Jaarverslag 2014 Coöperatie Epe-‐Oene U.A.
1
Inhoudsopgave: 1. Inleiding 2. Doelstelling jaarmeting 3. Indicatoren 4. Meetmethoden 5. Uitkomsten 6. Interpretatie en bespreking -‐ Diabetes -‐ COPD -‐ VRM 7. Conclusie, vooruitzichten 8. Grafieken
2
1. Inleiding De huisartsencoöperatie Epe/Oene bestaat uit alle huisartspraktijken in deze twee Veluwse dorpen, afgeleid van de traditionele Hagro. Met 6 praktijken is het één van de kleinste ketenzorggroepen van Nederland. De kleine omvang maakt de coöperatie tot een besluitvaardige en daadkrachtige groep. De coöperatie was dan ook één van de eerste zorggroepen in Nederland die de diabeteszorg contracteerde. Drie van de zes praktijken in de coöperatie zijn gevestigd in een anderhalvelijnscentrum met een scala aan 1e lijns en 2e lijns hulpverleners. De huisartsencoöperatie Epe-‐Oene heeft sinds 2006 een overeenkomst betreffende de diabeteszorg met Achmea, de preferente zorgverzekeraar in de regio, en sinds 2011 is er ook een overeenkomst over COPD. Voorts is er sinds 2013 een overeenkomst voor ketenzorg VRM met Menzis, waarbij geldt dat alle andere niet-‐preferente zorgverzekeraars volgen. Helaas geldt deze ketenzorg dus niet voor Achmea verzekerden, maar we hopen daar in de komende jaren verandering in te brengen, als de pilot voor VRM die Achmea heeft opgezet, afloopt. Onderdeel van onze overeenkomst DM/COPD is dat aan Achmea elk jaar gerapporteerd wordt over de resultaten. Er is een lijst van zorgparameters vastgesteld die door de zorgverzekeraar als kengetallen of kwaliteitsindicatoren zullen worden gebruikt maar die ook voor het interne kwaliteitsbeleid van de coöperatie van belang zijn. In dit rapport worden de zorgparameters van de diabeteszorg gepresenteerd zoals deze zijn verzameld over de periode van 01-‐01-‐2014 tot 31-‐12-‐2014. Voor de diabeteszorg is van belang dat er binnen het anderhalvelijns-‐centrum ook een polikliniek is gevestigd waar een endocrinoloog/diabetoloog spreekuur houdt. De oogartsen uit zowel Apeldoorn en Zwolle houden er spreekuur en doen er de screening op diabetische retinopathie. Er is een podotherapeut gevestigd en een diëtiste. Om de betrokkenheid van patiënten bij ons zorgaanbod te borgen hebben we structureel overleg met de regionale afdeling van de DVN. Ook wordt in overleg met de DVN twee keer per jaar een metercontrole dag georganiseerd. Deze dag omvat inmiddels veel meer dan het controleren van glucosemeters. Er is voorlichting door de apotheek, de diëtisten, de DVN, podotherapeuten en alle praktijkondersteuners. Het belangrijkste effect van deze dag is echter dat diabeten elkaar ontmoeten en ervaringen uitwisselen. Ook in dit jaarverslag zullen we de ontwikkeling in de metingen trachten te tonen. Door deze vergelijkingen en door vergelijking met andere zorggroepen kunnen trends en verbeterpunten worden gezien. Dit kan verder worden gebruikt ter bevordering van de kwaliteit van de diabetes en COPD zorg.
