering ligt rond de 30%. Dit is voornamelijk gerelateerd aan colonkanker. In sommige studies is deze relatie sterker voor mannen dan voor vrouwen 16,18 en wordt er alleen bij mannen een dosiseffect relatie gevonden 18,20. Voor rectumkanker is geen associatie gevonden of deze associatie was niet statistisch significant 15,17,18. Bij beroepsactiviteiten wordt een hoger risicovermindering van 50 en 71% gezien in vergelijking met totale en vrije tijdactiviteit 16,17. Dit grote verschil kan komen door een globale meting die gedaan is op basis van de beroepstitel. Kanttekeningen De leeftijd waarop lichamelijke activiteit werd uitgevoerd, kan verschillen van de gegeven leeftijdscategorieën. Dit omdat er soms werd teruggeblikt naar een eerdere periode 14,16,17. De informatie die voortkomt uit deze terugblik kan vertekend zijn doordat de deelnemers niet meer precies weten wat zij 10 of 20 jaar geleden deden. Huishoudelijke activiteiten werd in één studie onderzocht 14, maar dit werd niet gerelateerd aan een verminderd risico. Huishoudelijke activiteiten werden in andere studies die totale lichamelijke activiteit onderzochten, niet meegenomen. Aangezien mannen in het algemeen veel tijd besteden aan werk en vrouwen meer aan het huishouden, zou het huishoudelijke activiteit ook meegenomen moeten worden in totale activiteit. Bij optimale intensiteit is soms niet duidelijk wat onder matige en krachtige intensiteit werd verstaan. Bij vier studies werd voor de definitie gebruik gemaakt van een METwaarde 16,18 of een subjectieve definitie 14,17. De MET-waarden voor matige of krachtige intensiteit liggen dicht bij elkaar. De subjectieve beschrijving van krachtige intensiteit is hetzelfde 14,17. Doordat in andere studies geen definitie werd gegeven voor een bepaalde intensiteit, moet hiermee rekening worden gehouden in het geven van een advies.

29

Er zal niet worden ingegaan op de invulling van beroepsactiviteiten, omdat men de werkactiviteiten hierop niet kan aanpassen. Het biedt hierdoor geen mogelijkheid voor preventieve maatregelen. Daarbij verschilt de optimale invulling van beroepsactiviteit in de twee studies teveel 16,17. Voor vrije tijdactiviteit komen Slattery et al.14 en White et al.16 overeen wat betreft de optimale invulling. Maar zij hebben de combinaties van intensiteit - duur en intensiteit - frequentie apart gemeten. Hierdoor kan vertekening optreden als de combinatie intensiteit, duur en frequentie wordt geanalyseerd. Bij de studies van Slattery et al.14 en White et al.16 is te zien dat bij vrije tijdactiviteit op krachtige intensiteit een hoger risicovermindering wordt gemeten dan bij matige intensiteit. In één van de twee studies waarin langdurige activiteit is gemeten werd de intensiteit niet beschreven 18. Toch blijkt na omrekening van de duur en frequentie dat deze twee variabelen overeenkomen 14,18. Er is geen (significante) associatie gevonden dat lichamelijke activiteit het risico op rectumkanker verminderd 15,17,18. Advies bij risicovermindering op darmkanker Het is aannemelijk dat krachtige intensiteit, 35 tot 45 minuten op 5 dagen van de week, de optimale invulling is van vrije tijdactiviteit in de preventieve fase. Dit geldt voor zowel mannen als vrouwen van 18 jaar of ouder en geeft een verminderd risico van 30 tot 40% op colonkanker 13,18,20. Het is gebleken dat krachtige intensiteit een hoger risicovermindering geeft dan matige intensiteit 14,16. Het is aannemelijk dat matige tot krachtige intensiteit, 60 minuten of meer op 5 dagen van de week, de optimale invulling is van totale activiteit (vrije tijd en beroeps) in de preventieve fase. Dit geldt voor zowel mannen als vrouwen van 18 jaar of ouder en geeft een verminderd risico van 25% op colonkanker 14,16,20. Sluit de praktijk aan op het advies? De richtlijn van Byers et al.23 geeft aan dat 45 minuten of meer, matig tot krachtig actief op 5 dagen of meer per week het meeste risicovermindering geeft op darmkanker. De richtlijn van de Scottish Intercollegiate Guidelines Network 25 geeft aan dat minstens 30 minuten lichamelijke activiteit (zoals flink wandelen) op de meeste dagen van de week voldoende is. Beide richtlijnen sluiten gedeeltelijk aan op de bovenstaande bevindingen over vrije tijdactiviteit wat betreft de duur en frequentie. Maar de intensiteit zou op basis van bovenstaande bevindingen, hoger moeten liggen (krachtige intensiteit). De richtlijn van Byers et al. 23 sluit gedeeltelijk aan op de bovenstaande bevindingen over totale lichamelijke activiteit wat betreft intensiteit en frequentie. De duur zou hoger moeten liggen (60 minuten of meer). De aanbevelingen in de richtlijnen verschillen met het advies. Aangezien de conclusie aannemelijk is, zal er verder onderzoek gedaan moeten worden naar de optimale invulling van lichamelijke activiteit ter preventie van darmkanker Beperkingen van dit onderzoek Tijdens de uitvoering van het onderzoek zijn er aspecten geweest die invloed hebben gehad op het onderzoek. Deze aspecten worden hieronder beschreven.

