Formulir A
KOPPERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUT PENGADAAN ............................. Yang bertandatangan di bawah ini :
NAMA
:
JABATAN
:
BERTINDAK UNTUK DAN ATAS NAMA ALAMAT
:
Telepon/Fax
:
e-mail
:
:
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh MAN Batam tahun anggaran 2011, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan ............... (diisi dengan nama pekerjaan)................ sampai dengan selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
.....................,......................2011 PT/C V/Firma/Koperasi....................
Materai Rp.6.000
(nama jelas) jabatan
Formulir C
Formulir Penilaian Kualifikasi Pengadaan Jasa Konsruksi/Pemborongan Program Kegiatan Pekerjaan
: Pendidikan Islam : Peningkatan Akses dan Mutu Madrasah Aliyah : ........................
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................................................ Jabatan : ............................................................................................ Bertindak untu dan atas nama: PT/C V/Firma/Koperasi ....................................................... Alamat : ............................................................................................ Telepon/Fax E-mail :
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1.
Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat ................................. ........ (sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor akta pendirian/perubahannya/surat kuasa dan tangggalnya);
2.
Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3.
Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut;
A. Data Administrasi 1. Umum Nama (PT/CV/Firma/Koperasi/ 1 Perorangan) 2
3
Status PT/CV/Firma/Koperasi/ Perorangan) Alamat
Cabang Pusat (PT/C V/Firma/Koperasi/Perorangan) ...................
No. Telepon No. Fax E-mail 4
Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. fax E-mail
B. Ijin Usaha
No. IUJK Tanggal ....................................................................................... Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha N0. SBU
Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris
2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris
D. Pengurus Perusahaan 1. Komisaris (Untuk PT)
2. Direksi /Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No
Nama
NoKTP
Jabatan dalam perusahaan
E. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT) / Susunan Persero (Untuk CV/ Firma) No Nama No KTP Alamat Persentase
2. Pajak 1. Nomor Wajib Pajak 2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor/ Tanggal 3. Laporan Bulanan PPI / PPN Tiga bulan terakhir, Nomor / Tanggal
3. Neraca Perusahaan terakhir per 31 Desember 2010
NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR PER TANGGAL 31 DESEMBER 2010
AKTIVA I Aktiva Lancar Kas Bank Piutang*) Pesediaan Barang Pekerjaan dalam Proses
PASSIVA IV Hutang Jangka Pendek Utang dagang : Utang pajak’ : Utang lainya :
II
Jumlah (a)
V
Aktiva Tetap Peralatan dan Mesin Inventaris Gedung-Gedung
Kekayaan Bersih (a+b+c)VI (d+e)
Jumlah (d)
Hutang Jangka panjang (e)
III Jumlah (b) Aktiva Lainya ( c ) Jumlah Jumlah *) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan)
Jumlah
:
:
…………..,…………..2011 CV/PT/Koperasi/Firma...... Meterai 6000
Nama Jelas Janatan
F. Data Personalia Tenaga ahli/teknis yang diperlukan No.
Nama
Tg/Bln/Thn Lahir
Pendidikan
Jabatan Dalam Proyek
1
2
3
4
5
Pengalaman Kerja (Tahun) 6
Profesi/Keahlian
Sertifikat/Ijazah
7
8
…………..,……………….2011 CV/PT/Koperasi/Firma …..
Nama jelas Jabatan
G. Data Peralatan Utama Tenaga ahli/teknis yang diperlukan No.
Jenis Peralatan
Junmlah
Kapasita
Merk/Type
1
2
3
4
5
Tahun Pembuatan 6
Kondisi
Milik/pinjam/sewa
7
8
…………..,……………….2011 CV/PT/Koperasi/Firma …..
Nama jelas Jabatan
H. Data Pengalaman Perusahaan 10 (tujuh) Tahun Terakhir
No. 1
Nama Paket Pekerjaan 2
Bidang/Sub Bidang Pekerjaan 3
Lokasi 4
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Nama Alamat / Telepon 5 6
Kontrak*) No/Tanggal Nilai 7 8
Tanggal Selesai Manurut Kontrak BA. Serah Terima 9 10
…………..,……………….2011 CV/PT/Koperasi/Firma …..
Nama jelas Jabatan
I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan Nama Paket Pekerjaan
No. 1
2
Bidang/Sub Bidang Pekerjaan 3
Lokasi 4
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak*) Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai 5 6 7 8
9
Tanggal Selesai Manurut Kontrak BA. Serah Terima 10
…………..,……………….2011 CV/PT/Koperasi/Firma …..
Nama jelas Jabatan
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
.......................... , ............................... 2011 PT/CV/Firma/Koperasi ..............................
(nama jelas) jabatan
Kop Perusahaan
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................................................................................... Jabatan : ........................................................................................... Bertindak untu dan atas nama : PT/C V/Firma/Koperasi ..................................................... Alamat : ........................................................................................... Telepon/Fax : E-mail : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Bahwa semua data dan informasi Dokumen Kualifikasi Perusahaan saya benar dan tidak palsu 2. Jika ada atau salah satu data dan informasi yang saya sampaikan pada panitia pelelangan Pekerjaaan .................. ternyata tidak benar/palsu maka saya bersedia dimasukan dalam daftar hitam rekanan. Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. …………..,…………..2011 CV/PT/Koperasi/Firma...... Meterai 6000
Nama Jelas Janatan
Kop Perusahaan
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DALAM DIHENTIKAN USAHANYA, BANGKRUT, DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................................................................................... Jabatan : ........................................................................................... Bertindak untu dan atas nama : PT/C V/Firma/Koperasi ..................................................... Alamat : ........................................................................................... Telepon/Fax : E-mail : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : perusahaan saya tidak Sedang Dalam Dihentikan Usahanya, Bangkrut/Pailit , Dalam Pengawasan Pengadilan
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. …………..,…………..2011 CV/PT/Koperasi/Firma...... Meterai 6000
Nama Jelas Janatan
Kop Perusahaan
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI KINERJA BAIK DAN TIDAK TERMASUK DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................................................................................... Jabatan : ........................................................................................... Bertindak untu dan atas nama : PT/C V/Firma/Koperasi ..................................................... Alamat : ........................................................................................... Telepon/Fax : E-mail : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : perusahaan saya Mempunyai Kenirja Baik Dan Tidak Termasuk Daftar Hitam Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. …………..,…………..2011 CV/PT/Koperasi/Firma...... Meterai 6000
Nama Jelas Janatan
