JEDNOTNÝ POSTUP PŘI VEDENÍ OŠETŘOVATELSKÉ DOKUMENTACE

FAKULTNÍ NEMOCNICE PLZEŇ

Standardní ošetřovatelský postup

č. 31

JEDNOTNÝ POSTUP PŘI VEDENÍ OŠETŘOVATELSKÉ DOKUMENTACE Platnost od:

1.7. 2003

Kontaktní osoba: Bc. Nina Műllerová, kl. 3 202, Schválil:

[email protected] Bc. Nina Műllerová

Kontrola / prodlouženo do: Odborný garant:

Obsah Úvod

2

Definice

2

Cíl

2

Kompetentní osoby k výkonu

2

Vymezení pojmů

3

Účel ošetřovatelské dokumentace

3

Hlavní zásady pro pořizování a vedení ošetřovatelské dokumentace

4

Postup při vedení ošetřovatelské dokumentace

5

Ošetřovatelská anamnéza

5

Ošetřovatelský plán

5

Realizace ošetřovatelského plánu

8

Hodnocení plánu / hlášení

9

Sesterská překladová / propouštěcí zpráva

11

Dokumentace na ARK / JIP

11

Dokumentační systém HINZ

11

Archivace

12

Doplňující formuláře

13

Zvláštní upozornění

13

Literatura

13

Přílohy Ošetřovatelská anamnéza (příloha č. 1)

14

Ošetřovatelská anamnéza pro krátkodobý pobyt (příloha č. 2)

15

Standardní ošetřovatelský plán zaměřený na potřeby jedince (příloha č. 3)

16

Ordinační list (příloha č. 4)

17

Sesterská překladová / propouštěcí zpráva (příloha č. 5)

18

Záznamový list ošetřovatelské péče pro ARK (příloha č. 6)

19

Barevné rozdělené signalizačních jezdců (příloha č. 7)

20

Doplňující formuláře (příloha č. 8)

21

Strana 1 (celkem 22)

1x za 3 roky _ _. _ _._ _ _ _ Bc. Nina Műllerová

Standardní ošetřovatelský postup – Jednotný postup při vedení ošetřovatelské dokumentace

Úvod Vést zdravotnickou dokumentaci ukládá legislativa ČR: • zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu (novela zákonem č. 260/2001 Sb. a zákonem č. 258/2002 Sb.) • zákon č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů • zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění • zákon č. 117/2000 Sb. o návykových látkách Dále je to směrnice č. 10 / 1986 Věst. MZ ČR o náplni činnosti středních, nižších a pomocných zdravotnických pracovníků § 3, kde se ukládá sestře: "sledovat fyziologické funkce a projevy nemocných, jejich celkový tělesný a duševní stav, prostředí a jeho vliv. Svá zjištění zaznamenává do zdravotnické dokumentace, informuje lékaře a v rámci ošetřovatelského týmu i sestru specialistku". Základní struktura ošetřovatelské dokumentace vychází z Koncepce ošetřovatelství ČR a ošetřovatelského procesu. Pořizování záznamů je základní součástí péče, nikoli odvádění od ní. Každá kvalifikovaná sestra je osobně zodpovědná za provádění své praxe a v rámci své profesionální odpovědnosti je povinna konat vždy tak, aby chránila a podporovala zájmy a zdraví pacientů. Musí se vždy ujistit, že žádná činnost z její strany neporušuje zájmy, stav či bezpečí pacienta. Veškeré údaje v dokumentaci podléhají povinné mlčenlivosti ze zákona č. 20 / 1966 Sb. o péči o zdraví lidu MZ ČR a ze zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů. Podrobný způsob vedení záznamů ve zdravotnické dokumentaci je stanoven vnitřními předpisy FN - směrnice č. 6, Kap. II Jednotný postup při vedení zdravotnické dokumentace. V ošetřovatelském standardu kvality Ošetřovatelská dokumentace, který zároveň slouží jako podklad pro ošetřovatelský audit, jsou uvedena základní pravidla pro vedení ošetřovatelské dokumentace. Pro upřesnění vedení záznamů v různých typech formulářů, byl vypracovaný tento postup, který by měl být nápomocný k efektivnímu a ucelenému zaznamenávání údajů o pacientovi.

Definice Zdravotnická dokumentace je systematicky vedený soubor údajů, informací a obrazových materiálů vztahujících se ke konkrétní osobě (pacientovi), jejímu zdravotnímu stavu a postupu zdravotnického zařízení při poskytování zdravotní péče. Za zdravotnickou dokumentaci se považuje veškerá dokumentace ve zdravotnickém zařízení, kde jsou uvedena osobní data nemocného, její vedení je považováno za informační databanku, na kterou se vztahuje zvláštní zákon na ochranu dat.

Cíl Řádně vést, uchovávat a předávat údaje a informace o pacientovi, tzn. čitelně, srozumitelně, přesně, pravdivě, přehledně a úplně.

