PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN JASA BARANG/JASA LAINNYA.
Pengadaan
Proyek/unit kerja Departemen /Lembaga/Pemda Tahun Anggaran
Pengadaan Atat Pengotah Data dan Komunjkasi Pengaditan Agama Sunggumjnasa Mahkamah Agung Rl 2016
Formutir Peniiaian KuaLifikasi terdiri dari (a) Surat Pernyataan Mjnat (b) Pakta lntegritas lci Formuli' lsran Penrldrdn l(uallfllasi
:
SIIRAI PERl\ry,{l AAN MINAT
}MNGIKNI PEIGRJMN
PENGADAAN ALAT PIiNGOI,4H DATA DAN KO{UNIKASI
PF]IGAD I
I,AN AGAMA
SUNC,CUMINASA
TAHLI,I ANGGARAN 2016
Yang berlanda Langan Llibavah
ini
:
iluh. Rahud,
Nama
S.Ag
ir el
D
Bert inclah untuk dan atas nama AIanat Telepon/Fax Emai l
\linasa UDa Blok L 13 No. 16, 0411 860388
BI'N
Na1
yang Ilenyatakan dengan sebenarnya bahwa setclah mengelahui pengadaan akan dil ahsanakan oleh Pengacli lan Agama SungEauninasa tahun anggaran 2016' Naka dengan ini sa)'a menyaLaltan berninat ul1tuh mengikut i Pe[gadaan Alat Pengolah Dala dan [onunikasi samDai selesni
Derlihian pcrnyataan
ini
kami buaL dengan penuh kesadaran dan rasa
t anggung j avab.
Sunggumin:sa. 30 Maret 20lti C\. Tiqa Cemer lang
IlllI[tAI'I6 KASSAR
llilektut
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, datam rangka pekerjaan Pengadaan Pengadaan AIat Pengol.ah Data dan Komunikasi pada Pengaditan Agama sungguminasa, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan metakukan praktek KXN; 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabita mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini; Dalam proses pekerjaan ini, saya berjanji akan metaksanakan tugas secara bersih, transparan dan professional datam arti akan mengerahkan segala
l.
kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasit kerja terbaik mutai dari penlapan penawaran, pelaksanaan dan penyetesaian pekerjaan/kegiatan ini; 4- Apabita saya metanggar hat-hat yang tetah saya nyatakan datam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang bertaku. Sungguminasa,
'1. Pengguna Barang/Jasa
: Drs. Muhammad Amin, M.A
2. Pejabat Pengadaan
: Muh. Sitmi S.Kom
2016
3. Pejabat Penerima Barang : Verry Setya Mdyatama,
4. Penyedia Barang/Jasa (CV. Tiqa Cemertang)
: Muh. Rahud, S.Ag
\SSAR
Formulir lsian Penilaian Kualifikasi Pekerjaan Unit Kerja Lembaga Tahun Anggaran
Pengadaan Atat Pengolah Data dan Xomunikasi PengadjLan Agama Sunggumjnasa Mahkamah Agung Rl 2016
Yang bertanda tangan di bawah Nama
.labatan Bertindak untuk dan atas nama Atamat Tetepon/Fax Emait
ini
:
Muh. Rahud, S.Ag Direktur CV. Tiqa CemerLang
BTN Mrnasa Upa BLok L 13
Menyatakan dengan sesungquhnya bahwa
1.
No. 16, Makassar
0,111 -860388
:
Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani konirak berdasarkan Surat Akte Pendirian Perusahaan No. 7 tanggat 08 Juni 201 1, EtLen Rumambi, SH.;
2.
l. 4.
saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan paitit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjatani sanksi pldana atau sedang datam pengawasan pengaditan; Saya tidak pernah dihukunt berdasarkan putusan pengadiLan atas tindakan yang berkaitan dengan kondlte professional saya; Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
1. Data Administrasi Umum CV. Tiqa Cemert
1.
2. Status
'lJ
Pusat
Cabanq
BTN Minasa Upa Btok L 13 No. 15, Makassar
No. Telepon No. Fax E-Maii
0411-86038B
2. lzin Usaha 503/0.178/srUPK-B/10/KPAP No.5lUP s/d Juli 2016 Masa bertaku izin usaha Pemerintah Kota Makassar lnstansi pemberi jzin usaha 503/0464/TDPCV-B/10/KPAK No. TDP s/d Juti 2016 Masa bertaku izin usaha Pemerintah Kota Makassar Instansi pemberj izin usaha Perusahaan Hukum Pendirian 3. Landasan 1.
Akta Pendirian a. Nomor Akta
b.
Tansea(
7 0B-06,2011
c. Nama Notaris : Etten Rumambi, SH. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta : b. Tanggat : c. Nama Notaris -
:
4- Pengurus Djreksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
1
Jabatan dalam Perusahaan
Nama
No. KTP
Muh. Rahud, S.Ag
737113291175WO5
No.
Direktur
5. Data Keuangan 1. Susunan Pesero
No. 1.
Nama Muh. Rahud, s.Ag
No. KTP
Alamat
706071101180001
BTN r\/,inasa Upa Blok L 1l lro. 16, i/akassar
i
Persentase 100
%
2. Pajak 1.
7. 3.
Nornor Pokok Wajib Pajak Bukti Petunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor/TanggaI Laporan butanan PPH/PPN tiga Butan terakhir Nomor/Tanqqat
03.174.836.1-805.000
Tertampir Tertampir
ffIl4EnUil6
SAR Direktur
