Járási gyámhivatal, anyakönyvvezető, integrált ügyfélszolgálat, bíróság, konzuli tisztviselő, közjegyző1 (megnevezése, elérhetőség) Iktatószám: Ügyintéző: Jegyzőkönyv2 Teljes hatályú apai elismerésről születendő gyermekre 1. A személyesen megjelent apa: születési családi neve: ________________________________________________________________ születési utóneve(i): __________________________________________________________________ házassági neve: _____________________________________________________________________ születési helye: ______________________________________________________________________ születési ideje: _______________________________________________________________________ lakóhelye: __________________________________________________________________________ tartózkodási helye: ___________________________________________________________________ személyazonosító okmányának típusa: _____________________száma: ________________________ érvényességi ideje: ___________________________________________________________________ állampolgársága: _____________________________________________________________________ állampolgárságát igazoló okmányának típusa: ___________________ száma____________________ Kijelentette, hogy _____________________________________________születésű nevű anyától (személyi azonosítója:_______________________) __________________(községben, városban) várhatóan _______év ___________ hó ________napján születendő – a fogamzás vélelmezhető időpontja: ___________ (melyet a(z) ___________________________________egészségügyi intézmény ___________________________ nevű orvos által _____________év _________hó _________napján kiállított szakorvosi bizonyítvány szerint) születendő gyermeket a magáénak elismeri. A jegyzőkönyvet felolvasás és az apai elismerő nyilatkozat jelentőségének és joghatásainak megmagyarázása után írtuk alá. Kelt, ___________________________,______________év______________hó___________nap. P.H. _______________________________ ügyintéző 2.
______________________________________ elismerő apa
A kiskorú, korlátozottan cselekvőképes apa törvényes képviselője(i) az apai elismerő nyilatkozathoz hozzájárul(nak).3 ______________________ ügyintéző
_________________________ törvényes képviselő
______________________ törvényes képviselő
P.H. 1
Az apai elismerő nyilatkozatot meg lehet tenni e szerveknél, bármely anyakönyvvezető és bármely járási gyámhivatal előtt. Az apai elismerő nyilatkozatot okiratba – a hatóság előtt megtett nyilatkozatot jegyzőkönyve kell foglalni. 2 Elismerő nyilatkozat megtételét kérheti: az elismerni szándékozó apa, de annak hivatalból is helye van. 3 Mindkét törvényes képviselő hozzájárulása szükséges, ha együttesen gyakorolják a szülői felügyeleti jogot. Ha a törvényes képviselő tartósan gátolva van, vagy a hozzájárulást nem adja meg, azt a járási gyámhivatal hozzájárulása pótolhatja.
3. A személyesen megjelent anya4 születési családi neve: _______________________________________________________________ születési utóneve(i): _______________________________________________________________ házassági neve: _______________________________________________________________ születési helye: _______________________________________________________________ születési ideje: __________________________________________________ lakóhelye: _____________________________________________________________________ Tartózkodási helye:___________________________________________________________________ személyazonosító okmányának típusa: ______________________száma:_______________________ érvényességi ideje:_______________________________________________________________ állampolgársága: ______________________________________________________________ állampolgárságát igazoló okmányának típusa:______________________száma:________________ Kijelentette, hogy az apa elismerő nyilatkozatához hozzájárul nem járul hozzá5 Az anya családi állapota: _______________________ Házasságát _______________________________________bíróság a(z) ____________év _________hó ________napján jogerőre emelkedett _________________________________sz. ítéletével felbontotta. Férje ___________év _____________hó __________napján meghalt, halálesete _______________________ halotti anyakönyvi ________/_________fsz. alatt anyakönyvezve.
