Lampiran
PORTOFOLIO KEPALA TK/SD/SMP BERPRESTASI
Disusun Ole :
( NAMA KEPALA SEKOLAH) (NAMA Sekolah)
(KECAMATAN/KABUPATEN)
2017
IDENTITAS PESERTA GURU TK/SD/SMP BERPRESTASI TAHUN 2017
BIODATA 1. Nama Lengkap (dengan gelar akademik) : .. 2.
NUPTK
: ..
3.
NIP/NIK
: ..
4.
Pangkat Golongan
: ..
5. Jenis Kelamin
: ..
6.
Tempat Tanggal Lahir
: ..
7.
Pendidikan Terakhir
: ..
8.
Sekolah Tempat Tugas
: ..
1) Nama
: ..
2) Alamat Sekolah
: ..
3) Kecamatan
: ..
4) Kabupaten/Kota
: ..
5) Provinsi
: ..
6) No.Telp Sekolah
: ..
7) Alamat email
: ..
*)Coret yang tidak perlu , .2015 Mengetahui Penyusun,
KOMPONEN PORTOFOLIO
1. Kualifikasi akademik Diisi riwayat pendidikan tinggi No.
JENJANG
1 2 3 4 Catatan
D4 S1 S2 S3
PERGURUAN JURUSAN/ FAKULTAS TINGGI PRODI
SKOR (diisi penilai)
TAHUN LULUS
1. Jika mempunyai S1, D4,S2, S3 lebih dari satu agar dituliskan semua 2.Lampiran fotocopy ijazah yang telah dilegalisasi oleh perguruan tinggi yang bersangkutan.Fotokopi ijazah luar negeri harus disertai fotocopy surat keterangan akreditasi yang dilegalisasi oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Dalam kasus tertentu seorang guru bertugas di daerah yang jauh (di luar provinsi) dari tempat asal perguruan tinggi, foto copy ijazah dapat dilegalisasi oleh kepala sekolah dan kepala dinas kabupaten/kota. 2. Pendidikan danPelatihan Diisi pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan dalam kurun 3 (tiga) tahun terakhir. NAMA/ WAKTU No. JENIS TEMPAT PELAKSANAAN PENYELENGGARA DIKLAT ( ....jam)
SKOR (diisi penilai)
Catatan: Lampirkan sertifikat, piagam asli untuk bendel pertama dan fotocopy yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung untuk bendel kedua.
III. SERTIFIKASI PROFESI No.
JENIS SERTIFIKAT
TAHUN
Institusi Pemberi
IV. Riwayat Pekerjaan No. Jabatan
Tahun
VI. PENGALAMAN 1. Kunjungan ke Luar Negeri No. Negara yang Tahun Dituju
Tempat
Hasil Yang Dicapai
Bukti Fisik
Tujuan Kunjungan
Lama Kunjungan
Dibiayai oleh
2. Pertemuan Ilmiah (Simposium / Seminar / Konferensi ) No. Nama Kegiatan Kedudukan / Peranan yang diikuti (peserta, penyaji, nara sumber)
Bulan/Th
Keterangan
VII. Pengalaman Organisasi Diisi data pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi kependidikan atau organisasi sosial dalam kurun 3 (tiga) tahun terakhir, tuliskan nama organisasinya dan NO.
keterangan lainnya. NAMA ORGANISASI
TAHUN
JABATAN
TINGKAT (Inter/Nas/Lokal)
7. Karya Pengembangan profesi a. Karya Tulis Diisi bukti karya tulis yang berupa buku, artikel dalam jurnal/m ajalah/koran), mengikuti kriteria yang ada dalam SKP dalam kurun 3 (tiga) tahun terakhir (ber ISSN, ISBN bertuliskan judul buku dan keterangan lainnya pada tabel berikut. SKOR TAHUN No. JUDUL JENIS*) PENERBIT (diisi penilai) TERBIT
Catatan: *)Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul,atau diktat dicetak lokal. Lampirkan naskah asli/foto kopi buku, artikel, atau modul secara utuh yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung. b. Penelitian Diisi dengan bukti dokumen hasil yang mendukung peningkatan pembelajaran dan atau profesional guru dalam kurun 3 (tiga) tahun terakhir, dalam tabel dituliskan judul penelitian dan keterangan lainnya. NO. JUDUL TAHUN SUMBER STATUS SKOR (KETUA/ANGGOTA (diisi penilai) DANA
Catatan: Lampirkan naskah asli /fotokopi laporan hasil penelitian secara utuh yang telah dilegalisasi ioleh atasan langsung. Skripsi, tesis, dan disertasi serta tugas akhir lainnya tidak dinilai 8. . Penghargaan yang relevan dalam bidang pendidikan Penghargaan
NO.
Diisi bukti penghargaan yang diterima pengusul dalam kurun 3 (tiga) tahun terakhir. SKOR TINGKAT JENIS PEMBERI (diisi penilai) TAHUN ORGANISASI PENGHARGAAN (Inter/Nas/Lokal
Catatan: *)Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional Lampirkan foto copy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
MATRAI
., . 2015 Peserta,
()
