Lampiran : 3 Formulir Pendaftaran Untuk SMK
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
FORM : SMK-P
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813 Fax. (022) 4264881 Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973
FORMULIR PENDAFTARAN
JALUR AFIRMASI PRESTASI
CALON PESERTA DIDIK BARU
SMK
TAHUN PELAJARAN 2017/2018 1.
No. Pendaftaran
:
P - .........
(diisi petugas)
2.
No. Peserta Ujian Nasional
:
………………………………………………
3.
Nama Lengkap
:
………………………………………………………………………………………..
(Sesuai dengan nama yang tertulis pada Ijasah )
4.
Jenis Kelamin
:
Laki-laki / Perempuan
5.
Tempat, tanggal lahir
:
………………………………………………………………………………………..
6.
Usia
:
......... tahun ......... bulan.
7.
Asal Sekolah
:
………………………………………………………………………………………..
Kota/Kab. *)
:
………………………………………………
Alamat Calon Peserta Didik
:
………………………………………………………………………………………..
:
………………………………………………………………………………………..
Kota/Kab. *)
:
………………………………………………
No. Telepon / HP
:
………………………………………………
9.
Jarak Rumah – SMK
:
......... km
10.
Nama Orang Tua
:
………………………………………………………………………………………..
11.
NILAI UN
:
BHS. INDONESIA : .........
MATEMATIKA
: .........
BHS. INGGRIS
: .........
IPA
: .........
JUMLAH
: ..... , ..... (………………………………………… )
8.
12.
*)
Pilihan Sekolah dan Kompetensi Keahlian Pilihan Ke :
Nama Sekolah
Kompetensi Keahlian
Pilihan 1 Pilihan 2 Calon peserta didik dapat memilih 2 sekolah tujuan dengan kombinasi 2 Kompetensi Keahlian
13.
Jenis Prestasi : No 1 2 3 4 5 6
Jenis Lomba
Tingkat
Kelompok (perorangan/beregu)
Hasil
Lampiran : 3 Formulir Pendaftaran Untuk SMK 7 14.
Pengesahan penguji tes (diisi panitia) : Tanggal Tes Prestasi :
HASIL TES PRESTASI
............ Juni 2017 Paraf Panitia : ______________________
LOLOS
TIDAK LOLOS Nama Panitia : ______________________
Tanggal Tes Minat / Bakat :
HASIL TES MINAT / BAKAT
............ Juni 2017 Paraf Panitia : ______________________
LOLOS
TIDAK LOLOS Nama Panitia : ______________________
HASIL TES KESEHATAN
Tanggal Tes Kesehatan :
(SURAT KETERANGAN DOKTER)
............ Juni 2017 Paraf Panitia : ______________________
LOLOS
TIDAK LOLOS Nama Panitia : ______________________
15.
Verifikasi Berkas Pendaftaran
: Tanggal Verifikasi :
HASIL VERIFIKASI BERKAS
............ Juni 2017
TIDAK LENGKAP Paraf Verifikator : _____________________ LENGKAP
CATATAN : Nama Verifikator : _____________________
Keterangan :
*)
…...........,
Coret yang tidak perlu
Photo 3 x 4 cm
Pendaftar,
Juni 2017
Lampiran : 3 Formulir Pendaftaran Untuk SMK
………………………………………..
Lampiran : 3 Formulir Pendaftaran Untuk SMK
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
FORM : SMK-T
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813 Fax. (022) 4264881 Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973
FORMULIR PENDAFTARAN
JALUR AFIRMASI KELUARGA TIDAK MAMPU
CALON PESERTA DIDIK BARU
SMK
TAHUN PELAJARAN 2017/2018 1.
No. Pendaftaran
:
T - .........
(diisi petugas)
2.
No. Peserta Ujian Nasional
:
………………………………………………
3.
Nama Lengkap
:
………………………………………………………………………………………..
(Sesuai dengan nama yang tertulis pada Ijasah )
4.
Jenis Kelamin
:
Laki-laki / Perempuan
5.
Tempat, tanggal lahir
:
………………………………………………………………………………………..
6.
Usia
:
......... tahun ......... bulan.
7.
Asal Sekolah
:
………………………………………………………………………………………..
Kota/Kab. *)
:
………………………………………………
Alamat Calon Peserta Didik
:
………………………………………………………………………………………..
:
………………………………………………………………………………………..
Kota/Kab. *)
:
………………………………………………
No. Telepon / HP
:
………………………………………………
9.
Jarak Rumah – SMK
:
......... km
10.
Nama Orang Tua
:
………………………………………………………………………………………..
11.
