IPVZ Škola veřejného zdravotnictví
Atestační práce Porovnání úmrtnosti v Severozápadních Čechách ve dvou obdobích vysokého a nižšího znečištění ovzduší
RNDr. Jiří Skorkovský
Porovnání úmrtnosti v Severozápadních Čechách ve dvou obdobích vysokého a nižšího znečištění ovzduší RNDr. Jiří Skorkovský
SOUHRN Cílem studie bylo stanovit, zda období vysokých koncentrací škodlivin v ovzduší oproti období nízkých koncentrací v průmyslové oblasti severozápadních Čech má vliv na věkově standardizovanou denní úmrtnost. Pro obě pohlaví zvlášť a také ve věkových skupinách do 59 let, 60-74 let a nad 74 let byla sledována úmrtnost celková, kardiovaskulární (KVO) a respirační. V první etapě byl jako období s vysokou úrovní znečištění zevního ovzduší vybrán interval 1982 - 1990 a interval 1991-2000 jako období s nižší úrovní znečištění zevního ovzduší. K hodnocení byly použity imisní koncentrace SO2 a prachové částice (celkové - TSP, pak PM10). Průměrné koncentrace SO2 v takto stanoveném období vysokého znečištění byly 103,6 µg/m3 a TSP 102,1 µg/m3. V období s nižší úrovní znečištění to bylo 45,6 µg/m3 SO2 a 62,5 µg/m3 PM10. K dispozici jsme měli data o denní úmrtnosti a počtu obyvatel jak ve zkoumané oblasti, tak v ČR, která sloužila jako standard. Denní počty zemřelých byly specifikovány podle pohlaví, věkových skupin po 5 letech a diagnózy úmrtí. Bylo zjištěno, že věkově standardizovaná celková, kardiovaskulární a respirační úmrtnost významně klesá u obou pohlaví v obdobích s nižší úrovní znečištění zevního ovzduší. Pro odhad, jaký podíl tohoto poklesu je způsoben snížením znečištění ovzduší, byl použit Poissonův regresní model. V tomto modelu byla jako výsledná proměnná uvažována denní standardizovaná úmrtnost ve sledované oblasti pro obě pohlaví, celková a rozdělená podle diagnóz a výše uvedených věkových skupin a jako zkoumaná nezávislá proměnná indikátor období vysokých a nízkých koncentrací škodlivin v zevním ovzduší. Jako spolupůsobící faktory (confounders) byly do modelu zařazeny: denní standardizovaná úmrtnost ve zbytku ČR bez zkoumané oblasti, počty respiračních onemocnění, denní průměrná teplota a relativní vlhkost vzduchu a
indikátor dne
v týdnu. Výpočet byl proveden pro celkovou, KVO a respirační úmrtnost podle pohlaví a věkových skupin. 2
Ve druhé etapě byla uvažována jiná období vysokého a nižšího znečištění zevního ovzduší. Jako období vysokého znečištění bylo uvažováno období 1982-1994 s průměrnými koncentracemi SO2 93,1 µg/m3 a TSP 97,0 µg/m3 a jako období nižšího znečištění 1995-2006 s průměrnými koncentracemi SO2 21,0 µg/m3 a
PM10 43,7
3
µg/m . Průměrné koncentrace sledovaných škodlivin obou různě uvažovaných období vysoké úrovně znečištění ovzduší se od sebe významně neliší, zatímco v případě dvou období s nižší úrovní znečištění ovzduší jsou průměrné koncentrace škodlivin v období 1995-2006 významně nižší než v období 1991-2000. Při porovnání obou různě stanovených období s nižší úrovní znečištění ovzduší (1991-2000 a 1995-2006) byl pozorován významně vyšší pokles úmrtnosti v období 1995-2006, kdy také průměrné koncentrace sledovaných škodlivin byly významně nižší. Průměrná roční celková standardizovaná úmrtnost byla v období s horšími podmínkami ve znečištění ovzduší významně vyšší o 10,5% u mužů a o 8,75% u žen než v období s lepšími podmínkami. Úmrtnost na KVO se snížila o 12,9% u mužů a o11,1% u žen. Nejvyšší rozdíl byl zjištěn pro respirační příčiny smrti (34,4% a 16,4%). Vyhodnotili jsme vliv období znečištění ovzduší na standardizovanou úmrtnost. Pro celkovou úmrtnost bez ohledu na věk je relativní riziko (RR) a 95% interval spolehlivosti (CI) u mužů 5,2% (4,3%, 6,1%), u žen 3,0%(2,2%, 3,8%), pro KVO úmrtnost u mužů 7,0% (5,7%, 8,3%), u žen 3,9% (2,8%, 5,0%) a pro respirační úmrtnost u mužů 16,8% (13%, 21%), u žen 4,9% (0,9%, 9,2%). Při hodnocení v závislosti na věku vliv období znečištění ovzduší byl větší pro skupiny mladší než 60 let a výraznější pro muže. Snížení úmrtnosti v důsledku poklesu koncentrací škodlivin v ovzduší je významné a pohybuje se v rozmezí 3 % až 17 % v závislosti na pohlaví, věku a příčině smrti. Průměrný roční počet zemřelých ve sledované oblasti v období 1982 – 1994 byl 3824 mužů a 3394 žen. V období 1995 – 2006 byl o 367 mužů a 117 žen ročně menší. Při uvažování spolupůsobících faktorů vychází vliv znečištění ovzduší na úmrtnost pro muže -5,2% a pro ženy -3,0%. Odhadujeme tedy, že v důsledku pozitivních změn ve znečištění zevního ovzduší umíralo v období 1995-2006 v průměru každoročně méně o 199 mužů a 102 žen, za celé období 1995-2006 o celkem 2388 mužů a 1224 žen.. Na základě našich výsledků lze tvrdit, že každé zlepšení situace ve znečištění zevního ovzduší je následováno snižováním úmrtnosti a naopak, každé zvýšení 3
koncentrací škodlivin v zevním ovzduší by bylo provázeno zvýšením úmrtnosti exponované populace. Tuto skutečnost je třeba mít na zřeteli také
v souvislosti
s uvažovanou výstavbou nových uhelných elektráren v Severozápadních Čechách a se zkapacitněním stávajících. Klíčová slova : spalování uhlí; tepelné elektrárny; topení; úmrtnost; standard; standardizace; teplota; vlhkost vzduchu, respirační infekce; pohlaví; věk; příčina úmrtí; znečištění ovzduší,
standardizovaná
úmrtnost,
prachové
částice,
Poissonova
regrese.