Kompetentní osoby k výkonu Osoby oprávněné zaznamenávat do zdravotnické dokumentace podle § 67b odst. 10 zákona č. 20/1966 Sb. jsou: •

Lékaři, kliničtí psychologové a logopedové

•

Zdravotní sestry

•

Rehabilitační pracovník (fyzioterapeut / ergoterapeut)

•

Revizní lékaři, soudní znalci, členové znaleckých komisí Strana 2 (celkem 22)


V novele zákona o péči o zdraví lidu (zákon č. 260/2001 Sb.) nejsou vyjmenované následující profese: •

Porodní asistentka

•

Dětská sestry

•

Sociální sestra / pracovnice

•

Dietní sestra

•

Radiologický laborant / asistent

•

Zdravotní laborant

•

Student/ka

•

Ošetřovatel/ka

•

Sanitář/ka

Jim však nahlížení a zápis do dokumentace umožňuje jejich náplň práce a to v rozsahu nezbytně nutném pro splnění konkrétního úkolu. Na každé stanici jsou k dispozici průběžně aktualizované seznamy pracovníků s jejich podpisy a používanými zkratkami / parafami / iniciály. Za aktualizaci seznamu odpovídá staniční sestra, která po výměně starý seznam archivuje v dokumentaci vedoucího pracovníka.

Vymezení pojmů Zdravotnická dokumentace Zdravotnická dokumentace slouží jako: •

pracovní pomůcka ošetřujícího lékaře a sestry (záznam ordinací včetně záznamu prováděné léčebné a ošetřovatelské péče)

•

materiál poskytující důležité informace též pro jiné zdravotnické pracovníky a zdravotnická zařízení, pokud jsou tyto potřebné v rámci návaznosti zdravotní péče, včetně posudkové a forenzní činnosti

•

objektivní materiál, umožňující v případech stanovených zákonem informovat příslušné oprávněné subjekty o zdravotním stavu občana (pacienta) a o průběhu vyšetření nebo ošetření

•

podklad pro poskytování údajů podle zvláštních předpisů (např. znalecké posudky aj.) vyplývající z legislativy

Ošetřovatelská dokumentace Ošetřovatelská dokumentace je systematické zaznamenávání plánované i neplánové péče poskytované pacientovi kvalifikovanou sestrou a ostatními členy ošetřovatelského týmu, kteří pod vedením kvalifikované sestry pracují. Vedení záznamů může efektivním způsobem ovlivňovat ošetřovatelskou praxi.

Účel ošetřovatelské dokumentace Administrativní účel: • • • •

definuje zaměření sestry - na pacienta či skupinu se stejným problémem odlišuje zodpovědnost sestry od ostatních členů týmu - sestra zodpovědná za sestavení plánu (skupinová / primární sestra) poskytuje kritéria pro hodnocení péče (zlepšování kvality) poskytuje kritéria pro klasifikaci nemocných a jejich zařazování do 5 kategorií Strana 3 (celkem 22)


• • •

poskytuje právní ochranu sestry - může být při stížnosti vyžádána Znaleckou komisí pro posouzení kvality poskytnuté péče vyhovuje zákonům, vyhláškám, směrnicím, později akreditačním standardům a profesním standardům poskytuje data pro další vzdělávání a výzkum - kazuistiky, posuzování nových metod, např. při ošetřování ran

Klinický •

poskytuje aktuální přehled o vývoji zdravotního stavu, pozitivní / negativní reakce pacienta na léčbu a ošetřování

Hlavní zásady pořizování záznamů a vedení ošetřovatelské dokumentace 1. Každý pacient musí mít vedenou ošetřovatelskou dokumentaci. 2. Dokumentace je uložena na určeném místě a spolu s lékařskou dokumentací tvoří celek, který je dokladem o léčebné a ošetřovatelské péči u konkrétního pacienta. Dokumentace je přístupná všem členům ošetřujícího týmu. 3. Každý formulář musí obsahovat následující údaje: •

příjmení a jméno pacienta

•

identifikační číslo (rodné číslo, náhradní rodné číslo, apod.)

•

identifikaci zdravotnického zařízení (FN) a oddělení / kliniky

•

pořadové číslo formuláře (list č.)

