JUMLAH LESI FIBROMA MOLE SEBAGAI FAKTOR PREDIKSI GANGGUAN TOLERANSI GLUKOSA

MDVI

Vol. 40 No.2 Tahun 2013:58-63

Artikel Asli JUMLAH LESI FIBROMA MOLE SEBAGAI FAKTOR PREDIKSI GANGGUAN TOLERANSI GLUKOSA Indria Intan, Retno Widowati Soebaryo, Sandra Widaty, Herman Cipto Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Universitas Indonesia/RSUPN dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

ABSTRAK Fibroma mole (FM) merupakan tumor jinak kulit, umumnya ditemukan pada usia 40 tahun, kenyal, sewarna kulit sampai coklat kehitaman dengan permukaan licin. Dari penelitian terdahulu, hubungan bermakna antara FM dengan gangguan toleransi glukosa (GTG), serta jumlah lesi FM sebagai faktor prediksi telah ditegakkan. Meskipun demikian belum terdapat nilai pasti jumlah lesi FM sebagai faktor prediksi GTG. Telah dilakukan penelitian ini untuk mengetahui kemaknaan jumlah lesi FM sebagai faktor prediksi kejadian GTG. Sembilan puluh dua subyek penelitian (SP) dipilih secara consecutive di Poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin di RSUPN dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta. Semua pasien melalui pemeriksaan lesi, dokumentasi lesi FM serta tes toleransi glukosa oral (TTGO). Didapatkan usia SP berkisar antara 19-86 tahun, terdiri atas 30 (32,6%) laki-laki, dan 62 (67,4%) perempuan. Jumlah lesi FM yang ditemukan antara 1-33, jenis lesi yaitu furrowed (87%), filiformis (9,8%), penonjolan seperti kantung (3,3%). Empat belas SP (15,2%) dengan diabetes melitus (DM) tipe 2, sedangkan 35 (38%) dengan toleransi glukosa terganggu (TGT). Jumlah lesi FM sebanyak 3 menurut kurva receiver operating characteristic (ROC) menjadi faktor prediksi GTG dengan sensitivitas 93,9% dan spesifisitas 96,8%. Disimpulkan bahwa jumlah lesi FM sebanyak 3 dapat menjadi faktor prediksi GTG dengan sensitivitas 93,9% dan spesifisitas 96,8%. (MDVI 2013; 40/2:58-63) Kata kunci: fibroma molle, gangguan toleransi glukosa, diabetes melitus tipe 2, resistensi insulin

ABSTRACT Skin tags are benign skin tumors, commonly above 40 years, soft, skin coloured to dark brown, and smooth. Previous study reported skin tags are associated with abnormal glucose tolerance and the number of skin tags are valid as a predictor. There is no certain number of skin tags as a strong predictor. A study to evaluate prediction factor of the total number of skin tags for glucose intolerance was done ninety two patients with skin tags consecutively recruited from the outpatient clinic of Dermato-venereology, Cipto Mangunkusumo Hospital – Jakarta, underwent examination and documentation of skin tags, and a standar TTGO. We found age range from 19 to 86 years, 30 (32,6%) male, and 62 (67,4%) female, number of skin tags from 1 to 33. The types were furrowed (87%), filiform (9,8%), and bag-like ( 3,3%), 14 (15,2%) patients had type 2 DM while 35 (38%) had TGT. Three skin tags can be used as a prediction factor of abnormal glucose tolerance with sensitivity of 93,88% and specificity of 97,67%. It was concluded three skin tags can be used as predictor of abnormal glucose tolerance with sensitivity of 93,88% and specificity of 97,67%. (MDVI 2013; 40/2:58-63) Keywords: skin tags, glucose intolerance, type 2 diabetes mellitus, insulin resistance

Korespondensi: Jl. Diponegoro 71 Jakarta Pusat Telp. 021-31935383 Email: [email protected]

58

I Intan dkk.