30

Voor het beoordelen van de studies zijn criterialijsten van Cochrane gebruikt. Deze criterialijsten bevatten relevante kenmerken, maar er stond niet vast hóe een studie uiteindelijk beoordeeld moest worden. Er waren geen punten aan de verschillende onderdelen verbonden. De onderzoekers hebben dit zelf moeten bepalen en aangezien de ervaring op wetenschappelijk gebied, kan dit geleid hebben tot onder- of overschatting van de validiteit van een studie. De werkgroep verwacht dat dit leidt tot enige vertekening in de conclusies (adviezen). Uit dit literatuuroverzicht blijkt dat er te weinig studies zijn die een uitspraak doen over de optimale invulling van de lichamelijke activiteit bij borsten darmkanker. Er zijn geen studies voor darmkanker in de fase tijdens en na de behandeling gevonden. Voor deze fasen is er geen advies gegeven. Er kan geen advies worden gegeven voor lichamelijke activiteit bij premenopausale vrouwen ter preventie van borstkanker, dit vanwege onvoldoende gevonden studies. De werkgroep heeft weinig studies voor tijdens en na de behandeling van borstkanker kunnen vinden. Voor de fase tijdens de behandeling zijn er twee studies gevonden waaronder een systematische review 11, welke 26 studies bevat. Er is één studie gevonden voor lichamelijke activiteit na de behandeling van borstkanker, echter gaat dit om een systematische review 7, welke 20 studies bevat. Op basis van de omvang van deze systematische reviews 7,11 acht de werkgroep dat de adviezen voor tijdens en na de behandeling voldoende onderbouwd zijn. De invulling van lichamelijke activiteit is in de studies op verschillende manieren gemeten. De definitie van de mate van intensiteit miste in veel studies en de type activiteiten verschilden van elkaar. Dit gaf problemen met het vergelijken en interpreteren van de verschillende studies. Tijdens het onderzoek is gebleken dat de optimale invulling van lichamelijke activiteit tijdens en na de behandeling, patiëntafhankelijk is. Elke patiënt verschilt en niet elk bewegings- of oefenprogramma is haalbaar voor iedere patiënt. Dit feit beïnvloedt het onderzoek met het geven van een advies. Is de opgestelde lichamelijke activiteit toepasbaar in de praktijk? Op dit moment wordt er een programma ontwikkeld voor kankerpatiënten tijdens de behandeling 28 en er bestaan programma’s voor overlevenden van kanker: Herstel & Balans en Verder in Balans 27. Er zal een onderzoek worden verricht die het programma voor lichamelijke activiteit tijdens de behandeling gaat volgen (Stichting Kanker en Sport, J. Wolthuizen) 28. Dit onderzoek zal meer informatie kunnen geven over dit onderwerp. De typen van de gebruikte onderzoeken (voornamelijk observationele onderzoeken) kennen hun methodologische beperkingen. Over het algemeen ontstaan er vertekeningen door de selectie, misclassificatie en confounding. Cohortstudies hebben in het algemeen minder beperkingen dan patiënt-controle studies 2.

31

Slotconclusie Dit onderzoek geeft een antwoord op de vraagstelling: Wat is de optimale invulling van lichamelijke activiteit ter preventie van borsten darmkanker en ter verbetering van de kwaliteit van leven en het vergroten van de overlevingskans van borsten darmkankerpatiënten* tijdens en na de behandeling? *Toelichting: onder borsten darmkankerpatiënten worden patiënten verstaan die de medische behandeling van kanker ondergaan en de overlevenden van borst- of darmkanker.

