(Átvétel:_____________ Szignó:______________ Előzmény:______________)
KÉRELEM a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési támogatás igényléséhez KÉRJÜK NYOMTATOTT NAGYBETŰKKEL, OLVASHATÓAN KITÖLTENI! I.Igénylő adatai Név:________________________________ Születéskori név:_______________________________ Szül.hely, idő:_______________________________ Anyja neve:___________________________ Lakóhely (szem.okmány alapján): _____________________________________________________ Tartózkodási hely és bejelentkezés időpontja_____________________________________________ TAJ szám:_____________________________ Telefonszám (nem kötelező megadni ) ___________________ E- MAIL CÍME : _________________
II. Kérelmező és a vele egy háztartásban elő családtagok jövedelme Név (születési név)
Születési hely
Szül.idő,év, hó, nap
Anyja neve
Rokonsági fok
Jövedelme
Kijelentem, hogy a jövedelemnyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek, az ott felsoroltakon kívül egyéb jövedelemmel sem én, sem a családtagok nem rendelkeznek.
1
III. Nyilatkozatok 1. Alulírott kijelentem, hogy a súlyos mozgáskorlátozottságomat honvédelmi kötelezettség teljesítése során szereztem Igen
-
Nem * ( megfelelőt kérjük húzza alá)
2. Alulírott kijelentem, hogy hadirokkant vagyok: Igen
-
Nem * (megfelelőt kérjük húzza alá)
3. Alulírott kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában fogyatékossági támogatásban Részesülők
- Nem részesülők* (megfelelőt kérjük húzza alá)
4. Alulírott kijelentem, hogy jelenleg munkaviszonnyal rendelkezem:* IGEN NEM 5. Jelenleg tanulói jogviszonnyal rendelkezem: IGEN NEM A hatósági eljárás adatai: A hatóság hivatali elérhetősége: 8400 Ajka, Szabadság tér 12. IV. emelet 406-409. szoba Telefonszám: 88/521-100 Az adott ügyfajtára irányadó ügyintézési határidő: 30 nap Az ügyintézési határidőbe nem számít be: a) a hatásköri vagy illetékességi vita egyeztetésének, valamint az eljáró hatóság kijelölésének időtartama, b) a jogsegélyeljárás időtartama, továbbá a 36. § (2) bekezdése alapján adatnak a nyilvántartásból történő beszerzéséhez szükséges idő, c) a hiánypótlásra, illetve a tényállás tisztázásához szükséges adatok közlésére irányuló felhívástól az annak teljesítéséig terjedő idő, d) a szakhatóság eljárásának időtartama, e) az eljárás felfüggesztésének időtartama, f) a 70. § (1) bekezdésében szabályozott eljárás időtartama, g) a hatóság működését legalább egy teljes napra ellehetetlenítő üzemzavar vagy más elháríthatatlan esemény időtartama, h) a kérelem, a döntés és egyéb irat fordításához szükséges idő, j.) a szakértői vélemény elkészítésének időtartama. k) a hatósági megkeresés vagy a döntés postára adásának napjától annak kézbesítéséig terjedő időtartam, valamint a hirdetményi, továbbá a kézbesítési meghatalmazott és a kézbesítési ügygondnok útján történő közlés időtartama. A hatósági eljárás megindításáról értesítést: (A válasz aláhúzandó)
kérek/ nem kérek.
Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat, hozzátartozóim személyes adatait a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék. A j k a , _______________________________ ___________________________ igénylő aláírása 2
Polgármesteri Hivatal ügyintézője tölti ki: Kérelmező havi jövedelme: ________________________________________________________ Hozzátartozó havi jövedelme:________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ Összesen: ________________________________________________________ 1 főre jutó jövedelem: ________________________________________________________ Pontjainak száma: ________________________________________________________ Állapotára vonatkozó orvosi vélemény: ________________________________________________________
3
(A munkaadói igazolást a munkáltató tölti ki! Munkanélküli járadéknál Munkaügyi Kirendeltség!) MUNKAADÓI IGAZOLÁS A Polgármesteri Hivatalnál történő felhasználásra igazoljuk, hogy _______________________ nevű, szül. ideje _______________________________________________ foglalkozású dolgozónk 2011. évi havi átlag nettó jövedelme: _____________________________ Ft. Jövedelméből levonásra kerülő gyermektartásdíj
______________.-Ft
Jövedelme az előző három hónapban nem volt, mert: - tényleges katonai szolgálatot teljesít (mitől, meddig) ____________________________________ - GYED, GYES-ben részesül, összege: _____________ ,- Ft. (mitől, meddig) _________________ Megjegyzés: _______________________________________________________________________ A j k a, 20…. _________________
__________________________ cégszerű aláírás _____________________________________________________________________________ FELHÍVÁS! AZ ALSÓ RÉSZEN LÉVŐ NYILATKOZATOT MINDEN FELNŐTTKORÚNAK KI KELL TÖLTENI ÉS ALÁÍRNI HA VAN MUNKAVISZONYA, HA NINCS! NYILATKOZAT
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fent igazolt jövedelmemen (munkanélküli járadékomon) felül az alábbi rendszeres pénzbeli juttatásban részesülők: 1./ Vállalkozásból, mellékállásból, másodállásból származó (három hónapra eső) nettó jövedelmem:
____________.-Ft
2./ Vagyonhasznosításból származó bevételem:
____________.-Ft
3./ Nyugdíj, rokk. nyugdíj havi összege: (éves nyugdíjösszesítő)
____________.-Ft
4./ Özvegyi nyugdíj havi összege:(éves nyugdíjösszesítő
____________.-Ft
)
5./ Árvaellátás havi összege: (éves nyugdíjösszesítő)
____________.-Ft
6./ GYED, GYES, GYET összege: (igazolás vagy határozat)
____________.-Ft
7./ Családi pótlék összege: (szelvény)
____________.-Ft
8./ Gyermektartásdíj havi összege: (szelvény, bírósági végzés)
____________.-Ft
9./ Rendszeres szociális segély összege:
____________.-Ft
10./ Foglalkoztatást helyettesítő támogatás
____________.-Ft
11./ Ápolási díj havi összege:
____________.-Ft
12./ Rendszeres szociális járadék: (éves nyugdíjösszesítő)
____________.-Ft
13./ Lakásfenntartási támogatás:
____________.-Ft
14./ Egyéb (pl. szociális étkezés)
____________.-Ft
A j k a, 20.….. _____________________ _____________________ aláírás (Csatolni kell valamennyi folyószámlakivonat stb.)
ellátásról
a
jövedelemigazolásokat:
4
éves
nyugdíjösszesítő,
TÁJÉKOZTATÓ A SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK KÖZLEKEDÉSI TÁMOGATÁSÁHOZ
A kérelem benyújtási határideje tárgyév 2012. április 30. A kérelmeket a Szociális Igazgatási Iroda IV. emelet 406-409 számú szobában minden Hétfő és Szerdai napokon 7,30- 16.00 óráig lehet leadni. Közlekedési támogatást a 102/2011. (VI.29.) Kormány rendelet értelmében kizárólag azon személyek igényelhetnek, akik 2011. július 2 napját megelőzően kiállított I. fokú vagy II. fokú orvosi szakvéleménnyel rendelkeznek. A 1612/68/EGK, és a 1408/71/EGK tanácsi rendeletben meghatározott jogosulti körbe tartozó személyek esetében, amennyiben az ellátás igénylésének időpontjában érvényes tartózkodási engedéllyel rendelkeznek, a a 164./1995. (XII.27.) Korm. rendelet 1. § /1/ bekezdés c., pontját, valamint a 9/B. §-át is alkalmazni kell a döntésnél. A kérelemhez csatolni kell:
jövedelemigazolásokat (nyugdíj összesítő, jövedelemigazolás, családi pótlék, valamint gyermektartásdíj igazolása); tanulói jogviszony, munkajogviszony fennállása esetén arra vonatkozó igazolást; gyermekét egyedül nevelő szülő esetében : a bírósági végzést, vagy gyámhatósági határozatot a gyermek(ek) elhelyezésről és a kapott gyermektartásdíj összegéről.