4. Formuláře vyplňujte pouze nesmazatelným psacím prostředkem, nepoužívejte obyčejnou tužku či inkoustové pero. Pro zápisy používejte modrou barvu. Zápisy červenou barvou se používají pouze k označení aplikace opiátů nebo zápisu komplikací a mimořádných situací (pády, úrazy apod.). Používání zvýrazňovačů je možné po dohodě na stanici, musí však být všem členům týmu jasné, které barvy se používají pro označení zvláštních ošetřovatelských opatření. Pokud je na oddělení používán systém HINZ, je vhodné dodržet soulad barev s posuvnými jezdci, vybranými pro určité speciální ošetřovatelské intervence nebo opatření. 5. Všechny vaše záznamy musí obsahovat datum, čas a váš podpis. 6. V každé směně dokumentujte stav pacienta, jeho pozitivní / negativní reakce na poskytovanou péči, léčebné / diagnostické výkony, léčbu, ošetřovatelské intervence, rehabilitaci apod. 7. Záznam musí být objektivní, proto dokumentujte, co jste viděla, slyšela a vykonala v souvislosti s péčí o pacienta. Interpretace údajů pacienta sestrou mohou být zkresleny, proto se doporučuje používat formulace "pacient říká (cítí, ukazuje apod.), že...". 8. Záznamy musí být stručné, ale zároveň kompletní, proto používejte pouze standardních zkratek (příklad viz tabulka č.1) pro srozumitelnost ostatním členům týmu. 9. Opravy chybného záznamu provádějte pouze jednoduchým škrtnutím, nesmíte je přepisovat, přelepovat ani překrývat bílou krycí barvou. 10. Nevyplněné kolonky proškrtněte, nesmí zůstat prázdné.


Standardní ošetřovatelský postup – Jednotný postup při vedení ošetřovatelské dokumentace tabulka 1 < = > + ↑ ↓ % ~ °

symboly menší než rovná se větší než plus mínus zvýšení snížení procenta roztok stupně

choroby akutní infarkt myokardu ca/CA karcinom ICH ischemická choroba S srdeční DM diabetes mellitus CMP cévní mozková příhoda EP Epilepsie TE Tonsilektomie AIM

DK PDK LDK HK PHK LHK

vyšetřovací kritéria tlak krevní puls dech tělesná teplota centrální žilní tlak dolní končetina pravá dolní končetina levá dolní končetina horní končetina pravá horní končetina levá horní končetina

O2 VM

ordinace kyslík venti maska

CŽK

centrální žilní katétr

PŽK

periferní žilní katétr centrální žilní tlak borová voda rehabilitace rentgen, rentgenové

TK P D TT CŽT / CVP

CŽT / CVP

BV RHC RTG

laboratoř ABR acidobazická rovnováha KO+diff krevní obraz a diferenciál AMS amylázy RTG rentgenový snímek EKG elektrokardiogram Na sodík K draslík leuko leukocyty Ca vápník AST / transaminázy ALT M+S moč+vyšetření sedimentu

Pozn.: Je možné zavést další ustálené zkratky pro oddělení, jejichž seznam musí být dostupný všem členům týmu a pravidelně aktualizovaný.

Postup při vedení ošetřovatelské dokumentace Ošetřovatelský dokumentační systém má několik složek: 1. Ošetřovatelská anamnéza 2. Ošetřovatelský plán / standardní ošetřovatelský plán 3. Realizace ošetřovatelského plánu 4. Hodnocení plánu / hlášení 5. Sesterská překladová / propouštěcí zpráva

1. Ošetřovatelská anamnéza V této fázi sestra shromažďuje údaje o pacientovi / rodině rozhovorem, pozorováním, fyzikálním vyšetřením, škálováním (např. Barthelův test, Nortonové stupnice, apod.). Ošetřovatelskou anamnézu odeberte dle stavu pacienta nejdéle do 8 hodin po přijetí. Na sběru informací se mohou podílet i sestry oddělení centrálního příjmu nebo příjmové ambulance kliniky / oddělení. V tomto případě zaznamenávají důležité informace týkající se bezprostředního stavu nebo pomůcek pacienta, které by sestra na stanici nemohla zodpovědně získat. Shromážděné údaje zaznamenejte do standardního formuláře: a) Ošetřovatelská anamnéza pro krátkodobý pobyt / převážně soběstačný pacient, který je určen pro pacienty s předpokládanou krátkodobou hospitalizací nebo převážně soběstačné pacienty (používá se tzv. přístup "pohledem od hlavy k patě” - viz příloha č. 2.) nebo do formuláře b) Ošetřovatelská anamnéza (příloha č.1) určeného pro pacienty s předpokládanou délkou hospitalizace delší než 7 dnů nebo pacienty nesoběstačné. Formulář má dvě části - obecnou a speciální. Do obecné zaznamenávejte důležité informace o přítomnosti speciálních zdravotnických pomůcek, alergii a osobních věcí či cenností, které má pacient s sebou. Upozorněte jej na možnost uložení těchto Strana 5 (celkem 22)


