JASA PDAM SURYA SEMBADA KOTA SURABAYA

( KOP SURAT )

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PENYEDIA BARANG/JASA PDAM SURYA SEMBADA KOTA SURABAYA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:………………………………………………….

Jabatan

:………………………………...........................

Bertindak untuk dan atas nama :PT/CV/Koperasi/Perseorangan …………..…….. Alamat

:…………………………………………………..

Telepon/Fax

:…………………………………………………..

Email

:………………………………………………….. DENGAN INI :

1. Mengajukan permohonan keikutsertaan untuk menjadi Penyedia Barang/Jasa

2.

3.

4. 5.

6.

7.

dalam sistem e-Procurement PDAM Surya Sembada Kota Surabaya, yang selanjutnya dalam surat pernyataan ini disebut Penyedia Barang/Jasa. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah secara hukum dari Perusahaan. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, dikeluarkan dari Daftar Penyedia Mampu (DPM) dalam sistem e-Procurement ini serta dituntut ganti rugi dan/atau pidana sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuanketentuan, prosedur-prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi Penyedia Barang/Jasa. Mengakui integritas proses e-Procurement PDAM Surya Sembada Kota Surabaya. Menyetujui bahwa User ID dan Password yang diperoleh merupakan representasi Penyedia Barang/Jasa dan bertanggung jawab penuh atas segala aktivitas dalam sistem dan penggunaan atas User ID dan Password akan terasosiasikan dengan segala aktivitas dalam sistem. Menyetujui bahwa User ID dan Password yang diperoleh hanya diberikan kepada pimpinan perusahaan dan bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan User ID dan Password untuk semua aktivitas yang dilakukan dengan menggunakan User ID dan Password dimaksud. Membebaskan PDAM Surya Sembada Kota Surabaya dalam hal ini Urusan Pengadaan Barang dan Jasa dari: a. Setiap penyalahgunaan User ID dan Password dari Penyedia Barang/Jasa; b. Setiap kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun tidak terbatas pada kehilangan keuntungan, kegunaan data atau kerugian-kerugian non-material yang ditimbulkan oleh: 1) penggunaan atau ketidakmampuan menggunakan sistem; 2) penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data;

e-Procurement PDAM Surya Sembada Kota Surabaya

Halaman

1

( KOP SURAT )

3) pernyataan atau tindakan dari pihak ketiga dalam sistem; 4) hal-hal yang berhubungan dengan sistem. c. Setiap tuntutan dari pihak ketiga sehubungan dengan proses pengadaan dan/atau keterangan/dokumen yang dimasukkan oleh Penyedia Barang/Jasa ke dalam sistem atau melalui sistem. d. Setiap penggunaan dan/atau penyambungan sistem di luar ketentuan oleh Penyedia Barang/Jasa. e. Setiap pelanggaran atas Syarat dan Ketentuan serta instruksi-instruksi dari PDAM Surya Sembada Kota Surabaya atau pelanggaran terhadap hak-hak pihak lain f. Kegagalan pelaksanaan sistem yang disebabkan oleh keadaan kahar (force majeure) yaitu sesuatu yang di luar kekuasaan PDAM Surya Sembada Kota Surabaya dan termasuk juga namun tidak terbatas pada bencana alam, pemogokan, huru-hara, perang, penyakit menular, peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah kejadian, kebakaran, kegagalan/kerusakan saluran telekomunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi atau kejadiankejadian malapetaka lainnya 8. Bersedia terikat dan menghargai seluruh proses yang berjalan beserta dokumen yang sudah diserahkan selama proses pengadaan. 9. Bersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberikan setiap informasi dan data kepada pihak ketiga, dan/atau penggunaannya dengan cara bagaimanapun oleh Penyedia Barang/Jasa baik langsung maupun tidak langsung terhadap setiap informasi dan data yang berhubungan dengan proses pengadaan di PDAM Surya Sembada Kota Surabaya. 10. Penyedia Barang/Jasa sebagai pemilik User ID dan Password mengakui bahwa pengiriman data/penawaran yang dilakukan melalui sistem ini merupakan proses yang sah secara hukum. 11. Mengakui bahwa data dan/atau catatan-catatan yang valid dan sah untuk dasar evaluasi proses pengadaan adalah data dan/atau catatan-catatan yang terekam (recorded) di dalam sistem server PDAM Surya Sembada Kota Surabaya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. ..............., .................................... Yang menyatakan, PT/CV/Koperasi/Perserorangan.......... [meterai Rp. 6.000,- , tanda tangan dan cap perusahaan]

Nama Lengkap Jabatan


Halaman

2

( KOP SURAT )

Lampiran : ISIAN DATA ADMINISTRASI 1. Umum 1 2

Nama Perusahan ( PT, CV, Koperasi , Perseorangan) Status Kantor Pusat

3

Alamat Lengkap Kode Pos Nomor Telepon Nomor Fax Contact Person Nomor Handphone (GSM) Alamat email 1 Alamat email 2 Surat Keterangan Domisili (SKDP)

