MINIT MESYUARAT KAJIAN SEMULA PENGURUSAN MS ISO 15189: 2007 (MRM) Tarikh: Masa: Tempat:
07hb April 2010 08.30 am – 4.30 pm Dewan Kuliah 8
Hadir Nama
Jawatan/Jabatan
Y. Bhg. Dato’ Dr. Zaidun Kamari
Pengarah Hospital
Kol (B) Dr. Wan Pauzi
Wakil Dekan PPSP
Puan Junaidah Salleh
Ketua Penolong Pendaftar
Dr. Mohd Rosdi Abd Rahman
Timbalan Pengarah (Unit Sokongan Klinikal)
Tn. Haji Zainol Abidin Hamid
Timbalan Pengarah Kanan (Farmasi)
Tn Haji Syed Ahmad Kamil Syed Zakaria
Ketua Penolong Pengarah (Unit Kewangan)
Ir. Wan Nasir Wan Mohd Mustapha
Ketua Penolong Pengarah (UKP)
En Wan Kamarudin Che Mohamed
Penolong Pengarah (Unit Produktiviti & Kualiti)
En Azuddin Ab Rahman
Ketua Penolong Pengarah (Unit Sistem Maklumat)
Puan Kamilah Beran (Wakil: Tuan Hj. Mohamed Mat Ail)
Timbalan Pengarah,Unit Rekod Perubatan
Matron Nor Himah Hj. Mahmood
Penyelaras Unit Kejururawatan
Prof Madya Dr. Hasnan Jaafar (MR) Dr. Sharifah Emelia Tuan Sharif Pn. Ruhaiza Alias (Setiausaha) En. Abd Razak Ahmad En. Mohd Zaki Zainon
Patologi
Prof Madya Dr. Rosline Hassan (Wakil:Cik Ang Cheng Yong) Dr. Rapiaah Mustaffa Cik Selamah Ghazali (Hemato) En. Saw Teik Hock (UPT) Pn. Norizah Tumin Pn. Khairiah Yazid (Muhamad Fakhri) En Ahmad Zakuan En. Lim Seng Hock Puan Maseta Ismail Puan Wan Soriani Wan Mohd Zain
Hematologi/UPT
Dr. Wan Nazirah Wan Yusuf Dr. Ruzilawati Abu Bakar Pn. Norzihana Ramli
Farmakologi
Dr. Julia Omar Dr. Zulkarnian Mustapha En. Ahmad Ezam Zainan
Patologi Kimia
1
Nama
Jawatan/Jabatan
Dr. Zeehaida Mohamed Pn. Tuan Noorkorina Tuan Kub
Mikrobiologi
Dr. Che Maraina Che Hussin Dr. Noor Suryani Mohd Ashari Pn. Ainul Sofiah Abd. Aziz
Imunologi
Dr. Sarina Sulong Pn. Noratifah Mohd Adam Puan Wan Rohani Wan Taib En. Mohd Zaki Hussin
Pusat Genom Manusia
En. Abdul Hakim Hj. Abdullah En. Dellemin Che Abdullah
TDM
Tidak Hadir Dengan Maaf Nama
Jawatan/Jabatan
En. Wan Mohd Suyuti Wan Ismail
Timbalan Pengarah Kanan (Pengurusan)
Dr. Nik Min Ahmad
Timbalan Pengarah Kanan (Klinikal)
Tn. Haji Anislan Yusof
Timbalan Pengarah (UPSM)
Pn. Halijah Miran
Farmokologi
En. Chandran Govindasamy En. Mohd Rafi Mustapha
Patologi Kimia
Dr. Habsah Hasan En. Mohd Nadzri Abu Yazid
Mikrobiologi
En. Jamarudin Mat Asan
Imunologi
Dr. Gan Siew Ha (Sabatical)
Pusat Genom
En. Juhary Omar Pn. Bahiah Mohd Muhayidin
TDM
Minit 1.0
Perkara Tuan Pengerusi mengucapkan salam dan mengalu-ngalukan kehadiran semua ahli-ahli mesyuarat.