věcí v centrální šatně nebo trezoru FN. Dále jej seznamte s Právy pacienta. To, že tyto informace byly podány stvrďte svým podpisem a požádejte o podpis i pacienta. Speciální část je zaměřená na 10 oblastí potřeb pacienta. Údaje tohoto typu jsou důležité pro sestavení plánu péče a stanovení priorit. Odebírá je sestra na stanici, pověřená péčí o konkrétního pacienta v důstojném a klidném prostředí, při zajištění důvěrnosti rozhovoru. y oblast 1. – Pohyblivost / soběstačnost - zahrnuje Barthelův test, podle něj ohodnoťte pacienty starších 65 let a Kategorii. Škála kategorie pro stanovení náročnosti základní ošetřovatelské péče je pro svůj rozsah na druhé straně formuláře. Důležitou položkou je zjištění pádů v anamnéze v posledních 6 měsících. y oblast číslo 10 a 11 je důležitá pro plánované propuštění pacienta, který žije osaměle, potřebuje následnou péči nebo speciální trénink. Doporučení pro získání údajů o náboženském vyznání jsou uvedené v kapitole Zvláštní upozornění. Je třeba je získávat nenásilně, individuálně a ohleduplně. Do sběru informací pokud možno zahrňte rodinu / blízké, u dítěte a pacientů v bezvědomí vždy.

2. Ošetřovatelský plán Plánování je stanovení priorit, cílů, výsledných kritérií, zásahů a sepsání ošetřovatelských intervencí včetně konzultace týmu. Ošetřovatelský plán sepište do 24 hod. od přijetí pacienta a kontrolu plánu provádějte průběžně nejméně jedenkrát týdně. Ošetřovatelský plán je formulář (příloha č. 3) zahrnující kolonky: • problém (ošetřovatelskou diagnózu označenou číslem) • cíl (očekávané výsledky) • navrhovaná opatření (intervence označená číslem) • frekvence • hodnocení (datum revize plánu) • stop (ukončení problému) • podpis U problému zjištěného při přijetí nebo u nově zjištěného problému je podpis sestry zaznamenán v kolonce „podpis“ , u vyřešeného problému v kolonce „stop“. Ošetřovatelská diagnóza je klinický závěr sesterského posouzení o reakcích jednotlivce, rodiny nebo komunity na skutečné nebo potenciální zdravotní problémy. • problémy / ošetřovatelské diagnózy jsou odvozené ze shromážděných údajů o zdravotním stavu pacienta • ošetřovatelský plán zahrnuje cíle / očekávané výsledky odvozené z problému / ošetřovatelské diagnózy / priority a předepsané intervence vztahující se k dosažení očekávaných výsledků • předepsané ošetřovatelské intervence umožňují aktivní účast pacienta na ošetřování, jsou zaměřeny na zlepšování, udržování či navrácení optimálního zdravotního stavu • ošetřovatelské intervence jsou zaměřeny na využití maximálních schopností pacienta při zlepšování, udržování či navracení optimálního zdravotního stavu • pokroky nemocného v dosahování optimálního zdravotního stavu jsou určovány pacientem a sestrou společně • při nedosažení vytýčených cílů v ošetřování nemocného sestra znovu provádí vyšetření pacienta v rámci jejích kompetencí, přehodnotí priority a stanovuje nové cíle / očekávané výsledky a efektivní intervence a) Ošetřovatelská diagnostika Ošetřovatelské diagnózy se rozdělují na aktuální (v dokumentaci možno označit jako “A”), potenciální je možno označit “P” nebo “R” - riziko vzniku. Při definování problému / ošetřovatelské diagnózy je možné využít odbornou literaturu (viz literatura). Do plánu zaznamenejte buď:


Standardní ošetřovatelský postup – Jednotný postup při vedení ošetřovatelské dokumentace • •

10/3

10/5 12/3

jednotlivé problémy pacienta: “bolest”, “snížená pohyblivost”, “ narušený spánek” nebo dvousložkové ošetřovatelské diagnózy tj. problém + příčina, např. “bolest z důvodu (z / d) operačního výkonu”, “snížená pohyblivost z / d nervosvalového postižení”, “narušený spánek (z / d) dušnosti”.

1. Akutní bolest

2. P deficit objemu tekutin 3. P porucha spánku

P sdělí, že bolest ustoupila

P vypije 2500 ml / 24 hod. P bude spát alespoň 5 hod.

1.

zajistit úlevovou polohu

2.

podávat analgetika dle ordinace

3.

měřit intenzitu a charakter bolesti dle škály

1.

podávat tekutiny

2.

sledovat bilanci tekutin

1.

podávat hypnotika dle ordinace

2.

zajistit vhodnou polohu

3.

nabídnout relaxační hudbu

á 1 hod. 1x denně 8/1

Nová

večer

b) Cíl / očekávané výsledky Cíle lze zapsat jako obecná neměřitelná kritéria, např. “dostatečná hydratace”, “zlepšit pohyblivost”. Nebo (což je doporučeno) ve formě měřitelných kritérií tzv. očekávaných výsledků, např. “pacient vypije 2500 ml za 24 hod.” nebo “pacient dojde sám k umyvadlu”.

10/3

1. Akutní bolest


10/5

2. P deficit objemu tekutin

P vypije 2500 ml / 24 hod.

12/3

3. P porucha spánku

P bude spát alespoň 5 hod.

