Životní pojištění Můj život

Životní pojištění Můj život Číslo pojistné smlouvy Pojistitelé: Česká pojišťovna a.s., Spálená 75/16, 113 04 Praha 1, Česká republika, IČO 45272956, zapsaná v Obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze sp. zn. B 1464 (dále jen „ČP“), a Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s., Na Pankráci 1720/123, 140 00 Praha 4, Česká republika, IČO 49240749, zapsaná v Obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze sp. zn. B 2044 (dále jen „ČPZ“), Vám podávají nabídku pojištění. Datum počátku pojištění lze stanovit nejdříve na den, který následuje po datu uzavření pojistné smlouvy.

POJISTNÁ DOBA

Počátek pojištění je dne

Pojistná doba

let

Konec pojištění: Dohodnutá pojistná doba uplyne ve 24 hodin dne předcházejícího dni, který se číslem shoduje s datem výročního dne pojištění. Tento konec pojištění platí pro všechna sjednaná pojištění, pokud u konkrétního pojištění nebylo dohodnuto jinak. Od počátku tohoto pojištění se ruší dosavadní pojistná smlouva číslo:

a číslo:

To platí pouze za předpokladu, že tato pojistná smlouva nebude pojistitelem vypovězena v souladu s ustanovením občanského zákoníku do 2 měsíců od uzavření této smlouvy s osmidenní výpovědní dobou. Pokud k takové výpovědi dojde, hledí se uplynutím výpovědní doby na tuto smlouvu jako by nikdy nevznikla a na dosavadní pojistnou smlouvu jako by nikdy nezanikla. Zrušení pojistné smlouvy platí v případě odstoupení od nově uzavřené pojistné smlouvy. Postup pro převedení částky z dosavadní pojistné smlouvy je uveden v pojistných podmínkách. muž

Pojistník / 1. pojištěný

žena

adresa je stejná jako u 1. pojištěného

2. pojištěný

muž

žena

Příjmení Jméno / Titul

POJISTNÍK/POJIŠTĚNÝ

Rodné / číslo

(v případě cizího státního příslušníka datum narození)


Adresa Ulice Č.p. / č.or.

PSČ

PSČ

Obec

Telefon Povolání Riziková skupina

1

2

Provozujete jako aktivní účastník organizovaných ANO soutěží nějaký sport? Vyšší riziko ČPZ

3

P

S

IDENTIFIKACE POJISTNÍKA podle zákona č. 253/2008 Sb.

ES 2)

Jaký sport a na jaké úrovni? 1. pojištěný není zákonným zástupcem pojištěného dítěte/dětí

OSVČ 3)

Číslo dokladu

1

2

3

P

S

J

ES 2)

VRČ 1)

Jaký sport a na jaké úrovni?

ANO

Totožnost a shoda podoby pojistníka byla ověřena dle občanského průkazu, není-li uveden jiný doklad.

Vyšší riziko ČPZ

OSVČ 3)

2. pojištěný není zákonným zástupcem pojištěného dítěte/dětí Politicky exponovaná osoba nebo vztah k ní

Jiný doklad

ANO

Platnost do

Vydáno (stát, popř. orgán)

Místo narození Státní občanství ČR

Jiné

E-mail (e-mailová adresa není součástí identifikace pojistníka) 1) Účel a zamýšlená povaha obchodu

Pojistná ochrana a/nebo akumulace finančních prostředků

Jiné (definujte)

2) Zdroje finančních prostředků

Ze závislé/podnikatelské činnosti

Jiné (definujte)

Pojistná částka

1. pojištěný Pracovní neschopnost (ČPZ) od 29. dne KRÁTKODOBÉ DOPADY

VRČ 1)

od 15. dne

od 57. dne

Konec pojištění ve věku * Kč

Pracovní neschopnost (ČPZ) od 29. dne

Kč

Doba nezbytného léčení úrazu (denní plnění) (ČP)

Pojistná částka

2. pojištěný

od 15. dne

od 57. dne

Konec pojištění ve věku * Kč Kč


DNL-8

Kč

DNL-8

Kč

DNL-30

Kč

DNL-30

Kč

DNL-MAX

DNL-MAX

Kč

Závažná onemocnění (ČP) rozšířená varianta

Kč

rozšířená varianta

Kč

základní varianta

Kč

základní varianta

Kč

T. č. 8199 verze 03 ML-E Strana 1 z 6 07/2015 KONS

8199_03_MUJ_ZIVOT_07_2015_original.indd 1

Závažná onemocnění (ČP)

Kč

* Konec pojištění je ve věku pojištěného. 1) VRČ – vysoce riziková činnost 2) ES – extrémní sporty 3) OSVČ zaškrtnout jen v případě převažujícího příjmu pojištěného ze samostatné výdělečné činnosti. Pokud není vyplněna adresa u 2. pojištěného, pak platí adresa pojistníka. Je-li v příslušném oddílu nabídky vyplněn číselný údaj, je dané pojištění sjednáno.

5/6/15 12:43 PM

Pojistná částka

KRÁTKODOBÉ DOPADY

1. pojištěný

Konec pojištění ve věku *

Hospitalizace ve zdravotnickém zařízení (ČPZ)

Kč


Kč

Hospitalizace následkem úrazu (ČP)

Kč


Kč

Závažná poranění (ČP) rozšířená varianta

Kč

Závažná poranění (ČP) rozšířená varianta

Kč

základní varianta

Kč

základní varianta

Kč

DLOUHODOBÉ DOPADY

Invalidita (ČP) měsíční invalidní renta

Invalidita (ČP) měsíční invalidní renta

I., II. a III. stupeň

Kč

I., II. a III. stupeň

Kč

II. a III. stupeň

Kč

II. a III. stupeň

Kč

III. stupeň Invalidita (ČP) pojistná částka klesající pojistná částka pevná pojistná s úrokovou sazbou částka

Kč

III. stupeň Invalidita (ČP) pojistná částka pevná pojistná klesající pojistná částka částka s úrokovou sazbou

Kč

,

%

ÚMRTÍ ASISTENCE POJIŠTĚNÉ DĚTI

%

Kč

II. a III. stupeň

Kč

III. stupeň

Kč

III. stupeň

Kč

včetně progresivního plnění od 0,01 %

Kč

včetně progresivního plnění od 10,01 %

Kč

Následky závažného úrazu (ČP)