PENDAHULUAN Fibroma molle (FM) merupakan tumor jinak kulit, tanpa gejala subyektif, sering ditemukan, umumnya pada usia 40 tahun, meskipun dapat pula timbul pada masa remaja jika terdapat peran hormon seks atau growth hormone yang berlebihan.1-3 Tempat predileksi FM pada umumnya adalah di area lipatan, misalnya ketiak, lipat payudara, leher, dan kelopak mata, tetapi dapat timbul pada bagian tubuh lain.1-3 Tumor teraba kenyal, sewarna kulit sampai kecoklatan atau kehitaman, dengan permukaan licin. Penyebab FM belum dapat dijelaskan, begitu juga mekanisme terjadinya. Faktor predisposisi yang diduga dapat memicu timbulnya FM misalnya kelainan genetik, kehamilan, atau trauma. 1,2,4-9 Perkembangan ilmu pengetahuan memperlihatkan peningkatan frekuensi FM pada berbagai kelainan sistemik, misalnya gangguan toleransi glukosa (GTG), akromegali, colonic polyps, dan sindrom Birt-Hogg-Dube. Prevalensi FM pada populasi umum bervariasi, antara lain di Jerman ditemukan sebesar 46%, di India sebesar 0,7%,10-20 sementara untuk Indonesia sepengetahuan penulis belum terdapat datanya. Hubungan antara FM dengan GTG pertama kali terungkap pada tahun 1951. Sejak saat itu beberapa penelitian telah dilakukan untuk menguji hubungan tersebut namun hasilnya masih kontroversial. Meskipun demikian, penelitian Demir dkk. (2002), Rasi dkk. (2007), Sudy dkk. (2008), dan Jowkar dkk. (2009) telah menegakkan hubungan bermakna antara FM dengan GTG, atas dasar resistensi insulin (RI),21-23 serta jumlah lesi FM bermakna untuk mendeteksi GTG.17-19 Penelitian mengenai hubungan kemaknaan jumlah lesi FM dalam mendeteksi GTG di Indonesia belum pernah dilakukan. Hubungan kemaknaan FM untuk mendeteksi GTG penting untuk dibuktikan, karena dapat menjadi alat deteksi dini kejadian GTG. Belum terdapat nilai pasti tentang jumlah lesi FM yang dapat digunakan sebagai faktor prediksi GTG; Rasi dkk. (2007) melaporkan jumlah lesi FM > 30, sedangkan Sudy dkk. (2008) mengemukakan jumlah lesi FM ≥ 8.17-18

Hubungan fibroma mole dengan gangguan toleransi glukosa

Tujuan penelitian ini adalah mengetahui kemaknaan jumlah lesi FM sebagai faktor prediksi kejadian GTG. Kemaknaan jumlah lesi FM sebagai faktor prediksi kejadian GTG dapat meningkatkan kewaspadaan tenaga kesehatan dan menguntungkan pasien karena dapat digunakan untuk deteksi dini GTG.

SUBYEK DAN METODE PENELITIAN Penelitian ini dilakukan di Poliklinik Tumor dan Bedah Kulit Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Rs dr. Cipto Mangunkusumo RSCM, dan di laboratorium Metabolik Endokrin IPD RSCM, Jakarta. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan menggunakan rancangan studi potong lintang (cross sectional), dilaksanakan dari bulan April sampai dengan Juli 2010. Subyek penelitian adalah setiap individu dengan FM yang datang ke poliklinik IKKK RSCM, Jakarta sesuai dengan kriteria penerimaan dan penolakan. Jumlah SP ditentukan berdasarkan hasil perhitungan besar sampel minimal yaitu 92 orang. Pemilihan SP dilakukan dengan cara consecutive sampling. Kriteria inklusi adalah setiap individu baik laki-laki maupun perempuan dengan FM, berusia 15 tahun ke atas, dan bersedia menjadi subyek penelitian. Pasien tidak boleh mengkonsumsi kortikosteroid oral setara dengan prednison > 5 mg per hari selama 1 minggu sebelumnya. Besar sampel ditetapkan sebanyak 92 orang. Pada semua pasien dilakukan wawancara, pemeriksaan fisis, pengambilan dokumentasi dan pemeriksaan TTGO. Evaluasi TTGO dinyatakan normal, TGT, dan DM tipe 2. Pengolahan data menggunakan Microsoft Excel 2003 dan Statistical Programme for Social Sciences (SPSS) 11.5. Statistik yang digunakan adalah statistik deskriptif. Dalam menganalisis jumlah lesi FM untuk mengidentifikasi GTG akan digunakan teknik Receiver Operating Characteristic (ROC), yaitu menentukan batas ukur (cut off point) pada jumlah lesi FM berapa sesuai nilai sensitivitas dan spesifisitas, untuk mendeteksi GTG pada seseorang. Akurasi ROC ditentukan dari hasil persentase Area Under the Curve (AUC) yaitu makin mendekati 100% makin baik.