1.


2.


3.


1.

podávat tekutiny

2.


1.


2.


3.



á 1 hod. 1x denně 8/1 večer

Nová


c) Navrhovaná opatření Mezi navrhovaná opatření / intervence patří všechny činnosti směřující k odstranění nebo zmírnění problému pacienta. U jednoho problému / ošetřovatelské diagnózy se obvykle plánuje více konkrétních intervencí, které se číslují a zaznamenávají po provedení do tabulky s názvem do “Realizace ošetřovatelského plánu”. Sestra provádí samostatně činnosti spadající do její kompetence tzv. "nezávislé" uvedené v ošetřovatelském plánu a "delegované" lékařem uvedené v chorobopise nebo ordinačním listu. Intervence zapisujte konkrétně, např. "sleduj příjem a výdej tekutin". Intervence typu " hovoř s pacientem vlídně“ se do plánu nezaznamenávají - jsou považovány za samozřejmý profesionální přístup sestry. V dokumentaci používejte jednotný způsob zaznamenávání ošetřovatelských intervencí. Doporučuje se vybrat si ze tří možností: • “hodnoťte charakter rány” • “hodnoť charakter rány” • “hodnotit charakter rány” Každodenně prováděné intervence jsou předtištěny, další zaznamenávejte propisovací tužkou do části „Realizace ošetřovatelského plánu“. Kolonka „frekvence je určena pro četnost v případě, kdy je nutné zdůraznit odlišnost od standardu (např. TT se měří 2 x denně a v určitých případech je třeba měřit 4 x denně). Standardní ošetřovatelský plán a) pro určitou lékařskou diagnózu - představuje závazný pokyn jak pečovat o pacienta s určitou lékařskou diagnózou b) zaměřený na potřeby jedince - obsahuje nejčastější ošetřovatelské diagnózy / problémy. Zároveň zahrnuje kolonku „Specifický problém“, kam sestra může tento plán podle shromážděných údajů v anamnéze doplnit o individuální problém pacienta.

10/3

10/5 12/3

1. Akutní bolest

2. P deficit objemu tekutin 3. P porucha spánku


P vypije 2500 ml / 24 hod. P bude spát alespoň 5 hod.

1.


2.


3.


1.

podávat tekutiny

2.


1.


2.


3.


á 1 hod. 1x denně 8/1

Nová

večer

Při přijetí pacienta na stanici založte ošetřovatelský plán. Po zajištění nezbytných úkonů (vitální funkce, bezpečnost pacienta) a po provedení základního screeningového vyšetření (zjištění hodnoty krevního Strana 8 (celkem 22)

Standardní ošetřovatelský postup – Jednotný postup při vedení ošetřovatelské dokumentace tlaku, pulsu, dechu, vyšetření zraku, míry závislosti a dalších) potvrďte nebo vylučte jednotlivé ošetřovatelské diagnózy uvedené v plánu a eventuálně doplňte další individuální problémy pacienta. V případě stanovení určité diagnózy ji potvrďte zápisem do sloupce „datum“ a svým podpisem v kolonce „podpis“. Ve sloupcích očekávané výsledky a ošetřovatelské zásahy se nezatrhávají jednotlivé položky, nejedná se o nabídkový seznam - vytýčené cíle, uvedené v plánu, by měly být dosaženy beze zbytku a je možné je individuálně doplnit; taktéž všechny ošetřovatelské zásahy by měly být provedeny. 3. Realizace ošetřovatelského plánu a) Záznam o realizaci ošetřovatelských intervencí Do formuláře „Realizace ošetřovatelského plánu“ potvrzujte provedené intervence týkající se léčby, ošetřování a rehabilitace. Nejčastěji opakující se intervence jsou ve formuláři předtištěny, ostatní individuálně doplňte. Provedené intervence zaznamenejte svislou čárkou do kolonky s příslušným datem a směnou. Úkony, které pacient provádí od začátku hospitalizace samostatně nebo po odstranění problému do tohoto formuláře nezaznamenávejte. Příklad formuláře Realizace ošetřovatelského plánu užívaného ve FN na standardních stanicích s dospělými pacienty uvádíme dále uvedené tabulce. b) Záznam o realizaci ordinací lékaře Lékařské ordinace zaznamenává výhradně lékař. Pokud touto činností pověří jiného pracovníka / sestru, musí tyto záznamy podepisovat! Provedenou ordinaci zřetelně označte - odškrtnutím nebo parafou. Ordinace jsou zaznamenávány buď do týdenních formulářů (pokud je na pracovišti používána dokumentace HINZ) nebo do dekurzů. Příklad záznamu lékařských ordinací je uveden v příloze č.4 Do sloupce stop zapište den splnění a potvrďte podpisem - to ukazuje, že ošetřovatelská diagnóza je vyřešena a není třeba intervenci dále provádět. Realizaci ošetřovatelského plánu a hodnocení pokroků pacienta / rodiny zaznamenávejte průběžně do dokumentace pacienta.