Tindakan
Pengerusi menyatakan bahawa bukan mudah untuk mendapotkan sebarang Pensijilan. Inikan pula untk membolehkan Makmal HUSM diiktiraf peringkat antarabangsa. Banyak dugaan dan cubaan sebelum kita berjaya. Beliau menyatakan harapannya semoga persijilan MS ISO 15189:2007 ini berjalan dengan lancar kerana ianya juga menjadi salah satu agenda APEX.
2
Agenda MRM ini adalah untuk membincangkan: 1. Perkara-perkara berbangkit MRM lepas 2. Laporan Audit Dalaman 3. Laporan makmal-makmal ( 8 makmal) i) Laporan Prestasi Objektif Kualiti ii) Rumusan NCR (Pre-Assesment & Audit Dalaman) yang belum ditutup iii) Aduan Pelanggan iv) Hal-hal berbangkit 4. Hal-hal lain
2.0
Agenda 1: Perkara-perkara berbangkit MRM lepas
Pembetulan minit yang lepas: a) Minit 6.1 :UKP di tukar kepada UPT (Unit Perubatan Transfusi) b) Minit 4.0 : Unit Kejuruteraan Perubatan (UKP) ditukar kepada Unit Kejuruteraan Penyelanggaraan c) Minit 10.3 dimasukkan sebagai 12.4, minit untuk Makmal Imunologi. d) Agenda 6 (g): Buku Permohonan Ujian Hematologi tukar kepada Buku Panduan Perkhidmatan Ujian Hematologi. Minit 3: Pengerusi meminta agar Dekan PPSP/wakil hadir untuk MRM 2010 ini. Kol. (B) Dr. Wan Pauzi , Timbalan Dekan hadir sebagai wakil Dekan. Minit 5: Ketua Jabatan Patologi berpendapat tidak perlu ditempatkan jururawat untuk prosedur FNAC di Makmal Patologi. Memadai dengan kehadiran doktor dan JTMP. Minit 6.2: Pengerusi menyatakan pihak pengurusan tidak menerima permohonan daripada mana-mana makmal untuk sistem kawalan suhu berpusat ini. Beliau menyarankan agar pihak makmal boleh memohon sekiranya ada keperluan di makmal masing-masing. Bagaimanapun beliau berharap agar perkara ini boleh di uruskan melalui pihak UKP agar pengmonitoran berpusat boleh dijalankan dengan efisien.
Pengurus Kualiti/UKP
Minit 8.1: Dr. Julia menyatakan proses interfacing dijangka siap dalam tempoh seminggu lagi. Minit 8.4: TDM masih belum dapat memulakan LIS, Pengerusi menyarankan menyiapkan LIS makmal satu persatu, mana yang belum mula diharap dapat bersabar dan menunggu giliran.
Unit Sis. Maklumat
3
Minit 10.1: Makmal Patologi Kimia terpaksa menambah bilangan pipet dengan membeli pipet yang baru sementara pipet lama dihantar untuk kalibrasi.
Makluman
Minit 12.3: Pihak Makmal Imunologi menyatakan sampai ketika ini keputusan julat IgG, IgA dan Ig M masih melebihi 2 SD. Pihak Imunologi telah mengambil langkah penambahbaikan seperti memindahkan mesin neflometer tersebut ke tempat lain tetapi masih tiada perubahan. Mereka juga berbincang dengan pembekal untuk mengatasi masalah ini dan mereka berpendapat faktor lain mungkin kemungkinan kit reagen yang digunakan rosak. Ini adalah bersesuaian dengan penemuan audit dalaman yang baru dilakukan pada Januari 2010 yang lepas. Dimana didapati petisejuk penyimpanan kit reagen untuk ujian tersebut tidak dipantau dengan baik. Pihak Imunologi berharap selepas pemantauan suhu petisejuk tersebut dibuat dengan konsisten, masalah ini boleh diatasi. Pengerusi mencadangkan agar mungkin boleh diajukan permohonan pembelian mesin neflometer yang baru sekiranya masalah ini masih tidak dapat diatasi. Ini memandangkan keputusan Ujian IgG, IgA dan Ig M ini adalah penting untuk perawatan pesakit.