4
SUMMARY : Air pollution was higher in the industrial area of Northwestern Bohemia during the years 1982 – 1990 than from 1991 to 2000. The aim of the study was to determine whether daily total, cardiovascular (CVD) or respiratory mortality in this area was significantly different during the years 1982 – 1990 compared to the period 1991 – 2000. Poisson regression analyses were conducted with standardized daily mortality as the resulting variable, the time period as the variable of interest, and standardized daily mortality in the rest of the Czech Republic, day of the week, temperature, relative humidity and influenza as confounders. During the period 1982 – 1990, the average yearly concentrations for SO2 and total suspended particles (TSP) were 103 and 102 µg/m3, respectively, and from 1991 - 2000 they were 45 and 62 µg/m3, respectively. This reduction is thought to be a consequence of the reduction in combustion of brown coal. In the second stage we assessed new periods of air pollution : 1982-1994 and 1995-2006. The yearly age-standardized total mortality was substantially higher in the period with higher air pollution (14.8 deaths/1000 in men and 13.6/1000 in women) than during the period with lower air pollution (13.05/1000 and 12.2/1000 in men and women, respectively). CVD mortality also dropped following the reduction in air pollution, from 7.5/1000 to 6.3/1000 in men and from 8.2/1000 to 7.1/1000 in women. The influence of air pollution period was assessed. For all ages, the relative risk (RR) and 95% confidence interval were: for total mortality in men 5,2% (4,3%, 6,1%) and in women 3,0%(2,2%, 3,8%), for CVD mortality in men 7,0% (5,7%, 8,3%) and in women 3,9% (2,8%, 5,0%) and for respiratory mortality in men 16,8% (13%, 21%), and in women 4,9% (0,9%, 9,2%). The RR was between 3% and 17% depending on gender, cause of death and age group. The influence of the time period (1982 - 1994 or 1995 - 2006) was stronger for younger age groups, for CVD, and for men. Key words: Northwestern Bohemia; coal burning; power plant; heating; mortality; standard; standardization; gender; age; cause of death; air pollution; Poisson regression; temperature; humidity; influenza.
5
ÚVOD V Severozápadních Čechách bylo a je stále hnědé uhlí používáno v elektrárnách a v průmyslových závodech k výrobě elektrické energie a tepla a až do roku 1990 i později také v domácích lokálních topeništích a malých a středních kotelnách v masivním měřítku a bez jakýchkoli opatření. Za těchto okolností se nelze divit, že imisní koncentrace, zvláště SO2 a prachu byly nejvyšší v ČR a patřily k nejvyšším v Evropě. Po poklesu těžké průmyslové výroby a tím i produkce elektřiny a těžby hnědého uhlí po roce 1989 a později po odprášení a odsíření elektráren a po přechodu domácích topenišť a lokálních zdrojů malých kotelen na zemní plyn v průběhu devadesátých let se znečištění zevního ovzduší rapidně a trvale snížilo, alespoň pokud se týče oxidu siřičitého a prachu, zatímco u oxidů dusíku, které pocházejí převážně ze stále rostoucího silničního provozu, tento trend pozorovat nelze. Zároveň ve všech oblastech ČR, kde je sledována standardizovaná úmrtnost, došlo k poklesu jak celkové, tak kardiovaskulární úmrtnosti a k prodloužení střední délky života. Obecně se uznává, že znečištěné zevní ovzduší má negativní vliv na zdraví. Studie týkající se epizod extrémního znečištění ovzduší v Londýně, Meuse Valley a Donoře prokázaly závažné negativní efekty na zdraví a úmrtnost. Stejně jako v celé Evropě i v ČR tvoří většinu znečištění ovzduší emise z lidské činnosti. Mezi hlavní zdroje lze řadit dopravu, elektrárny, spalovací zdroje (průmyslové i domácí), emise z průmyslu, nakládání/vykládání zboží, báňskou činnost a stavební práce. Z důvodu různorodosti emisních zdrojů mají suspendované částice různé chemické složení a různou velikost. Suspendované částice PM10 (do průměru 10µm) vykazují významné zdravotní důsledky, které se projevují již při velmi nízkých koncentracích bez zřejmé spodní hranice bezpečné koncentrace. Zdravotní rizika částic ovlivňuje jejich koncentrace, velikost, tvar a chemické složení. Mohou se podílet na snížení imunity, mohou způsobovat zánětlivá onemocnění plicní tkáně a oxidativní stres organismu. Dále zvýšené koncentrace přispívají i ke kardiovaskulárním chorobám a akutním trombotickým komplikacím. Při chronickém působení mohou způsobovat respirační onemocnění, snižovat plicní funkce a zvyšovat úmrtnost (snižují očekávanou délku života). V poslední době se ukazuje, že nejzávažnější zdravotní dopady (včetně zvýšené úmrtnosti) mají částice frakce PM2,5, popř. PM1, které se při vdechnutí dostávají do spodních částí dýchací soustavy. 6
Poškození
epitelu
cév
vlivem
těchto
prachových
částic
bylo
prokázáno
i experimentálně. Celá řada epidemiologických studií jednoznačně prokazuje, že v závislosti na úrovni znečištění ovzduší se významně zvyšuje respirační, kardiovaskulární, nádorová i celková úmrtnost. Studie ze zahraničí i ČR rovněž prokazují významný vzestup denní úmrtnosti v závislosti na aktuálním vzestupu koncentrací škodlivin, jmenovitě prachových částic v zevním ovzduší [1-21]. Pozoruhodná konstantní asociace mezi krátkodobými změnami denní úmrtnosti a znečištěním ovzduší prachovými
částicemi byla nalezena v některých státech USA
[1-7], v Brazílii a v Číně [8-10]. Víceméně obdobné výsledky byly získány v 15 evropských městech v rámci v rámci projektu APHEA [11-19] a v naší studii, týkající se krátkodobých efektů znečištění ovzduší na denní úmrtnost v severozápadních Čechách ve srovnání s Bavorskem [20]. Poslední studie prokazují, že kauzálním faktorem odpovědným za zvýšení denní úmrtnosti v souvislosti s narůstajícím znečištěním ovzduší jsou respirabilní prachové částice, zatímco SO2 je považován pouze za indikátor znečištění ovzduší. Jsou ovšem také studie, které prokazují, že SO2 i jiné polutanty v ovzduší mohou působit jako samostatný faktor [10,13,15,19]. Na druhé straně studie hodnotící pokles denní úmrtnosti či zvýšení očekávané délky života v důsledku poklesu znečištění ovzduší jsou výjimečné. Ve skutečnosti jsme v dostupné literatuře našli pouze jednu studii irských autorů [22], kteří našli významný pokles věkově standardizované celkové, kardiovaskulární a respirační úmrtnosti v období po zákazu prodeje a distribuce uhlí v Dublinu. Tato intervence měla za následek rychlý a dlouhodobý pokles prachových částic v zevním ovzduší. Při vyhodnocování efektu na úmrtnost byl respektován i vliv spolupůsobících faktorů, jmenovitě teploty a
relativní vlhkosti ovzduší, dnů v týdnu, epidemií respiračních
onemocnění a úmrtnosti ve zbytku Irska. Stejně i nám [23] se podařilo prokázat snížení úmrtnosti v období s nižšími koncentracemi škodlivin v zevním ovzduší oproti období s koncentracemi vysokými. Za období s vysokými koncentracemi jsme v této studii uvažovali období 1982-1990 a za období s nižšími koncentracemi období 1991-2000. Rozdíl mezi koncentracemi sledovaných škodlivin byl významný ve prospěch období 1991-2000. Jako důsledek 7
snížení koncentrací škodlivin v zevním ovzduší jsme odhadli snížení celkové úmrtnosti u mužů o 2,7% a u žen o 1,2% a kardiovaskulární (KVO) úmrtnosti o 4,3% u mužů a 2,7% u žen. Obdobný efekt jsme prokázali u celkové a KVO úmrtnosti ve všech sledovaných věkových skupinách u obou pohlaví a také respirační úmrtnosti, ovšem jen u mužů. Cílem současné studie je potvrdit pozitivní efekt těchto opatření na ukazatele úmrtnosti v závislosti na pohlaví, věku a příčině smrti při prodloužení sledovaného období až do roku 2006, do kterého máme údaje o úmrtnosti, přičemž období „horšího“ znečištění ovzduší bylo prodlouženo do roku 1994. V období 1991-1994 sice došlo ke zlepšení kvality ovzduší, ale stále nebyla vyhovující.