Kč

včetně progresivního plnění od 0,01 % včetně progresivního plnění od 10,01 % Následky závažného úrazu (ČP)

Zproštění od placení v případě invalidity III. stupně Trvalé následky úrazu (ČP)

pevná pojistná částka pro případ smrti ve variantě

KRÁTKODOBÉ DOPADY

,

II. a III. stupeň

Trvalé následky úrazu (ČP)

Vyšší z PČ nebo KH**

Součet

Kč

,

%

Kč

Smrt následkem úrazu v motorovém vozidle (ČP)

Kč

1. pojištěné dítě 1. pojištěné dítě

,

adresa je stejná jako u 2. pojištěného

Kč

%

Kč

Smrt následkem úrazu (ČP) Smrt následkem úrazu v motorovém vozidle (ČP)

Rekonvalescence (ČPZ)

Služby (ČPZ)

Poradenství (ČPZ)

Kč

PČ pro případ smrti

Kč

Smrt následkem úrazu (ČP)

1. pojištěný

Kč

klesající pojistná částka úroková sazba

úroková sazba

klesající pojistná částka

Kč

Smrt nebo dožití (ČP)

Smrt nebo dožití (ČP) je sjednáno vždy, vyplňte pojistnou částku

DLOUHODOBÉ DOPADY

Konec pojištění ve věku *

Pojistná částka

2. pojištěný

Kč Kč

Poradenství (ČPZ)

2. pojištěný

Péče o dítě (ČPZ)

2. pojištěné dítě

Pokud není zvolena adresa u pojištěného dítěte, platí adresa pojistníka.

2. pojištěné dítě

Služby (ČPZ)

Rekonvalescence (ČPZ)

Péče o dítě (ČPZ) adresa je stejná jako Pokud není zvolena adresa u pojištěu 2. pojištěného ného dítěte, platí adresa pojistníka.

Příjmení žena

muž

Jméno Rodné číslo


Hospitalizace ve zdravotnickém zařízení (ČPZ) Hospitalizace následkem úrazu (ČP)

rozšířená varianta

DNL-30


Kč

Kč


Kč


DNL-MAX

Kč

DNL-30 DNL-MAX DNL-8 Závažná poranění rozšířená základní varianta varianta

Kč

Kč

Trvalé následky úrazu (ČP) včetně progresivního plnění od od 0,01 % 10,01 %

Kč

Kč

základní varianta

Trvalé následky úrazu (ČP) včetně progresivního plnění od 0,01 %


Kč

Doba nezbytného léčení úrazu (denní plnění) (ČP) DNL-8 Závažná poranění

žena

muž

od 10,01 %

Kč



Kč

Kč

U této pojistné smlouvy není umožněn mimořádný výběr. Právo na mimořádný výběr dle doplňkových pojistných podmínek nebo uvedené v předsmluvních informacích nebo FINANČNÍ REZERVA

uvedené v Sazebníku poplatků nelze uplatňovat, tedy ustanovení týkající se mimořádného výběru se pro pojistnou smlouvu nepoužijí.

Umístění pojistného v Individuálním programu Rozložení pojistného bylo nastaveno v souladu s vyhodnocením testu investičního zaměření.

FPT – Konzervativní otevřený podílový fond FKD – Fond korporátních dluhopisů FGZ – Fond globálních značek FNA – Fond nemovitostních akcií FRE – Fond ropného a energetického průmyslu FZL – Zlatý fond FFB – Fond farmacie a biotechnologie VÚM – Kapitálová hodnota s vyhlašovanou úrokovou mírou

VFF – Vyvážený fond fondů DFF – Dynamický fond fondů FZP – Fond živé planety FSM – Smíšený fond FNE – Fond nových ekonomik VDF – Vyvážený dluhopisový fond



Kód umístění pojistného

Běžné pojistné (součet 100 %)

Kód umístění pojistného

Mimořádné pojistné (součet 100 %)

%

%

%

%

%

%

%

%

* Konec pojištění je ve věku pojištěného. ** PČ označuje pojistnou částku a KH kapitálovou hodnotu. Je-li v příslušném oddílu nabídky vyplněn číselný údaj, je dané pojištění sjednáno. 5/6/15 12:43 PM

Pojistník je povinen pojistné platit

čtvrtletně

měsíčně

pololetně

ročně

(Není-li označeno, pak platí varianta placení „měsíčně“.)

POJISTNÉ

Průměrné rizikové měsíční pojistné po slevě do první změny nebo konce pojištění Pojistné za životní pojištění sjednané s ČP

Kč

Celkové lhůtní (běžné) pojistné před slevou včetně nákladů

Kč

Pojistné za úrazové pojištění sjednané s ČP

Kč

Sleva na úraz a nemoc

Kč

Pojistné za pojištění nemoci sjednané s ČPZ

Kč

Sleva na prevenci a asistenci

Kč

Pojistné za prevenci a asistenci sjednané s ČPZ

Kč

Celkové lhůtní (běžné) pojistné po slevách

Kč

typ

Základní pojištění a úrazové pojištění zahrnuje indexaci pojištění, pokud nedošlo k vyloučení indexace.