3
In dit verslag vindt u het proces van doelen stellen, plannen maken, plannen uitvoeren, meten, evalueren en nieuw doelen stellen op zorggroep niveau terug. Buiten dit verslag om worden de huisartsenpraktijken aangezet om binnen hun eigen praktijk met hun eigen cijfers hetzelfde proces door te maken. Het is goed om te realiseren dat de kwaliteit van zorg naast de NHG-‐indicatoren door veel meer factoren wordt bepaald. Het geheel van het functioneren van een praktijk in een sociale setting moet worden bekeken om tot een genuanceerde benadering te komen. Zoals gezegd is in 2011 de ketenzorg groep ook begonnen met gestructureerde COPD-‐ zorg. Voor het eerst gecontracteerd medio 2011. Vijf van de zes praktijken doen hierin mee, het ligt in de lijn der verwachting dat per volgend jaar ook de laatste praktijk aan zal haken. De coöperatie is aangesloten bij de klachtenregeling huisartsen Stedendriehoek. Ook de individuele zorgverleners maken hier gebruik van. Er kwamen in 2014 geen klachten binnen bij de klachtenregeling stedendriehoek die betrekking hadden op de door de coöperatie geleverde zorg.
4
2. Doelstelling jaarmeting Dit rapport van de jaarmeting dient als verantwoording, reflectie en kwaliteitsverbetering. Allereerst is het een verantwoording aan de opdrachtgever, de zorgverzekeraars zoals in de overeenkomst is vastgesteld. Hiermee kan transparant de discussie worden aangegaan over de kwaliteit van de geleverde zorg. Ten tweede wordt deze jaarmeting gebruikt voor reflectie op praktijk-‐ en zorggroep niveau. Op grond van benchmarking kan een vergelijking plaatsvinden met overeenkomstige zorgverleners en met het eigen handelen in het verleden. Het derde en belangrijkste doel van deze meting is een bevordering van de kwaliteit van diabetes-‐ en COPD zorg.
5
3. Indicatoren van de zorg De overheid, Inspectie, NHG en LHV hebben een convenant gesloten over het uniforme format van de indicatoren die de partijen zullen hanteren. De zorgverzekeraars committeerden zich aan uniforme rapportage in de hiervoor door VWS ingestelde stuurgroep Transparante Huisartsenzorg. De parameters zijn als volgt in te delen: -‐ Structuurindicatoren: zeggen iets over gebouw, uitrusting praktijk, aantallen patiënten, elektronisch beschikbare dossiers. -‐ Procesindicatoren: zeggen iets over de wijze waarop de zorg geboden wordt. -‐ Hoe volledig zijn de stappen in het zorgprotocol gevolgd én genoteerd. -‐ Uitkomstindicatoren: geven inzicht in het resultaat van de geleverde zorg. Zowel de NHG als de DIHAG (Diabetes Huisarts Adviesgroep) kiezen ervoor om zoveel mogelijk bij een vaste set van indicatoren te blijven om een constante set van meetpunten te hebben. Daarbij is hun standpunt dat vooral de proces indicatoren een indruk geven over het kwaliteitsniveau mits deze gezien worden in het kader van een totaal kwaliteitsbeleid. Wel zijn er door de NHG in 2011 (versie 1.3) enige indicatoren toegevoegd om zicht te krijgen op het cardiovasculaire risico management en de voetenregistratie met behulp van de Simm’s classificatie. Achmea heeft in de afgelopen jaren niet steeds dezelfde indicatoren gevraagd als overeengekomen in het convenant. De zorggroep heeft de indicatoren geregistreerd zoals deze ziektekostenverzekeraar die jaarlijks bij de Coöperatie opvraagt.
6
4. Meetmethoden De jaarmeting loopt van 1 januari 2014 tot en met 31 december 2014. Op deze manier krijgt men een volledig beeld over de zorg die in een jaar gegeven is zonder metingen van andere jaren mee te nemen. Alle patiënten van de praktijken die op enig moment in 2014 deelnemen aan de DBC DM2 zijn geïncludeerd in de jaarmeting.
