PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TEBET Jl.Prof Supomo SH N0.54 .Telp. 8314955,8294955,8318504 Fax 8296918 E-mail :
[email protected]
Nomor: 362 / 1.778.16 Lampiran: 1 Berkas
Jakarta, 25 Mei 2012
Kepada Yth. Direktur PT. JAKARTA SEJAHTERA MEDIKA JL. MAJAPAHIT NO. 22, JAKARTA PUSAT
Perihal: Penunjukan Penyedia untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan Belanja Bahan Obat-obatan Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara No. 073/JSM-RRA//V/12 tanggal 7 Mei 2012 perihal SURAT PENAWARAN PEKERJAAN PELELANGAN UMUM PENGADAAN DAN PENGELOLAAN OBAT-OBATAN GENERIK dengan nilai Rp. 849.916.023,- (DELAPAN RATUS EMPAT PULUH SEMBILAN JUTA SEMBILAN RATUS ENAM BELAS RIBU DUA PULUH TIGA RUPIAH) kami nyatakan diterima/disetujui. Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia/Jasa (SPPBJ) ini Saudara diharuskan untuk menyerahkan Jaminan Pelaksanaan dan menandatangani Surat Perjanjian paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ. Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa. BLUD PUSKESMAS KECAMATAN TEBET PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Drg. LIES MIRIYANIE NIP. 196309261992032004 Tembusan Yth. : 1. Kepala Puskesmas Kecamatan Tebet 2. APIP BLUD Puskesmas Tebet 3. Panitia Pengadaan Barang dan Jasa BLUD Puskesmas Kecamatan Tebet
Lampiran No. Tanggal
NO
: SPPBJ Lelang Pengadaan Bahan Obat-obatan : 362 / 1.778.16 : 25 Mei 2012
NAMA BARANG
SATUAN
JUMLAH
HARGA
TOTAL HARGA
NAMA PABRIK/DISTRIBUTOR
1
AMOKSISILIN 500 MG KALPET
BOX/100
3574
31.000
110.794.000
KIMIA FARMA
2
ASIKLOVIR 200 MG TABLET
BOX/100
120
27.500
3.300.000
KIMIA FARMA
3
ASIKLOVIR 400 MG TALET
BOX/100
130
44.000
5.720.000
KIMIA FARMA
4
CLINDAMYCIN 150 MG TAB
BOX/50
300
23.182
6.954.600
NOVELL
5
CLINDAMYCIN 300 MG TAB
BOX/50
500
31.000
15.500.000
NOVELL
6
DOXYCYCLINE KAPSUL 100 MG
BOX/100
180
23.000
4.140.000
KIMIA FARMA
7
ERYTHROMYCIN KAPSUL 250 MG
BOX/100
40
45.818
1.832.720
KIMIA FARMA
8
ERYTHROMYCIN KAPSUL 500 MG
BOX/100
40
84.545
3.381.800
RAMA
9
KETOKONAZOL TAB
BOX/50
200
18.636
3.727.200
KIMIA FARMA
10
KLORAMFENIKOL KAPSUL 250 MG
BTL/250
50
52.500
2.625.000
KIMIA FARMA
11
KLORAMFENIKOL SUSPENSI 125 MG/5 ML
BTL/60CC
2000
4.091
8.182.000
KIMIA FARMA
12
KLOROKUIN FOSFAT TABLET 250 MG
BTL/1000
1
95.455
95.455
KIMIA FARMA
13
KOTRIMOKSAZOL DEWASA TABLET
BOX/100
1500
13.200
19.800.000
RAMA
14
KOTRIMOKSAZOL240/5 ML SUSPENSI
BTL/60CC
5000
2.200
11.000.000
HOLI
15
LINCOMICYN 500 MG KAPSUL
BOX/60
150
35.455
5.318.250
INDO FARMA
16
METRONIDAZOL 500 MG TABLET
BOX/100
50
20.000