Uit dit onderzoek is gebleken dat het antwoord op deze vraagstelling uit meerdere delen bestaat, namelijk 6 adviezen. Bij borstkanker is er sprake van verschillende fasen (preventief, tijdens/na de behandeling) en twee patiëntenpopulaties (pre- en postmenopausale vrouwen). Voor elke fase en indien nodig ook voor elke patiëntenpopulatie, wordt er een apart antwoord gegeven in de vorm van een advies. Bij darmkanker is er alleen een advies gegeven voor de preventieve fase en die betrekking heeft op colonkanker. Voor tijdens en na de medische behandeling van darmkanker zijn geen studies gevonden. Er is geen associatie gevonden tussen lichamelijke activiteit en risicovermindering op rectumkanker, of deze was niet significant. De adviezen zijn respectievelijk aannemelijk. Bij borstkankerpatiënten en overlevenden zijn er soms aanwijzingen dat de gegeven adviezen de kwaliteit van leven en de overlevingskans verbeteren. De praktijk sluit niet geheel aan op de gegeven adviezen. De hypothese van tenminste 5, bij voorkeur alle dagen van de week 30 minuten matig intensief bewegen, wordt bij deze verworpen op grond van de bevindingen. Aanbevelingen voor verder onderzoek Uit dit onderzoek komt naar voren dat er nog te weinig onderzoek is gedaan die een uitspraak doen over optimale invulling van lichamelijke activiteit bij borsten darmkanker. Om de conclusies uit dit onderzoek te controleren zal er verder onderzoek gedaan moeten worden. Met name een experimenteel onderzoek in Nederland. Daarnaast is het aan te bevelen om te onderzoeken welk type activiteit het meeste risicovermindering; een verbetering van de kwaliteit van leven; of een vergroting van de overlevingskans geeft. De studie van Thune et al.20 geeft aan dat het beter is om continu een activiteit uit te voeren dan korte periodes in de preventieve fase. Het is nog niet duidelijk wat het effect van lichaamsbeweging gedurende verschillende levensfasen is 2. Hier zou verder experimenteel onderzoek naar gedaan moeten worden. Op dit moment is het niet duidelijk wat het biologische werkingsmechanisme van lichamelijke activiteit bij kanker is 2. Om meer inzicht te krijgen in dit mechanisme is verder experimenteel onderzoek nodig. De interactie van lichamelijke activiteit met de effectiviteit van de medische behandeling is nog niet bekend en zou onderzocht moeten worden 24.

32

Referenties 1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10.

11. 12.

13. 14. 15. 16. 17.

18.

19. 20. 21. 22. 23.

24.

25.

