KBT U SCHIZOFRENIE MUDr. Petr Možný
HISTORICKÝ PŘEHLED
Psychoanalýza – Freud, Jung Daseinsanalýza – Binswanger, Boss Dynamické směry - jen kasuistiky, ale kromě úspěchů i zhoršení psychického stavu, velmi náročné na čas i psychiku terapeuta i pacienta - v současných „vodítcích“ léčby schizofrenie nejsou uváděny, účinnost se dostatečně nepodařilo prokázat
Behaviorální terapie – 60.léta 20.století – operantní podmiňování (nespecifické) Nácvik sociálních dovedností (nespecifické) – 70.léta 20 století Rodinná terapie schizofrenie – 80.léta 20.století Integrovaná skupinová terapie schizofrenie – 90.léta 20. století Individuální KBT bludů a halucinací – 90.léta 20.století Individuální terapie negativních příznaků – současnost Metakognitivní tréning – 2009
ŽETONOVÉ HOSPODAŘENÍ
Vytvořili Ayllon a Azrin, 1968 (USA) Uplatnění u chronických psychotických pacientů na uzavřených odděleních Cílem je změna chování Využívá se principů operantního podmiňování Žádoucí chování je odměňováno žetony Výhody: – vede ke snížení frekvence nežádoucího chování
Nevýhody: – náročné na provádění – nedochází k přenosu mimo oddělení – po ukončení programu efekt dlouhodobě nepřetrvává
Nácvik sociálních dovedností (NSD) Vytvořil R.P.Liberman v 70.letech 20.století (USA) Popsán v knize „Social skills training with psychatric patients“ – přeložili M.Šlepecký a P.Možný, pouze samizdat
U velké části pacientů bývají sociální a interpersonální dovednosti nedostatečné pro běžné fungování mezi lidmi. Nácvik sociálních dovedností není zaměřen na ovlivnění akutních psychotických příznaků
Moduly nácviku sociálních dovedností
Otevřená skupina 4 – 8 pacientů 1 nebo 2 terapeuti 2-3x týdně Trvání 45 – 90 minut Zvládnutí 1 „modulu“ trvá 2 – 4 měsíce
„MODULY“ NÁCVIKU SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ Nácvik komunikačních dovedností Nácvik řešení problémů Zvládání příznaků nemoci Zvládání medikace Navazování přátelství a známostí Náplň volného času Součástí každého modulu je videokazeta s instruktážními scénkami, manuál pro terapeuta a učebnice pro pacienta
Nácvik sociálních dovedností (NSD) CÍLE: zlepšit schopnost správně vnímat a rozumět druhým lidem zlepšit schopnost vyjadřovat pozitivní emoce zlepšit schopnost přiměřeně vyjadřovat negativní emoce zvýšit schopnost sebeobsluhy (komunikace s rodinou, při nákupech, jednání na úřadech, se sousedy apod.) zlepšit schopnost sebeprosazení nacvičit řešení konkrétních problémů zlepšit vztahy s jinými lidmi a vybudovat si podpůrnou sociální síť
Nácvik sociálních dovedností (NSD)
ZÁKLADNÍ PRINCIPY: Vychází z poznatků teorie učení Má jasnou a pevnou strukturu Individuální přístup k pacientovi Počítá se zhoršením kognitivních funkcí Využívá vlivu optimální medikace Přibližuje se přirozeným podmínkám Dbá na generalizaci získaných dovedností
Nácvik sociálních dovedností (NSD) ZÁKLADNÍ METODY
Nácvik jednání Názorné předvedení Pozitivní zpevňování Nápověda („koučování“) Formování Domácí úkoly – nácvik v reálných situacích
POSTUP PŘI NSD Volba interpersonálního problému
Ne Pacient zvolí problém
Ano Převedení problému do konkrétní situace
Přehrání scénky „nanečisto“ Pochválíme vhodné projevy Navrhneme možná zlepšení Zintenzivnit nácvik
Scénku přehraje „model“ Pacient sleduje
Zapojit další osoby Uvážit, zda je pacient motivován tento problém řešit
Pacient, znovu přehraje scénku Terapeut jej „koučuje“
Ano Ne
Generalizace do přirozeného prostředí?