1.000.000
KIMIA FARMA
17
NISTATIN 100.000 IU TABLET VAGINAL
BOX/100
30
33.636
1.009.080
PHAPROS
18
NISTATIN 500.000 IU TABLET SALUT
BOX/100
2
54.545
109.090
PHAPROS
19
SEFADROKSIL 250 MG KAPSUL
BOX/100
50
40.459
2.022.950
HEXPHARK
20
SEFADROKSIL 500 MG KAPSUL
BOX/50
500
36.500
18.250.000
KIMIA FARMA
21
SIPROFLOKSASIN 500 MG TABLET
BOX/100
400
25.818
10.327.200
NOVAPHARIN
22
TETRASIKLIN HCL KAPSUL 250 MG
BTL/1000
8
151.591
1.212.728
KIMIA FARMA
23
TETRASIKLIN HCL KAPSUL 500 MG
BOX/100
80
23.364
1.869.120
KIMIA FARMA
24
THIAMPHENIKOL 500 MG KAPSUL
BOX/100
80
56.000
4.480.000
ERRITA
25
ALOPURINOL TABLET 100 MG
BOX/100
220
12.000
2.640.000
KIMIA FARMA
26
ANTALGIN (METAMPIRON) TAB.500 MG
BOX/100
1000
13.200
13.200.000
KIMIA FARMA
27
BOX/100
50
11.209
560.450
KIMIA FARMA
28
ANTIMIGRAIN DOEN KOMBINASI ASAM MEFENAMAT 500 MG TAB SALUT SALUT
BOX/100
2800
11.000
30.800.000
HOLI
29
IBUPROFEN TABLET 200 MG
BOX/100
200
10.500
2.100.000
NOVAPHARIN
30
IBUPROFEN TABLET 400 MG
BOX/100
400
18.640
7.456.000
RAMA
31
NATRIUM. DIKLOFENAK 50 MG
BOX/50
275
9.895
2.721.125
KIMIA FARMA
32
NATRIUM. DIKLOFENAK 25 MG
BOX/50
100
7.622
762.200
KIMIA FARMA
33
PARASETAMOL SIRUP 120 MG/5ML
BTL/60CC
5000
1.540
7.700.000
RAMA
34
PARASETAMOL TABLET 100 MG
BTL/100
300
3.809
1.142.700
MARIN
35
PARASETAMOL TABLET 500 MG
BOX/100
6500
8.800
57.200.000
KIMIA FARMA
36
PIROXICAM 10 MG TABLET
BOX/100
350
7.636
2.672.600
KIMIA FARMA
37
PIROXICAM 20 MG TABLET
BOX/100
100
9.545
954.500
KIMIA FARMA
38
ANTASIDA DOEN TABLET KOMBINASI
BOX/100
3500
9.950
34.825.000
NOVAPHARIN
39
ANTASIDA DOEN SUSPENSI
BTL/60CC
1000
3.500
3.500.000
KIMIA FARMA
40
ANTIHEMOROID DOEN KOMBINASI
BOX/10
220
18.182
4.000.040
KIMIA FARMA
41
DIMENHYDRINATE TABLET 50 MG
BOX/100
70
8.727
610.890
KIMIA FARMA
42
EKSTRAK BELLADON TAB.10 MG
BTL/1000
4
28.800
115.200
KIMIA FARMA
43
METOCLOPRAMIDE HCL TAB.10 MG PAPAVERINA HCL (PAPAVERINA) INJ.40 MO/ ML - 1 ML
BOX/100
100
10.000
1.000.000
KIMIA FARMA
BOX/100
2
48.182
96.364
LUCAS
44 45
PAPAVERINA HCL (PAPAVERINA) TAB.40 MG
BTL/1000
50
90.455
4.522.750
KIMIA FARMA
46
RANITIDIN 150 MG TABLET
BOX/100
400
20.000
8.000.000
SOHO
47
SIMETIDIN TABLET 200 MG
BOX/100
450
10.445
4.700.250
KIMIA FARMA
48
OMEPRAZOL 20 MG CAPSUL
BOX/30
30
11.136
334.080
KIMIA FARMA
49
NATRIUM BIKARBONAT TAB.500 MG
BTL/1000
2
13.000
26.000
PIM
50
GLIBENKLAMID TABLET 5 MG
BOX/100
400
6.545
2.618.000
KIMIA FARMA
51
METFORMIN 500 MG
BOX/100
450
16.500
7.425.000
PHAPROS
52
GARAM ORALIT UNTUK 200 ML AIR
BOX/100
500
34.545
17.272.500
KIMIA FARMA
53
BTL
310
4.600
1.426.000
