Veiligheidskrant Nummer 3
november 2009
Evaluatie-instrument Onderzoek naar helpt zwakke afstemming plekken bloot leggen indicatorensets
Introductie 6 thema’s
Genomineerden Nationale Patiëntveiligheid Award 2009
pag 2
pag 4-6
pag 7
pag 3
Minister Klink:
“Incidenten krijgen juist veel aandacht omdat we bezig zijn met veiligheid” met z’n allen voor doet. Als dat dan lukt, dan mag je daar met z’n allen ook trots op zijn. En als het beter kan, dan moet de bestuurder ervoor zorgen dat het ook beter gáát. Een beetje veilig werken bestaat niet. Wat ik ook belangrijk vind, is dat in een ziekenhuis waar veilig gewerkt wordt de patiënt écht centraal staat. Iedere patiënt is anders en dat brengt bij de behandeling weer andere risico’s met zich mee. In een ziekenhuis waar veilig gewerkt wordt, is ook ruimte voor de inbreng van de patiënt. Vragen over bijvoorbeeld medicatiegebruik moeten in alle rust beantwoord worden.
Minister Klink, we zijn nu een jaar op weg met het VMS Veiligheidsprogramma. Wat is uw indruk? Ondanks het feit dat er veel animo is vanuit de ziekenhuizen om echt aan de slag te gaan met een veiligheidsprogramma, zijn de verschillen tussen de ziekenhuizen nog groot. Een belangrijke succesfactor is de aanwezigheid van zogeheten ‘patiëntveiligheidsambassadeurs’, mensen die anderen op de werkvloer kunnen enthousiasmeren voor patiëntveiligheid. Deze ambassadeurs zijn op alle niveaus hard nodig (raad van bestuur, medisch specialisten, verpleegkundigen), maar niet in alle ziekenhuizen even prominent aanwezig. Gelooft u dat reductie van onbedoelde vermijdbare schade mogelijk is? Ik geloof daar zeker in. De reductie van vermijdbare schade en sterfte is niet voor niets ook een doelstelling van het veld zelf. Uit de studie naar oorzaken van vermijdbare schade van het Emgo en Nivel bleek vorig jaar dat deze voor een groot deel zijn toe te schrijven aan zijn mis-
verstanden in de samenwerking, een gebrek aan afstemming tussen afdelingen, het niet helemaal volgen van protocollen en afspraken, en het onvoldoende uitvoeren van dubbelchecks. Ik geloof dat door een goed risicomanagement vooraf én een cultuur die veel meer gericht is op leren en openheid, hier heel veel winst mee te behalen is. Patiëntveiligheid is meer in het nieuws dan ooit. Betekent dit volgens u dat er een omslag in de openheid is gekomen? Veiligheid is een belangrijk onderdeel van kwaliteit, dus het moet ook veel aandacht krijgen. We hebben natuurlijk wel te maken met een transparantieparadox. Juist omdat we zo met veiligheid bezig zijn, krijgen incidenten en calamiteiten veel aandacht. Daardoor kan het beeld ontstaan dat het niet goed gaat. Terwijl het er juist om gaat: hoe kunnen we de zorg veiliger en beter maken? De behandeling van klachten is een aandachtspunt. Mensen met een klacht willen gehoord worden, ze moeten serieus genomen worden.