4. Hodnocení plánu Sestra je zodpovědná za hodnocení celkového zdravotního stavu pacienta, zaznamenávání pokroků provádí denně. Hodnocení se provádí porovnáváním zaznamenaných očekávaných výsledků a skutečného stavu pacienta. K hodnocení slouží normy dané pro jednotlivé funkce organismu, pohlaví a věk, vypracované standardy péče, odborná literatura. Hodnocení se provádí na základě: • pozorování • rozhovoru s pacientem / rodinou • konzultací s ostatními členy týmu Hodnocení zaznamenávejte do dokumentace pacienta do: • hlášení sester nebo • chorobopisu Kolonka „hodnocení“ zapište datum, kdy je třeba přehodnotit celkový plán. Toto hodnocení by mělo být provedeno sestrou, která plán sestavovala. V její nepřítomnosti určuje staniční sestra jinou kompetentní sestru. Do sloupce stop zapište den splnění a potvrďte podpisem - to ukazuje, že ošetřovatelská diagnóza je vyřešena a není třeba se jí dále zabývat. Jestliže pacient nedosahuje vytýčených cílů / norem proveďte revizi celého plánu a přehodnoťte: • stanovení problému / ošetřovatelské diagnózy • stanovení očekávaných výsledků • efektivitu intervencí Zápis hodnocení musí být jasný a stručný, bez subjektivních komentářů: "pacient sám neuchopí žínku" "pacient je těžce dušný při přesunu po pokoji" "pacient říká, že bolest je nesnesitelná" apod.

10/3

1.

Akutní bolest


10/5

2. P deficit objemu tekutin

P vypije 2500 ml / 24 hod.

12/3

3. P porucha spánku

P bude spát alespoň 5 hod.

1.


2.


3.


1.

podávat tekutiny

2.


1.


2.


3.



á 1 hod. 1x denně 8/1 večer

Nová


Hlášení sester Do hlášení zapisujte důležité informace o změnách ve stavu pacienta, jeho reakcích na výkony, léčbu nebo ošetřovatelské intervence. Popište stručně: • vývoj stavu • důležitá upozornění • kritické události - pády, odmítnutí léčby, konflikty apod. Do hlášení nezaznamenávejte provedené léčebné / diagnostické výkony či ordinace (duplicitní s terapeutickým listem!), ale reakce pacienta na ně. Pokud provedete doplnění intervencí u konkrétního problému / ošetřovatelské diagnózy, zaznamenejte číslo a uveďte v Hlášení - např. “pozor u oše dg č. 1 změna”. Hlášení pište pokud možno v průběhu služby, uveďte čas zápisu. Sestře v další směně předávejte informace o pacientech podrobně v pracovně sester. Kromě této a písemné formy hlášení si předejte i informace potřebné k doplnění stavu pacienta u jeho lůžka (pohled na stav kůže, místo vpichu, kontrola polohy pacienta apod.). Při předávání hlášení na pokoji postupujte tak, aby nedocházelo k psychickému poškození pacientů nevhodným způsobem komunikace.

4/1

2. Nutit pít, nemá chuť! Od rodiny vyžádat osobní potřeby, přeje si rádio. J.K.

18,30 Rodina se nedostavila, pouze telefonovala, potřeby přinesou zítra. 2. P vypil 700 ml minerálky, čaj odmítá. 3. Hypnotika odmítá. S.T.

5,30 3. Nemohl usnout, podán Stilnox, spal 4 hodiny 2. Stále nutný dohled nad pitím, odmítá. A.H.

5. Sesterská překladová / propouštěcí zpráva Sesterská překladová a propouštěcí zpráva (příloha č. 5) slouží k zajištění kontinuity péče. Vyplňujte ji při překladu mezi stanicemi, klinikami, odděleními ve FN nebo při propuštění do jiného zdravotnického zařízení akutní nebo následné péče nebo do domácí péče (sestře ADP). Formulář vyplňujte dvojmo - jeden odešlete s pacientem a druhý archivujte v chorobopise pacienta. Pokud budeme postupovat od horního okraje formuláře, musí být ve zprávě zaznamenané tyto údaje: • ze které kliniky / oddělení a stanice je pacient překládán, včetně klapky na tuto stanici c • informovanost rodiny o překladu pacienta; v případě, že se jedná o akutní překlad, zapište do poznámky, zda byla rodina informována - kdo a jakým způsobem (příp. tel. číslo) d • přetrvávající problémy, cíle a navrhované intervence e • alergie • terapeutické / kompenzační pomůcky, informace obsažené v bodech 1 - 6 Do „Upozornění“ f pište informace o: • zahájení edukace pacienta v konkrétní oblasti • kontakt se sociální sestrou • uložení cenností • poslední podané léky a kdy • důvod zavedení močového katétru (zda např. z ordinace lékaře nebo pro inkontinenci) • případně jiné důležité informace pro přijímající sestru, kterým je třeba věnovat pozornost