WIDATRA
54
GLUKOSA LAR.INFUS 5% STERIL NATRIUM KLORIDA LARUTAN INFUS 0.9 % STERIL
BTL
200
4.455
891.000
WIDATRA
55
RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS STERIL
BTL
600
4.727
2.836.200
WIDATRA
56
AMBROKSOL 15/5 ML SYRUP
BTL/60CC
9000
2.750
24.750.000
NOVAPHARIN
57
AMBROKSOL 30 MG TAB
BOX/100
1400
11.370
15.918.000
KIMIA FARMA
58
AMINOFILIN TABLET 200 MG
BOX/100
500
10.300
5.150.000
MARIN
59
DEKSTROMETORFAN HBR SIRUP
BTL/60CC
1500
2.605
3.907.500
RAMA
60
DEKSTROMETORFAN HBR TABLET
BTL/1000
120
32.400
3.888.000
KIMIA FARMA
61
EFEDRIN HCL TABLET 25 MG
BTL/250
300
11.650
3.495.000
KIMIA FARMA
62
GLISERIL GUAYAKOLAT 100 MG
BTL/1000
400
25.364
10.145.600
KIMIA FARMA
63
KODEIN HCL TABLET 10 MG
BTL/250
20
97.110
1.942.200
KIMIA FARMA
64
OBAT BATUK HITAM (OBH) CAIRAN
BTL/100CC
3500
1.300
4.550.000
COMBHI
65
SALBUTAMOL 4 MG TABLET
BOX/100
10
8.863
88.630
KIMIA FARMA
66
SALBUTAMOL TABLET 2 MG
BOX/100
200
7.639
1.527.800
KIMIA FARMA
67
DEKSAMETASON INJ.5 MG/ML-1 ML
BOX/100
10
182.000
1.820.000
LUCAS
68
BOX/30
70
26.182
1.832.740
LUCAS
501
21.819
10.931.319
NOVAPHARIN
70
DIFENHIDRAMIN HCL INJ. 10 MG/ML 0.1 ML KLORFENIRAMIN MALEAT (CTM) TABLET 4 MG EPINEFRIN HCL/BITARTRAT (ADRENALIN) INJ.0.1 %-1 ML
12
33.818
405.816
PHAPROS
71
PREDNISON TABLET 5 MG
BTL/1000
200
56.818
11.363.600
KIMIA FARMA
72
DEKSAMETASON TABLET 0,5 MG
BOX/100
2000
7.909
15.818.000
HOLI
73
DIGOKSIN TABLET 0,25 MG
BOX/100
10
13.000
130.000
YORINDO
74
FUROSEMID TABLET 40 MG
BOX/200
14
18.364
257.096
KIMIA FARMA
75
HIDROKLOROTIAZID (HCT) TABLET 25 MG ISOSORBID DINITRAT TABLET SUBLINGUAL 5 MG
BTL/1000
40
33.000
1.320.000
KIMIA FARMA
BOX/100
25
8.850
221.250
INDO FARMA
69
76
BTL/1000 BOX/30
77
KAPTOPRIL 12,5 MG TABLET
BOX/100
500
8.182
4.091.000
KIMIA FARMA
78
KAPTOPRIL 25 MG TABLET
BOX/100
600
12.523
7.513.800
ERRITA
79
AMLODIPINE 5
BOX/50
80
43.636
3.490.880
KIMIA FARMA
80
AMLODIPINE 10
BOX/50
30
76.945
2.308.350
KIMIA FARMA
81
PROPANOLOL HCL TABLET 40 MG
BOX/100
2
11.000
22.000
KIMIA FARMA
82
PROPRANOLOL 10 MG TABLET
BOX/100
15
7.000
105.000
PHAPROS
83
HALOPERIDOL 5 MG TABLET
BOX/100
11.117
4.002.120
YORINDO
84
HALOPERIDOL TABLET 1,5 MG
BOX/100
7.507
1.126.050
YORINDO
360 150
85
HALOPERIDOL TABLET 0,5 MG
BOX/100
86
KLORPROMAZIN HCL TABLET SALUT 100 MG
BTL/250
87
KLORPROMAZIN HCL TABLET SALUT 25 MG TRIHEKSIFENIDIL HIDROKLORODA TABLET 2 MG
BTL/1000
88
50
5.476
273.800
YORINDO
140
27.727
3.881.780
YORINDO
9
34.545
310.905
MARIN
BOX/100
900
3.750
3.375.000
INDO FARMA
28
78.513
2.198.364
DEXA
89
KLOBAZAM 10 MG TABLET
BOX/100
90