Pengarah Makmal Imunologi
Minit 13.2: Masalah kondensasi masih berlaku di Makmal Hematologi. Mereka telah beberapa kali menghantar surat kepada pihak Pembangunan malahan sehingga kepada Pengarah Kampus tetapi masih tiada tindakan. Pihak UKP menerangkan yang split aircond ini akan disediakan secara berperingkat. Namun begitu IR Wan Nasir berpendapat split aircond agak tidak sesuai digunakan di makmal kerana isu keselamatan, dimana tiada peredaran udara yang baik, cuma turbulance air flow sahaja. Masalah ini perlu diambil tindakan oleh pihak Jabatan Pembangunan. Wakil daripada jabatan pembangunan En. Wan Hanafi menerangkan permohonan chiller yang baru perlu dibuat supaya aircond untuk 24 jam boleh diberikan kepada makmal. Chiller yang ada sekarang ini tidak boleh menampung keperluan tersebut. Satu mesyuarat antara Jabatan Pembangunan dengan pihak Dekan haruslah diadakan untuk membincangkan masalah ini.
Dekan/MR/ Pembangunan
Minit Agenda 6 : Minit (a): Pengerusi berharap diberikan kertas kerja untuk cadangan bangunan khas untuk makmal untuk dibentangkan ke dalam RMK11 (perancangan untuk tahun 2016-2020). Majlis bersetuju agar PM Dr. Rosline Hassan dilantik sebagai koordinator untuk kertas kerja tersebut.
PM Dr. Rosline
4
Minit (e): Masalah ini masih berterusan dan Pihak Patologi masih dikenakan NCR setiap kali audit. Walaupun pihak rekod dimaklumkan tetapi mereka memberi alasan tersendiri untuk tidak mengambil keputusan makmal tersebut. Pengerusi merasakan ianya adalah menjadi tanggungjawab Unit Rekod untuk menyelesaikan masalah ini dan mengarahkan agar Unit Rekod dapat bertindak segera membantu Pihak makmal Patologi dengan mengambil semua keputusan makmal yang lama ke Unit Rekod. Untuk tindakan jangka panjang Pengerusi menubuhkan Jawatan kuasa bertindak yang terdri daripada Dr. Sharifah Emilia Tuan Sharif (Patologi) sebagai Pengerusi , En. Alias (Unit Rekod) dan Matron Nor Himah (Unit Kejururawatan) untuk berbincang dan mencari jalan penyelesaian yang terbaik untuk mengatasi masalah ini berlanjutan. Minit (f):Majlis mengenalpasti antara faktor penyumbang penolakan spesimen adalah ini kemasukan Pegawai Perubatan (HO) yang baru. Pengerusi mencadangkan agar Dr. Rosdi memberikan penerangan kepada HO baru ini tentang pengumpulan dan permohonan menghantar spesimen ke makmal yang betul sebelum mereka mula bertugas, semoga masalah penolakan spesimen ini boleh dikurangkan di masa hadapan.