a(z)
Kelt, _____________________________, __________év ___________hó ________nap. P.H. ________________________________ ügyintéző
______________________________ anya
4. A szülői felügyeletet gyakorló szülő(k) bejelenti(k), hogy a gyermek családi neve: _______________________________________________________________ Kelt, _____________________________, __________év ___________hó ________nap. P.H. ______________________ ügyintéző
4
________________________ anya
_______________________ apa
Ha az anya, illetőleg a gyermek nem él, vagy nyilatkozatában tartósan gátolva van, a hozzájárulást a járási gyámhivatal adja meg. A nyilatkozat teljes hatályához szükséges anyai hozzájárulás pótlását a nyilatkozatot tevő férfi, a gyermek és a törvényes képviselője, a gyermeki hozzájárulás pótlását a nyilatkozatot tevő férfi és az anya kérheti a járási gyámhivataltól. 5
A megfelelő szó aláhúzandó.
5.
A(z) ___________________________gyámhivatal ______________________sz. határozatával kirendelt gondnok az apa elismerő nyilatkozatához hozzájárul. 6 Kelt, _____________________________, __________év ___________hó ________nap. P.H. ________________________________ ügyintéző
_____________________________ kirendelt gondnok
6. Alulírott, _____________________________________________________nem magyar állampolgár kijelentem, hogy a magyar nyelvet értem és beszélem. ___________________________________________ nem magyar állampolgár 7. Amennyiben az eljárás során tolmács közreműködött: _________________________________ tolmács neve
________________________________ tolmács aláírása
Kelt, _____________________________, __________év ___________hó ________nap.
P.H. _______________________ ügyintéző
6
____________________ anya
_____________________ apa7
Ha a születendő gyermek anyja korlátozottan cselekvőképes vagy cselekvőképtelen, a járási gyámhivatal a méhmagzat részére – az elismerés teljes hatályához szükséges hozzájáruló nyilatkozat megtételére – gondnokot rendel. A gondnok rendelés akkor is szükséges, ha az anya a gyermek születése idején előreláthatóan már nagykorú lesz. 7 A jegyzőkönyv tartalmazza a meghallgatott személy, a törvényes képviselő, az eljáró ügyintéző és a jegyzőkönyvvezető oldalankénti aláírását.
Járási gyámhivatal, anyakönyvvezető, integrált ügyfélszolgálat, bíróság, konzuli tisztviselő, közjegyző8 (megnevezése, elérhetőség) Iktatószám: Ügyintéző: Jegyzőkönyv9 Teljes hatályú apai elismerésről megszületett gyermekre 1. A személyesen megjelent apa: születési családi neve: ________________________________________________________________ születési utóneve(i): __________________________________________________________________ házassági neve: _____________________________________________________________________ születési helye: ______________________________________________________________________ születési ideje: _______________________________________________________________________ lakóhelye: __________________________________________________________________________ tartózkodási helye: ___________________________________________________________________ személyazonosító okmányának típusa: _____________________száma: ________________________ érvényességi ideje: ___________________________________________________________________ állampolgársága: _____________________________________________________________________ állampolgárságát igazoló okmányának típusa: ___________________ száma____________________ Kijelentette, hogy _____________________________________________születésű nevű anyától (személyi azonosítója:_______________________) __________________(községben, városban) _______év ___________ hó ________napján született ……………………………..utónevű gyermeket a magáénak elismeri. A jegyzőkönyvet felolvasás és az apai elismerő nyilatkozat jelentőségének és joghatásainak megmagyarázása után írtuk alá. Kelt, ___________________________,______________év______________hó___________nap.
P.H. _______________________________ ügyintéző 2.
