Ischemická choroba dolních končetin
M. Chochola
Definice ICHDK je soubor příznaků končetinové ischémie, akutní či chronické, vznikající většinou na bázi aterotrombózy.
Symptomatologie ICHDK závisí na: - rychlosti vzniku ischémie - na segmentu postižení
Nejvíce je asymtomatických forem ICHDK !
Incidence ICHDK muži ženy
0,3% 0,1% za rok
Prevalence ICHDK stoupá s věkem
Rizikové faktory ICHDK
TASC II
ICHDK-příčiny • • • • • • • •
z více než 90% ateroskleróza vaskulitidy (tromangiitis obliterans) aneurysmata (Blue Toe sy) cystická degenerace adventicie kompresivní syndromy (entrapment sy ) iatrogenní hematologické stavy (polycytemia vera..) poúrazové, nádorové postižení
Prognóza nemocných s klaudikacemi
> 300 p. asymptomat. ve st. I
100 p. dg. claudicatio intermittens
100 p. s klaudikacemi, kteří nevyhledali lékaře
100 p. dg. claudicatio intermittens Po 5 letech
75 se stabilizuje nebo se zlepší
25 se zhorší
5 vyžadovat intervenci 2 podstoupí amputaci
Celkový osud pacientů 100 p. dg. claudicatio intermittens Po 5 letech
5-10 překoná nefatální KV příhodu
30 zemře
55-60 bude žít
16 na IM 4 na CMP 3 na jiné vaskulární onem. 7 na nevaskulární onem.
Diagnostika • • • • • • •
Anamnéza Fyzikální vyšetření Polohový test Kotníkové tlaky Treadmill Sonografie AG ( CT,NMR,DSA)
ICHDK - marker kardiovaskulárního rizika riziko ohrožení končetiny zvýšená celková kardiovaskulární mortalita (r.r. KV úmrtí 6-7x vyšší) neléčíme pouze symptomy, ale cílem zlepšení celkové prognózy
Diagnostika U nemocných s ICHDK vždy pátrat po onemocnění srdce, karotid, renálních tepen, břišní aorty
Klasifikace ICHDK
Claudicatio intermittens dif. dg. • • • • • • • •
Žilní klaudikace Postižení periferních nervů Stenóza páteřního kanálu Arthróza nosných kloubů Postižení svalů Bursitidy, cysty Aneuryzma Postižení a. poplitea- entrapment sy, cystická degenerace • Embolizace • Koarktace aorty • Vaskulitidy
Cíl léčby ICHDK • Ovlivněnbí aterogeneze • Sekundární prevence AS • Ovlivnění symptomů vlastní choroby
Ateroskleróza – systémová nemoc •Prevalence ICHS, ICHDK •a mozkových příhod •20-50% nemocných s ICHDK má manifestní ICHS •10-15% má manifestní stenózy •karotických tepen •12-17% diabetes mellitus
•ICHS 44.6%
•8.4% •TIA, CMP 16.6% •1.6%
•4.7%
•1.2%
•ICHDK •4.7%
•Data from CAPRIE study (n=19,185). Figure adapted from Coccheri S. Eur Heart J 2002
Křivky přežívání pac. s ICHDK 1.00
Kontrolní jedinci
% Přežití
0.75
Asymptomatická ICHDK†
0.50
Symptomatická ICHDK† CLI
0.25 0.00 0
2
4
6
Roky
8
10
12
*Kaplan-Meierovy křivky přežití založení na úmrtích ze všch příčin †ICHDK postihující velké tepny. Criqui MH et al. N Engl J Med. 1992;326:381–386.
Farmakoterapie aterosklerózy • hypolipidemika • antiagregancia • ACEi, sartany • kalciové blokátory
ICHDK - principy léčby intervence rizikových faktorů • pohybová léčba (optim. skupinová) • protidestičková léčba • revaskularizační postupy •
Volba strategie dle stadia choroby • I. stadium – konzervativní léčba (intervence rizik) • II. stadium – konzervativní léčba vs. Intervence (PTA) • III. a IV. stadium – intervence + chir. revaskularizace
Klaudikanti Potvrzení dg
Zhodnocení rizikových faktorů
Zhodnocení celk. zdravotního stavu
Zhodnocení stupně závažnosti
Konzervativní postup
Invazivní postup
Definice chronické končetinové ischémie (CLI) • Chronická klidová ischemická bolest vyžadující pravidelnou analgetickou léčbu >2 týdny • kožními defekty a gangrénou s prokázanou obliterující chorobou tepen • objektivní kriteria : – kotníkové tlaky < 50mmHg – nebo prstové tlaky < 30mmHg – a nebo hodnoty transkut. tlaku kyslíku < 30mmHg.