7
5. Uitkomsten De absolute aantallen patiënten zijn als kolomdiagram bijgevoegd in grafiek 1. Vanaf 2014 zijn bepaalde indicatoren die voorheen terug gerapporteerd werden als jaarlijkse gemiddelden (bijv. BMI, Hba1c, LDL, bloeddrukken) vervangen door een indicator die weergeeft welk aantal of percentage van het totaal aantal patiënten in het zorgprogramma een gestelde streefwaarde zit. Bijvoorbeeld: het percentage patiënten onder de 80 jaar waarvan de LDL waarde kleiner of gelijks is aan 2,5. Hierdoor is het niet meer mogelijk om de weergaven in grafieken, zoals in eerdere jaarverslagen werd bijgevoegd, op dezelfde wijze te continueren. Vanaf 2015 is het weer mogelijk om (mits de indicatoren dan hetzelfde zijn gebleven) soortgelijke grafieken te maken.
8
6. Interpretatie en bespreking Diabetes Het is opvallend dat nagenoeg alle indicatoren in 2014 verbeterd zijn ten opzichte van 2013. Zoals aangegeven in het jaarverslag 2013, heeft dit naar alle waarschijnlijkheid te maken met de introductie van een nieuw KIS (ketenzorginformatie systeem) en het leercurve-‐effect dat daarmee samenhangt, het intensiveren van het periodiek overleg over welke parameters meer aandacht behoeven en de mogelijkheid om uit het KIS de patiënten te filteren die meer aandacht behoeven. Het aantal diabetespatiënten dat geïncludeerd werd in het zorgprogramma, bedroeg bij de allereerste registratie 521 patiënten (2007). In 2014 is dit aantal opgelopen naar 908 (zie grafiek 1). Zeer waarschijnlijk is de "dip" in 2013 een onjuiste weergave van de werkelijkheid geweest en waren door de introductie van het nieuwe KIS, zoals eerder genoemd, nog niet alle diabetes patiënten digitaal ingevoerd, maar werden zij wel behandeld conform het zorgprogramma. Leefstijl Het geven van leefstijladviezen had een gunstige invloed op een aantal indicatoren. Het percentage rokers is afgenomen van 11% (2013), naar 10% (2014). Het aantal diabetes patiënten waarbij het rookgedrag is vastgelegd is gestegen van 92% (2013) naar 96% (2014). Het aantal diabetes patiënten met een BMI lager dan 25 is gedaald, van 20% (2013) naar 18% (2014). Het aantal patiënten waarbij in 2014 de BMI werd berekend, lag boven het landelijk gemiddelde, namelijk 96%. Hba1c De herziene NHG-‐Standaard Diabetes Mellitus (2013) heeft invloed gehad op enkele indicatoren. Voor patiënten > 70 jaar zijn de Hba1c-‐streefwaarden minder strikt geworden. Zoals reeds werd aangegeven in het jaarverslag van 2013, is hierdoor een vergelijking van deze indicator met voorgaande jaren niet goed mogelijk. Wel is een vergelijking met andere zorggroepen mogelijk. Wat betreft de Hba1c waarden zijn patiënten binnen ons zorgprogramma beter ingesteld dan het landelijke gemiddelde: 68% van onze patiënten jonger dan 70 jaar voldoet aan de gestelde Hba1c streefwaarde, versus een landelijk gemiddelde van 65%. Het percentage patiënten met een sterk verhoogd Hba1c (boven de 69mmol/mol) is met <5% lager dan het landelijk gemiddelde. Het percentage patiënten waarbij binnen 12 maanden opnieuw een Hba1c waarde bepaald is, verbeterde in onze zorggroep van 89% (2013) naar 92% (2014). Bloeddruk Het percentage patiënten waarvan de bloeddruk geregistreerd werd, verbeterde van 95% (2013) naar 97% (2014). Een van de speerpunten uit het verslag van 2013 was het verbeteren van de bloeddrukregulatie bij onze diabetes patiënten. Dit is gelukt, het 9
percentage patiënten jonger dan 80 jaar, met een systolische bloeddruk onder de 140mmHg is gestegen van 47% (2013) naar 72% (2014). Lipiden De registratie van het lipidenprofiel is in 2014 verbeterd, dit werd bij bijna 90% van onze patiënten vastgelegd, ten opzichte van 86% in 2013. Het percentage patiënten met een LDL-‐waarde kleiner dan of gelijk aan 2,5 is ook verbeterd, van 56% (2013) naar 63% (2014). Door veranderde wetenschappelijke inzichten is er geen harde leeftijdsgrens meer met betrekking tot het starten van cholesterol verlagende middelen. Onze diabeten worden wat dat betreft optimaal behandeld: 82% van onze populatie gebruikt een