FAKTOR–FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP HARAPAN HIDUP 5 TAHUN PASIEN HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV) / ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME (AIDS) DI RSUP DR. KARIADI SEMARANG
JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA
Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan guna mencapai derajat sarjana strata-1 kedokteran umum
MAYLIA ROSSELLA G2A009155
PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2013
FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH TERHADAP HARAPAN HIDUP 5 TAHUN PASIEN HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV) / ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME (AIDS) DI RSUP DR. KARIADI SEMARANG. Maylia Rossella 1, Muchlis Achsan Udji Sofro 2.
ABSTRAK
Latar belakang: HIV/AIDS merupakan salah satu penyakit yang dapat menyebabkan kematian di berbagai negara sehingga penyakit ini memerlukan perhatian serius. Angka harapan hidup pasien HIV/AIDS ditentukan oleh berbagai macam faktor, antara lain viral load, CD4, usia, jenis kelamin, status gizi, stadium klinis, depresi, dan dukungan keluarga. Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang berpengaruh terhadap harapan hidup 5 tahun pasien HIV/AIDS di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik menggunakan metode cohort retrospective dengan sampel sebanyak 108 sampel. Data yang digunakan berupa catatan medik dan kemudian dilakukan uji statistik chi-square. Hasil: Pada penelitian ini didapatkan, pasien yang masih hidup selama 5 tahun: 48 (62,3%) pasien laki-laki, 18 (58,1%) pasien perempuan, 64 (62,7%) pasien berusia <45 tahun, 2 (33,3%) pasien berusia ≥45 tahun, 32 (76,2%) pasien dengan stadium klinis I dan II, 34 (51,5%) pasien dengan stadium klinis III dan IV, 23 (45,1%) pasien dengan jumlah CD4 <50 sel/mm3, 43 (75,4%) pasien dengan jumlah CD4 ≥50 sel/mm3. Dari keempat variabel tersebut, yang berhubungan dengan harapan hidup 5 tahun adalah jumlah CD4 (p=0,001) dan stadium klinis (p=0,010), sedangkan jenis kelamin (p=0,680) dan usia (p=0,205) tidak ditemukan adanya hubungan. Kesimpulan: Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap harapan hidup 5 tahun pasien HIV/AIDS di RSUP Dr. Kariadi Semarang adalah jumlah CD4 dan stadium klinis, sedangkan faktor-faktor yang tidak berpengaruh terhadap harapan hidup 5 tahun adalah jenis kelamin dan usia. Kata kunci: HIV/AIDS, harapan hidup 5 tahun, CD4, stadium klinis
1
Mahasiswa Program Pendidikan S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Staf Pengajar Bagian Ilmu Kesehatan Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
2
FACTORS THAT ASSOCIATED WITH 5 YEARS SURVIVAL
RATE OF HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV) / ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME (AIDS) PATIENT AT DR. KARIADI HOSPITAL SEMARANG
ABSTRACT
Background: HIV/AIDS is one of the disease that caused death in many countries, and so it requires serious attention. Survival rate of the HIV/AIDS patients is determined by many factors, like viral load, CD4, age, gender, nutritional status, clinical stage, depression, and family support. Aim: This research aimed to discover the factors that affected the 5 years survival rate of patients with HIV/AIDS in RSUP Dr. Kariadi, Semarang. Methods: This research was an observational analytic study using cohort retrospective method with 108 samples. Data is collected from medical record and then tested using chi square statistic test. Results: In this research, patients who still alive for 5 years: 48 (62,3%) male patients, 18 (58,1%) female patients, 64 (62,7%) patients were under 45 years old, 2 (33,3%) patients