Zorgaanbieders moeten daarvoor open staan. Ik vind het belangrijk dat ze kunnen laten zien dat ze naar aanleiding van zaken die niet goed zijn gegaan verbetermaatregelen nemen. Daar hoort ook bij dat je toegeeft dat je een fout hebt gemaakt. Wat is uw beeld van een veilig ziekenhuis? Hoe ziet u dat voor u? Mijn beeld van een veilig zieken huis begint bij de medewerkers. Veilige zorg en hun gevoel van gedeelde verantwoordelijkheid daarvoor moet tot in hun haarvaten zitten. Of je nu een nieuw medisch apparaat in gebruik neemt, of een routinebehandeling gaat uitvoeren: steeds moet de vraag gesteld worden: is dit veilig? Kan het veiliger? Dat is een kwestie van cultuur, en vooral ook een kwestie van samenwerken. De eindverantwoordelijkheid ligt bij de bestuurder van het ziekenhuis. Die maakt een keuze: in dit ziekenhuis werken we veilig, en daar ga ik voor staan. Veilige zorg is goede zorg, en dat is waar je het
Wat vindt u ervan dat 93 ziekenhuizen vrijwillig meedoen aan het VMS Veiligheidsprogramma? Ik ben heel blij met het VMS Veiligheidsprogramma. De koepels en de instellingen laten zien dat ze verantwoordelijkheid willen nemen voor het verbeteren van de patiëntveiligheid. We vinden dit onderwerp zo belangrijk dat we met elkaar hebben gezegd: we willen dat er bepaalde resultaten worden gehaald, zoals de concrete reductie van vermijdbare schade en sterfte, de implementatie van een VMS. Bepalen hoe dat precies uitgevoerd en bereikt kan worden, is geen taak voor de overheid. Het veld heeft dat heel goed zelf opgepakt. Deze 93 ziekenhuizen kiezen ervoor om van elkaar te leren, elkaars goede ideeën over te nemen. We moeten met elkaar voorkomen dat de ambities van het programma eind 2012 niet wegkabbelen. Zijn uw verwachtingen nu ambitieuzer dan bij soortgelijke eerdere programma’s? Mijn verwachtingen ten aanzien van dit Programma zijn met name ambitieus omdat ik zie hoe dit ook door het veld gedragen wordt. Patiëntveiligheid en het voorkomen van vermijdbare schade staat bij beroepsbeoefenaars en bestuurders steeds meer op het netvlies. Ik verwacht dat dat de komende jaren ook door de uitwerking in de Wet Cliëntenrechten zorg nog beter verankerd zal worden. Ik hoop dat iedereen betrokken bij patiëntenzorg de energie die nu aanwezig is vasthoudt!
Patiëntveiligheid is van ons allemaal In de Week van de Patiëntveiligheid organiseren ziekenhuizen weer tal van lezingen, congressen en andere bijeenkomsten over patiëntveiligheid. Ondertussen draagt ook het VMS Veiligheidsprogramma, met onder meer de uitwerking en implementatie van de tien thema’s en een congres in de actieweek, hieraan haar steentje bij. Bedoeling van die thema’s en de daarbij behorende aanbevelingen (indicatoren), die ontwikkeld zijn door ziekenhuizen, is natuurlijk dat alle ziekenhuizen deze ter harte nemen en ernaar gaan werken. En dat moet weer leiden tot een aanzienlijk vermindering van het aantal vermijdbare schades. Een mooi begin, maar ook niet meer dan dat. Uiteindelijk moet patiëntveiligheid niet in de regeltjes, maar in de genen gaan zitten. Niet alleen bij artsen, verpleegkundigen en bestuur, maar ook bij baliemedewerkers, schoonmakers en ict-ers. Of, zoals Leo de Haan voorzitter van de coördinatiegroep patiëntveiligheid in het VU medisch centrum onlangs zei: “Een plas op de grond, een patiënt in ademnood, losse draden, zodra je iets ziet, is het probleem van jou. Je kunt het niet altijd zelf oplossen, dat hoeft ook niet, als je maar actie onderneemt.” In organisatietermen heet een dergelijke houding ‘jezelf probleemeigenaar maken’. Die houding staat lijnrecht tegenover iets wat in veel organisaties gebruikelijk is, namelijk een misstand constateren en geen actie ondernemen omdat dit niet jouw verantwoordelijkheid is. Het gaat ook verder dan een gedragsverandering bij personeel dat directe zorg verleent. Het gaat hier om een proces waarbij iedereen die in het ziekenhuis rondloopt zich daadwerkelijk verantwoordelijk VOELT voor de veiligheid van zichzelf, zijn collega’s en de patiënt. Een sfeer ook waarbij medewerkers van het type ‘dat staat niet in mijn taakomschrijving’ zich niet langer prettig voelen. Een sfeer waarin iemand zich niet aangevallen voelt, maar de boodschapper complimenteert met zijn betrokkenheid en oplettendheid. Te mooi om waar te zijn? Niet als iedereen zich daarvoor inspant. Dat moet geen probleem zijn, immers, wie is er nou tegen (patiënt) veiligheid?
2
Week van de Patientveiligheid 23 t/m 27 november 2009!
Even voorstellen
Lijnverantwoordelijkheid ‘Eén van de leden van de raad van bestuur is voorzitter van de commissie Patiëntveiligheid en Zorgkwaliteit. Deze commissie is verantwoordelijk voor onder andere patiëntveiligheidsbeleid en VMS. De specialisten nemen ook deel in de commissie en zijn dan meteen ambassadeur naar de medische staf. Ook via de zorgbesturen, waarin de medisch managers participeren, is er betrokkenheid van medici. De VMSprojecten blijven een lijnverantwoordelijkheid.’