______________________________________ elismerő apa
A kiskorú, korlátozottan cselekvőképes apa törvényes képviselője(i) az apai elismerő nyilatkozathoz hozzájárul(nak).10 ______________________ ügyintéző
_________________________ törvényes képviselő
______________________ törvényes képviselő
P.H. 8
Az apai elismerő nyilatkozatot meg lehet tenni e szerveknél, bármely anyakönyvvezető és bármely járási gyámhivatal előtt. Az apai elismerő nyilatkozatot okiratba – a hatóság előtt megtett nyilatkozatot jegyzőkönyve kell foglalni. 9 Elismerő nyilatkozat megtételét kérheti: az elismerni szándékozó apa, de annak hivatalból is helye van. 10 Mindkét törvényes képviselő hozzájárulása szükséges, ha együttesen gyakorolják a szülői felügyeleti jogot. Ha a törvényes képviselő gátolva van, vagy a hozzájárulást nem adja meg, azt a járási gyámhivatal hozzájárulása pótolhatja. A pótlást a férfi vagy a gyermek kérheti.
(Ha az elismerést tevő külföldi, a jegyzőkönyvet és a gyermek születési anyakönyvi másolatát az anyakönyvi bejegyzés elrendelése végett az illetékes kormányhivatalhoz fel kell terjeszteni.) 3.
A személyesen megjelent anya11 születési családi neve: _______________________________________________________________ születési utóneve(i): _______________________________________________________________ házassági neve: _______________________________________________________________ születési helye: _______________________________________________________________ születési ideje: __________________________________________________ lakóhelye: _____________________________________________________________________ Tartózkodási helye:___________________________________________________________________ személyazonosító okmányának típusa: ______________________száma:_______________________ érvényességi ideje:_______________________________________________________________ állampolgársága: ______________________________________________________________ állampolgárságát igazoló okmányának típusa:______________________száma:________________ Kijelentette, hogy az apa elismerő nyilatkozatához hozzájárul nem járul hozzá12 Az anya családi állapota: _______________________ Házasságát _______________________________________bíróság a(z) ____________év _________hó ________napján jogerőre emelkedett _________________________________sz. ítéletével felbontotta. Férje ___________év _____________hó __________napján meghalt, halálesete _______________________ halotti anyakönyvi ________/_________fsz. alatt anyakönyvezve.
a(z)
Kelt, _____________________________, __________év ___________hó ________nap. P.H. ________________________________ ügyintéző
______________________________ anya
4. A szülői felügyeletet gyakorló szülő(k) bejelenti(k), hogy a gyermek családi neve: _______________________________________________________________ Kelt, _____________________________, __________év ___________hó ________nap. P.H. ______________________ ügyintéző
11
________________________ anya
_______________________ apa
Ha az anya, illetőleg a gyermek nem él, vagy nyilatkozatában tartósan gátolva van, a hozzájárulást a járási gyámhivatal adja meg. Ha az anya nem járul hozzá az elismeréshez, ennek pótlását a nyilatkozatot tevő férfi, a gyermek és a törvényes képviselője, a gyermeki hozzájárulás pótlását a nyilatkozatot tevő férfi és az anya kérheti a járási gyámhivataltól. 12
A megfelelő szó aláhúzandó.
5.
A(z) ___________________________gyámhivatal ______________________sz. határozatával kirendelt gondnok az apa elismerő nyilatkozatához hozzájárul. 13 Kelt, _____________________________, __________év ___________hó ________nap. P.H. ________________________________ ügyintéző
_____________________________ kirendelt gondnok
6. Alulírott, _____________________________________________________nem magyar állampolgár kijelentem, hogy a magyar nyelvet értem és beszélem. ___________________________________________ nem magyar állampolgár 7. Amennyiben az eljárás során tolmács közreműködött: _________________________________ tolmács neve
________________________________ tolmács aláírása
Kelt, _____________________________, __________év ___________hó ________nap.
P.H. _______________________ ügyintéző
13
____________________ anya
_____________________ apa14
Ha a gyermek törvényes képviselete nem biztosított, a járási gyámhivatal eseti gondnokot rendel ki, akinek szükséges az apai elismeréshez való hozzájárulása annak teljes hatályúvá válásához. 14 A jegyzőkönyv tartalmazza a meghallgatott személy, a törvényes képviselő, az eljáró ügyintéző és a jegyzőkönyvvezető oldalankénti aláírását.