Vyloučení indexace

ANO

PLATBY POJISTNÉHO

BENEFIT

Zvýhodněné plnění za smrt následkem úrazu v motorovém vozidle. Dojde-li ke smrti 1. pojištěného a jeho partnera/ky starší 18 let následkem úrazu v motorovém vozidle najednou, pojistitel vyplatí obmyšlenému (pro 1. pojištěného) jako pojistné plnění pětinásobek sjednané pojistné částky. V případě, že v této části není uveden manžel/ka, partner/ka, platí, že je to 2. pojištěný starší 18 let. Příjmení a jméno manžel/ka, partner/ka (v případě cizího státního příslušníka datum narození) Program Lady ČP sjedná ve prospěch 1., resp. 2. pojištěného pojištění onkogynekologických operací, jehož podmínky a rozsah jsou stanoveny v Informacích o Programu Lady.

Podpis manžela/ky, partnera/ky

Rodné číslo

Platby pojistného

Snížení poplatku za vklad mimořádného pojistného

Mimořádné pojistné při sjednání pojištění zaplacené pojistníkem

%

–

předčíslí, číslo účtu a kód banky

ve výši

souhlasem k inkasu ze spořitelního (sporožirového) účtu

souhlasem k inkasu

Běžné pojistné bude placeno

přes SIPO

,

Kč trvalým příkazem

/ poštovní poukázkou (složenkou)

spojovací číslo SIPO

Obmyšlený Při smrti pojištěného má právo na plnění (jméno, adresa a datum narození nebo vztah k pojištěnému –„manžel“, „manželka“, „děti“, „rodiče“, „matka“, „otec“): určený 1. pojištěným určený 2. pojištěným DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE

(Je-li obmyšlený určen vztahem a zároveň jménem, adresou a datem narození, pak platí určení jménem, adresou a datem narození.)

1. pojištěný Jméno, příjmení a adresa Vašeho praktického lékaře (vyplňuje se pouze v případě, že není přiložen Zdravotní dotazník)

Vaše současná hmotnost

kg

a výška

cm

2. pojištěný Jméno, příjmení a adresa Vašeho praktického lékaře (vyplňuje se pouze v případě, že není přiložen Zdravotní dotazník)

Vaše současná hmotnost

kg

a výška

cm

Dotaz ke zdravotnímu stavu: Jste v současné době nebo jste byl(a) v posledních 10 letech vyšetřován(a), léčen(a) nebo sledován(a) pro jakékoliv onemocnění nebo úraz (s výjimkou alergií, chřipkového onemocnění nebo angíny), léčil(a) jste se nebo Vám bylo doporučeno léčení v souvislosti s požíváním alkoholu či užíváním drog (resp. požíváte alkohol či užíváte drogy pravidelně) nebo pobíráte či jste v průběhu svého života pobíral(a) invalidní důchod jakéhokoliv stupně nebo řízení o jeho přiznání probíhalo či probíhá? V případě kladné odpovědi u dotazu je nutné vyplnit Zdravotní dotazník/y, 1. pojištěný: odpověď na dotaz NE 2. pojištěný: odpověď na dotaz NE který/é je/jsou přílohou (nedílnou součástí) této pojistné smlouvy. Zdravotní dotazník je přílohou (nedílnou součástí) této pojistné smlouvy

v počtu

ks

PROHLÁŠENÍ I.

Prohlášení – část I.: Jako pojistník (též 1. pojištěný), resp. 2. pojištěný prohlašuji, že s předloženou nabídkou pojištění souhlasím a že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele zde uvedené jsou pravdivé a úplné. Pokud jsem odpovědi nenapsal(a) vlastnoručně, stvrzuji, že jsem je ověřil(a) a že jsou pravdivé a úplné. Zavazuji se bez odkladu oznámit změny mnou sdělených údajů. Jako pojistník (též 1. pojištěný), resp. 2. pojištěný prohlašuji, že jsem se seznámil(a) s podmínkami zpracování svých osobních údajů a údajů o pojistném vztahu uvedenými v Prohlášení – části II. pro účely (i) pojišťovací činnosti a dalších činností, ke kterým je pojistitel v souladu s právními předpisy oprávněn, (ii) zpracování pro obchodní a marketingové účely, (iii) zmocnění a zproštění mlčenlivosti a v Předsmluvních informacích a se zpracováním, zproštěním a zmocněním v uvedeném rozsahu svým podpisem vyslovuji souhlas. Jako pojistník (též 1. pojištěný), resp. 2. pojištěný prohlašuji, že jsem se seznámil(a) s obsahem celého Prohlášení – části II., které je nedílnou součástí pojistné smlouvy, a souhlas s ním potvrzuji svým podpisem. Souhlasy a zmocnění dle tohoto Prohlášení – část I. i dle Prohlášení – část II. uděluji i ve vztahu k dříve sjednaným pojištěním a vztahují se i na dobu po mé smrti. V případě smlouvy uzavírané mimo obchodní prostory pojistník výslovně požaduje počátek pojištění před uplynutím lhůty pro odstoupení od pojistné smlouvy. Jako pojistník potvrzuji, že jsem se před uzavřením pojistné smlouvy seznámil s modelovým příkladem sjednaného pojištění. Jako pojistník potvrzuji, že jsem před uzavřením pojistné smlouvy převzal(a) a seznámil(a) jsem se s následujícími dokumenty: Předsmluvní informace verze ŽP-PI-ML-E-0002 a dokumenty, jimiž se pojištění řídí – Pojistné podmínky verze ŽP-VPP-ML-0001, které zahrnují Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob 02/2014, VPP pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát 01/2014, ZPP pro pojištění pracovní neschopnosti 03/2014, ZPP pro pojištění pobytu ve zdravotnickém zařízení 07/2014, ZPP pro pojištění plateb pojistného při pracovní neschopnosti 05/2014, ZPP pro pojištění splátek úvěru při ztrátě příjmu 11/2014, ZPP pro pojištění zdravotních služeb – Asistence 17/2014, ZPP pro pojištění druhého lékařského názoru 18/2014, ZPP pro pojištění zlomeniny 15/2014, ZPP pro pojištění následné péče 19/2014, Přehledy pojistného plnění, které jsou nedílnou součástí příslušných ZPP, Doplňkové pojistné podmínky verze ŽP-DPP-ML-0002 pro příslušné pojištění, Oceňovací tabulky ke stanovení výše plnění z úrazového pojištění, Sazebník poplatků, Vymezení pojištění zahrnutých v Prevenci a asistenci (ČPZ).

jsem převzal sdělení o jejím přijetí, čímž byla pojistná smlouva uzavřena.