cholesterol verlagend middel, versus 68% bij andere zorggroepen. (De meting in 2013 betrof uitsluitend het aantal patiënten jonger dan 80 jaar dat een dergelijk medicament slikt en is dus niet vergelijkbaar met de cijfers van 2014.) SIMM's Het aantal patiënten waarbij het voetonderzoek is vastgelegd met de SIMM’s classificatie verbeterde van 80% (2013) naar 85% (2014). Funduscontrole De screening op diabetische retinopathie gebeurt in Epe en Oene op unieke wijze: de oogartsen uit Zwolle en Apeldoorn wisselen elkaar af, ze houden dan een speciaal DM-‐ spreekuur in het anderhalvelijns centrum in Epe. Op uitdrukkelijk verzoek van de huisartsen in de coöperatie wordt er geen fundusfoto gemaakt maar direct gespiegeld. Eventuele retinopathie wordt direct met de patiënt besproken en vervolgbeleid geëffectueerd. Zover wij weten een unieke situatie in Nederland. Op deze wijze is er bij 4% van de patiënten retinopathie gezien, dit percentage is stabiel ten opzichte van het voorgaande jaar. Patiënten met ernstige beperkingen, zoals verminderde mobiliteit, of woonachtig in een verzorgingstehuis, worden door de oogarts aan huis bezocht. Dat betekent dat de oogartsen ook de patiënten zien die het meeste baat zullen hebben bij een dergelijk onderzoek. Het percentage patiënten dat gescreend werd op retinopathie is stabiel gebleven, namelijk 84%. Dit is hoger dan het gemiddelde van andere zorggroepen. Waarschijnlijk is hierbij nog steeds sprake van onderrapportage, d.w.z. het percentage patiënten met een funduscontrole zal in werkelijkheid hoger liggen, aangezien een deel van onze populatie een oogarts elders bezoekt (bijv. in het Deventer ziekenhuis) ofwel gecontroleerd wordt op retinopathie als een oogarts de patiënt ziet vanwege bijv. maculadegeneratie, glaucoom of cataract. Op dat moment van een dergelijke oogcontrole wordt dit niet 1 op 1 in het KIS systeem vermeld omdat de oogarts alleen in het KIS registreert tijdens screeningsmomenten, en er geen directe koppeling bestaat tussen het patiëntendossier in het ziekenhuis, en dat van de huisarts. We zullen er in de toekomst op moeten letten, dat de beschrijving van het fundusbeeld die een oogarts geeft tijdens een oogcontrole vanwege een ander oogprobleem, de conclusie uiteindelijk
10
handmatig gekopieerd wordt in de ketenzorg rapportage, om onderrapportage te voorkomen. Nierfunctie Het percentage patiënten waarbij MDRD is berekend, verbeterde van 86% (2013) naar 91% (2014). Ook de indicator van het urineonderzoek op micro-‐albumine is verbeterd, van 74% (2013) naar 82% (2014). De reden waarom dit percentage nooit 100% zal zijn, is vrij eenvoudig te verklaren. Patiënten met een urinekatheter hebben altijd wat eiwit in de urine, een screening op micro albumine is dan zinloos, men volstaat dan met een berekende klaring uit een bloedafname. Voor patiënten boven de 80 jaar die geen afwijkende MDRD, geldt dat het bepalen van de micro albumine ratio volgens de huidige wetenschappelijke richtlijnen geen zinvolle diagnostiek is. De kans op progressief nierfalen wordt op deze leeftijd minder voorspeld door micro-‐albuminurie. Het percentage patiënten met een sterk verminderde nierfunctie is ten opzichte van vorig jaar stabiel gebleven, namelijk <1%. Anti-‐diabetische behandeling Het percentage diabetes patiënten met een oraal antidiabeticum is gunstiger dan het gemiddelde van andere zorggroepen, namelijk 70% vs. 67. Het percentage patiënten behandeld met orale antidiabetica en insuline is met 10% ook gunstiger dan het gemiddelde van 13%. Het percentage patiënten met insuline monotherapie is gelijk aan het gemiddelde van andere zorggroepen, namelijk rond de 3%. Griepvaccinatie Het percentage diabetes patiënten dat een griepvaccinatie kreeg is 58%, dat is hoger dan het gemiddelde van andere zorggroepen, namelijk 43%. Samenwerking Samenwerking met de internisten van het Gelre ziekenhuis in Apeldoorn werd ook in 2014 naar tevredenheid gecontinueerd, waarbij periodiek enkele aandachtspunten en casuïstiek werd besproken in een gezamenlijk overleg.