59

MDVI

Vol. 40 No.2 Tahun 2013:58-63

HASIL PENELITIAN Karakteristik subyek penelitian Tabel 1. Karakteristik demografik dan klinis SP dengan FM di Jakarta (N= 92) Karakteristik

Jumlah (n) 49,7 ± 12,6 52 42 50

Persentase (%)

Rerata usia (tahun) Median usia (tahun) 45,7 < 52 tahun 54,3 ≥ 52 tahun Jenis kelamin 30 32,6 Laki-laki 62 67,4 Perempuan Median awitan 44 47,8 < 60 bulan 48 52,2 ≥ 60 bulan Riwayat pada keluarga 9 9,8 DM 20 21,7 FM Lokasi FM 78 84,8 Leher 6 6,5 Ketiak 6 6,5 Leher, ketiak 1 1,1 Leher, ketiak, punggung 1 1,1 Leher, ketiak, punggung, perut Jenis FM 80 87,0 Furrowed 9 9,8 Filiformis 3 3,3 Penonjolan seperti kantung Keterangan: DM= diabetes melitus; FM= fibroma molle; SP= subyek penelitian; N= jumlah subyek penelitian; n= jumlah SP sesuai karakteristik demografis dan klinis; GTG= gangguan toleransi glukosa

Nilai rerata usia SP adalah 49,7 ± 12,6 tahun (tabel 1) dengan SP termuda berusia 19 tahun dan tertua 84 tahun. Usia SP termuda yang telah menunjukkan GTG adalah 30 tahun. Lokasi FM sebagian besar pada leher (84,8%), ketiak (6,5%), leher dan ketiak (6,5%), leher, ketiak, punggung, dan perut (1,1%), sedangkan sisanya mempunyai lokasi leher, ketiak, punggung, dan perut (1,1%). Pada sebagian besar SP (52,2%) FM telah ditemukan selama 60 bulan atau lebih. Ditemukan riwayat DM tipe 2 pada keluarga sebesar 9,8%, sedangkan riwayat FM pada keluarga adalah 21,7% SP. Jenis FM berbentuk furrowed sebanyak 87%, filiformis sebanyak 9,8%, dan penonjolan seperti kantung sebanyak 3,3% (tabel 1).

Hubungan antara jumlah lesi FM dengan GTG Proporsi GTG (TGT dan DM tipe 2) pada penelitian ini sebesar 53,3% atau 49 dari 92 SP, yaitu 35 orang (38%) dengan TGT dan 14 orang (15,2%) dengan DM tipe 2 (tabel 2).

60

Tabel 2. Karakteristik GTG SP dengan FM di Jakarta (N= 92) Karakteristik Normal GTG TGT DM tipe 2

n 43

% 46,7

35 14

38 15,2

Keterangan: FM= fibroma molle; GTG= gangguan toleransi glukosa; SP= subyek penelitian; N= jumlah subyek penelitian; n= jumlah SP sesuai karakteristik GTG; TGT= toleransi glukosa oral; DM= diabetes melitus

Jumlah lesi FM bervariasi antara 1-33 lesi (tabel 3), serta SP perempuan (67,4%) lebih banyak dibandingkan dengan laki-laki (32,6%). Subyek penelitian dengan jumlah lesi FM 3 sebanyak 34 orang (38,8%), 33 orang (35,9%) diantaranya memiliki GTG, 1 orang (1,1%) dengan tanpa GTG (tabel 3).

I Intan dkk.