Epidemiologie CLI • Incidence 500-1000 nových případů/ 1mil. populace • Léčba nemocného s CLI významně závisí na centru • Všeobecně jen 50% CLI je léčeno intervenčně • Velká centra > 90% léčí intervenčně
Prognóza nemocných s CLI
ICHDK > 50 r.
50% asympt.
30-40% jiné bolesti
10-35% typ.klaudikace
CLI 1-5%
1 r. 5 r.
45% bude žít se 2 DK
30% amputace
25% zemře •Hirsch et al ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD
5 r. Morbidita končetin
70-80% stabilní klaudikace
10-20% zhoršení klaudikací
KV morbidita a mortalita
1-5% CLI
20% nefatál. CMP,IM
10-15% mortalita
75% KV příčina
25 % ne-KV příčina
•Hirsch et al ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD
Prognóza nemocných s CLI • Velká pravděpodobnost vysoké amputace v násled. 6-12 měsících, pokud nedojde ke zlepšení perfúze končetin
• Prognóza pacientů s CLI je zatížena vysokou mortalitou a je srovnatelná s prognózou pac. s pokročilým maligním onemocněním.
Prognóza nemocných s CLI • 1 rok • 2 končetiny • amputace • mortalita
50% 25% 25%
• 2 roky • mortalita
32% JAFF 2004
Osud pacientů po amputaci pod kolenem • zhojí se 75% (15% p.s.) – 15% amputace nad kolenem – 10% zemře
• Po 2 letech – – – –
15% kontralaterální amputace 15% amputace na kolenem 30% zemře 40% plně mobilních
DM 4x
Riziko vzniku CLI
ABI < 0,5 2,5x TASC II
Strategie léčby CLI • Zlepšení perfúze ischemické oblasti chirurgickou či perkutánní revaskularizací
• Nerekonstruovatelný nález = konzervativní léčba – k zastavení nebo zpomalení progrese nemoci – k zlepšení lokálních i celkových cirkulačních poměrů – odstranění klid. bolestí a bolestivých defektů, které jsou výrazným stresujícím faktorem zhoršující QL
• 20-30% pac. není vhodných k žádné léčbě a je u nich indikace k amputaci
Strategie léčby CLI Základní postupy: - kontrola bolesti - léčba infekce - lokální terapie ulcerace a gangrény - úprava celkového stavu (hemodyn.) - kontrola RF
Farmakoterapie: - prostaglandiny (PGE1, PGI2) - protidestičkové léky, antikoagulancia - ostatní vazoaktiva
•R •E •V •A •S •K •U •L •A •R •I •S •A •C •E
Modifikace RF • • • • • • •
- výluka kouření - LDL < 3,0 mmol/l - glykosyl Hb <5% - TK <130/85 - ACEI, statiny - protidestičk.ter. (ASA, klopidogrel)
Zdůvodnění intervence • terapeutický nihilizmus – konzerv. th. nemůže přinést zhojení • kritické postižení cirkulace a nedostatečná dodávka kyslíku do tkání – defekt – gangréna – amputace • předpoklad zachování chůze • celkový stav pacienta a přidružené choroby
• stav tepenného řečiště • lokální nález: rozsah postižení skeletu a míra destrukce měkkých tkání • vysoká motivace pacienta bojovat o záchranu končetiny
Akutní končetinová ischémie (ALI) • • • •
Incidence 140 /milion / rok Mortalita 1-29% Záchrana končetin 67% (mortalita 26%) Embolických uzávěru klesá díky menšímu výskytu revmat. vad a lepší monitoraci antikoagulační léčby • Incidence trombotických uzávěrů stoupá
TASC II
Rutherfordova klasifikace ALI Stupeň
Kategorie
Léčba- klinická naléhavost
Kapilární náplň
Motorika
Senzor. fce
A
V
I (45%)
viabilní
intaktní
+
+
+
+
IIa (20%)
ohrožená končetina
intaktní/ snížení
+
+-
-
+
IIb (25%)
ohrožená končetina
emergentní léčba
sníženi/ chybí
+-
+-
-
+
III (10%)
irreversibil. poškozená končetina
amputace
chybí
-
-
-
-
Etiologie vzniku ALI Embolie – nejčastěji z intrakardiálního zdroje event. z aneurysmatu Trombóza - ve sklerotickém terénu Trauma
Iatrogenní komplikace Uzávěr cévní rekonstrukce Ischemie v souvislosti s recentním katetrizačním výkonem
Mechanická příčina Popliteální aneurysma, entrapment aj.