11
COPD In 2014 waren in het zorgprogramma COPD waren in 284 patiënten geïncludeerd (2013: 371), zie grafiek 1. Rookgedrag Stoppen met roken is verreweg de belangrijkste interventie bij COPD. Dit heeft dan ook de meeste aandacht gekregen in 2014. Het rookgedrag werd bij 73% van onze patiënten vastgelegd (2013: 77%, landelijk 78%) en maar liefst 75% van deze patiënten heeft het roken gestaakt (2013: 45%, landelijk 59%). Jaarcontroles Wat opvalt is dat de gegevens die tijdens COPD-‐jaarcontroles verzameld worden (bijv. controle van inhalatie techniek, longfunctieonderzoek, BMI, leefstijl en functioneren) niet 1 op 1 in het KIS geregistreerd worden. Landelijk is het gemiddelde percentage uitgevoerde spirometrieen 63%, maar het percentage patiënten bij wie de longfunctie is bepaald, bedraagt slechts 50%, terwijl dit ook 63% zou moeten zijn. Bij onze zorggroep lijkt dit wel te kloppen, zowel het percentage spirometrieen, als het aantal patiënten waarbij de longfunctie is bepaald, is gelijk. Spirometrie Het percentage spirometrieen (58%, vs. 62% landelijk) presteren we iets lager dan andere zorggroepen, aandachtspunt voor is dus om beter na te gaan welke patiënt actief opgeroepen dienen te worden, want tijdens de spirometrie kan er ook veel andere informatie verzameld worden en adviezen gegeven worden. Exacerbaties Verder valt op dat het percentage exacerbaties <1% is (landelijk gemiddelde rond de 3%), terwijl het percentage stootkuren 10% is (landelijk 8%). Aandachtspunt is dus om bij iedere stootkuur ook de exacerbatie te registreren in het KIS. Griepvaccinaties Wat opvalt, is dat het percentage griepvaccinaties gedaald is naar 20% (2013: 55%), nadere uitwerking ('no show', weigeraar, of onjuiste registratie in KIS?) lijkt hier aangewezen, vraag is wel of dit softwarematig mogelijk is. Samenwerking Het samenwerkingsverband met de longartsen in Apeldoorn werd in 2014 geprolongeerd en de lokale initiatieven op het vlak van leefstijl verandering zijn ook met succes gecontinueerd en zelfs uitgebreid (loopgroepen, gespecialiseerde fysiotherapeutische oefenprogramma’s).