Hubungan fibroma mole dengan gangguan toleransi glukosa

Tabel 3. Karakteristik sebaran jumlah lesi FM dan GTG SP dengan FM di Jakarta (N= 92) Jumlah FM 1 2 3 4 5 6 7 8 11 33

Tanpa GTG n % 32 35,5 10 10,9 1 1,1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

GTG n 3 0 33 5 1 1 3 1 1 1

Total % 3,3 0 35,9 5,4 1,1 1,1 3,3 1,1 1,1 1,1

n 35 10 34 5 1 1 3 1 1 1

% 38,8 10,9 37 5,4 1,1 1,1 3,3 1,1 1,1 1,1

Keterangan: FM= fibroma molle; GTG= gangguan toleransi glukosa; SP= subyek penelitian; N= jumlah subyek penelitian; n= jumlah SP sesuai jumlah lesi dan GTG Tabel 4. Sebaran jenis lesi FM pada SP dengan jumlah lesi FM ≥ 3 di Jakarta (N= 92) Jumlah lesi FM

3 4 5 6 7 8 11 33

Jenis lesi FM Furrowed Filiformis n % n % 30 32,6 4 4,3 4 4,3 1 1,1 1 1,1 0 0 1 1,1 0 0 3 3,2 0 0 1 1,1 0 0 1 1,1 0 0 1 1,1 0 0

Penonjolan seperti kantung n % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan: FM= fibroma molle; SP= subyek penelitian; N= jumlah subyek penelitian; n= jumlah SP sesuai jumlah lesi dan jenis lesi FM

Jenis lesi FM pada jumlah lesi ≥ 3 ( tabel 4) adalah furrowed (44,56%), dan filiformis (4,3%). Jenis lesi FM pada jumlah lesi ≥ 3 mempunyai sebaran yang sama dengan jenis lesi FM secara keseluruhan pada penelitian ini yaitu terutama adalah furrowed. Setelah dilakukan pengelompokan jumlah lesi FM, dapat dilihat bahwa nilai AUC bervariasi untuk jumlah lesi FM 2, 3, dan 4 yaitu 84,1%, 95,8%, dan 63,3%. Nilai sensitivitas dan spesifisitas untuk jumlah lesi FM 2 sebesar 93,9% dan 64,5%; jumlah lesi FM 3 sebesar 93,9% dan 96,8%; serta jumlah FM 4 sebesar 26,5% dan 100% (tabel 5).

Gambar 1. Kurva ROC jumlah lesi FM terhadap GTG SP dengan FM di Jakarta (N= 92) Keterangan: ROC= receiver operating characteristic FM= fibroma molle GTG= gangguan toleransi glukosa SP= subyek penelitian N= jumlah subyek penelitian Tabel 5. Karakteristik sensitivitas dan spesifisitas jumlah lesi FM sesuai kurva ROC SP dengan FM di Jakarta (N= 92) Jumlah lesi FM

84,1 95,8 63,3

2 3 4

Sensitivitas (%)

Spesifisitas (%)

93,9 93,9 26,5

64,5 96,8 100

Nilai p (%) < 0,001* < 0,001* 0,029

Keterangan: *bermakna pada nilai p < 0,05 FM= fibroma molle; SP= subyek penelitian; N= jumlah subyek penelitian; ROC= receiver operating characteristic; GTG= gangguan toleransi glukosa; AUC= area under the curve; p= probabilitas Tabel 6.

Hubungan antara riwayat DM keluarga SP dengan lokasi lesi FM di Jakarta (N= 92)

Riwayat DM keluarga

Hasil tambahan Meskipun penelitian ini tidak dirancang untuk menilai hubungan antara karakteristik demografik dengan kejadian GTG, penulis mencoba mengolah data yang tersedia sebagai hasil tambahan. Riwayat DM pada keluarga mempunyai hubungan yang bermakna (p= 0,02) dengan keberadaan lesi FM pada 2 lokasi atau lebih area tubuh (tabel 6).

AUC (%)

ya tidak

Lokasi lesi FM 1 n % 7 8,3 77 91,7

2 n % 1 16,7 5 83,3

3 >3 n % n % 0 0 1 100 1 100 0 0

Nilai p

0,020*

Keterangan: *bermakna pada nilai p< 0,05 DM= diabetes melitus; FM= fibroma molle; GTG= gangguan toleransi glukosa; SP= subyek penelitian; N= jumlah subyek penelitian; n= jumlah SP sesuai lokasi lesi dan riwayat DM keluarga; p= probabilitas