Patologi/ Unit Rekod
J/K bertindak-Dr. Emilia
Dr. Rosdi
Puan Norizah daripada Hematologi memberitahu masih banyak lagi kes diman wad/klinik yang tidak mendaftarkan permohonan mereka melalui LIS sebelum menghantar spesimen. Ini juga salah satu faktor yang meningkatkan bilangan sampel ditolak. Majlis bersetuju masalah ini juga dialami oleh makmal lain. Matron Nor Himah memberikan alasan ini berlaku kemungkinan semasa sampel hendak dihantar komputer digunakan untuk kegunaan lain, menyebabkan pendaftaran tidak dapat dilakukan pada ketika itu. Ini kerana setiap wad/klinik cuma dibekalkan satu komputer untuk pelbagai kegunaan. Majlis bersetuju wad yang tinggi statistik mengalami masalah ini adalah wad medikal yang sibuk seperti 7U, 7S dan 8S. Untuk langkah segera 3 wad ini perlu dibekalkan komputer khas untuk LIS supaya tiada alasan tentang tiada prasarana yang kondusif. Untuk langkah jangka panjang En Azuddin mencadangkan infrastuktur dan prasarana di beri penambahbaikan dengan menambah pengkabelan kerana dengan wireless tidak cukup untuk menampung kegunaan tersebut.
Matron/ Unit Sistem Maklumat
En. Azudin
Dr. Rosdi juga memberitahu satu kumpulan ICC telah ditubuhkan untuk memperkenalkan keputusan makmal secara online @ paperless. Minit (g): Jabatan Hematologi memaklumkan Buku Panduan Perhidmatan Hematologi telah di ”online” kan di web Hematologi.
Makluman
5
3.0
Audit Dalaman Laporan dibentangkan oleh Cik Ang Cheng Yong wakil kepada PM Dr. Rosline selaku Ketua Juruaudit dalaman. Audit dalaman telah berjalan dengan baik pada 27-28/1/2010 dan 31/1/2010 oleh 47 orang juruaudit. Sebanyak 98 NCR telah diberi, manakala pemerhatian berjumlah 92.
4.0
(Laporan Lengkap : Lampiran 1) Laporan Makmal Patologi 4.1 Laporan objektif kualiti histopatologi Disember 76.2 % tidak mencapai objektif kualiti untuk kes tidak komplikasi, kerana pelajar Sarjana baru yang masuk pada bulan tersebut. Ini kerana Patologis perlu mengajar mereka untuk reporting of slaid.
Makluman
4.2 Laporan objektif kualiti Sitopatologi Jan 38.7% & Feb 41.1 % tidak mencapai objektif kualiti untuk kes tidak komplikasi, disebabkan masalah cuma 1 orang cytopathologist yang berkelayakan di Makmal Patologi dan Patologis yang bertugas terlibat dengan tugas pengajaran. 4.3 Laporan objektif kualiti Frozen Section Jan 66.7%,Feb 66.7 %, Jun 50.0 % dan Disember 75.0 %tidak mencapai objektif kualiti ini. Pihak Patologi mengenalpasti masalah ini kerana jenis kes yang dihantar ialah untuk kes penyakit Hirshprung, dimana sampel yang dihantar adalah berulang untuk pesakit yang sama, sedangkan pengiraan masa untuk objektif kualiti dibuat daripada sampel pertama dihantar sehingga sampel terakhir di hantar. Pengerusi mencadangkan agar masa pengiraan masa objektif kualiti diubah bermula sampel yang terakhir di hantar ke makmal. 4.4 Hal-hal berbangkit ; masih terdapat bau formalin walaupun telah dilakukan PPM ke atas alatan Grossing Cabinet. En. Wan Hanafi daripada Jabatan Pembangunan berpendapat perkara ini berlaku kerana kapasiti untuk penyedutan mungkin telah tepu dimana sekarang dimana banyak alatan lain telah ditempatkan di dalam bilik tersebut. Beliau mencadangkan agar dibuat rekabentuk semula sedutan ditempat tersebut. Ini melibatkan pembangunan prasarana yang menyeluruh termasuk penyediaan chiller untuk aircond dan air flow yang baik secara berpusat bukan sahaja di Patologi. Kol. (B) Dr. Wan Pauzi mencadangkan Pihak PPSP boleh memberi bantuan dengan mengumpul semua keperluan makmal-makmal ini dan pihak pengurusan akan meneliti permohonan dan cadangan penambahbaikan daripada semua makmal. Semua cadangan tersebut haruslah di majukan kepada beliau melalui pihak Pembangunan kerana mungkin ada isu teknikal yang perlu diteliti oleh pihak Pembangunan. Semua makmal diminta menyerahkan cadangan tersebut secepat mungkin, atau mungkin esok hari kepada pembangunan sebelum di majukan kepada beliau. Satu surat
Pengurus Kualiti Patologi
Patologi/ Pembangunan
Semua Pengarah Makmal/ Pembangunan/ Kol. (B) Dr Wan
6
permohonan akan dihantar kepada VC untuk setelah semua maklumat dapat dikumpul.