were above 45 years old, 32 (76,2%) patients were in clinical stage I and II, 34 (51,5%) patients were in clinical stage III and IV, 23 (45,1%) patients with CD4 count below 50 cell/mm3, and 43 (75,4%) patients with CD4 count above 50 cell/mm3. From the four variables, which is associated with the 5 years survival rate were CD4 count (p=0,001) and clinical stage (p=0,010), while gender (p=0,680) and age (p=0,205) did not reveal any association. Conclusion: Factors that influenced the 5 years survival rate of HIV/AIDS patients in RSUP Dr. Kariadi Semarang were CD4 count and clinical stage, while factors that have no effect to 5 years survival rate were gender and age. Keywords: HIV/AIDS, 5 years survival rate, CD4, clinical stage
PENDAHULUAN Human immunodeficiency virus (HIV) merupakan retrovirus yang menginfeksi sel-sel dari sistem kekebalan tubuh, menghancurkan atau merusak fungsi. Selama infeksi berlangsung, sistem kekebalan tubuh menjadi lemah dan orang menjadi lebih rentan terhadap infeksi.1 Keadaan ini akan membuat orang mudah diserang oleh beberapa jenis penyakit yang kemungkinan tidak mempengaruhi orang dengan sistem kekebalan tubuh baik yang disebut sebagai infeksi oportunistik, dimana infeksi tersebut dapat berkembang menjadi AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome).2 Infeksi oportunistik yang dialami dapat berupa kandidiasis oral, tuberkulosis paru, tuberkulosis ekstra paru, diare kronik dan penyakit infeksi tertentu yang menyerang mata, kulit dan sistem saraf.3 HIV/AIDS merupakan salah satu penyakit yang dapat menyebabkan kematian di berbagai negara sehingga penyakit ini memerlukan perhatian yang serius. Hal ini terlihat dari meningkatnya jumlah penderita HIV/AIDS yang dilaporkan setiap tahunnya.4 Di Indonesia, jumlah kasus baru yang terinfeksi HIV/AIDS relatif stabil atau bahkan menurun tetapi jumlah penderita HIV/AIDS terus meningkat.5 Angka harapan hidup pasien HIV/AIDS ditentukan oleh berbagai macam faktor, antara lain viral load, usia, jenis kelamin, status gizi, jumlah CD4, stadium klinis. Muatan virus dalam plasma (viral load) dan hitung sel T CD4 akan mempengaruhi progresivitas penyakit HIV/AIDS. Semakin tinggi viral load maka semakin rendah hitung CD4. Hal tersebut memicu progesivitas yang cepat ke arah AIDS dan kematian.6 Pada penelitian yang dilakukan oleh Homayoon Farzadegan, dkk di Atlanta, didapatkan bahwa viral load lebih rendah pada wanita daripada laki-laki meskipun dengan jumlah CD4 yang sama.7 Pada penelitian sebelumnya di Taiwan didapatkan bahwa dengan stadium klinis yang lebih awal terdiagnosis dan diberi terapi ARV akan meningkatkan angka harapan hidup pasien HIV.8 Semakin tinggi jumlah CD4 pasien HIV ketika memulai pengobatan ARV maka semakin tinggi pula usia harapan hidupnya.9
Status gizi mempunyai kedudukan penting dalam infeksi HIV/AIDS. Penatalaksanaan nutrisi berbasis mikronutrien dan makronutrien
juga dapat
mempengaruhi besar penerimaan obat ARV dan mendorong ke arah perbaikan status imun pasien yang terinfeksi HIV, sehingga usia harapan hidup pasien tersebut menjadi lebih panjang jika memiliki gizi yang baik.10 Ditemukan juga pengaruh usia dimana semakin tua usia akan mempercepat progresivitas untuk menjadi AIDS dan umur harapan hidup menjadi lebih pendek. Hal ini dipengaruhi oleh adanya penurunan fungsi dari sistem imun sehingga tidak dapat memproduksi sel imun secara optimal.11 Berdasarkan tingginya angka kematian pasien HIV/AIDS dan belum adanya penelitian yang dilakukan di RSUP Dr. Kariadi, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang faktor-faktor yang mempengaruhi harapan hidup 5 tahun pasien HIV/AIDS di RSUP Dr. Kariadi Semarang.