8
CHARAKTERISTIKA SITUACE Oblast studie Severozápadní Čechy, okresy Ústeckého kraje : Chomutov, Most, Teplice, Ústí nad Labem a Děčín s vysokou koncentrací uhelných elektráren a jiných průmyslových závodů. Celkový počet obyvatel se pohybuje okolo 620 000.
Poznámka : komíny na obrázku znázorňují uhelné elektrárny a další velké zdroje znečištění ovzduší.
9
Stav ovzduší a úmrtnosti v Severozápadních Čechách v období studie V první etapě byl jako období s vysokou úrovní znečištění zevního ovzduší vybrán interval 1982 - 1990 a interval 1991-2000 jako období s nižší úrovní znečištění zevního ovzduší.
Průměrné roční koncentrace vypočtené z denních průměrných
koncentrací v takto stanoveném období vysokého znečištění byly pro SO2 103,6 µg/m3 a pro TSP 102,1 µg/m3 (TSP = total suspended particles – celkové prašné částice, od roku 1995 se měřily prachové částice PM10 , které tvoří přes 85% TSP). V období s nižší úrovní znečištění to bylo 45,6 µg/m3 SO2 a 62,5 µg/m3 prachových částic. Ve druhé etapě vytvořena jiná období vysokého a nižšího znečištění zevního ovzduší. Jako období vysokého znečištění bylo uvažováno období 1982-1994 s průměrnými koncentracemi SO2 93,1 µg/m3 a TSP 97,0 µg/m3 a jako období nižšího znečištění 1995-2006 s průměrnými koncentracemi SO2 21,0 µg/m3 a
PM10 43,7
µg/m3. Průměrné koncentrace sledovaných škodlivin obou různě uvažovaných období vysoké úrovně znečištění ovzduší se od sebe významně neliší, zatímco v případě dvou období s nižší úrovní znečištění ovzduší jsou průměrné koncentrace škodlivin v období 1995-2006 významně nižší než v období 1991-2000. Při porovnání obou různě stanovených období s nižší úrovní znečištění ovzduší (1991-2000 a 1995-2006) byl pozorován významně vyšší pokles úmrtnosti v období 1995-2006, kdy také průměrné koncentrace sledovaných škodlivin byly významně nižší. Průměrná roční celková standardizovaná úmrtnost byla v období s horšími podmínkami ve znečištění ovzduší významně vyšší o 10,5% u mužů a o 8,75% u žen než v období s lepšími podmínkami. Úmrtnost na KVO se snížila o 12,9% u mužů a o 11,1% u žen. Nejvyšší rozdíl byl zjištěn pro respirační příčiny smrti (34,4% a 16,4%). Průměrný roční počet zemřelých ve sledované oblasti v období 1982 – 1994 byl 3824 mužů a 3394 žen. V období 1995 – 2006 byl o 367 mužů a 117 žen ročně menší. Stav ovzduší a roční standardizovanou úmrtnost ve sledované pánevní oblasti severozápadních Čech popisují níže uvedené grafy, které nejsou číslovány, protože slouží jen pro dokreslení situace : (pro srovnání je u úmrtnosti uvedena též Česká republika a Praha)
10
Stav ovzduší ve sledované oblasti (nečíslované grafy) : Roční koncentrace prachu (TSP a PM10) v pánvi v letech 1982 - 2006 roční průměrné koncentrace [µg/m3]
140 120 100 80 60 40 20 0 1982
1984
1986
1988
1990
1992
počet dní > 150(100)
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
TSP(PM10 od 1995)
Vývoj ročních koncentrací SO2 v pánvi v letech 1982 - 2007 roční průměrné koncentrace [µg/m3]
140 120 100 80 60 40 20 0 1982
1984
1986
1988
1990
1992
počet dní > 150
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
SO2
Roční koncentrace NOx v pánvi v letech 1982 - 2006 roční průměrné koncentrace [µg/m3]
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
počet dní > 100
TSP(PM10 od 1995)
11
Úmrtnost ve sledované oblasti (nečíslované grafy) : 16
Standardizovaná úmrtnost celkem - muži
stand.úmrtnost / 1000 mužů
15 14 13 12 11 10 9 8 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06
rok
pánev
16
Ústecký kraj
Praha
ČR
Standardizovaná úmrtnost celkem - ženy
stand.úmrtnost/ 1000 žen
15 14 13 12 11 10 9 8 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06
rok
pánev
stand.úmrtnost/ 1000 mužů
9
Ústecký kraj
Praha
ČR
Standardizovaná úmrtnost na srdeční a cévní onemocnění muži
8 7 6 5 4
3 rok 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06
pánev
Ústecký kraj
Praha
ČR
12
Standardizovaná úmrtnost na srdeční a cévní onemocnění ženy
10
stand. úmrtnost / 1000 žen
9 8 7 6 5
4 rok 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06
pánev
stand.úmrtnost /1000 mužů
1,1
Ústecký kraj
Praha
ČR
Standardizovaná úmrtnost na onemocnění dýchacích cest a plic - muži
0,9
0,7
0,5
0,3 rok 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06
pánev
stand.úmrtnost /1000 žen
1,0
Ústecký kraj
Praha
ČR
Standardizovaná úmrtnost na onemocnění dýchacích cest a plic - ženy
0,8
0,6
0,4
0,2 rok
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06
pánev
Ústecký kraj
Praha
ČR
13