Támogatás mértéke a szükséges feltételek fennállása esetén: Életkor (év)
1
Tanul, dolgozik támogatás Ft/év
Inaktív támogatás Ft/év
- 62 év
24.500.-Ft
7.000.-Ft
62 év felett
7.000.-Ft
7.000.-Ft
1 – 62 év 62 év felett
Családfenntartói igazolással 28.000.-Ft 10.500.-Ft
10.500.-Ft 10.500.-Ft
Tájékoztatom, hogy a gépkocsi szerzési és átalakítási támogatás iránti igényeket a Veszprém Megyei Kormányhivatal Szociális és Gyámhivatalához lehet benyújtani 2012. március 31. napjáig! Levelezési cím: 8200. Veszprém, Megyeház tér 1.
5
TÁJÉKOZTATÓ A súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményiről 164/1995. (XII.27) kormány rendelet 1. § (3) bekezdés c., pontja alkalmazásában Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott, belföldről, vagy külföldről származó vagyoni érték (bevétel) munkavállalói járulékkal, személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költségekkel csökkentett része, függetlenül attól, hogy adómentesnek, vagy adókötelesnek minősül ideértve a bármely ország jogszabálya alapján folyósított nyugdíjat. Nem minősül jövedelemnek: az e rendelet alapján a súlyos mozgáskorlátozott személyek számára megállapított közlekedési kedvezmények összege. 1 § (3) bekezdés d., pontja alkalmazásában: Tanulói jogviszony: a korai fejlesztésben a gondozásban részesülő, a képzési kötelezettségét teljesítő, a bölcsőde gondozottja, a közoktatási,intézmény neveltje vagy tanulója, a felsőoktatási intézmény hallgatója, illetőleg az, aki e képzésekben részt venni nem tud, de állami, önkormányzati, alapítványi 1.§ (3) bekezdés f., pontja alkalmazásában: Egyedülálló: az aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, vagy házastársától külön él. 1,§. bekezdés b., pontja alkalmazásában: Család: a súlyos mozgáskorlátozott személlyel közös háztartásban élő házastárs élettárs, egyeneságbeli rokon, örökbe fogadott mostoha és nevelt gyermek, örökbefogadó, mostoha és nevelőszülő és testvér. A jövedelemnyilatkozathoz csatolandó: A jövedelemnyilatkozathoz csatolandó az igénylő, valamint a közös háztartásban elő közeli hozzátartozók tárgyévet megelőző év havi átlagos nettó jövedelme, függetlenül attól, hogy adómentes vagy adóköteles jövedelemnek minősül. -
-
-
-
-
Nyugdíjszerű ellátásból származó jövedelem estén: a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiadott előző évben folyósított ellátás összegéről szóló igazolás ( öregségi, özvegyi, rokkantnyugdíj, árvaellátás, szociális járadék, hadigondozotti pénzellátás, stb. nyugíjösszesítő). Egyéni, vagy társas vállalkozói, vagy őstermelői tevékenységből származó jövedelem esetén Apeh igazolása, és a vállalkozó személy nyilatkozata is a tárgyévet megelőző év jövedelméről, valamint a vállalkozó nyilatkozatát arról, hogy, hogy tevékenységét a kérelem benyújtásának időpontjában is folytatja. (Igazolásnak adóbevallási ív nem fogadható el.) Alkalmazott esetében a munkáltató igazolása az előző évben kifizetett a tárgyévet megelőző év nettó átlagjövedelméről, a kifizetett családi pótlék összegéről. A mozgáskorlátozott személy esetében igazolni kell, hogy az igazolás kiadásakor kérelmező felmondás alatt nem áll. Munkanélküli esetében a Veszprém Megyei Kormányhivatal Munkaügyi Központja Ajkai Kirendeltségének igazolása az előző évben kifizetett munkanélküli járadék nettó összegéről. Ha a kérelem benyújtásakor a mozgáskorlátozott személy munkanélküli támogatásban, vagy keresetpótló támogatásban részesül, akkor az erről szóló igazolást is csatolni kell. Magyar Államkincstár hatósági bizonyítványát a tárgyévet megelőző évben kifizetett ellátás összegéről (családi pótlék, GYES, GYET , GYÁS, stb) Egyéb jogcímen a tárgyévet megelőző évben szerzett jövedelmekről igazolás. (pl. bérbeadásból származó jövedelem, kapott gyermektartás díj összege, stb.) 6