METODE Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan menggunakan metode cohort retrospective. Pengumpulan data dilakukan pada bulan Maret hingga Juni 2013 di RSUP Dr. Kariadi Semarang dengan menggunakan catatan medik pasien. Jumlah sampel penelitian ini sebanyak 108 pasien HIV/AIDS, dimana telah diseleksi berdasarkan kriteria inklusi pasien yang minimal terdiagnosis HIV/AIDS pada tahun 2008 baik yang masih hidup maupun yang telah meninggal dan kriteria eksklusi data catatan medik pasien HIV/AIDS yang tidak lengkap meliputi berat badan, tinggi badan, hemoglobin, albumin, viral load. Penelitian ini telah mendapatkan ethical clearance dari Komisi Etik Penelitian (KEPK) Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro dan ijin dari RSUP Dr. Kariadi Semarang. Data catatan medik yang dibutuhkan dalam penelitian ini adalah viral load, usia, jenis kelamin, status gizi, jumlah CD4, stadium klinis. Untuk memenuhi prinsip etika penelitian ini, maka kerahasiaan
pasien HIV/AIDS sebagai subjek penelitian tetap dijaga dengan tidak mencantumkan identitas pasien. Semua data yang diperoleh dalam penelitian ini dilakukan analisis univariat dan disajikan secara deskriptif. Selanjutnya dilakukan analisis bivariat untuk mengetahui hubungan antar variabel bebas dengan variabel terikat secara sendiri-sendiri menggunakan uji chi-square. Bila tidak memenuhi syarat uji chisquare, digunakan uji fisher.
HASIL Dari 108 sampel penelitian yang diperoleh selama pengumpulan data, didapatkan yang masih hidup selama 5 tahun: 66 (61,1%) pasien dan yang telah meninggal sebelum 5 tahun: 42 (38,9%) pasien. Dari 77 pasien HIV/AIDS berjenis kelamin laki-laki, pasien yang masih dapat bertahan hidup hingga 5 tahun: 48 (62,3%) dan pasien telah meninggal sebelum 5 tahun sejak terdiagnosis HIV/AIDS: 29 (37,7%). Pada yang berjenis kelamin perempuan didapatkan yang masih bertahan hidup hingga 5 tahun: 18 (58,1%) pasien dan yang telah meninggal sebelum 5 tahun: 13 (41,9%) pasien. Berdasarkan usia didapatkan pasien HIV/AIDS yang berusia ≥45 tahun dan masih hidup selama 5 tahun: 2 (33,3%) pasien, sedangkan yang sudah meninggal sebelum 5 tahun: 4 (66,7%) pasien. Pada usia <45 tahun yang masih hidup selama 5 tahun: 64 (62,7%) pasien ditemukan lebih banyak dibandingkan yang meninggal sebelum 5 tahun: 38 (37,3%) pasien. Berdasarkan stadium klinis pada pasien HIV/AIDS terbagi menjadi 2 yaitu stadium I dan II dan stadium III dan IV. Pasien yang terdiagnosis HIV/AIDS pada stadium klinis I dan II yang masih hidup selama 5 tahun: 32 (76,2%) pasien dan yang telah meninggal sebelum 5 tahun: 10 (23,8%) pasien. Berbeda dengan pasien yang terdiagnosis HIV/AIDS pada stadium klinis III dan IV, yang masih hidup selama 5 tahun: 34 (51,5%) pasien dan yang telah meninggal sebelum 5 tahun: 32 (48,5%) pasien.
Pasien yang terdiagnosis HIV/AIDS dengan jumlah CD4 ≥50 sel/mm3 didapatkan sebanyak 57 pasien, yang masih hidup hingga 5 tahun: 43 (75,4%) pasien dan yang telah meninggal sebelum 5 tahun: 14 (24,6%) pasien. Akan tetapi, didapatkan pula yang masih hidup hingga 5 tahun: 23 (45,1%) pasien dan yang telah meninggal sebelum 5 tahun: 28 (54,9%) pasien dengan jumlah CD4 <50 sel/mm3.