12
VRM In 2014 waren in het zorgprogramma VRM 1206 patiënten geïncludeerd. Aangezien dit het eerste jaar is dat het zorgprogramma beschreven wordt, is een vergelijking met eerdere jaren niet van toepassing. Enkele kanttekeningen bij deze eerste rapportage: -‐ Aangezien VRM ketenzorg door onze preferente verzekeraar (Achmea) helaas niet bij ons ingekocht is, werd dit deel van de VRM patiënten niet in het zorgprogramma geïncludeerd. -‐ Wat opvalt aan de grafieken met de landelijke gemiddelden, is dat de individuele indicatoren van de geregistreerde parameters tussen verschillende zorggroepen nog forse spreiding vertonen, doordat dit zorgprogramma bij velen pas net gestart is. Dit zorgt voor een grotere onzekerheidsmarge. Hoe langer het VRM zorgprogramma gecontinueerd wordt, hoe minder de spreiding zal zijn en hoe minder afwijkingen van het gemiddelde. We zullen hieronder aangeven welke parameters de minste spreiding vertonen, om zodoende onze aandachtspunten voor 2015 te kunnen formuleren. Bloeddruk Bloeddruk registratie was erg nauwkeurig. Bij 90% van de patiënten is deze in 2014 gemeten (landelijk 76%). Bij 69% van onze patiënten (landelijk 62%) onder de 80 jaar is de bloeddruk keurig ingesteld, d.w.z. een systolische bloeddruk minder of gelijk aan 140mmHg. LDL en MDRD Bij 95% van de patiënten werd een LDL waarde gemeten (landelijk 80%), bij 28% van de patiënten onder de 80 jaar was deze waarde kleiner of gelijk aan 2,5 (landelijk 45%). Bij 75% van alle patiënten werd een nierfunctie berekend aan de hand van de MDRD (landelijk 77%). Voor 2015 is het belangrijk om jaarlijks van zoveel mogelijk patiënten actuele laboratorium gegevens te verzamelen en goed te letten op de LDL waarden. Rookgedrag Bij 80% van de patiënten werd het rookgedrag vastgelegd (landelijk 69%), van deze patiënten rookt er 10%, wat in vergelijking met andere zorggroepen (18%) een erg laag percentage is.
13
7. Conclusie, vooruitzichten Terugkijkend toont het verslag over 2014 een verdere integratie van de zorg met de kennis en vaardigheden van het personeel en ook na de introductie van het nieuwe ketenzorg informatiesysteem (KIS) is een leercurve-‐effect ontstaan wat nog steeds aanhoudt. De meeste doelstellingen uit het jaarverslag 2013 zijn daarmee behaald: -‐ Streefdoel om bij >60% diabetes patiënten de systolische bloeddruk onder de 140 te houden (2014: 72%) -‐ Percentage diabetes patiënten met een LDL < 2,5 is weer verbeterd -‐ Aanpassingen in het KIS zijn gerealiseerd, er kan nu breder gescreend worden op risicopatiënten met afwijkende parameters. -‐ Verdiepingsnascholing KIS heeft plaatsgevonden -‐ Percentage COPD patiënten gestopt met roken, is flink gestegen (van 45% in 2013 naar 75% in 2014) -‐ Herhaling van CASPIR heeft plaatsgevonden Doelstellingen nog niet gehaald: -‐ Er is nog geen mogelijkheid om in een soort pilot projectje een selecte groep patiënten zelf te laten inloggen op het KIS, om bijv. zelf hun glucose waarden te kunnen monitoren. Aandachtspunten voor 2015: -‐ Nog hoger percentage diabeten waarbij LDL streefniveau (<2,5) gehaald wordt. -‐ Funduscontroles die buiten het ketenzorgprogramma plaatsvonden (bijv. in ander ziekenhuis) handmatig invoeren in KIS. -‐ Aantal griepvaccinaties in regio Epe/Oene blijft relatief laag, zowel onder de diabetes patiënten, als degene met COPD. We zien hier ook een landelijke trend, animo voor griepvaccinatie neemt af door de vele (negatieve) media aandacht. Aantal "bewuste" weigeraars, ook onder risicogroepen, neemt jaarlijks toe. We zullen er naar streven om juist deze risicogroepen (diabetes/COPD) te motiveren om zich wel te laten vaccineren. -‐ Registratie van de diverse parameters bij COPD jaarcontroles kan beter. Waarschijnlijk is ook hier nog een leercurve effect zichtbaar komend jaar.
14
Grafiek 1 1400 1200 1000 DM (n=)
800
COPD (n=)
600
VRM (n=)
400 200 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
15