Naam: drs. Maarten Imkamp Functie: raad van bestuur Gelre ziekenhuizen
De ziekenhuisbestuurders hebben veel meer verteld over de wijze waarop zij vormgeven aan leiderschap en verantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid en de implementatie van het VMS. Op www.vmszorg.nl leest u de volledige interviews.
Naam: dr. Ton Ruikes Functie: raad van bestuur Lievensberg ziekenhuis
Veiligheid vast agendapunt ‘In de tweewekelijkse vergaderingen van het managementteam en in de vergaderingen van bestuur medische staf/raad van bestuur komt veiligheid als vast agendapunt aan bod. De raad van bestuur bezoekt jaarlijks de werkoverleggen van alle afdelingen in ons ziekenhuis en legt daarnaast werkbezoeken af, hierbij zijn de thema’s kwaliteit en veiligheid een vast onderdeel. Binnen de interne audits wordt uitgebreid aandacht besteed aan het veiligheidsaspect. In ons ziekenhuis bestaan korte lijnen. Als raad van bestuur zijn wij erg toegankelijk voor medewerkers en specialisten. Daarnaast is er in toenemende mate een cultuur om snel incidenten en calamiteiten te melden.’
Evaluatie-instrument helpt zwakke plekken bloot leggen
“Opeens kan het snel gaan met patiëntveiligheid” raad van bestuur geconstateerd dat het speerpunt ook ná de zelfevaluatie ‘incidenten melden’ blijft. ‘Het lijkt misschien logischer meerdere onderwerpen te nemen. Maar juist in dit onderwerp zitten alle cruciale elementen om de patiëntveiligheid in je ziekenhuis te verbeteren. Het gaat over cultuur, leiderschap, Het gaat over verbeteren, je wordt gedwongen aan risicoanalyse te doen en het is bovendien ziekenhuisbreed. Door dit onderwerp verder uit te diepen kom je alle lagen en aspecten van veiligheid tegen is onze ervaring’, aldus Sylvia de Jongh.
Soms líjkt het onderwerp patiënt- veiligheid in ziekenhuizen niet zo te leven, maar is dat wel degelijk het geval. In het Rijnland Ziekenhuis in Alphen aan den Rijn en Leiderdorp bijvoorbeeld, vulde de afgelopen maanden maar liefst 90% van de teamleiders het evaluatie-instrument van het VMS Veiligheidsprogramma nauwgezet in.
‘Medewerkers blijken zich erg bewust van het belang van veiligheid in hun werk. Ze ervaren ook een open, veilige cultuur om te praten over incidenten’, schetst Dorie van Hooff, adviseur Kwaliteit in het Rijnland Ziekenhuis een van de
uitkomsten. ‘Begin dit jaar zijn we begonnen met het thema Veilig Incidenten Melden. Daar is enorm veel mee in gang gezet’, concludeert ze. Opeens kan het snel gaan, is ook de ervaring van Sylvia de Jongh, ziekenhuiscoördinator van het Flevoziekenhuis in Almere. ‘Het is een enorm groot project van vier jaar. De trein moet op gang komen, maar is dan niet meer te stoppen.’ Heel enthousiast is zij over de ondersteuning daarbij van het VMS Veiligheidsprogramma. ‘Wij zijn al sinds 2006 met Sneller Beter bezig met patiëntveiligheid. Maar we hebben lang veel zelf
“Patiëntveiligheid krijgt eindelijk de aandacht die het verdient.” Gita Gallé, directeur vereniging van ziekenhuizen (NVZ)
moeten uitzoeken. Het is fijn dat je nu een richting uitgestuurd wordt door het professionele VMS Veiligheidsprogramma. Met het digitale evaluatie-instrument krijg je prachtige handvatten om te sturen. We scoren op een aantal thema’s goed, maar ook binnen die positieve onderdelen zie je precies terug waar het beter kan. Veel uitkomsten waren een bevestiging van wat we dachten. Maar als het om patiëntveiligheid gaat, wil je wéten hoe het zit in plaats van ingrepen doen op basis van aannames.’ Speerpunt In het Flevoziekenhuis heeft de