FENITION NATRIUM KAPSUL 100 MG
Btl/250
6
16.600
99.600
LUCAS
91
FENOBARBITAL TABLET 100 MG
Btl/250
12
33.200
398.400
YORINDO
92
FENOBARBITAL TABLET 30 MG
BTL/250
60
12.636
758.160
KIMIA FARMA
93
FITOMENADION (VIT K) TABLET 10 MG
BTL/100
50
61.875
3.093.750
MARIN
94
ASAM FOLAT 1 MG TABLET
BTL/100
30
6.182
185.460
MARIN
95
ASAM ASKORBAT (VIT.C) TAB.250 MG
BTL./250
120
29.091
3.490.920
KIMIA FARMA
96
ASAM ASKORBAT (VIT.C)TAB.50 MG
BTL/1000
300
29.091
8.727.300
KIMIA FARMA
97
KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB.500 MG
BTL/1000
180
47.273
8.509.140
KIMIA FARMA
98
TABLET TAMBAH DARAH KOMBINASI
SACC/30
7500
1.818
13.635.000
KIMIA FARMA
99
VITAMIN B 1 TAB 50 MG (THIAMIN HCL)
BTL/1000
190
34.364
6.529.160
KIMIA FARMA
100
VITAMIN B KOMPLEKS TABLET
BTL/1000
300
20.182
6.054.600
KIMIA FARMA
101
VITAMIN B6/PIRIDOKSIN HCL TABLET 10 MG
BTL/1000
110
15.818
1.739.980
KIMIA FARMA
102
KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1%
2000
1.421
2.842.000
KIMIA FARMA
103
KLORAMFENIKOL TETES MATA 0,5 %
2000
6.000
12.000.000
ENSEVAL
104
FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10%
2400
917
2.200.800
LUCAS
105
KLORAMFENIKOL TETES TELINGA 3%
1750
1.455
2.546.250
KIMIA FARMA
106
ETAKRIDIN (RIVANOL) LARUTAN 0.1 %
TUBE BTL/5 ML BTL/5 ML BTL/5 ML BTL/300 CC
1300
1.636
2.126.800
INFAR
107
ALKOHOL / ETANOL 70% 1 LITER
BTL
100
23.000
2.300.000
RAMA
108
YODIUM POVIDON LARUTAN 10% 300 ML
50
13.182
659.100
KIMIA FARMA
109
ASIKLOVIR KRIM 5 %
70
71.600
5.012.000
KIMIA FARMA
110
BETAMETASON CREAM 0,1 %/5 GRAM
120
46.050
5.526.000
KIMIA FARMA
111
GENTAMICIN SULFAT SALEP 5 G
175
42.050
7.358.750
KIMIA FARMA
112
HIDROKORTISON KRIM 2,5%
BTL BOX/25 TUBE BOX/25 TUBE BOX/25 TUBE BOX/24 TUBE
170
65.446
11.125.820
KIMIA FARMA
113
MICONAZOLE 2% KRIM/10 GRAM
TUBE
2500
2.727
6.817.500
KIMIA FARMA
BOX/25 TUBE
114
OKSITETRAKSIKLIN HCL SALEP 3%
120
38.075
4.569.000
KIMIA FARMA
115
SALEP 2-4 KOMBINASI 30 GRAM
116
SALISIL BEDAK 2%
BOX/24 KOTAK/50 G
10
26.819
268.190
MARIN
3506
1.300
4.557.800
KIMIA FARMA
117
GEMFIBROZIL 300 MG
BOX/100
25
1.300
32.500
PHAPROS
118
SIMVASTATIN 10 MG TAB
BOX / 50
60
23.318
1.399.080
KIMIA FARMA
119
LIDOKAINA 2% INJEKSI 2 ML/AMPUL
BOX/100
26
91.818
2.387.268
KIMIA FARMA
120
ETIL KLORIDA SEMPROT
BTL
130
95.500
12.415.000
DR.HENNING
121
GLASSIONOMER CEMENT (FUJI IX GP)
SET
40
359.099
14.363.960
METRO
TOTAL
772.650.930
PPN 10 %
77.265.093
JUMLAH KESELURUHAN
849.916.023
BLUD PUSKESMAS KECAMATAN TEBET PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Drg. LIES MIRIYANIE NIP. 196309261992032004