NILAI UN
:
BHS. INDONESIA : .........
MATEMATIKA
: .........
BHS. INGGRIS
: .........
IPA
: .........
JUMLAH
: ..... , ..... (………………………………………… )
8.
12.
*)
Pilihan Sekolah dan Kompetensi Keahlian Pilihan Ke :
Nama Sekolah
Kompetensi Keahlian
Pilihan 1 Pilihan 2 Calon peserta didik dapat memilih 2 sekolah tujuan dengan kombinasi 2 Kompetensi Keahlian
13.
Jenis dokumen : No
Jenis Dokumen
1
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
2
Kartu Indonesia Pintar (KIP)
3
Kartu Indonesia Sehat (KIS)
4
Program Keluarga Harapan (PKH)
5
Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
Ada
Tidak Ada
Keterangan
Lampiran : 3 Formulir Pendaftaran Untuk SMK
14.
Pengesahan penguji tes (diisi panitia) : Tanggal Tes Minat / Bakat :
HASIL TES MINAT / BAKAT
............ Juni 2017 Paraf Panitia : ______________________
LOLOS
TIDAK LOLOS Nama Panitia : ______________________
HASIL TES KESEHATAN
Tanggal Tes Kesehatan :
(SURAT KETERANGAN DOKTER)
............ Juni 2017 Paraf Panitia : ______________________
LOLOS
TIDAK LOLOS Nama Panitia : ______________________
15.
Verifikasi Berkas Pendaftaran
: Tanggal Verifikasi :
HASIL VERIFIKASI BERKAS
............ Juni 2017
TIDAK LENGKAP Paraf Verifikator : _____________________ LENGKAP
CATATAN : Nama Verifikator : _____________________
Keterangan :
*)
…...........,
Coret yang tidak perlu
Photo 3 x 4 cm
Juni 2017
Pendaftar, ………………………………………..
Lampiran : 3 Formulir Pendaftaran Untuk SMK
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
FORM : SMK-A
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813 Fax. (022) 4264881 Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU
JALUR AKADEMIK
SMK
TAHUN PELAJARAN 2017/2018 1.
No. Pendaftaran
:
A - .........
(diisi petugas)
2.
No. Peserta Ujian Nasional
:
………………………………………………
3.
Nama Lengkap
:
………………………………………………………………………………………..
(Sesuai dengan nama yang tertulis pada Ijasah )
4.
Jenis Kelamin
:
Laki-laki / Perempuan
5.
Tempat, tanggal lahir
:
………………………………………………………………………………………..
6.
Usia
:
......... tahun ......... bulan.
7.
Asal Sekolah
:
………………………………………………………………………………………..
Kota/Kab. *)
:
………………………………………………
Alamat Calon Peserta Didik
:
………………………………………………………………………………………..
:
………………………………………………………………………………………..
Kota/Kab. *)
:
………………………………………………
No. Telepon / HP
:
………………………………………………
9.
Jarak Rumah – SMK
:
......... km
10.
Nama Orang Tua
:
………………………………………………………………………………………..
11.
NILAI UN
:
BHS. INDONESIA : .........
MATEMATIKA
: .........
BHS. INGGRIS
: .........
IPA
: .........
JUMLAH
: ..... , ..... (………………………………………… )
8.
12.
*)
Pilihan Sekolah dan Kompetensi Keahlian Pilihan Ke :
Nama Sekolah
Kompetensi Keahlian
Pilihan 1 Pilihan 2 Calon peserta didik dapat memilih 2 sekolah tujuan dengan kombinasi 2 Kompetensi Keahlian
Lampiran : 3 Formulir Pendaftaran Untuk SMK 13.
Pengesahan penguji tes (diisi panitia) : Tanggal Tes Minat / Bakat :
HASIL TES MINAT / BAKAT
............ Juli 2017 Paraf Panitia : ______________________
LOLOS
TIDAK LOLOS Nama Panitia : ______________________
HASIL TES KESEHATAN
Tanggal Tes Kesehatan :
(SURAT KETERANGAN DOKTER)
............ Juli 2017 Paraf Panitia : ______________________
LOLOS
TIDAK LOLOS Nama Panitia : ______________________
15.
Verifikasi Berkas Pendaftaran
: Tanggal Verifikasi :
HASIL VERIFIKASI BERKAS
............ Juli 2017
TIDAK LENGKAP Paraf Verifikator : _____________________ LENGKAP
CATATAN : Nama Verifikator : _____________________
Keterangan :
*)
…...........,
Coret yang tidak perlu
Photo 3 x 4 cm
Juli 2017
Pendaftar, ………………………………………..
