Afspraak op ........................ dag ........ / ......... / ......... om .................. uur. Gelieve uw SIS-kaart en vaccinatiegegevens mee te brengen. Indien u niet aanwezig kan zijn op het preventief medisch onderzoek, gelieve dan tijdig te verwittigen.
Gelieve deze vragenlijst in te vullen, af te printen, te ondertekenen en op te sturen naar het regionaal secretariaat van IDEWE, t.a.v. de arbeidsgeneesheer / af te geven aan de arbeidsgeneesheer. Deze persoonlijke vragenlijst is strikt vertrouwelijk en valt onder het medisch beroepsgeheim. Hij wordt bewaard in uw gezondheidsdossier.
Persoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT Administratieve gegevens Naam Voornamen Adres Geboortedatum Geslacht
M
V
INSZ-Nummer
Functie Studierichting Telefoonnummer Burgerlijke staat
GSM-nummer alleenstaand gehuwd samenwonend weduw(e)(naar)
gescheiden
Nationaliteit Ziekenfonds (naam + nummer)
Huisarts (naam, adres, tel..,...)
1/5
VACCINATIE- EN INFECTIEGEGEVENS Indien u over een bepaling van antistoffen beschikt, gelieve deze resultaten mee te brengen. Indien u over een vaccinatiekaart beschikt, kan u ons best een kopie bezorgen. Bent u gevaccineerd tegen
Heeft u de ziekte
Resultaten
volgende aandoeningen?
doorgemaakt?
antistofbepaling
Zo ja, vermeld de vaccinatiedata. Tetanus (klem)
Laatste
Niet van toepassing
vaccinatie Hepatitis B (geelzucht)
Min 3 data
-
………... IU/L
-
(+ kopie laboresultaat)
Hepatitis A (geelzucht)
2 data
-
Hepatitis A en B
3 data
(Twinrix)
-
………... IU/L
-
(+ kopie laboresultaat)
Rubella (rode hond) Varicella
2 data
(wind- of wijnpokken)
-
Tuberculose (BCG)
Niet van toepassing
Toxoplasmose
Niet van toepassing
Cytomegalovirus (CMV)
Niet van toepassing
Hepatitis C (geelzucht)
Niet van toepassing
Tuberculinehuidtest
DATUM : ………..
UITSLAG: …………………………………………...
PERSOONLIJKE MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS Heeft u of had u ziekten, aandoeningen, letsels of operaties van: Ja
Nee
Zo ja, welke
Heeft u er nu
Waren deze
diagnose?
nog last van?
klachten
Leg uit
werkgebonden?
De ogen (gezichtsvermogen, vlekken zien, tunnelzicht, cataract, glaucoom,…)? De neus, de keel en de
De neus?
oren?
De keel? De oren? (bijv. hardhorig, oorontstekingen,...)
Het hart en de bloedvaten? Het hart?
2/5
De bloeddruk? De bloedvaten? Bijv. spataders, aambeien,... Het bloed? (hemofilie, anemie of bloedarmoede,…) Longen of luchtwegen? (longontsteking, bronchitis,...) Astma? Allergieën?
Producten (poetsmiddel, nikkel, juwelen,…)? Hooikoorts (pollen, gras,..)? Latex? Voedsel (schaaldieren,...)? Dieren (katten, honden,...)? Medicatie (penicilline,...)?
Huid? (eczeem, psoriasis, wratten,…) Maag of darmen? (maagzweer, ontsteking, reflux,...) Lever? (geelzucht, galproblemen,...) Nieren of urinewegen? (nierstenen, blaasontsteking,...) Bewegingsstelsel?
Beenderstelsel? (breuken,..) Rug en nek? (lumbago, discus hernia, blokkage, spierpijnen,..) Systeemaandoening (rheuma, arthrose,…) Spieren en/of pezen (scheur, ontsteking, tenniselleboog, tendinitis,…)?
Geslachtsorganen (cyste eileider, prostaatproblemen,...) Zenuwstelsel? (burn-out, depressie, epilepsie, hoofdpijn,...) Duizeligheid, flauwvallen? Schildklier? Suikerziekte (diabetes)? Infectieziekten (CMV, HIV, klierkoorts,…)? Was u ooit slachtoffer van
Privé-ongeval?
een ongeval?
Arbeidsongeval? Prikongeval? Sportongeval? Verkeersongeval?
Andere aandoeningen?
3/5
Bent u in behandeling?
Nee
Ja
Zo ja, NOTEER welke:
Medicatie - geneesmiddelen ?
Andere ? (Kinesitherapeut, osteopaat ,podoloog, logopedist, psycholoog,...)?
Voor vrouwen:
Nee
Ja
Bent u momenteel zwanger? Zo ja, datum laatste maandstonden: . . / . . /201… Vermoedelijke bevallingsdatum: . . / . . /201… Geeft u momenteel borstvoeding?
ROOKGEWOONTE? Niet roker Roker
Sinds . . / . . / . . . . (begindatum) Welke rookwaar?
Ex-roker
Hoeveel? … /dag
Rookstop sinds . . / . . /201. Met hulpmiddel: ……
LICHAAMSBEWEGING (in vrije tijd en verplaatsing van of naar werk)? Welke activiteit(en) beoefent u? Hoeveel minuten (gemiddeld) per week?
4/5
HOBBY’S? Welke hobby’s heeft u?
Hoeveel uur (gemiddeld) per week?
Ik heb nog vragen en/of problemen in verband met mijn werk, hierboven niet vermeld, waarvoor ik de arbeidsgeneesheer wens te spreken.
Ik verklaar hierbij dat ik deze vragenlijst naar best weten en naar waarheid heb beantwoord.
Datum:
Handtekening:
5/5