5.0
(Laporan Lengkap Patologi : Lampiran 2) Laporan Makmal Hematologi 5.1. Objektif Kualiti 1. Bahagian Rutin FBC 2 jam 30 minit ditukar kepada 2 jam 15 minit. 5.2. Objektif Kualiti 5. Bahagian sum-sum tulang ada 4 bulan yang tidak tercapai objektif kualiti. Pihak makmal mengenalpasti sebabnya adalah pengkelasan kes simple @ complicated. Ini menyebabkan iannya bergantung kepada case to case basis samada kes simple @ complicated. Pengerusi mencadangkan agar objektif kualiti dibahagikan mengikut pengkelasan kes tersebut. 5.3. Hal-hal lain; Untuk pre-assesment audit yg. lalu pihak makmal tidak diberikan masa yg. mencukupi untuk berbincang mengenai NCR yg. diberikan sebelum menerima NCR bertulis itu. PM Hasnan menjelaskan ini telah dibincangkan dengan wakil DSM dan untuk Compliance audit beliau telah meminta 1 hari untuk agenda penutupan audit dibuat. 5.4.
5.5.
6.0
NCR untuk Grouping Kumpulan Darah A,B,O yg. memerlukan 2 orang teknologis tidak dapat dilaksanakan, ini adalah masalah kekurangan staf sekiranya 2 orang staf dibenarkan membuat on-call . Pengerusi menerangkan sekarang ini Post JTMP tidak dibuka oleh JPA untuk kuota USM. Pipet yang dihantar untuk kalibrasi ke UKP mengambil masa 4-5 bulan, sedangkan tarik luput kalibrasi hanya setahun. Ini menyebabkan pipit di makmal selalu tidak mencukupi. Pengerusi meminta UKP dapat mencari penyelesaian untuk masalah ini.
Makluman
Makluman
UKP
(Laporan Lengkap : Lampiran 3) Laporan Makmal Genom Makmal Genom telah berjaya menghadapi compliance audit, dan mendapat persijilan untuk makmal Genom sekiranya berjaya menutup 5 NCR yang diberikan baru-baru ini.
7.0
Hemato/KPD/ Semua Jabatan/MR
makluman
(Laporan Lengkap : Lampiran 4) Laporan Makmal TDM 7.1 Objektif tahun lepas semua mencapai melebihi 90 %.
makluman
7.2 Semua NCR yang lepas berjaya ditutup kecuali satu tidak di tutup sepenuhnya kerana isu permohonan seorang Pegawai Sains kepada pihak Pengurusan. Walaupun begitu pihak makmal telah dapat mengenalpasti seorang Pegawai Sains yang dapat membantu bertugas secara ”Penyandang” dan JD untuk personel tersebut telah siap di rangka.