PODPISY

Nabídku jsem předložil pojistníkovi a dne

Podpis pojistníka (též 1. pojištěného)

IDENTIFIKACE

Agentura

Podpis 2. pojištěného (a zákonného zástupce pojištěného dítěte/dětí, pokud jím není 1. pojištěný, a partnera/ky, manžela/ky, není-li uveden podpis jiné osoby v bloku Benefit)

Kód (získatelské číslo obchodníka)

Kategorie

%

Kód podobchodníka Registrační číslo ČNB

Zástupce pojistitele oprávněný k uzavření pojistné smlouvy Příjmení Telefon

Razítko a podpis pojišťovacího zprostředkovatele zastupujícího ČP a ČPZ na základě plné moci / Podpis zaměstnance ČP/ČPZ na základě plné moci

PPZ

Jméno E-mail



5/6/15 12:43 PM

PROHLÁŠENÍ II.

Prohlášení – část II.: A. Zpracování osobních údajů a Prohlášení (i) pro účely pojišťovací činnosti a dalších činností, ke kterým je pojistitel v souladu s právními předpisy oprávněn Uzavřením pojistné smlouvy pojistník (též 1. pojištěný), resp. 2. pojištěný a) uděluje souhlas, aby jeho osobní údaje včetně rodného čísla, údajů o zdravotním stavu a další sdělené údaje byly zpracovávány Českou pojišťovnou a.s. a Českou pojišťovnou ZDRAVÍ a.s. a jejími smluvními zpracovateli splňujícími podmínky zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, pro účely pojišťovací činnosti a dalších činností, ke kterým je pojistitel v souladu s právními předpisy oprávněn, a to po dobu nezbytně nutnou k realizaci a ochraně práv a povinností plynoucích ze smluvního vztahu; b) stvrzuje, že je poučen o tom, že poskytnutí osobních údajů pojistiteli je dobrovolné, avšak v rozsahu, ve kterém je pojistitel povinen tyto údaje zpracovávat na základě občanského zákoníku č. 89/2012 Sb. a na základě zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, příp. dalších zákonů, je poskytnutí některých, zejména adresních a identifikačních údajů nezbytné pro uzavření smlouvy a pro plnění práv a povinností z ní vyplývajících; c) bere na vědomí, že poskytnutí ostatních dobrovolně sdělených osobních údajů bude považováno za výslovné udělení souhlasu se správou a zpracováním takových osobních údajů; d) stvrzuje, že byl ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, informován o svých právech a o povinnostech správce, zejména o právu přístupu k osobním údajům, jakož i o dalších právech dle tohoto zákona; e) pro případ sdělení elektronického kontaktu uděluje souhlas, aby byl kontaktován elektronickou formou i v záležitostech týkajících se dříve sjednaných pojištění; f) zavazuje se bez zbytečného odkladu nahlásit jakoukoliv změnu zpracovávaných osobních údajů; g) souhlasí, aby pojistitel zpracovával jeho osobní údaje, a to i s přiřazováním dalších údajů a s jejich předáváním také dalším členům skupiny Generali a spolupracujícím obchodním partnerům, příp. i do jiných států. (ii) pro účely zpracování osobních údajů pro obchodní a marketingové účely Uzavřením pojistné smlouvy pojistník (též 1. pojištěný), resp. 2. pojištěný a) uděluje pojistiteli souhlas s předáním osobních údajů subjektům skupiny Generali a spolupracujícím obchodním partnerům, jejichž seznam je uveden na internetových stránkách pojistitele, za účelem poskytování a nabízení obchodu a služeb a pro další marketingové účely, a to po dobu oprávněného zpracování osobních údajů; b) uděluje souhlas, aby byl v záležitostech pojistného vztahu nebo v záležitostech nabídek pojišťovacích a souvisejících finančních služeb nebo jiných marketingových sdělení pojistitelů nebo nabídky služeb a jiných obchodních sdělení členů skupiny Generali a spolupracujících obchodních partnerů, jejichž seznam je uveden na internetových stránkách pojistitele, kontaktován písemnou, elektronickou nebo i jinou formou při využití poskytnutých osobních údajů, a to po dobu oprávněného zpracování osobních údajů; c) bere na vědomí, že udělení souhlasu ke zpracování osobních údajů pro obchodní a marketingové účely je dobrovolné, tento souhlas může být kdykoliv odvolán; výslovně bere na vědomí, že má právo bez zvláštních nákladů zakázat použití elektronické adresy k zasílání reklamy; d) výslovně souhlasí, aby pojistitel získával údaje o jeho zdravotním stavu, zjišťoval a přezkoumával jeho zdravotní stav nebo příčinu smrti.