CÍLE STUDIE V první etapě byl jako období s vysokou úrovní znečištění zevního ovzduší stanoven interval 1982 - 1990 a interval 1991-2000 jako období s nižší úrovní znečištění zevního ovzduší. K hodnocení byly použity imisní koncentrace SO2 a TSP (resp.PM10 ). Cílem studie bylo stanovit, zda období vysokých koncentrací škodlivin v ovzduší oproti období nízkých koncentrací v průmyslové oblasti severozápadních Čech má vliv na věkově standardizovanou denní úmrtnost. Pro obě pohlaví zvlášť a také ve věkových skupinách do 59 let, 60-74 let a nad 74 let byla sledována úmrtnost celková, kardiovaskulární (KVO) a respirační. K dispozici jsme měli data o denní úmrtnosti a počtu obyvatel jak ve zkoumané oblasti, tak v ČR, která sloužila jako standard. Denní počty zemřelých byly specifikovány podle pohlaví, věkových skupin po 5 letech a diagnózy úmrtí. Bylo zjištěno, že věkově standardizovaná celková, kardiovaskulární a respirační úmrtnost významně klesá u obou pohlaví v obdobích s nižší úrovní znečištění zevního ovzduší. S ohledem na dostupnost dat o znečištění ovzduší a úmrtnosti, byla ve druhé etapě vytvořena jiná období vysokého a nižšího znečištění zevního ovzduší. Jako období vysokého znečištění bylo uvažováno období 1982-1994 a jako období nižšího znečištění 1995-2006. Průměrné koncentrace sledovaných škodlivin obou různě uvažovaných období vysoké úrovně znečištění ovzduší se od sebe významně neliší, zatímco v případě dvou období s nižší úrovní znečištění ovzduší jsou průměrné koncentrace škodlivin v období 1995-2006 významně nižší než v období 1991-2000. Cílem současné studie je ověřit, zda snížení úmrtnosti v obdobích s nižší úrovní znečištění zevního ovzduší je tím vyšší, čím vyšší je rozdíl v koncentracích škodlivin mezi sledovanými obdobími, respektive, že pokles úmrtnosti je tím vyšší, čím nižší jsou koncentrace
v období s nižší úrovní znečištění zevního ovzduší. Proto jsou
porovnávány
koncentrace škodlivin a poklesy úmrtnosti ve dvou různě zvolených
obdobích vysokého znečištění zevního ovzduší (1982-1990 a 1982-1994) a ve dvou různě zvolených obdobích s nižší úrovní znečištění zevního ovzduší (1991-2000 a 19952006). Pokud jsou naše předpoklady správné, mělo by být snížení ve druhém případě rozdělení období na vysoké a nízké koncentrace škodlivin výraznější než v prvním případě rozdělení. 14
Dalším důvodem opětovného výpočtu vlivu snížení koncentrací na úmrtnost je kontinuita sledování jak znečištění ovzduší, tak standardizované úmrtnosti, která nabízí možnost ověření původních výsledků na delším časovém období.
15
METODY Příprava dat Průměrné hodnoty SO2 , prachových částic, teploty a relativní vlhkosti ovzduší byly získány na základě denních měření Českým hydrometeorologickým ústavem a Hygienickou službou ČR v celém období sledování. Data o výskytu respiračních onemocnění byla poskytnuta Státním zdravotním ústavem v Praze. Data o denní úmrtnosti a obyvatelstvu byla poskytnuta Ústavem zdravotnických informací a statistiky rozčleněná podle pohlaví a pětiletých věkových skupin, v případě úmrtnosti též podle příčiny smrti. Data byla věkově standardizována na standard České republiky. Byla použita metoda nepřímé standardizace. Při této metodě byl počet úmrtí v každé věkové třídě standardu (v 15 letých intervalech až do 74 let, v 5 letých intervalech od 75 do 84 let a ve věku 85 a více let) násoben podílem populace v této věkové skupině ve sledované oblasti a ve standardu. Tak byl získán očekávaný počet úmrtí pro každou věkovou skupinu sledované oblasti, kdyby byla úmrtnost stejná jako ve standardu. Součet těchto očekávaných počtů přes všechny věkové skupiny pak dává celkový očekávaný počet úmrtí ve sledované oblasti. Skutečný počet úmrtí ve sledované oblasti zvláště pro obě pohlaví, všechny příčiny smrti, bez ohledu na věk a dále také pro kardiovaskulární a respirační příčiny smrti a pro věkové skupiny <60, 60-74 a 75 a více let (pro respirační úmrtnost jen bez ohledu na věk vzhledem k malým počtům) byl dělen očekávaným počtem úmrtí ve sledované oblasti. Násobením takto vypočteného koeficientu specifickou úmrtností ve standardu na 100 000 obyvatel získáme standardizovanou úmrtnost ve sledované oblasti. Tento postup jsme použili, protože denní počty úmrtí ve věkových skupinách, zvláště pro úmrtnost ve skupinách diagnóz ve studované oblasti byly často nulové, zatímco ve standardu jsou tyto počty mnohem vyšší. Při použití metody nepřímé standardizace jsou používány pouze celkové počty ve sledované oblasti a počty ve věkových skupinách standardu pro obě pohlaví a všechny uvažované příčiny smrti.