61

MDVI

PEMBAHASAN Kriteria GTG sesuai hasil TTGO menurut PERKENI (2002) adalah sebagai berikut: nilai TTGO < 140 termasuk normal, nilai 140-199 TGT, dan nilai > 200 DM tipe 2.24 Proporsi GTG (TGT dan DM tipe 2) pada penelitian ini sebesar 53,3% atau 49 dari 92 SP, yaitu 35 orang (38%) dengan TGT dan 14 orang (15,2%) dengan DM tipe 2 (tabel 2). Sembilan puluh dua subyek penelitian ini tidak mempunyai riwayat DM sebelumnya, proporsi GTG sebesar 53,3% mempunyai arti penting karena seperti dikemukakan oleh Rasi dkk. (2007)17 banyak kasus DM tipe 2 yang tidak terdiagnosis sampai terjadi komplikasi berupa penyakit kardiovaskular, gangguan fungsi ginjal, kehilangan ketajaman penglihatan, atau ulkus tungkai bawah.17 Subyek penelitian dengan jumlah lesi FM 3 sebanyak 34 orang (38,8%), 33 orang (35,9%) di antaranya memiliki GTG, 1 orang (1,1%) tanpa GTG (tabel 3). Sudy dkk. (2008)18 menemukan 6 dari 26 SP dengan jumlah FM ≥ 8 tanpa GTG. Hal tersebut memperlihatkan bahwa dengan jumlah FM tertentu, sudah bermakna sebagai faktor prediksi terhadap kemungkinan kejadian GTG; akan tetapi pada SP ini tidak ada GTG. Jenis lesi FM pada jumlah FM 3 pada 34 SP menunjukkan 30 di antaranya (32,6%) adalah furrowed (tabel 4), hal tersebut menimbulkan pertanyaan apakah jenis lesi FM dapat digunakan sebagai salah satu faktor prediksi terhadap kondisi GTG. Pada penelitian ini telah dilakukan analisis dengan uji kai kuadrat mengenai hubungan antara jenis lesi FM dengan jumlah lesi dan didapatkan hubungan yang tidak bermakna (p= 0,212). Hal tersebut merupakan bahan yang perlu diteliti lebih jauh lagi untuk penelitian selanjutnya. Akurasi ROC ditentukan dari hasil persentase AUC. Nilai AUC 100% menunjukkan bahwa jumlah FM mempunyai akurasi sempurna, sedangkan 50% tidak bermakna (worthless). Berdasarkan hasil analisis kurva ROC, dapat dilihat bahwa secara keseluruhan jumlah FM memiliki AUC yang baik yaitu 95,4% sebagai faktor prediksi terhadap GTG. Nilai sensitivitas 93,9% (tabel 5) menandakan bahwa jumlah lesi FM 3 memiliki kemampuan sebagai faktor prediksi pasien GTG di antara para pasien dengan diagnosis GTG yang sudah dikonfirmasi dengan TTGO sebesar 93,9%. Nilai spesifisitas 96,8% menandakan bahwa jumlah lesi FM 3 memiliki kemampuan untuk menjadi faktor prediksi individu tanpa GTG di antara individu tanpa GTG yang sudah dikonfirmasi dengan TTGO. Jumlah lesi FM 4 mempunyai spesifisitas yang lebih tinggi dari jumlah 3, tetapi dengan sensitivitas yang lebih rendah. Jumlah lesi FM 2 mempunyai sensitivitas yang sama dengan jumlah 3, tetapi dengan spesifisitas lebih rendah. Jumlah lesi FM 3 mempunyai nilai sensitivitas tinggi dan paling baik di antara lainnya yang diperlukan sebagai faktor prediksi terhadap GTG (tabel 5; gambar 1).

62

Vol. 40 No.2 Tahun 2013:58-63

Riwayat DM pada keluarga mempunyai hubungan yang bermakna (p= 0,02) dengan keberadaan lesi FM pada 2 lokasi atau lebih area tubuh (tabel 6). Riwayat DM pada keluarga dapat membuktikan kondisi resistensi insulin merupakan mutasi genetik yang dapat diturunkan dan mempengaruhi timbulnya lesi FM. 19 DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14. 15. 16. 17. 18. 19.