(iii) pro účely zmocnění a zproštění mlčenlivosti Uzavřením pojistné smlouvy pojistník (též 1. pojištěný), resp. 2. pojištěný a) za účelem zjišťování zdravotního stavu při sjednání nebo změně pojištění a pro případ šetření škodné události zprošťuje státní zastupitelství, policii a další orgány činné v trestním řízení, hasičský záchranný sbor, lékaře, zdravotnická zařízení, záchrannou službu a zdravotní pojišťovny povinnosti mlčenlivosti; zavazuje se informovat pojistitele o ošetřujících lékařích a zdravotnických zařízeních a zajišťovat od nich požadované zprávy; b) zmocňuje pojistitele, resp. jím pověřenou osobu, aby ve všech řízeních probíhajících v souvislosti se škodnou událostí mohli nahlížet do soudních, policejních, případně jiných úředních spisů a zhotovovat z nich kopie či výpisy; c) zmocňuje pojistitele k nahlédnutí do podkladů jiných pojišťoven v souvislosti s šetřením škodných událostí a s výplatou pojistných plnění; d) uděluje pojišťovně souhlas, aby v zájmu kompatibility péče o klienta v rámci skupiny Generali sdělovala informace o tom, zda je pojištěn, a základní pojistně technické informace týkající se sjednaného pojištění, plateb pojistného a pojistných událostí společnostem skupiny Generali a spolupracujícím obchodním partnerům, jejichž seznam je uveden na internetových stránkách pojistitele, za účelem poskytování a nabízení obchodu a služeb a pro další marketingové účely, a to po celou dobu oprávněného zpracování osobních údajů. Souhlasí s tím, aby společnosti skupiny Generali a spolupracující obchodní partneři předané informace využívali k účelům a po dobu uvedenou v tomto souhlasu; e) v případě, že na pojistné přispívá zaměstnavatel, jako pojistník podpisem pojistné smlouvy souhlasí s tím, aby údaje o pojistné smlouvě a případných změnách pojistné smlouvy, vztahující se k uplatnění daňových výhod, byly poskytnuty zaměstnavateli; f) souhlasí s poskytováním vybraných informací o jeho pojištění ostatním členům skupiny Generali. Souhlasí, aby byl(a) kontaktován(a) elektronickými prostředky (e-mail, SMS apod.). Výše uvedené souhlasy a zmocnění uděluje pojistník i ve vztahu ke dříve sjednaným pojištěním a vztahují se i na dobu po smrti pojistníka nebo po zániku pojistníka, je-li právnickou osobou. B. Další prohlášení a) Jako pojistník se podpisem pojistné smlouvy zavazuji seznámit obmyšleného nebo jeho zákonného zástupce s obsahem pojistné smlouvy. b) Jako pojistník (též 1. pojištěný), resp. 2. pojištěný podpisem pojistné smlouvy prohlašuji, že nejsem v současné době v pracovní neschopnosti. c) Jako pojistník podpisem pojistné smlouvy potvrzuji, že jsem byl(a) seznámen(a) s definicí politicky exponované osoby ve smyslu § 4 odst. 5 písm. a), b) zákona č. 253/2008 Sb. Jako pojistník podpisem pojistné smlouvy prohlašuji, že pokud není v pojistné smlouvě uvedeno jinak, nejsem politicky exponovaná osoba. d) Jako pojistník (též 1. pojištěný), resp. 2. pojištěný podpisem pojistné smlouvy dále souhlasím s tím, abych byl(a) ČP zařazen(a) do Programu Lady sjednaného na základě skupinové pojistné smlouvy uzavřené mezi společnostmi ČP a ČPZ, a prohlašuji, že jsem byl(a) seznámen(a) s obsahem skupinové pojistné smlouvy a zněním příslušných pojistných podmínek, pokud nedošlo k vyloučení Programu Lady. e) Jako pojistník (též 1. pojištěný) podpisem pojistné smlouvy prohlašuji, že jsem zákonným zástupcem pojištěného dítěte/dětí, pokud není v pojistné smlouvě uvedeno jinak. Jako 2. pojištěný podpisem pojistné smlouvy prohlašuji, že jsem zákonným zástupcem pojištěného dítěte/dětí, pokud není v pojistné smlouvě uvedeno jinak.

Sazebník poplatků České pojišťovny a.s. platný od 1. 7. 2015 – pro pojistné smlouvy uzavřené dle zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník I. Poplatky za správu životního a neživotního pojištění

Výše poplatku

ASP*

Upomínka dlužného pojistného – před zánikem pojištění

dle skutečně vynaložených nákladů

50 Kč

Upomínka dlužného pojistného – po zániku pojištění


200 Kč

Výplata přeplatku na pojistném prostřednictvím poštovní poukázky


24 Kč

Druhý a každý další vklad pojistného v hotovosti na pobočce (obchodním místě)

14 Kč

* ASP – aktuální sazba poplatku, jejíž výše je stanovena dle skutečně vynaložených nákladů k datu platnosti Sazebníku poplatků. Pokud jiný právní předpis stanoví nárok na náhradu nákladů spojených s vymáháním opožděných plateb (pojistného) ve vyšší výši než je uvedeno v sazebníku, je výše poplatku dána tímto právním předpisem.

SAZEBNÍK POPLATKŮ

II. Poplatky v životním pojištění

Výše poplatku

Vyžádaná technická změna

220 Kč

Poplatek za přerušení placení

220 Kč

Zpracování pokynu pojistníka ke změně alokačního poměru Zpracování pokynu pojistníka k převodu podílových jednotek mezi kapitálovými hodnotami tvořenými podílovými jednotkami vnitřních fondů Zpracování pokynu pojistníka k převodu podílových jednotek z kapitálové hodnoty tvořené podílovými jednotkami vnitřního fondu do kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úrokovou mírou Zpracování pokynu pojistníka k převodu peněžních prostředků z kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úrokovou mírou do kapitálové hodnoty tvořené podílovými jednotkami vnitřního fondu Poplatek za mimořádný výběr z kapitálové hodnoty Poplatek za vklad mimořádného pojistného zaplaceného pojistníkem při alokaci 100 % do kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úrokovou mírou (z hodnoty vkladu) Poplatek za vklad mimořádného pojistného zaplaceného pojistníkem (s výjimkou alokace 100 % do kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úrokovou mírou) – do výše 59 999 Kč (z hodnoty vkladu)