http://www.kankerregistratie.nl Leeuwen van F.E., Alers J.C., Vlems F.A., Blausch-Goldbohm R.A., Hopman-Rock M., Elias S.G., Kemper H.C.G., Monninkhof E.M., Schuit A.J., Voskuil D.W., Dalen van M.K., De rol van lichaamsbeweging bij preventie van kanker. Amsterdam, KWF Kankerbestrijding, Oktober 2005. Verburg A., Pol van der B., Baatsen M., Oefentherapie en Kanker, preventie en therapeutische aspecten. Amsterdam: Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam, 2004. www.cochrane.nl, The dutch cochrane centre. Holmes M.D., Chen W.Y., Feskanich D., Kroenke C.H., Colditz G.A., Physical activity and survival after breast cancer diagnosis. JAMA 2005; 293(20): pp. 2479-2486. http://www.kwfkankerbestrijding.nl/content/pages/Top_10_kankersoorten_in_Nederland.html Courneya K.S., Mackey J.R., McKenzie D.C., Exercise for breast cancer survivors. The Physician and Sportsmedicine 2002; 30(8): pp. 1-12. Thune I., Brenn T., Lund E., Gaard M., Physical activity and the risk of breast cancer. The New England Journal of Medicine May 1997: 336(18): pp. 1269-1275. Rockhill B., Willett W.C., Hunter D.J., Manson J.E., Hankinson S.E., Colditz G.A., A prospective study of recreational physical activity and breast cancer risk. Archives of Internal Medicine 1999; 159(19): pp. 2290-2296. McTiernan A., Kooperberg C., White E., Wilcox S., Coates R., Adams-Campbell L.L., Woods N., Ockene J., Recreational Physical Activity and the risk of Breast Cancer in Postmenopausal Women. JAMA 2003; 290(10): pp. 1331-1336. Galvão D.A., Newton R.U., Review of exercise intervention studies in cancer patients. Journal of Clinical Oncology 2005; 23(4): pp. 899-909. Patel A.V., Callel E.E., Bernstein L., Wu A.H., Thun M.J., Recreational physical activity and risk of postmenopausal breast cancer in a large cohort of US women. Cancer cases and control 2003; 14(6): pp. 519-529. Slattery M.L., Physical activity and colorectal cancer. Sports medicine 2004; 34(4): pp. 239-252. Slattery M.L., Edwards S.L., Ma K., Friedman G.D., Potter J.D., Physical activity and colon cancer: a public health perspective. Annals of Epidemiology 1997; 7: pp. 137-145. Thune I., Lund E., Physical activity and risk of colorectal cancer in men and women. British Journal of Cancer 1996; 73: pp. 1134-1140. White E., Jacobs E.J., Daling J.R., Physical activity in relation to colon cancer in middle-aged men and women. American Journal of Epidemiology 1996; 144(1): pp. 42-50. Markowitz S., Morabia A., Garibaldi K., Wynder E., Effect of occupational and recreational activity on the risk of colorectal cancer among males: a case-control study. International Journal of Epidemiology 1992; 21(6): pp. 1057-1062. Choa A., Connell C.J., Jacobs E.J., McCullough M.L., Patel A.V., Calle E.E., Cokkinides V.E., Thun M.J., Amount, type, and timing of recreational physical activity in relation to colon and rectal cancer in older adults: the Cancer Prevention Study II Nutrition Cohort. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention 2004; 13(12): pp. 2187-2195. Burnham T.A., Wilcox A., Effects of exercise on physiological and psychological variables in cancer survivors. Medicine & science in sports & exercise 2002; 34(12): pp. 1863-1867. Thune I., Furberg A., Physical activity and cancer risk: dose-response and cancer, all sites and site-specific. Medicine & science in sports & exercise 2001; 33(6) supplement: pp. S530-S550. Lee I., Physical activity and cancer prevention- data from epidemiologic studies. Medicine & science in sports & exercise 2003; 35(11): pp. 1823-1827. Ostelo R.W.J.G., Verhagen A.P., Vet de H.C.W, Onderwijs in wetenschap: lesbrieven voor de fysiotherapeut. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2002. Byers T., Nestle M., McTiernan A., Doyle C., Currie-Williams A., Gansler T., Thun M., American Cancer Society Guidelines on Nutrition and Physical Actvity for Cancer Prevention: Reducing the risk of cancer with healthy food choises and physical activity. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2002; 52: pp. 92-119. Brown J.K., Byers T., Doyle C., Courneya K.S., Demark-Wahnefried W., Kushi L.H., McTiernan A., Rock L.C., Aziz N., Bloch A.S., Eldridge B., Hamilton K., Katzin C., Koonce A., Main J., Mobly C., Morra M.E., Pierce M.S., Sawyer K.A., Nutrition and Physical Activity During and After Cancer Treatment: An American Cancer Society Guide for Informed Choices. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2003; 53: pp. 268-291. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Management of Colorectal Cancer, A national clinical guideline. Edinburgh (UK), Maart 2003.

33

26. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en Vereniging van Integrale Kankercentra, Behandeling van het Mammacarcinoom. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B.V., September 2005. 27. Chorus A.M.J., Hopman-Rock M., Leutscher H., Sportief bewegen en kanker. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid/ NebasNSG, 2004. 28. http://www.tegenkracht.nl 29. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o2297n18749.html

34

Bijlage 1 De criterialijsten Formulier II: beoordeling randomised controlled trail (RCT)

35

36

37

Formulier III: beoordeling cohortonderzoek

38

39

40

Formulier IV: beoordeling patiënt-controleonderzoek

41

42

43

Formulier Va: beoordeling systematische review van RCT’s

44

45

46

Formulier Vc: beoordeling systematische review van observationeel onderzoek

47

48

49

Kanker en Bewegen. Lotte Schijf Else Stapersma Toos Tromp Daan Weijer

Recommend Documents