In het Rijnland Ziekenhuis kwam naar boven dat medewerkers zich weliswaar bewust zijn van het belang van dit onderwerp, maar dat dit nog te weinig verankerd in de vaste structuren: zoals in de scholing, bij het aanstellen van tijdelijk personeel, in de manier van personeelsbeoordeling. Sommige medewerkers vinden dat ze te weinig tijd hebben om in de dagelijkse praktijk genoeg met veiligheid bezig te zijn. ‘Maar wij zeggen altijd dat veiliger werken ook tijd oplevert.’ Sylvia de Jongh herkent dat: ‘Het lastige is dat als je dat bewustzijn aanraakt bij professionals, ze er dan ook meer mee willen doen. En dit allemaal náást de patiëntenzorg, want die gaat gewoon door.’ Nieuwe fase Volgens Brigit Heemskerk, programmamanager, laten dit soort ervaringen zien dat een belangrijke nieuwe fase aanbreekt. ‘Het
onderwerp leeft enorm. Vrijwel alle 93 deelnemende ziekenhuizen hebben inmiddels een driedaagse masterclass gevolgd. Onze conferenties over de tien thema’s worden druk bezocht. ‘Het bewustzijn is er en de aandacht. Nu komen ook steeds meer de lastige onderwerpen naar boven. Vooral Veilig Incidenten Melden krijgt veel aandacht in de meeste ziekenhuizen. Maar dan gaat het over analyse van fouten achteraf. Voor risico-inventarisatie vooraf blijkt nog veel minder aandacht te zijn. Ook met het onderwerp cultuur worstelen veel ziekenhuizen. Dat is een stuk complexer en minder grijpbaar.’ Onderdeel van die cultuur is bijvoorbeeld dat patiëntveiligheid vooral iets van verpleegkundigen, afdelingshoofden en teamleiders lijkt en veel minder van medisch specialisten. ‘We zien gelukkig wel steeds meer artsen naar onze druk bezochte themabijeenkomsten komen. Maar zij moeten een nog veel prominentere rol krijgen bij het terugdringen van vermijdbare onbedoelde schade’, vindt ook Brigit Heemskerk. ‘Ook dit heeft met het lastige thema cultuur te maken. Voel je je verantwoordelijk voor je eigen werk of voor het grotere geheel bijvoorbeeld? We hebben al een aantal middelen in onze toolkit zitten om cultuur bespreekbaar te maken, zoals een theatervoorstelling. Maar we blijven nadenken over hoe we de hulpmiddelen voor de ziekenhuizen kunnen uitbreiden, juist als het om de lastigste onderwerpen gaat.’
3
www.vmszorg.nl
Naam: dr. W. Geerlings Functie: raad van bestuur Medisch Centrum Haaglanden
Veiligheid vast agendapunt ‘Een hoop lawaai aan papier en elektronica. Zo omschrijf ik VMS en alles daaromheen. Het is óók heel mooi, versta mij goed. Maar dat de raad van bestuur daarin leiderschap moet tonen… Dat is natuurlijk geen nieuws. Ik droeg altijd al de verantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid. De dokters moeten weten dat de bestuurders hen steunen èn hen houden aan afspraken. Onze klokkenluidersregeling is dus heel belangrijk. Ik ben ongelofelijk trots als een verpleegkundige in de kamer van de raad van bestuur een probleem durft neer te leggen bij ‘een pratend pak’, wat dat zijn wij bestuurders toch. Het risico van VMS zit erin dat het een papieren tijger wordt. Daaraan erger ik mij. Ik vind nieuwe draaiboeken en regels niet nodig. Veiligheid borgen dat moet je gewoon zelf doen. Daar ga je zelf over. Al jaren!’
Naam: dr. Piet Batenburg Functie: raad van bestuur Catharina-ziekenhuis
Visie op veiligheid ‘De raad van bestuur is eindverantwoordelijk voor veiligheid in het ziekenhuis. We definiëren dus een visie op veiligheid, benoemen indicatoren waaraan veiligheid moet voldoen en we zien erop toe dat deze aantoonbaar gemaakt worden rond alle specialismen. De inzet van specialisten is cruciaal. In het Catharina-ziekenhuis zijn zij actief in de stuurgroep VMS. Ook zijn zij betrokken bij de tien thema’s. Een specialist wordt benoemd als projectleider en is daarmee verantwoordelijk voor de uitwerking van het thema binnen de organisatie. Tevens is een specialist lid van het decentrale VIM-team van de functiegroepen en neemt een specialist deel aan de interne audits die plaatsvinden. Volgend jaar stellen we een specialist gedeeltelijk vrij als aanjager op het gebied van kwaliteit en veiligheid.’