Weedon D. Tumors and tumor-like proliferations of fibrous and related tissues. Skin pathology. Edisi ke-2. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002. h. 921-2 Elder DE, Eletnisas R, Johnson B, Murphy G. Tumors of Fibrous Tissue Involving the Skin. Lever’s Histopathology of The Skin. Edisi ke-9. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.h. 996-7 Data pasien tahun 2007-2008 poliklinik Tumor dan Bedah Kulit Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RS dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Allegue F, Fachal C, Perez-Pérez L. Friction induced skin tags. Dermatol Online. Maret 2008. Disitasi tanggal 26 Agustus 2009; diunduh dari: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/ pubmed/18627719 Erdoğan BS, Aktan S, Rota S, Ergin S, Evliyaoğlu D. Skin tags and atherosclerotic risk factors. J Dermatol. 2005; 32: 371-5 Bord A, Valski DV, Yagel S. Prenatal sonographic diagnosis of congenital perineal skin tag: Case report and review of the literature. Prenat Diagn. 2006; 26: 1065-7 Brendler SJ, Watson RD, Katon RM, Parsons ME, Howatt JL. Skin Tags are not a Risk Factor for Colorectal Polyps. J Clin Gastroenterol. 1989;11: 299-302 Schropp C, Sörensen N, Collmann H, Krauss J. Cutaneous lesions in occult spinal dysraphism—correlation with intraspinal findings. Childs Nerv Syst. 2006; 22: 125-31 Lange M, Thulesen J, Feldt-Rasmussen U, Skakkebaek NE, Vahl N, Jørgensen JO, dkk. Skin morphological changes in growth hormone deficiency and acromegaly. Eur J Endocrinol. 2001; 145: 147-53 Mlinar B, Marc J, Janez A, Pfeifer M. Molecular mechanisms of insulin resistance and associated diseases. Clin Chim Acta. 2007; 375: 20-35 Cruz PD Jr, Hud JA Jr. Excess Insulin Binding to Insulin-Like Growth Factor Receptors: Proposed Mechanism for Acanthosis Nigricans. J Invest Dermatol. 1992; 98: 82S-85S Hermanns-Lê T, Scheen A, Piérard GE. Acanthosis Nigricans associated with Insulin Resistance. Am J Clin Dermatol. 2004; 5: 199-203 Sandhu SM, Heald AH, Gibson JM, Cruickshank JK, Dunger DB, Wareham NJ. Circulating concentrations of insulin-like growth factor-I and development of glucose intolerance: a prospective observational study. The Lancet. 2002; 359: 1740-5 Kirby EJ, Beals DA. Fibroepithelial papillomatosis ("skin tags") in Rabson-Mendenhall syndrome. J Pediatr Surg. 2008; 43: e21-6 Edmondson SR, Thumiger SP, Werther GA, Wraight CJ. Epidermal homeostasis: the role of the growth hormone and insulin-like growth factor systems. Endocr Rev. 2003; 24:737-64 McAuley KA, Williams SM, Mann JI, Walker RJ, Lewis-Barned NJ, Temple LA, Duncan AW. Diagnosing Insulin Resistance in the General Population. Diabetes Care. 2001; 24: 460-4 Rasi A, Soltani-Arabshahi R, Shahbazi N. Skin Tag as a cutaneous marker for impaired carbohydrate metabolism: a case control study. Int J Dermatol. 2007; 46: 1155-9 Sudy E, Urbina F, Maliqueo M, Sir T. Screening of glucose/insulin metabolic alterations in men with multiple tags on the neck. J Dtsch Dermatol Ges. 2008; 6: 852-5 Jowkar F, Fallahi A, Namazi MR. Is there any relation between serum insulin and insulin-like growth factor-I in non-diabetic patients with skin tag?. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010; 24: 73-4.

I Intan dkk.

20. Davies MJ, Raymond NT, Day JL, Hales CN, Burden AC. Impaired glucose tolerance and fasting hyperglycaemia have different characteristics. Diabet Med. 2000; 17: 433-40 21. Demir S, Demir Y. Acrochordon and impaired carbohydrate metabolism. Acta Diabetol. 2002; 39: 57-9 22. Crook M A. Skin tags and the atherogenic lipid profile. J Clin Pathol. 2000; 53:873-4

Hubungan fibroma mole dengan gangguan toleransi glukosa

23. Arya KR, Krishna K, Chadda M. Skin Manifestations of acromegaly-a study of 34 cases. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 1997; 63: 178-80 24. Suyono S. Kecenderungan peningkatan jumlah penyandang diabetes. Dalam: Penatalaksanaan diabetes melitus terpadu, penyunting. Edisi 2. 2009: 3-21

63