Nomor Surat Masa Berlaku

4

Status Kantor

Cabang (mohon diisi bila ada)

Alamat Lengkap Kode Pos No. Telepon No. Fax Contact Person Nomor Handphone (GSM) Alamat email 1 Alamat email 2 Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)

Nomor Surat Masa Barlaku

2. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1

Akta Pendirian Perusahaan a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris d. No. SK Menteri Kehakiman

2

Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris d. Surat Keputusan Menteri Hukum & HAM berdasarkan UU no. 40 tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas

3

Nomor Tanggal Ditetapkan

Akta Perubahaan Nama Perusahaan


Halaman

3

( KOP SURAT )

a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris d. No. SK Menteri Kehakiman

3. Izin Usaha 1

Jenis Izin Usaha Nomor Tanggal Masa Berlaku Instansi Pemberi Izin Usaha 2 Jenis Izin Usaha Nomor Tanggal Masa Berlaku Instansi Pemberi Izin Usaha *coret yang tidak perlu

SIUP / SIUJK / SIUL / Surat Izin Usaha dari BKPM )* s/d Tanda Daftar Perusahaan (TDP) s/d

4. Susunan Pengurus Sesuai Dengan Akta Terakhir a. Komisaris (untuk PT) No.

Nama

No. KTP/KITAS (lampirkan copy yg masih berlaku)

Jabatan Dalam Perusahaan

1 2 3 4 5 b. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan No.

Nama


Jabatan Dalam Perusahaan

Alamat Email

1 2 3 4 5

5. Kompetensi


Halaman

4

( KOP SURAT )

Pilih lima kompetensi utama perusahaan anda dengan memasukan kode Bidang/Sub-Bidang Pekerjaan. contoh: S1008 untuk Bangunan Sipil/Jasa Pelaksana Konstruksi Perpipaan Air Minum Lokal. Kode

Bidang

Sub-Bidang

B. DATA KEUANGAN 1. Susunan Kepemilikan Saham (bagi PT) atau Daftar Susunan Persero (bagi CV) No

Nama


Warga Negara Indonesia/ Asing

Prosentase

1 2 3 4 5

2. Informasi Rekening Bank Pemegang Rekening

Nomor Rekening

Mata Uang

Nama Bank

Alamat Lengkap Bank

1. 2. 3 4 5

Rekening Bank harus dari Bank Umum Nasional BUMN/BUMD.

Segala perubahan atas data informasi rekening bank harus dinyatakan dalam surat pernyataan diatas materai yang ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi Perusahaan.

3. Neraca Perusahaan Tahun Terakhir (


Halaman

5

( KOP SURAT )

Lampirkan fotocopy Neraca : a. Yang telah diaudit akuntan publik (untuk perusahaan Menengah dan Besar); atau b. Yang dilaporkan bersama SPT Tahunan di Kantor Pajak (untuk Perusahaan Kecil ) (per Tanggal __________ Bulan _______________ Tahun ________) I

II

III

AKTIVA Aktiva Lancar - Kas - Bank - Piutang *) - Persediaan Barang - Pekerjaan dalam Proses

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

(a)

Rp.

V

Utang Jangka panjang (e )

Rp. Rp. Rp. Rp.

VI

Kekayaan Bersih (a+b+c) – (d + e)

Jumlah

Aktiva Tetap - Peralatan dan Mesin - Inventaris - Gedung- gedung Jumlah (b) Aktiva Lain

IV

(c) Rp. Jumlah Total Rp.

PASIVA Utang Jangka Pendek - Utang Dagang - Utang Pajak - Utang Lainnya Jumlah (d )

Jumlah Total

*) Note Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) Piutang jangka pendek (lebih dari enam bulan ) Jumlah

: Rp …………………………. : Rp …………………………. _______________________ : Rp …………………….

4. Pajak 1

Nomor Pokok Wajib Pajak

2

Nomor/ Tanggal Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir

3

Nomor/Tanggal Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir

C. Data Pengalaman Perusahaan


Halaman

6

( KOP SURAT )

(nilai 3 paket tertinggi pengalaman dibidang/subbidang yang sesuai)

No.

Nama Paket Pekerjaan

Bidang/Su b Bidang Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Nama

Alamat/ Telepon

Kontrak Nomor/ Tanggal

Tanggal Selesai Menurut

Nilai

Kontrak

1 ….dst Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. _________, ________________20___ PT/CV/Koperasi/Perseorangan_________

(harus ditanda tangani, cap perusahaan dan diberi tanggal) (Nama Jelas ) (Jabatan)


Halaman

7

JASA PDAM SURYA SEMBADA KOTA SURABAYA

Recommend Documents