16
Statistické vyhodnocení K vlastnímu výpočtu vlivu období vysokých a nízkých koncentrací na denní úmrtnost byl použit statistický software S-plus. Pomocí procedury gam (generalized additive model) byly stanoveny koeficienty Poissonova regresního modelu. V tomto modelu byla jako výsledná proměnná uvažována denní standardizovaná úmrtnost v pánvi, jako zkoumaná nezávislá proměnná indikátor období vysokých (=2) a nízkých (=1) koncentrací škodlivin. Pro vyloučení spolupůsobících faktorů (confounders) byly do modelu zahrnuty : 1. denní standardizovaná úmrtnost ve zbytku ČR bez sledované oblasti opět rozdělená podle pohlaví, diagnózy a věkové skupiny pro vystižení dlouhodobých trendů (převážně poklesu) úmrtnosti, sezónního kolísání, případně dalších vlivů jako zlepšení dostupnosti a úrovně zdravotní péče a změna životního stylu (výživa, kouření, pohybová aktivita) u nichž předpokládáme, že změny jsou ve sledované oblasti obdobné jako ve zbytku ČR. 2. den v týdnu – bylo zahrnuto pořadí dne v týdnu, tento faktor se již v dřívějších studiích neprokázal jako významný 3. teplota - tento faktor se ve všech předchozích studiích ukázal jako silně statisticky významný, nejnižší úmrtnost je při venkovní teplotě kolem 15 °C. 4. vlhkost – v předchozích studiích se neukázala jako významná , zahrnuta kvůli kompatibilitě s ostatními studiemi 5. počty ARO (akutní respirační onemocnění či chřipkové epidemie). Ukázalo se jako vysoce významný faktor pro denní úmrtnost. Denní počty byly získány z týdenních pomocí 7 – denního klouzavého průměru. . Pro výpočet byla použita funkce gam systému S plus. Faktory ad 1,3 a 4 byly do modelu zahrnuty jako funkce loess, která spočívá v prokládání přímek po posunujících se částech celkového rozsahu. Teoretické základy těchto metod lze najít např. v publikaci [24]. Podobné metody byly použity ve studii APHEA [11],[12].
17
VÝSLEDKY Vývoj průměrných ročních koncentrací sledovaných škodlivin (SO2 a PM10 ) a jejich sezónní kolísání v letech 1982-2004 je na Grafu 1. Graf 1. Sezónní koncentrace škodlivin v obdobích s různým znečištěním ovzduší. 2. varianta dělení období 1. varianta dělení období
období nízkých koncentrací 200
3
sezónní průměry [µg/m ]
180
sezóna
160 140 120 100 80 60
období vysokých koncentrací
40 20 0 82 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 a 82/ 8 83/ 8 84/ 8 85/ 8 86/ 8 87/ 8 88/ 8 89/ 9 90/ 9 91/ 9 92/ 9 93/ 9 94/ 9 95/ 9 96/ 9 97/ 9 98/ 9 99/ 0 00/ 0 01/ 0 02/ 0 03/ 0 04/ 0 zim a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a zim zim zim zim zim zim zim zim zim zim zim zim zim zim zim zim zim zim zim zim zim zim zim
PM10
SO2
Dostupnost dat o úmrtnosti a koncentracích PM10 a SO2 až do roku 2006 nám umožnila zvolit interval 1982-1994 za období vysokého znečištění ovzduší a 1995-2006 za období s nižším znečištěním. Máme tedy k dispozici dvě různá období nižšího znečištění zevního ovzduší (1991-2000 a 1995-2006) a 2 různá období vysokého znečištění (1982-1990 a 1982-1994). To nám umožňuje navzájem tato období porovnat a zjistit eventuální rozdíly v efektu na sledované ukazatele úmrtnosti. Průměrné koncentrace SO2 a PM10 ve dvou různě zvolených obdobích vysokého (1982-1990 a 1982-1994) a nižšího (1991-2000 a 1995-2006) znečištění
zevního
ovzduší ukazuje Tabulka 1. Z tabulky je zřejmé, že koncentrace škodlivin ve dvou různě zvolených obdobích
s vysokými koncentracemi sledovaných škodlivin se od sebe
významně neliší. Naopak, koncentrace škodlivin ve dvou různě zvolených obdobích s nižší úrovní znečištění ovzduší, jsou statisticky významně rozdílné s tím, že významně nižší koncentrace jsou v období 1995-2006.
18
V Tabulce 2 je průměrná roční standardizovaná úmrtnost (SÚ) na 1000 obyvatel v obdobích vysokého (1982-1994) a nižšího (1995-2006) znečištění zevního ovzduší. Celková, kardiovaskulární i respirační úmrtnost byla v období 1995-2006 významně nižší než v období 1982-1994. Tento výsledek je v souladu s celkovým vývojem SÚ. Přibližně od roku 1990 SÚ klesá v celé ČR i v jednotlivých krajích. Obdobně je tomu i v jiných vyspělých evropských státech. Snižování úmrtnosti je způsobeno celým komplexem faktorů, mezi které patří: ekonomické a sociální vlivy, změny ve výživě a v životním stylu, snížení výskytu a úrovně rizikových faktorů, změny životního a pracovního prostředí a také pokroky v léčebné a preventivní péči. Faktorem, který rovněž negativně ovlivňuje zdravotní stav i ukazatele úmrtnosti je znečištěné zevní ovzduší. Pro možnost
hodnocení samotného vlivu znečištění
zevního ovzduší na úmrtnost jsme použili metodu, která vliv ostatních spolupůsobících faktorů respektuje. (Adjustace na úmrtnost ve zbytku ČR, teplotu, relativní vlhkost ovzduší, výskyt respiračních onemocnění a den v týdnu ). Takto zjištěné změny v celkové, kardiovaskulární a respirační SÚ u mužů a žen v jednotlivých věkových skupinách v obdobích vysokého a nižšího znečištění zevního ovzduší jsou na Grafech 5-7 a v Tabulce 3. Z tabulky a grafů je rovněž patrný odhadnutý pokles úmrtnosti podle dvou různě zvolených období nižší úrovně znečištění zevního ovzduší (1991-2000 a 1995-2006) . Všechny grafy ukazují, že v obou různě zvolených obdobích nižší úrovně znečištění ovzduší, ve srovnání s obdobími vysoké úrovně znečištění ovzduší, byl vypočten významný pokles celkové i kardiovaskulární úmrtnosti u obou pohlaví a ve všech sledovaných věkových skupinách. Tento pokles je naprosto zřetelně a statisticky významně vyšší v období 19952006, ve kterém jsou také koncentrace SO2 a PM10 významně nižší než v období 19912000. Při hodnocení podle věkových skupin je nejvyšší pokles zjišťován ve věkové skupině osob mladších než 60 let. Při hodnocení podle pohlaví je pokles úmrtnosti zřetelně nižší u žen. Sledovali jsme také úmrtnost na respirační onemocnění a v období nižšího znečištění (1995-2006) jsme oproti období vysokého znečištění (1982-1994) jsme modelem odhadli významný pokles této úmrtnosti. U mužů to bylo o 16,8% a u žen o 4,9%. Počty úmrtí na respirační onemocnění jsou však relativně malé a proto je třeba zjištěné výsledky posuzovat obezřetně.