Dokumentace na ARK / JIP Na pracovištích ARK a JIP se používají jednodenní listy společné léčebné a ošetřovatelské péče dle zvyklostí pracoviště. Pro sestavení ošetřovatelského plánu se postupuje výše uvedeným postupem. Je možné používat klasický formulář ošetřovatelského plánu A4 (katalog. číslo Pracant 209 / 98 FN 96); pro hodnocení aktuálního stavu pacienta je možné používat "Záznamový list ošetřovatelské péče" (příloha č. 6). Dalšími doplňujícími formuláři mohou být "Bilance tekutin", "Hodinová diuréza", Bilanční list při CVVHDF (kontinuální venovenózní hemodiafiltrace)" apod.

Dokumentační systém HINZ Dokumentační systém HINZ prosazuje filosofii vedení společné lékařské dokumentace, která umožní věnovat více času pacientovi a zároveň zajistí bezpečné a přehledné vedení záznamů. Základní prvkem systému HINZ je plastový pořadač, do jehož úchytů se upevňují karty pacientů v maximálním počtu 10. Pro běžnou stanici se obvykle používá 3 - 4 pořadačů, což umožňuje rozdělení pokojů pro skupinovou péči. Každá z karet obsahuje dokumentaci pacienta po dobu jeho hospitalizace. Pokud je hospitalizace delší než 7 denní, jsou lékařské i ošetřovatelské a další doplňující formuláře ukládány do složek pacienta mimo pořadač (závěsné desky ve vizitním vozíku). Pevná deska pořadače zajišťuje nejen bezpečné uložení pořadačů, ale také slouží jako pevný podklad při zápisu u lůžka pacienta. Systém je velmi mobilní a přehledný. Deska je zkrácena o prostor, který vyplňují barevné signalizační jezdce, umístěné na každé kartě pacienta. Bez zbytečného otevírání pořadačů umožňují zjistit aktuální informace o momentálním průběhu poskytované léčebné péče a potřebách pacientů.

Signalizační jezdce Lišta se 36 signalizačními jezdci umožňuje vysunutím nebo zasunutím příslušného jezdce upozorňovat v průběhu směny na důležité informace o potřebách pacientů na stanici. Barevný přehled je rozdělen do skupin a lze jej variabilně rozdělit podle charakteru péče na jednotlivých stanicích. Plán signálů je uveden na vnitřní straně plastového pořadače a může být doplněn o podpisové vzory / parafy sester (příloha č. 7). První tři jezdce zleva jsou určeny pro hlášení sester (ranní, odpolední, noční služba), jezdec je vytažen v případě provedeného záznamu, aby se sestra již k těmto deskám nemusela vracet a při předávání služby otevřela konkrétní záznam pacienta. Čtvrtý jezdec je vysouván lékařem při zápisu nové ordinace v rámci prevence opomenutí provedení nové ordinace v situaci, kdy sestra nebyla přítomna při odevzdání dokumentace lékařem na sesternu. Pátý jezdec je vysouván sestrou v případě, že má dotaz na lékaře, týkající se ordinací nebo změny stavu pacienta. Další jezdce jsou určeny pro jednotlivé výkony ošetřovatelské i diagnostické nebo pro důležitá upozornění např. u pacienta s diabetem - podávání inzulínu. Doporučuje se sjednotit alespoň část stejnobarevných jezdců pro celou kliniku. Mezi nejčastější ošetřovatelské intervence patří • podávání medikací - injekce s. c., i. m., i. v.; infuze, opiáty, premedikace, heparinizace, chemoterapie, transfuze, aplikace O2 / nebulizace • sledování vitálních funkcí - TK, P, TT, monitorace • převazy - rány, místa vpichu kanyl či katétrů • přípravy pacienta - na výkon / operaci / vyšetření • sledování dalších parametrů - bilance tekutin, odvodu drénů • péče o pohybový režim - rehabilitace, klid na lůžku Černý jezdec má signalizovat změnu pacientova stavu. Stejnobarevné jezdce (zelené) signalizují dny ošetřovatelského plánu nebo důležité vyšetření

v týdnu,


kdy

má

být

provedena

kontrola

Standardní ošetřovatelský postup – Jednotný postup při vedení ošetřovatelské dokumentace Stejnobarevná část (červená) signalizuje hodiny, kdy mají být příslušné ordinace nebo intervence prováděny. Při zakládání nových formulářů je třeba list papíru nejprve půl centimetru zahnout (založit) a zasunout pod lištu tak, aby formulář z karty nevypadával. Dále je třeba dbát na viditelnost označení čísel na spodní části lišty, aby souhlasila s barevným označením jezdců. Přední a zadní část karet je uzpůsobena pro ukládání dalších formulářů podle potřeb stanic. Přední stranu je vhodné využít pro ošetřovatelskou anamnézu (rychlé informace o pacientovi pro všechny členy týmu) nebo chorobopis pacienta. Zadní část je převážně využívána pro uložení výsledků nebo štítky s osobními daty pacienta.