7
7.3 LIS belum dimulakan untuk TDM. Pengerusi meminta agar menunggu giliran dan dipersiapkan satu persatu. 8.0
Laporan Makmal Mikrobiologi & Parasitologi 8.1 Objektif tahun 2009 ada yang tidak tercapai Graf dan sebab di (lampiran 5) 8.2 Semua NCR berjaya ditutup
9.0
Laporan Makmal Patologi Kimia 9.1 Dr. Julia membentangkan beban kerja makmal yang meningkat anggaran 5% setiap tahun. Ini adalah tidak selari dengan penurunan peruntukkan baru-baru ini. Pihak Patologi Kimia sudah menghantar permohonan peruntukkan tambahan kepada pihak Pengurusan. 9.2 Pemerhatian yang belum ditutup-penggunaan Primary tube untuk menjalankan ujian. Ini masih belum dapat dilaksanakan kerana komplikasi kewangan. Pengerusi mencadangkan agar Dr. Julia berbincang mengenai perkara ini dengan Dr. Nik Min.
Dr. Julia/ Dr. Nik Min
(Laporan Lengkap : Lampiran 6) 10.0
Laporan Makmal Farmakologi 10.1 Keputusan Ujian Program Kawalan Mutu Dadah (NDQCP) untuk morphine daripada IMR yang tidak tepat. Pihak makmal Farmakologi masih lagi menunggu maklumbalas lanjut daripada IMR berikutan perkara ini. Pengarah makmal akan membuat susulan. 10.2 Pihak Makmal memutuskan keperluan untuk menjalankan servis 24 jam secara ”stand by” jika diberi kelulusan oleh pihak pengurusan. Surat permohonan telah dimajukan.
Pengarah Makmal Farmakologi Pengurusan
(Laporan Lengkap : Lampiran 7) 11.0
Laporan Makmal Imunologi 11.1
Imunologi telah diberikan pemerhatian mengenai ubahsuai di pantry untuk diasingkan daripada bilik mesyuarat. Sepatutnya ubahsuai itu dilakukan pada tahun ini tetapi memandangkan semua peruntukkan ubahsuai di bekukan maka tiada tindakan dapat di ambil. Pengerusi menyarankan agar pihak Imunologi mengemukakan permohonan kepada Pengurusan HUSM.
(Laporan Lengkap : Lampiran 8)
8
12.0
Hal-hal lain 12.1.
12.2. 12.3.
13.0
MRM selepas ini perlu ada kehadiran Dekan PPSP, pihak Pembangunan dan PPKT kerana ada isu-isu yang dibincangkan memerlukan keputusan dan penyelesaian daripada mereka. Pengerusi berharap agar penambahbaikan mesti dibuat secara berterusan untuk memantapkan lagi semua makmal yang ada. Puan Ruhaiza, Ketua Pegawai Dokumen yang baru dilantik pada 01/01 /2010 membentangkan perubahan seperti di lampiran 9. Beliau memaklumkan selepas ini semua dokumen Aras 1 & 2 akan dionlinekan di web http://www.quality.kck.usm.my/HUSM/MS ISO 15189:2007 dan meminta semua dokumen Aras 1 & 2 dikembalikan pada beliau untuk dilapukkan. Bagaimanapun sekiranya mahu dokumen tersebut boleh dicetak di peringkat makmal seterusnya di cop HUSM: Lulus untuk digunakan dan dihantar kepada KPD untuk ditandatangani. 2 Dokumen Aras 2 iaitu QP 01 dan QP 02 telah bertukar kepada versi 2.
MR
Pegawai dokumen/ KPD
Kesimpulan Pengerusi menyatakan yang usaha kita bersama ini adalah di atas landasan yang betul dan berharap agar semuanya berjalan dengan baik. Kita juga telah berusaha dengan sedaya upaya dan menggunakan semua kemudahan dan teknologi yang ada mengikut kemampuan kita untuk memajukan makmal di HUSM. Mesyuarat bersurai pada jam 4.30 petang.
Disediakan Oleh
Ruhaiza Alias Ketua Pegawai Dokumen MS ISO 15189:2007
s.k:
Disahkan Oleh
Prof. Madya Hasnan Jaafar Wakil Pengurusan MS ISO 15189:2007
Pengarah Kampus Dekan PPSP
9