19
Pro zajímavost uvádím také vliv teploty jako spolupůsobícího faktoru (confounderu) na celkovou úmrtnost pro muže a ženy,
který je jedním z výstupů
statistického modelu – (Grafy 8 a 9). Tento faktor je statisticky významný (p < 0,001). Je zřejmě vidět, že pro muže i ženy je nejnižší úmrtnost při teplotě kolem 15° C, při nižší nebo vyšší se zvyšuje. Pro kardiovaskulární úmrtnost jsou grafy velmi podobné. Tyto výsledky jsou v souladu s předchozími studiemi (APHEA) i s naší studií porovnání úmrtnosti v Severozápadních Čechách a v Bavorsku [20]. Významný vliv mají také epidemie chřipky, resp. akutních respiračních onemocnění. Jejich průběh ve sledovaném obdobní je znázorněn na Grafu 4.
20
Tabulka 1. Průměrné koncentrace škodlivin v obdobích a změna mezi obdobími..
průměr škodlivin období
SO2
Změna o (horší=100%)
Změna mezi obdobími
PM10
SO2
pokles škodlivin mezi
stat. význ. pro obě škodliv.
PM10
19821990
103,60
102,05
"špatnými" obdobími 82-90 a 82-94
10,15%
4,95%
n.s.
19821994
93,09
97,00
"dobrými" obdobími 91-2000 a 95-2006
53,84%
30,11%
*
19912000
45,58
62,54
"špatným" a "dobrým" obdobím 82-90 a 912000
56,00%
38,72%
***
19952006
21,04
43,71
"špatným" a "dobrým" obdobím 82-94 a 952006
77,40%
54,94%
***
Statistická významnost : *** p <0.001, ** p<0.01, * p<0.05, n.s. p>0.05 pro všechny tabulky Tabulka 2 Průměrná roční standardizovaná úmrtnost v obdobích vysokého (1982-1994) a nižšího (1995-2006) znečištění ovzduší na 1000 obyvatel v obdobích.
úmrtnost pohlaví
celková muži
kardiovaskulární ženy
muži
ženy
respirační muži
ženy
období vysokého znečiš.
14.80
13.60
7.45
8.17
0.85
0.52
období nízkého znečiš.
13.05
12.18
6.27
7.10
0.57
0.43
změna
-1.75
-1.42
-1.18
-1.07
-0.28
-0.08
11.80%
10.46%
15.83%
13.12%
32.43%
16.05%
***
***
***
***
***
**
relativní změna [%] stat. významnost
21
0,0
5,0
0,0 1/82 7/82 1/83 7/83 1/84 7/84 1/85 7/85 1/86 7/86 1/87 7/87 1/88 7/88 1/89 7/89 1/90 7/90 1/91 7/91 1/92 7/92 1/93 7/93 1/94 7/94 1/95 7/95 1/96 7/96 1/97 7/97 1/98 7/98 1/99 7/99 1/00 7/00 1/01 7/01 1/02 7/02 1/03 7/03 1/04 7/04 1/05 7/05 1/06 7/06
úmrtnost/100000 obyv. 5,0
1/82 7/82 1/83 7/83 1/84 7/84 1/85 7/85 1/86 7/86 1/87 7/87 1/88 7/88 1/89 7/89 1/90 7/90 1/91 7/91 1/92 7/92 1/93 7/93 1/94 7/94 1/95 7/95 1/96 7/96 1/97 7/97 1/98 7/98 1/99 7/99 1/00 7/00 1/01 7/01 1/02 7/02 1/03 7/03 1/04 7/04 1/05 7/05 1/06 7/06
úmrtnost/100000obyv.
Graf 2. Sezónní standardizovaná úmrtnost ve sledované oblasti - muži
standardizovaná denní úmrtnost v pánvi - muži 3 měsíční klouzavý průměr
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
měsíc/rok
měsíc/rok
celková
celková
kardiovaskulární
kardiovaskulární
respirační
Graf 3. Sezónní standardizovaná úmrtnost ve sledované oblasti – ženy
standardizovaná denní úmrtnost v pánvi - ženy
4,5 3 měsíční klouzavý průměr
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
respirační
22
Graf 4. Denní počty akutních respiračních onemocnění ve sledované oblasti
Akutní respirační onemocnění
3000
2500
2000
1500
1000
500
1.1.2006
1.1.2005
1.1.2004
1.1.2003
1.1.2002
1.1.2001
1.1.2000
1.1.1999
1.1.1998
1.1.1997
1.1.1996
1.1.1995
1.1.1994
1.1.1993
1.1.1992
1.1.1991
1.1.1990
1.1.1989
1.1.1988
1.1.1987
1.1.1986
1.1.1985
1.1.1984
1.1.1983
1.1.1982
0
Tabulka 3 Odhad vlivu období znečištění ovzduší na úmrtnost v obdobích 1982-1994 a 1995-2006 ve srovnání s obdobími 1982-1990 a 1991-2000. Poissonova regrese, metoda gam. Při zahrnutí úmrtnosti ve zbytku ČR, teploty, vlhkosti, dne v týdnu a výskytu respiračních onemocnění. 1982-94, 95-2006 % změny (95% int.spolehl.)
1982-90, 91-2000 % změny (95% int.spolehl.)
příčina smrti
pohlaví
věk
všechny
muži
bez rozlišení
5.2 (4.3,6.1)
2.7 (1.8,3.6)
všechny
ženy
bez rozlišení
3.0 (2.2, 3.8)
1.2 (0.4, 2.1)
kardiovaskulární
muži
bez rozlišení
7.0 (5.7, 8.3)
4.3 (3.0, 5.5)
kardiovaskulární
ženy
bez rozlišení
3.9 (2.8, 5.0)
2.7 (1.5, 3.8)
všechny
muži
< 60
8.4 (6.9, 9.9)
4.8 (3.3, 6.3)
všechny
ženy
< 60
6.9 (4.7, 9.0)
5.5 (3.3, 7.8)
kardiovaskulární
muži
< 60
11.6 (8.8, 14.4)
7.8 (5.1, 10.6)
kardiovaskulární
ženy
< 60
12.3 (7.8, 17.0)
11.9 (7.2, 16.7)
všechny
muži
60 - 74
7.7 (6.3, 9.2)
3.3 (1.9, 4.7)
všechny
ženy
60 - 74
4.7 (3.1, 6.2)
2.1 (0.5, 3.6)
kardiovaskulární
muži
60 - 74
10.7 (8.6, 12.9)
5.1 (3.1, 7.0)
kardiovaskulární
ženy
60 - 74
7.1 (4.9, 9.4)
3.8 (1.7, 6.0)
všechny
muži
≥ 75
6.7 (5.1, 8.2)
4.1 (2.5, 5.6)
všechny
ženy
≥ 75
4.8 (3.7,6.0)
1.7 (0.5, 2.8)
kardiovaskulární
muži
≥ 75
7.7 (5.8, 9.7)
4.9 (3.0, 6.8)
kardiovaskulární
ženy
≥ 75
5.6 (4.2, 7.0)
3.2 (1.8, 4.6)
respirační
muži
bez rozlišení
16.8 (13.0, 20.7)
15.4 (11.4, 19.5)
respirační
ženy
bez rozlišení
4.9 (0.9, 9.2)
2.4 (-1.8, 6.9)
23
Graf 5. Vliv období znečištění ovzduší na celkovou úmrtnost pro období 1982-1994 a 1995-2006.