50 Kč 50 Kč 50 Kč 50 Kč 150 Kč 0,3 % (minimálně 50 Kč)

2,8 % (minimálně 50 Kč)

– ve výši 60 000 – 199 999 Kč (z hodnoty vkladu)

2,4 %

– ve výši 200 000 Kč a více (z hodnoty vkladu)

2,2 %

Poplatek za vklad mimořádného pojistného zaplaceného zaměstnavatelem Poplatek za vklad mimořádného pojistného (z hodnoty vkladu) – pojištění Manažer

0% 0,3 % (minimálně 50 Kč)

VYMEZENÍ POJIŠTĚNÍ SJEDNÁVANÝCH S ČPZ

III. Změna Sazebníku poplatků Pojistitel má právo změnit Sazebník poplatků v návaznosti na změny právních předpisů, které mají rozhodující vliv na stanovení výše poplatků, na změny cen poskytovatelů přepravních a poštovních služeb a změny komunikačních prostředků. Změna aktuální sazby poplatku (ASP), jejíž výše je stanovena dle skutečně vynaložených nákladů, není změnou Sazebníku poplatků, která zakládá právo pojistníka nesouhlasit se změnou a vypovědět pojištění. Pojistitel oznamuje pojistníkovi změnu Sazebníku poplatků vždy k 1. 1. každého roku zveřejněním na webových stránkách a obchodních místech pojistitele. V případě, že dochází ke změně Sazebníku poplatků v jiném než výše uvedeném termínu, je pojistitel povinen o tom pojistníka písemně či jiným dohodnutým prostředkem komunikace informovat. Zároveň je povinen mu umožnit seznámit se s příslušnou změnou Sazebníku poplatků na webových stránkách či obchodních místech pojistitele. Účinnost změny Sazebníku poplatků nastává nejdříve 2 měsíce po oznámení této změny s tím, že přesné datum účinnosti je uvedeno v oznámení o této změně. Pokud pojistník se změnou Sazebníku poplatků nesouhlasí, může pojištění, které je touto změnou dotčeno, vypovědět ve lhůtě 1 měsíce ode dne oznámení změny Sazebníku poplatků. Pojištění sjednané na dobu neurčitou v tomto případě zaniká ke konci pojistného období, ve kterém byla pojistiteli výpověď doručena. Pokud byla výpověď doručena méně než 6 týdnů před koncem pojistného období, pojištění zaniká ke konci dalšího pojistného období. Pojištění sjednané na dobu určitou v tomto případě zaniká uplynutím pojistné doby. Pokud pojistník pojištění tímto způsobem nevypoví, platí, že změnu přijal. Pojištění zahrnutá v Prevenci a asistenci (ČPZ) jsou sjednávána jako doplňková pojištění k základnímu pojištění. Základním pojištěním se rozumí životní pojištění sjednané s ČP. Balíček Poradenství obsahuje tato pojištění: Zdravotní služby – Asistence a Druhý lékařský názor k základním závažným onemocněním. Balíček Služby obsahuje tato pojištění: Zdravotní služby – Asistence, Druhý lékařský názor k základním závažným onemocněním a Zlomenina (lehká sádra) – limit plnění 10 000 Kč. Balíček Rekonvalescence obsahuje tato pojištění: Zdravotní služby – Asistence, Druhý lékařský názor k základním i rozšířeným závažným onemocněním, Zlomenina (lehká sádra) – limit plnění 10 000 Kč a Následná péče k základním závažným onemocněním. Balíček Péče o dítě obsahuje tato pojištění: Zlomenina (lehká sádra) – limit plnění 10 000 Kč, Druhý lékařský názor k dětským závažným onemocněním a Následná péče k vybraným dětským závažným onemocněním. T. č. 8199 verze 03 ML-E Strana 4 z 6 07/2015 KONS


5/6/15 12:43 PM

Zdravotní dotazník

POJIŠTĚNÝ

Číslo pojistné smlouvy Pojištěný je povinen uvést všechny údaje úplně a pravdivě, a to i taková onemocnění, která se mu jeví jako nepodstatná, neboť všechny dotazy mají význam pro rozhodnutí pojistitele, jak bude ohodnoceno pojistné riziko, zda a za jakých podmínek jej pojistí. Porušení této povinnosti může mít vliv na přijetí do pojištění nebo na plnění pojistitele v případě pojistné události. Příjmení / Jméno / Titul Rodné číslo

Jméno, příjmení, adresa a telefon Vašeho současného praktického lékaře a odborného lékaře (navštěvujete-li)

Část A Je-li přikládán zdravotní dotazník pouze z důvodu sjednání úrazového pojištění nad limity stanovené pojistitelem, vyplňte otázky 1 – 7b. V ostatních případech je nutné vyplnit všechny otázky. Odpovíte-li na jakoukoli otázku ANO, rozveďte v části B. Vaše současná hmotnost

kg

a výška

Zaškrtněte ANO NE

cm

1. Jste v současné době v pracovní neschopnosti? 2. Jste v současné době léčen(a) či vyšetřován(a) pro nemoc nebo úraz?

e) jícnu, žaludku, střev, konečníku, jater, žlučníku, slinivky, sleziny

ZÁKLADNÍ ČÁST

3. Vyžadovala Vaše nemoc či úraz v posledních 10 letech pobyt nebo léčení v nemocnici nebo jiném léčebném či zdravotnickém zařízení? 4. Byl(a) jste v posledních 10 letech operován(a) pro nemoc či úraz nebo je operace v současné době plánována nebo doporučena?

f) ledvin, močových cest, prostaty, prsu, dělohy, vaječníku, vejcovodu g) štítné žlázy a metabolismu (např. cukrovka, zvýšený cholesterol)

5. Utrpěl(a) jste úraz v posledních 10 letech s dobou léčení delší než 4 týdny?

h) krve a mízních uzlin, imunity (např. anémie, únavový syndrom)