Tabel 1. Analisis dengan uji chi-square dari beberapa faktor yang memungkinkan berpengaruh terhadap harapan hidup 5 tahun pasien HIV/AIDS Variabel
HIV/AIDS
HIV/AIDS
Signifikansi
Odds Ratio
(Hidup)
(Mati)
(p)
(95% CI)
0,680
1,195
0,205
0,297
0,010
3,012
0,001
3,739
n
%
n
%
Laki-laki
48
62,3
29
37,7
Perempuan
18
58,1
13
41,9
≥45 tahun
2
33,3
4
66,7
<45 tahun
64
62,7
38
37,3
I dan II
32
76,2
10
23,8
III dan IV
34
51,5
32
48,5
≥50 sel/mm3
43
75,4
14
24,6
<50 sel/mm3
23
45,1
28
54,9
Jenis kelamin
Usia
Stadium klinis
CD4
Dari hasil analisis tersebut didapatkan bahwa dari keempat faktor tersebut yang berhubungan secara signifikan terhadap harapan hidup pasien HIV/AIDS di RSUP Dr. Kariadi Semarang hanya 2 faktor saja yakni stadium klinis dan CD4. Hal ini dinyatakan berhubungan karena nilai p<0,05 dan berdasarkan nilai odds ratio antara kedua faktor tersebut menunjukkan CD4 (OR=3,739) menjadi faktor
yang lebih berpengaruh terhadap harapan hidup 5 tahun pasien HIV/AIDS di RSUP Dr. Kariadi Semarang dibandingkan dengan stadium klinis (OR=3,012), sedangkan 2 faktor lainnya yakni jenis kelamin dan usia tidak menunjukkan hubungan yang signifikan secara statistik karena didapatkan nilai p>0,05.
PEMBAHASAN 1. Karakteristik sampel Dari 108 sampel yang digunakan pada penelitian ini, didapatkan jumlah pasien HIV/AIDS yang masih hidup selama 5 tahun: 66 pasien (61,1%) dan yang meninggal sebelum 5 tahun: 42 pasien (38,9%). Hal ini serupa dengan Laporan HIV-AIDS Triwulan I Tahun 2013 dari Kementrian Kesehatan RI yang menyatakan bahwa jumlah kasus hidup dengan AIDS lebih tinggi yakni mencapai 35.059 penderita dibandingkan dengan jumlah kasus yang meninggal karena AIDS yang hanya sebesar 8.288 penderita.12 2. Jenis kelamin Dari data yang diambil dan dilakukan pengolahan data berdasarkan jenis kelamin dengan metode chi-square didapatkan nilai p=0,680. Dengan didapatkannya nilai p>0,05 tersebut menunjukkan bahwa tidak terdapatnya hubungan yang bermakna secara statistik terhadap harapan hidup 5 tahun pasien HIV/AIDS di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Belum ditemukan adanya penelitian yang meneliti tentang hubungan jenis kelamin pasien HIV/AIDS dengan harapan hidup 5 tahun pasien HIV/AIDS. Pada penelitian lainnya hanya menyatakan jumlah distribusi pasien HIV/AIDS yang berjenis kelamin pria maupun wanita baik yang hidup dan yang meninggal, seperti penelitian yang dilakukan oleh Santoro Lopes, dkk di Brazil ditemukan hasil yang hampir menyerupai, yakni angka kematian pada pasien HIV/AIDS yang berjenis kelamin perempuan lebih tinggi (52%) dibandingkan dengan yang berjenis kelamin laki-laki (36%).13 Menurut penelitian Timothy R. Sterling, tingkat awal HIV-1 RNA lebih rendah pada wanita dibandingkan pria, namun tingkat progresi menjadi AIDS
antara wanita dan pria hasilnya tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan.14 Hal ini mungkin menjadi penyebab hasil penelitian ini tidak berhubungan. 2. Usia Hasil uji analisis dengan metode chi-square mengenai hubungan antara usia dengan harapan hidup 5 tahun didapatkan nilai p=0,205. Nilai tersebut menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan yang bermakna secara statistik antara usia pasien HIV/AIDS dengan harapan hidup pasien HIV/AIDS. Hasil penelitian ini bertentangan dengan penelitian A. Babiker, dkk yang menyatakan bahwa usia merupakan salah satu faktor yang sangat berhubungan dengan harapan hidup.15 Didapatkan juga penelitian lain di Perancis dan Spanyol yang menyatakan bahwa pada usia yang lebih tua memiliki progresivitas yang tinggi untuk menjadi AIDS dan berkurangnya harapan hidup.16 Adanya perbedaan tersebut kemungkinan disebabkan karena pada penelitian ini semua pasien HIV/AIDS di RSUP Dr. Kariadi telah mendapatkan terapi ARV, sedangkan pada penelitian sebelumnya tidak menggunakan ARV. Selain