Pochválíme dosažené zlepšení
Ne Je třeba znovu opakovat?
Ano Přehrání scénky s jiným modelem či v jiné variantě
Zadání domácího úkolu
Terapeut zvolí problém
Cvičení 1. Rozdělte se do trojic: terapeut, koterapeut, pacient 2. Proveďte nácvik sociálních dovedností u pacienta, který má zajít na úřad a požádat o formulář žádosti o sociální dávky 3. Terapeut s pacientem probere cíl nácviku – vyžádat si formulář 4. Scénka I: Pacient s koterapeutem („úředník“) sehraje scénku, jak žádá o formulář. 5. Terapeut ocení pacienta, pochválí co dělal dobře, navrhne možná zlepšení 6. Scénka II: Scénku sehraje terapeut s koterapeutem, demonstruje možná zlepšení, pacient pozoruje. 7. Scénka III: Scénku sehraje opět pacient s koterapeutem 8. Terapeut ocení pokrok pacienta, zadá jednoduchý domácí úkol
Integrovaný psychologický terapeutický program pro schizofreniky (IPT) Program vznikl v 80.letech 20.století ve Švýcarsku – v Bernu a Münsterlingenu¨, autoři Roder, Brenner, Kienzle a Hodelová. V 90.letech byl uplatněn v Denním stacionáři ESET v Praze, později i v PL Praha Bohnice, PL Havlíčkův Brod. V roce 1993 vyšel český překlad manuálu v nakladatelství Triton.
Hospitalizovaní pacienti či denní stacionář Uzavřená skupina 4 – 8 pacientů, 2 terapeuti Pacienti se srovnatelným kognitivním deficitem Dg. Schizofrenie, po odeznění akutní ataky Reziduální a negativní příznaky v popředí 2-4 krát týdně, trvání 30 – 90 min. První dva podprogramy lze kombinovat Celková doba trvání od 6 měsíců do 5 roků
IPT pro schizofrenii 5 podprogramů 1. Kognitivní diferenciace 2. Sociální vnímání 3. Verbální komunikace 4. Sociální dovednosti 5. Řešení problémů
3. VERBÁLNÍ KOMUNIKACE Cíl: Zlepšit schopnost rozumět verbálnímu sdělení a správně se vyjadřovat. I. II.
Doslovné opakování věty (různě dlouhé) Opakování věty vlastními slovy •
jeden pacient vytvoří větu s určitým slovem, druhý jinými slovy vystihne její smysl
III. Otázky a odpovědi na určité téma 1. Zvolí se téma (Sport, Oblečení, Počasí aj.) 2. Pacienti sestaví seznam slov, vztahujících se k danému tématu 3. Tvoří otázky s těmito slovy, začínající „Co“, „Kdo“, „Kdy, „Kde“, „Jak“, „Proč“ apod. 4. Jiný pacient na tuto otázku odpovídá
IV.
Sdělení na určité téma 1. 1-2 pacienti si připraví krátké sdělení (např. obsah článku v novinách, povídka, film) 2. Ostatní pacienti se jich pak volně ptají
V.
Volná komunikace Diskuse skupiny na určité aktuální téma
KOGNITIVNÍ REMEDIAČNÍ TRÉNING KOGNITIVNÍ REHABILITACE • různá míra neurokognitivního poškození - vliv na sociální • •
fungování pacienta částečné zlepšení medikací v posledních 10 letech rozvinuty počítačové programy kognitivní rehabilitace (Neurotop 2)
CÍLE: Zlepšení kognitivních dovedností: • kapacity paměti • pozornosti • dovednosti konceptualizovat • zvýšení úrovně řešení problémů
KOGNITIVNÍ REMEDIAČNÍ TRÉNING METODA: • opakovaná počítačová neurokognitivní cvičení (tužka papír, počítač, nejlépe formou počítačových her)
• zatím není jasné, nakolik se zlepšením kognitivních funkcí dochází také ke generalizaci efektu do fungování v komunitě
PŘÍKLAD ÚKOLŮ V POČÍTAČOVÉ REHABILITACÍ