1,12
RR období znečištění na celkovou úmrtnost
1,10
RR a 95% IS
1,08 1,06 1,04 1,02 1,00 0,98
bez rozlišení
< 60
věk
60 - 74 muži
>= 75 ženy
Graf 6. Vliv období znečištění ovzduší na KVO úmrtnost pro období 1982-1994 a 1995-2006.
1,20
RR období znečištění na kardiovaskulární úmrtnost
RR a 95% IS
1,15
1,10
1,05
1,00
0,95
bez rozlišení věk
< 60
60 - 74 muži
>= 75 ženy
Statistická významnost : *** p <0.001, ** p<0.01, * p<0.05, n.s. p>0.05 pro všechny grafy
24
Graf 7. Vliv období znečištění ovzduší na respirační úmrtnost pro období 1982-1994 a 1995-2006.
1,25
RR období znečištění na respirační úmrtnost
1,20
RR a 95% IS
1,15 1,10 1,05 1,00 0,95 0,90
všichni
muži
ženy
25
Graf 8. Vliv teploty na celkovou úmrtnost - muži.
Graf 9. Vliv teploty na celkovou úmrtnost - ženy.
26
DISKUSE V publikaci [23] jsme popsali předchozí studii sledující úmrtnost v období vysokého (1982-1990) a nižšího znečištění zevního ovzduší (1991-2000). Úroveň znečištění jsme charakterizovali koncentrací prachových částic PM10 a SO2 a prokázali jsme, že koncentrace obou škodlivin byly v období s nižší úrovní znečištění zevního ovzduší statisticky významně nižší. Tuto studii jsme nyní časově prodloužili a jako období s vysokým znečištěním stanovili roky 1982-1994 a s nízkým znečištěním roky 1995-2006. (Tabulka 1) Zároveň jsme zjistili, že v období s nižším znečištěním došlo k významnému poklesu celkové a kardiovaskulární úmrtnosti u obou pohlaví. Pro současnou studii jsou uvedeny hodnoty průměrné standardizované úmrtnosti v Tabulce 2. Při hodnocení úmrtnosti v závislosti na období znečištění použitý statistický model respektoval vliv teploty a relativní vlhkosti ovzduší, dne v týdnu, počtu akutních respiračních onemocnění a standardizované úmrtnosti ve zbytku ČR bez sledované oblasti. Tyto faktory jsou v souladu s obdobnými studiemi prováděnými v zahraničí. Lze proto oprávněně tvrdit, že pozorovaný pokles úmrtnosti je v příčinné souvislosti s poklesem koncentrací škodlivin v zevním ovzduší. Vypočtený RR (risk ratio) ukazuje, že pro celkovou i kardiovaskulární úmrtnost dochází ve všech sledovaných věkových skupinách a také k významnému poklesu úmrtnosti způsobené respiračnímí chorobami. V současné studii je efekt období s nižším znečištěním zhruba dvojnásobný oproti dřívější studii. Vypočtené hodnoty jsou uvedeny v Tabulce 3 a znázorněny na Grafech 5-7. Při odhadu vlivu dvou různě zvolených období s nižší úrovní znečištění zevního ovzduší jsme nalezli významně vyšší pokles úmrtnosti v období s významně nižšími koncentracemi PM10 a SO2. Pokles byl pozorován u obou pohlaví a ve všech sledovaných věkových skupinách. Týkal se jak celkové tak i kardiovaskulární úmrtnosti. Pokles respirační úmrtnosti , který byl rovněž zjištěn, je třeba hodnotit obezřetně s ohledem na relativně nízký počet úmrtí. Při hodnocení s ohledem na pohlaví byl nižší efekt pozorován u žen. Tento výsledek je v souladu s naším předchozím zjištěním, že vzestup denní úmrtnosti v závislosti na aktuálním zhoršení znečištění zevního ovzduší je u žen nižší [21]. Lze jen spekulovat o nižší expozici žen podmínkám zevního ovzduší, či o jejich vyšší odolnosti či nižší citlivosti na změny ve znečištění zevního ovzduší. Naše současné 27
výsledky shodně s předchozími naznačují, že jednou z nejcitlivějších věkových skupin jsou muži i ženy mladší než 60 let. Také na tomto zjištění se může podílet relativně nízký počet úmrtí. Nelze ani vyloučit, že vysoký výskyt rizikových faktorů jako je kouření, konzumace alkoholu, nesprávná výživa a celkově nevhodný životní styl mohou přispívat k tomu, že tato věková skupina reaguje rychle a významně na změny ve znečištění zevního ovzduší. Na základě našich výsledků můžeme formulovat následující závěry: Podstatný pokles ve znečištění zevního ovzduší vede k významnému snížení celkové, kardiovaskulární a pravděpodobně též respirační úmrtnosti u obou pohlaví a ve všech věkových skupinách. Průměrný roční počet zemřelých ve sledované oblasti v období 1982 – 1994 byl 3824 mužů a 3394 žen. V období 1995 – 2006 to bylo 3457 mužů a 3277 žen, tj. o 367 (9.6%) mužů a 117 (3.45%) žen ročně méně. Při uvažování spolupůsobících faktorů vychází vliv období nižšího znečištění ovzduší na úmrtnost pro muže -5,2 % a pro ženy -3,0 %. Lze tedy odhadnout, že v důsledku pozitivních změn ve znečištění zevního ovzduší umíralo v období 1995-2006 v průměru každoročně méně o 199 mužů a 102 žen, za celé období 1995-2006 o celkem 2388 mužů a 1224 žen..