Obecné klinické příznaky ALI Bolest v končetině Nehmatné pulsace Barevné změny: bledost event. cyanosa Chlad Parestezie porucha čítí - anestezie Porucha hybnosti paréza
Klinické zhodnocení pacienta s ALI Jedná se o ischemii? Trvá klidová bolest ? Je zachováno čití na akrech ? Je zachována hybnost ?
Má pacient fibrilaci síní/ aneurysma LKS Měl pacient v minulosti klaudikace? Měl pacient v minulosti cévní rekonstrukci či endovaskulární intervenci? Souvisí současná situace s předchozí intervencí ( uzávěr bypassu?, uzávěr stentu?)
Léčebná opatření v terénu • • • • •
Zhodnocení celkového stavu Analgetická léčba Heparin Uložit končetinu do tepla – folie, spec. obvazy Transport na pracoviště s možností provést AG, cévně chirurgický výkon a nejlépe i EVL výkon (trombolýza u embolií do bérce, při uzávěru FP bypassu s distální embolizací) co nejdříve • Nepodávat nic I.M. !!!!
Léčebné metody Chirurgická revaskularizace Trombembolektomie
EV procedury TL PAT (perkutánní aspirační tromboembolektomie) PMT (perkutánní mechanická tromboembolektomie)
Adjuvantní procedury
PTA Stent Bypass Fasciotomie antikoagualace
Trombolytika Fibrinolýza- enzymaticky řízený proces, kde hlavním fibrinolytickým enzymem je plasmin, který vzniká štěpením jednořetězcového plazminigenu Plazminigen je aktivován endogenními, exogenními a terapeutickými aktivátory
Aktivátor plazminogenu
plazminogen PAI-1 aktivátor PAI-2 inhibitor PAI-3
Plazmin inhibitor (alfa2-antiplazmin) (alfa2-makroglobulin
Plazminogen
Plazmin
Fibrin
FDP
Indikace TL Akutní a chronický uzávěr periferní tepny Akutní a chronický uzávěr žíly Akutní a chronický uzávěr bypasu Akutní uzávěr dialyzačního cévního přístupu či AV zkratu Akutní uzávěr cévního permanentního katétru
Absolutní kontraindikace TL Krvácivá diatheza Nedávná intrakraniální, spinální, hrudní nebo břišní operace (3 m.) Nedávné GIT krvácení Nedávná CMP nebo intrakraniální tumor Nedávné velké trauma (2 m.) Těhotenství nebo porod během (10 d.) Nekontrolovaná hypertenze ( > 180mmHg) Kardiopulmonální resuscitace (10 d.) Infikovaný trombus Alergie na trombolytické agens Aruny 2001
Relativní kontraindikace TL
Invazivní procedura (10 d.) Anamnéza GD vředové nemoci Závažné jaterní nebo renální onemocnění Monstrózní obezita Nekompresibilní punkce velké cévy Diabetická hemorrhagická retinopatie Subakutní bakteriální endokarditis Trombus v levé komoře Aruny 2001
Max. doporučená doba k TL Mozkové tepny Tepny oka Tepny zásobující střevo
120-180 min
Renální tepny – hodiny AV zkrat do 3-4.týdnů Periferní tepny (chron.) 6 měsíců – 1.rok Perif. tepny (akutní) - hodiny Turmel- Rodrigues 2001 Bookstein 1992 Krajina 1999