6. Utrpěl(a) jste úraz, který zanechal trvalé následky?

i) nervové (např. roztroušená skleróza, epilepsie, migréna, bolesti hlavy), duševní (i poruchy chování)

7. Uveďte, zda jste nebo jste byl(a) v průběhu svého života sledován(a) nebo léčen(a) pro nemoci či úrazy: a) páteře, kostí, kloubů, svalů a kůže (např. bolesti páteře, revmatismus, dna, ortopedické vady, lupénka, atopický ekzém)

j) rakovinu a jiné nádory (i nezhoubné, např. cysty, myomy) k) infekční (mimo angíny, chřipky a virózy), tropické, pohlavní, HIV pozitivita, vrozené vady l) jiné, zde neuvedené nemoci či úrazy (mimo angíny, chřipky, virózy apod.)

b) očí, uší (např. slepota, hluchota) Uveďte, pokud máte více než 5 dioptrií: pravé

,

levé

Zaškrtněte ANO NE

Pokud kouříte, uveďte a počet cigaret počet let denně d) plic a dýchacích cest (např. astma, tuberkulóza, chronický zánět průdušek)

8. Trpíte zdravotními obtížemi, pro které nejste sledován(a) ani léčen(a)? ,

oko

9. Byl(a) jste v posledních 3 letech tři nebo více týdnů nepřetržitě léčen(a) nebo v pracovní neschopnosti?

c) srdce a cév (např. vysoký nebo kolísavý krevní tlak*, poruchy srdečního rytmu, srdeční infarkt, mrtvice, embolie, trombóza, srdeční vady, zánět žil, křečové žíly, bércový vřed)

10. Užíváte nebo jste pravidelně užíval(a) léky v posledních 3 letech? 11. Byl Vám přiznán částečný nebo plný invalidní důchod, invalidita prvního, druhého nebo třetího stupně nebo řízení o přiznání invalidity probíhá? 12. Léčil(a) jste se nebo Vám léčba byla doporučena v souvislosti s návykem na alkohol, drogy, hráčství v průběhu Vašeho života?

*hodnoty krevního tlaku uveďte zde

Část B Upřesnění z části A nemocí, úrazu, invalidního důchodu – pokud nedostačuje prostor, pokračujte na volný list papíru označený číslem PS a podpisem pojištěného. Pokud jste na některou otázku v části A odpověděl(a) ANO, uveďte a upřesněte u nemoci počátek, léčbu a ukončení léčení, u úrazu jeho datum a léčbu, u invalidity rok a důvod jejího přiznání. nemoc, úraz

počátek, délka trvání, ukončení (měs./rok)

léčba (léky, u operace měs./rok) důvod invalidity

léčba ukončena ANO NE

UPŘESNĚNÍ

číslo otázky

ZO

Povinné pouze při sjednání pojištění závažných onemocnění (ZO) dospělých. 13. Měli Vaši rodiče nebo sourozenci některou z těchto chorob: vysoký krevní tlak, infarkt myokardu, cukrovku, cévní příhodu, nemoci ledvin, zvýšený cholesterol, nádorové onemocnění, vrozenou vadu s počátkem onemocnění do 60 let věku? Pokud ANO, uveďte níže název nemoci nebo příčinu smrti: matka

ANO

NE

otec

sourozenci

PODPISY

Prohlašuji, že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele zde uvedené jsou pravdivé a úplné a v odpovědích jsem nezatajil(a) nic podstatného. Pokud nejsou odpovědi psány mým rukopisem, stvrzuji, že jsem je ověřil(a) a že jsou pravdivé. V případě nepravdivých a neúplných odpovědí může pojistitel dle § 2808 a § 2809 občanského zákoníku od pojistné smlouvy odstoupit nebo odmítnout plnění, případně dle ustanovení § 2800 občanského zákoníku pojistné plnění přiměřeně snížit. Tento zdravotní dotazník je nedílnou součástí pojistné smlouvy. Souhlasím s tím, aby pojistitel zjišťoval a přezkoumával můj zdravotní stav u lékařů, zdravotnických zařízení a zařízení poskytujících zdravotní péči (dále jen „lékaři“), u kterých jsem se dosud léčil(a), event. se budu léčit. Tento souhlas uděluji za účelem uzavření pojistné smlouvy, případně změny pojistné smlouvy, zejména pro stanovení výše pojistného rizika a výše pojistného, a dále pro šetření pojistných událostí, a to i v době po mé smrti. Zmocňuji lékaře k vyhotovení lékařských zpráv, výpisu ze zdravotnické dokumentace či k jejich zapůjčení a zároveň je zprošťuji povinnosti zachovávat mlčenlivost, pokud by byli pojistitelem požádáni o informace týkající se mého zdravotního stavu.

V

dne

Podpis pojištěného




5/6/15 12:43 PM

Zdravotní dotazník

POJIŠTĚNÝ

Číslo pojistné smlouvy Pojištěný je povinen uvést všechny údaje úplně a pravdivě, a to i taková onemocnění, která se mu jeví jako nepodstatná, neboť všechny dotazy mají význam pro rozhodnutí pojistitele, jak bude ohodnoceno pojistné riziko, zda a za jakých podmínek jej pojistí. Porušení této povinnosti může mít vliv na přijetí do pojištění nebo na plnění pojistitele v případě pojistné události. Příjmení / Jméno / Titul Rodné číslo

Jméno, příjmení, adresa a telefon Vašeho současného praktického lékaře a odborného lékaře (navštěvujete-li)