itu,
dengan
adanya
perbedaan
jumlah
sampel
penelitian
akan
mempengaruhi nilai signifikansi hubungan usia dengan harapan hidup 5 tahun pasien HIV/AIDS yang dimana pada penelitian ini hanya didapatkan 108 sampel penelitian, sedangkan pada penelitian sebelumnya menggunakan 13.030 sampel penelitian. 3. Stadium klinis Analisis data yang telah dilakukan untuk mengetahui hubungan antara stadium klinis dengan harapan hidup 5 tahun pasien HIV/AIDS di RSUP Dr. Kariadi Semarang menunjukkan terdapatnya hubungan yang signifikan secara statistik (p=0,010). Hasil penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian menurut N. French, dkk di Uganda yang menyatakan bahwa pasien yang terdiagnosis HIV/AIDS saat stadium klinis III dan IV memiliki harapan hidup yang lebih rendah bila dibandingkan dengan pasien yang terdiagnosis HIV/AIDS pada stadium klinis I dan II.17 Demikian juga dengan hasil penelitian yang telah
dilakukan oleh Samuel S. Malamba, dkk menyimpulkan bahwa tingkat mortalitas meningkat secara signifikan seiring dengan semakin tingginya tingkat stadium klinis.18 4. Jumlah CD4 Hasil uji analisis yang telah dilakukan terhadap 108 sampel penelitian didapatkan nilai p=0,001 yang menunjukkan terdapatnya hubungan yang signifikan antara jumlah CD4 dengan harapan hidup 5 tahun pasien HIV/AIDS di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Studi kohort yang dilakukan oleh Ehmann WC, dkk memberikan hasil yang sama dengan penelitian ini, yakni jumlah CD4 <50 sel/mm3 pada pasien HIV/AIDS memiliki angka kematian yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan jumlah CD4 >50 sel/mm3.19 Adapula penelitian lain yang mendukung hasil dari penelitian ini menyatakan bahwa pasien HIV/AIDS dengan jumlah CD4 50 sel/mm3 karena keterlambatan diagnosis atau penundaan pengobatan memiliki harapan hidup lebih pendek dibandingkan pasien HIV/AIDS dengan jumlah CD4 300 sel/mm3 dan telah memulai pengobatan ARV.20,21
SIMPULAN Hasil penelitian menunjukkan bahwa faktor yang berhubungan dengan harapan hidup 5 tahun pasien HIV/AIDS adalah stadium klinis dan jumlah CD4, dimana jumlah CD4 memiliki pengaruh yang lebih besar dibandingkan dengan stadium klinis. Adapula faktor yang tidak berhubungan dengan harapan hidup 5 tahun pasien HIV/AIDS adalah jenis kelamin dan usia.
SARAN Perlunya memperhatikan kelengkapan isi, hasil laboratorium dan penyimpanan berkas catatan medis pasien dan diperlukan adanya penelitian lebih lanjut mengenai faktor-faktor yang berpengaruh terhadap harapan hidup 5 tahun pasien HIV/AIDS. Dengan menggunakan metode yang berbeda, jumlah sampel
penelitian yang lebih banyak dalam memperoleh data hasil penelitian diharapkan dapat lebih mengetahui secara pasti faktor-faktor apa saja yang dapat berpengaruh terhadap harapan hidup 5 tahun pasien HIV/AIDS di RSUP Dr. Kariadi Semarang.
UCAPAN TERIMAKASIH Peneliti mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Noor Wijayahadi, Seluruh staf akademik Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, seluruh staf Rekam Medis dan klinik VCT RSUP Dr. Kariadi, serta pihak-pihak lain yang ikut membantu dan memberikan dukungan sehingga penelitian ini dapat terselesaikan dengan baik.