ZÁVĚRY Každé zlepšení situace ve znečištění zevního ovzduší je následováno dalším snižováním úmrtnosti. Podle našeho názoru je to závažný argument pro nutnost důsledného snižování koncentrací škodlivin v zevním ovzduší. Zvýšenou měrou se to týká Severozápadních Čech, kde koncentrace škodlivin v zevním ovzduší v žádném případě nelze považovat za akceptovatelné. Je zcela logické, že naopak každé zvýšení koncentrací škodlivin v zevním ovzduší bude nutně provázeno zvýšením úmrtnosti exponované populace. Tuto skutečnost je třeba mít na zřeteli v souvislosti s uvažovanou výstavbou nových uhelných elektráren v Severozápadních Čechách a se zkapacitněním stávajících. Stejný efekt může mít také návrat k vytápění uhlím, zejména v menších obcích, převážně daný ekonomickými důvody. Zhoršování kvality ovzduší co se týče prachu od roku 2001 je vidět i na grafu v úvodní části. Toto se ale zatím v úmrtnosti neprojevilo pro příliš krátké období. Proto bude jistě zajímavé další sledování. 28
LITERATURA
1.
Dockery, D. W., Pope III, C.A., Xu, X., Spengler, J.D., Ware, J.H., Fay, M.E., Ferris, B.G., Speizer, F.E., , An association between air pollution and mortality in six US cities, New Engl J Med 329, 1993 1753-1759.
2.
Pope III, C.A., Schwartz, J., Ransom, M.R., Daily mortality and PM10 air pollution in Utah Valley, Arch Environ Health 47, 1992, s. 211-217.
3.
Schwartz, J., , Air pollution and daily mortality in Birmingham, Alabama, Am J Epidemiol 137, 1993,1136-1147.
4.
Dockery, D.W., Schwartz, J., Spengler, J.D., Air pollution and daily mortality: Association with particulates and acid aerosols, Environ Res 59, 1992, s.362-373.
5.
Schwartz, J., Dockery, D.W., , Increased mortality in Philadelphia associated with daily air pollution concentrations, Am RevResp Dis 145, 1992,s. 600-604.
6.
Schwartz, J., Air pollution and daily mortality: A review and meta analysis, Environ Res 64, 1994, s. 36-52.
7.
Schwartz, J., , Particulate Air pollution and daily mortality in Cincinnati, Ohio, Environ Health Perspect 102, 1994,s. 186-189.
8.
Saldiva, P.H.N., Pope, C.A., Schwartz, J., Dockery, D.W., Lichtenfels, A.J., Salge, J.M., Barone, J., Bohm, G.M., Air pollution and mortality in elderly people: a time series analysis in Sao Paolo, Brazil, Arch environ health 50, 1995,s. 159-163.
9.
Saldiva, P.H.N., Lichtenfels, A.J., Paiva, P.S., Barone, I.D., Martins, M.A., Massad, E., Perreira, J.C., Xavier, V.P., Singer, J.M., Bohm, G..M., Association between air pollution and mortality due to respiratory diseases in children in Sao Paolo, Brazil:, preliminary report
10. Xu, X., Gao, J., Dockery, D.W., Air pollution and daily mortality in residential areas of Beijing, China, Arch environ Health 49, 1994, s. 216-222. 11. Katsouyani, K., Schwartz, J., Spix, C., Touloumi, G., Zmirou, D., Zanobetti, A., Wojtyniak, B., Vonk, J.M., Tobias, A., Pönkä, Medina, S., Bacharova, L., Anderson, H.R., Short term effects of air pollution on health: a European approach using epidemiologic time series data: the APHEA protocol, J Epidemiol Comm Health 50 supp 1: 1996,s. 12-18. 12. Katsouyanni, K., Touloumi, G., Spix,, C., Schwartz, J., Balducci, F., Medina, S., Rossi, G., Wojtyniak, B., Summer, J., Bacharova, L., Schoutten, J.P., Ponka, A., Anderson, H.R., 1997, Short term effect of ambient sulphur dioxide and particulate matter on mortality in 12 European cities, results from time series data from APHEA project, BMJ 314, s. 1658-1663. 13. Zmirou, D., Barummandzeh, T., Balducci, F., Ritter, P., Laham, G., Gilardi, J.P., Short term effects of air pollution on mortality in the city of Lyon France 1985-90, J Epidemiol Comm Health 50 supp 1,1996, s. 30-35.
29
14. Dab, W., Medina, S., Quénel, P., Le Moullec, Y., Le Tertre, A., Thelot, B., Monteil, C., Lameloise, P., Pirard, P., Momas, I., Ferry, R., Festy, B., 1996, Short term respiratory health effects of ambient air pollution: results of the APHEA project in Paris, J Epidemiol Comm Health 50 supp 1, s. 42-46. 15. Spix, C., Wichmann, H.E., Daily mortality and air pollutants: findings from Koln, Germany, J Epidemiol Comm Health 50 supp 1, 1996, s. 552-558. 16. Touloumi, G., Samoli., E., Katsouyanni, K., Daily mortality and ”winter type” air pollution in Athenes [Greece] – a time series analysis within the APHEA project, J Epidemiol Comm Health 50 supp 1, 1996,s. 41-51. 17. Vigotti, M.A., Rossi, G., Bisanti, L., Zanobetti, A., Schwartz, J., Short term effects of urban air pollution on respiratory health in Milan, Italy, 1980-1989, J Epidemiol Comm Health 50 supp 1, 1996, s. 71-75. 18. Sunyer, J., Castellsagué, J., Saéz, M., Tobias, A., Antó, J.M., Air pollution and mortality in Barcelona, J Epidemiol Comm Health 50 supp 1, 1996, s. 76-80. 19. Bacharova, L., Fandakova, K., Bratinka, J., Budinska, M., Bachar, J., Gudaba, M., The association between air pollution and the daily number of deaths : findings from the Slovak Republic contribution to the APHEA project, J Epidemiol Comm Health 50 supp 1, 1996, s. 19-29. 20. Peters, A., Skorkovsky, J., Kotesovec, F., Brynda, J., Spix, C., Wichmann, H.E., Heinrich, J., Associations between mortality and air pollution in Central Europe, Environ Health Perspect 108, 2000, s. 283-287. 21. Kotesovec, F., Skorkovsky, J., Brynda, J., Peters, A., Heinrich, J., Daily mortality and air pollution in Northern Bohemia : Different effects for men and women, Cent.Eur.J.publ.Health 8, 2000, s. 120-127. 22. Clancy, L., Goodman, P., Hamish, S., Dockery, D.W., Effect of air pollution control on death rates in Dublin, Ireland : A intervention study, The Lancet 360, 2002, s. 1210-1214. 23. Skorkovský, J., Kotěšovec, F., Porovnání úmrtnosti v průmyslové oblasti Severozápadních Čech v období vysokého a nízkého znečištění ovzduší, Ochrana ovzduší 5-6, 2005, 32-37. 24. Hastie, TJ., Tibshirani,R.J., Generalized Additive Models, Chapman&Hall 1995
30