Část A Je-li přikládán zdravotní dotazník pouze z důvodu sjednání úrazového pojištění nad limity stanovené pojistitelem, vyplňte otázky 1 – 7b. V ostatních případech je nutné vyplnit všechny otázky. Odpovíte-li na jakoukoli otázku ANO, rozveďte v části B. Vaše současná hmotnost

kg

a výška

Zaškrtněte ANO NE

cm

1. Jste v současné době v pracovní neschopnosti? 2. Jste v současné době léčen(a) či vyšetřován(a) pro nemoc nebo úraz?

e) jícnu, žaludku, střev, konečníku, jater, žlučníku, slinivky, sleziny

ZÁKLADNÍ ČÁST

3. Vyžadovala Vaše nemoc či úraz v posledních 10 letech pobyt nebo léčení v nemocnici nebo jiném léčebném či zdravotnickém zařízení? 4. Byl(a) jste v posledních 10 letech operován(a) pro nemoc či úraz nebo je operace v současné době plánována nebo doporučena?

f) ledvin, močových cest, prostaty, prsu, dělohy, vaječníku, vejcovodu g) štítné žlázy a metabolismu (např. cukrovka, zvýšený cholesterol)

5. Utrpěl(a) jste úraz v posledních 10 letech s dobou léčení delší než 4 týdny?

h) krve a mízních uzlin, imunity (např. anémie, únavový syndrom)

6. Utrpěl(a) jste úraz, který zanechal trvalé následky?

i) nervové (např. roztroušená skleróza, epilepsie, migréna, bolesti hlavy), duševní (i poruchy chování)

7. Uveďte, zda jste nebo jste byl(a) v průběhu svého života sledován(a) nebo léčen(a) pro nemoci či úrazy: a) páteře, kostí, kloubů, svalů a kůže (např. bolesti páteře, revmatismus, dna, ortopedické vady, lupénka, atopický ekzém)

j) rakovinu a jiné nádory (i nezhoubné, např. cysty, myomy) k) infekční (mimo angíny, chřipky a virózy), tropické, pohlavní, HIV pozitivita, vrozené vady l) jiné, zde neuvedené nemoci či úrazy (mimo angíny, chřipky, virózy apod.)

b) očí, uší (např. slepota, hluchota) Uveďte, pokud máte více než 5 dioptrií: pravé

,

levé

Zaškrtněte ANO NE

Pokud kouříte, uveďte a počet cigaret počet let denně d) plic a dýchacích cest (např. astma, tuberkulóza, chronický zánět průdušek)

8. Trpíte zdravotními obtížemi, pro které nejste sledován(a) ani léčen(a)? ,

9. Byl(a) jste v posledních 3 letech tři nebo více týdnů nepřetržitě léčen(a) nebo v pracovní neschopnosti?

oko

c) srdce a cév (např. vysoký nebo kolísavý krevní tlak*, poruchy srdečního rytmu, srdeční infarkt, mrtvice, embolie, trombóza, srdeční vady, zánět žil, křečové žíly, bércový vřed)

10. Užíváte nebo jste pravidelně užíval(a) léky v posledních 3 letech? 11. Byl Vám přiznán částečný nebo plný invalidní důchod, invalidita prvního, druhého nebo třetího stupně nebo řízení o přiznání invalidity probíhá? 12. Léčil(a) jste se nebo Vám léčba byla doporučena v souvislosti s návykem na alkohol, drogy, hráčství v průběhu Vašeho života?

*hodnoty krevního tlaku uveďte zde

Část B Upřesnění z části A nemocí, úrazu, invalidního důchodu – pokud nedostačuje prostor, pokračujte na volný list papíru označený číslem PS a podpisem pojištěného. Pokud jste na některou otázku v části A odpověděl(a) ANO, uveďte a upřesněte u nemoci počátek, léčbu a ukončení léčení, u úrazu jeho datum a léčbu, u invalidity rok a důvod jejího přiznání. nemoc, úraz

počátek, délka trvání, ukončení (měs./rok)

léčba (léky, u operace měs./rok) důvod invalidity

léčba ukončena ANO NE

UPŘESNĚNÍ

číslo otázky

ZO

Povinné pouze při sjednání pojištění závažných onemocnění (ZO) dospělých. 13. Měli Vaši rodiče nebo sourozenci některou z těchto chorob: vysoký krevní tlak, infarkt myokardu, cukrovku, cévní příhodu, nemoci ledvin, zvýšený cholesterol, ANO nádorové onemocnění, vrozenou vadu s počátkem onemocnění do 60 let věku? Pokud ANO, uveďte níže název nemoci nebo příčinu smrti: matka

NE

otec

sourozenci

PODPISY

Prohlašuji, že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele zde uvedené jsou pravdivé a úplné a v odpovědích jsem nezatajil(a) nic podstatného. Pokud nejsou odpovědi psány mým rukopisem, stvrzuji, že jsem je ověřil(a) a že jsou pravdivé. V případě nepravdivých a neúplných odpovědí může pojistitel dle § 2808 a § 2809 občanského zákoníku od pojistné smlouvy odstoupit nebo odmítnout plnění, případně dle ustanovení § 2800 občanského zákoníku pojistné plnění přiměřeně snížit. Tento zdravotní dotazník je nedílnou součástí pojistné smlouvy. Souhlasím s tím, aby pojistitel zjišťoval a přezkoumával můj zdravotní stav u lékařů, zdravotnických zařízení a zařízení poskytujících zdravotní péči (dále jen „lékaři“), u kterých jsem se dosud léčil(a), event. se budu léčit. Tento souhlas uděluji za účelem uzavření pojistné smlouvy, případně změny pojistné smlouvy, zejména pro stanovení výše pojistného rizika a výše pojistného, a dále pro šetření pojistných událostí, a to i v době po mé smrti. Zmocňuji lékaře k vyhotovení lékařských zpráv, výpisu ze zdravotnické dokumentace či k jejich zapůjčení a zároveň je zprošťuji povinnosti zachovávat mlčenlivost, pokud by byli pojistitelem požádáni o informace týkající se mého zdravotního stavu.

V

dne

Podpis pojištěného




5/6/15 12:43 PM

Životní pojištění Můj život

Recommend Documents