DAFTAR PUSTAKA 1. WHO. HIV/AIDS. Available from : http://www.who.int/topics/hiv_ aids /en/. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Basic information about HIV and AIDS. Available from: http://www.cdc.gov/hiv/topics/basic/. 3. Sofro MAU, Anurogo D. Kewaspadaan universal dalam menangani penderita HIV/AIDS. In: 5 Menit Memahami 55 Problematika Kesehatan. Editor: Wee D. Jogjakarta: D-Medika; 2013. p. 143-8. 4. Komisi Penanggulangan AIDS Nasional. Situasi HIV dan AIDS di Indonesia. Jakarta; 2009. 5. Direktorat Jendral PP dan PL Kementrian Kesehatan RI. Laporan Situasi Perkembangan HIV/AIDS di Indonesia s.d. 30 Juni 2012. Jakarta (Indonesia); 2012. 6. Astari L, Sawitri, Safitri YE, Hinda D. Viral load pada infeksi HIV. Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. 2009; 21(1):31-8. 7. Farzadegan H, Hoover DR, Astemborski J, Lyles CM, Margolick JB, Markham RB et al. Sex differences in HIV-1 viral load and progression to AIDS. The Lancet.1998; 352(9139):1510-4.
8. Fang CT, Chang YY, Hsu HM, Twu SJ, Chen KT, Lin CC et al. Life expectancy of patients with newly diagnosed HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Q J Med. 2007;100:97-105. 9. Mills EJ, Bakanda C, Birungi J, Mwesigwa R, Chan K, Ford N et al. Life expectancy of persons receiving combination antiretroviral therapy in lowincome countries. Annals of Internal Medicine. 2011; 155(4):209-15. 10. Nasronudin. Pengembangan pengetahuan penyakit infeksi HIV dan AIDS. In: HIV dan AIDS Pendekatan Biologi Molekuler, Klinis, dan Sosial. Editor: Barakbah J, Soewandojo E, Suharto, Hadi U, Astuti WD. Surabaya: Airlangga University Press; 2007. p. 279-303. 11. S Vella, M Guiliano, M Floridia, A Chiesi , C Tomino, A Seeber et al. Effect of sex, age, and transmission cathegory on the progression to AIDS and survival of Zidovudin-treated symptomatic patients. AIDS.1995; 9(1):51-6. (Abstrak). 12. Direktorat Jendral PP dan PL Kementrian Kesehatan RI. Laporan Situasi Perkembangan HIV/AIDS di Indonesia s.d. 31 Maret 2013. Jakarta (Indonesia); 2013. 13. Santoro LG, Harrison LH, Moulton LH, Lima LAA, de Pinho AMF, Hofer C et al. Gender and survival after AIDS in Rio de Janeiro, Brazil. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 1998; 19(4):403-7. 14. Sterling TR, Vlahov D, Astemborski J, Hoover DR, Margolick JB, Quinn TC. Initial Plasma HIV-1 RNA Level and Progression To AIDS in Women And Men. N Engl J Med. 2001; 344(10):720-5. 15. Babiker A, Darby S, De Angelis D, Kwart D, Porter K, Beral V et al. Time from HIV-1 seroconversion to AIDS and death before widespread use of highly-active antiretroviral therapy. Lancet. 1999; 355(9210):1131-7. (Abstrak). 16. Nguyen N, Holodny M. HIV infection in ederly. Clin Interv Aging. 2008; 3(3): 453-72. 17. French N, Mujugira A, Nakiyingi J, Mulder D, Janof EN, Gilks CF. Immunologic and clinical stages in HIV-1 infected Ugandan adults are
comparable and provide no evidence of rapid progression but poor survival with advance disease. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 1999; 22(5):509-16. 18. Malamba SS, Morgan D, Clayton T, Mayanja B, Okongo M, Whithword J. The prognostic value of the World Health Organisation staging system for HIV infection and disease in rural Uganda. Journal of The International AIDS Society. 1999; 13(18):2555-62. 19. Ehmann WC, Eyster ME, Wilson SE, Andes GA, Goedert JJ. Relationship of CD4 lymphocyte counts to survival in a cohort of hemophiliacs infected with HIV. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 1994; 7(10):1095-8. 20. Hogg R, V Lima, JA Sterne, S Grabar, M Battegay, M Bonarek et al. Life expectancy of individuals on combination antiretroviral therapy in highincome countries. Lancet. 2008; 372(9635):293-9. 21. Mills EJ, Bakanda C, Birungi J, Mwesigwa R, Chan K, Ford N et al. Mortality by baseline CD4 cell count among HIV patients initiating antiretroviral therapy in Uganda. AIDS; 2011; 25(6):851–5.