Archivace Archivace je součástí vedení zdravotnické dokumentace. Před zařazením ošetřovatelské dokumentace do chorobopisu a následnou archivací, pověřená osoba zkontroluje logické řazení všech ošetřovatelských listů a dalších složek (Ošetřovatelská anamnéza, Ošetřovatelský plán standardní na potřeby jedince nebo speciální dle diagnózy, Překladová zpráva, Plán péče o bércové vředy, Plán prevence / péče o dekubitů a jiné rány, apod.) a zkontroluje řádné očíslování listů.

Doplňující formuláře Viz příloha č. 8. Seznam samozřejmě není vyčerpávající, jsou v něm uvedeny pouze příklady. Katalog formulářů je k dispozici na oddělení materiálně obchodního zásobování.

Zvláštní upozornění Údaje týkající se náboženského vyznání lze považovat za data citlivá, na která se vztahuje zákon č. 101/2000 o ochraně osobních údajů. Proto doporučujeme volit dotazování na tuto oblast individuálně a ohleduplně. V případě zájmu pacienta o kontakt na duchovního jej zajistí staniční sestra.

Přílohy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ošetřovatelská anamnéza Ošetřovatelská anamnéza pro krátkodobý pobyt / převážně soběstačný pacient Standardní ošetřovatelský plán zaměřený na potřeby jedince Ordinační list Sesterská překladová / propouštěcí zpráva Záznamový list ošetřovatelské péče pro ARK Barevné rozdělení signalizačních jezdců HINZ Doplňující formuláře

Literatura 1. Carpenito, L., J.: Nursing care Plans and Documentation. J. B. Lippincott Company, 1991 2. Douglas, L., M.: The Effective Nurse. Mosby, Toronto 1988 3. McFarlane of the Llandaff, B., Castledine, G.: The Practice of Nursing the Nursing Process. Mosby, Toronto 1982 4. Pacovský, V.: Ošetřovatelská diagnostika. Smith Kline Beerham, Praha 1994 5. Trachtová, E. a kol.: Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. IDVPZ, Brno 1999 6. Červinková, E., Vorlíčková, H., Přikrylová, L., Malinková, M., Komínková, H.: Ošetřovatelské diagnózy. IDV PZ, Brno 1999 7. Doenges, M.E., Moorhouse, M.F.: Kapesní průvodce zdravotní sestry. Grada Publishing, Praha 1996 8. Trachtová, E. a kol.: Potřeby nemocných v ošetřovatelském procesu. IDV PZ, Brno 1999 9. Kozierová, B., Erbová, G., R. Olivierová R.: Ošetrovateľstvo 1, 2 díl. Osveta Martin 1995 Strana 13 (celkem 22)


Zpracoval Bc. Nina Műllerová, hlavní sestra FN Bc. Martina Pátá, asistentka hlavní sestry pro kvalitu OP

Seznam osob, které na SOP spolupracovaly Bc. Nina Műllerová, hlavní sestra FN Bc. Ivana Mádlová, úsek hlavní sestry FN Růžena Švandrlíková, vrchní sestra II. IK Světlana Tomšovicová, vrchní sestra ARK 15. 9. 2000 květen 2003


Příloha č. 1


Příloha č. 2


Příloha č. 3

Standardní ošetřovatelský plán zaměřený na potřeby jedince


Příloha č. 4


Příloha č. 5

c d e

f


Příloha č. 6


Příloha č. 7

Barevné rozdělení signalizačních jezdců HINZ


Příloha č. 8

Doplňující formuláře název

číslo

Akutní karta

PRACANT

18 2002

Akutní karta

PRACANT

19 2002

Bilanční list tekutin

PRACANT

41 2002

Glykemická karta

PRACANT

39 2002

Glykemická karta

PRACANT

39-A5 2002

Glykemické profily

PRACANT

40 2002

Ordinační list

PRACANT

42 2002

Ošetřovatelská anamnéza

PRACANT

197 2002

PRACANT

107 2003

Ošetřovatelský plán

PRACANT

227

97

Plán prevence / péče o dekubity a jiné rány

PRACANT

340

97

Sesterská překladová / propouštěcí zpráva

PRACANT

70 2003

Standardní ošetřovatelský plán zaměřený na potřeby jedince

PRACANT

187 2003

Standardní plán ošetřování rány - bércový vřed

PRACANT

128 2002

Vizita - Ordinace / ošetření

PRACANT

81 2002

Záznam o podání transfuzních přípravků

PRACANT

12 2003


JEDNOTNÝ POSTUP PŘI VEDENÍ OŠETŘOVATELSKÉ DOKUMENTACE

Recommend Documents