Onderzoek naar afstemming indicatorensets
“NVZ, NFU, Orde en V&VN staan voor stroomlijn en samenhang” indicatoren die niet openbaar zijn maar bedoeld om de kwaliteitsverbetering op de tien thema’s te monitoren. Deze zijn voor de ziekenhuizen en worden alleen landelijk bij elkaar opgeteld om de voortgang van onze sector zichtbaar te maken aan publiek en politiek. De gegevens zullen nooit herleidbaar zijn naar een individueel ziekenhuis. Daarnaast is er in samenspraak met de IGZ ook een aantal openbare indicatoren vastgesteld zodat de IGZ de voortgang kan volgen. Dit zijn andere indicatoren dan de kwaliteitsindicatoren, zegt Brigit Heemskerk, manager van het VMS Veiligheidsprogramma. Alle indicatoren van het VMS veiligheidsprogramma staan in de Gids Monitoren 2009.
De afgelopen jaren werden er tal van indicatoren vastgesteld en moesten ziekenhuizen steeds meer gaan registreren. Die belasting lijkt bovendien alleen maar toe te nemen. Waar komen al die indicatoren vandaan en waar zijn ze voor bedoeld?
“De eerste set indicatoren, de zogenoemde Basisset, werd ruim vijf jaar geleden vastgesteld door de Inspectie voor de Gezond-
heidszorg (IGZ). Deze indicatoren worden sinds jaar en dag ontwikkeld door de kennisdragers van de medische inhoud, de wetenschappelijke verenigingen teneinde de kwaliteit van zorg te verbeteren. Doel hiervan was de IGZ van informatie te voorzien om haar toezichtstaak beter te kunnen uitvoeren. De volgende set medisch inhoudelijke indicatoren kwam voort uit het Orde/CBO-project ‘Kwaliteit van Zorg in de etalage’,
de voorloper van het project Zichtbare Zorg Ziekenhuizen. Deze indicatoren worden ontwikkeld om de patiënt houvast te geven bij het maken van een keuze en de verzekeraars te voorzien van inkoopinformatie, vertelt Marlies Bennema (beleidsadviseur Orde). De meest recente set indicatoren komt voort uit het VMS Veiligheidsprogramma. Uit het Veiligheidsprogramma komen twee soorten indicatoren voor. Aan de ene kant
“UMC’s hebben het thema patiëntveiligheid al jaren als rode draad door de gehele organisatie lopen. Het mooie van de tien thema’s van het Veiligheidsprogramma is dat ze als het ware elk een condensatiepunt vormen voor de aandacht voor patiëntveiligheid. Net zoals we als UMC’s voor onderzoek en onderwijs in de volle breedte sturen op kwaliteitsverhoging, geldt dat ook voor patiëntveiligheid. Kortom: de UMC’s zijn volop in beweging omtrent dit thema!” Jacques Landman, directeur Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU)
Publicatie Het ontwikkelen en vaststellen van indicatoren door wetenschappelijke verenigingen is stap één. De feitelijke registratie in ziekenhuizen stap twee. Trudy Boshuizen (beleidsmedewerker NVZ): “Ons streven is uiteraard om al die registraties zo uniform mogelijk te maken en ‘dubbel werk’ zoveel mogelijk uit te sluiten. Kortom, stroomlijn en samenhang. Dat betekent onder meer dat we gezamenlijk werken aan één website voor de aanlevering van gegevens en, per 2010, gelijktijdige publicatie van alle drie de sets in juli. Onderzoek naar de logistieke integratie vindt momenteel plaats en zal binnenkort worden afgerond. Die logistieke afstemming is de opmaat voor de inhoudelijke
afstemming. Dat het zo’n taai vraagstuk is komt omdat vanuit de drie verschillende indicatorensets ook vanuit verschillende perspectieven naar wordt gekeken.” Uitvoerbaarheid Volgens Matthijs van Essen (beleidsmedewerker NVZ) is afstemming van de sets en daarmee een toename van de uitvoerbaarheid, de enige manier om voldoende draagvlak binnen de ziekenhuizen te behouden. “Eén van de gevaren die daarbij op de loer ligt is dat we heel goed zijn in het isoleren van een indicatorenbundel uit de werkelijkheid van het ziekenhuis als geheel. We zullen daarom goed in de gaten moeten houden hoe bepaalde maatregelen zich verhouden tot de alledaagse financiële en organisatorische werkelijkheid binnen ziekenhuizen. Het maken van keuzes en stellen van prioriteiten zal onvermijdelijk zijn.” Basis Wie denkt dat we er zijn als het VMS Veiligheidsprogramma in 2012 ophoudt te bestaan heeft het mis. Trudy Boshuizen “Het Veiligheidsprogramma levert een basis waarop we voort kunnen en moeten bouwen. De kennis die hierin wordt opgedaan mag niet verloren gaan. Ik constateer nu al dat de kennis die werd vergaard in het actieprogramma Sneller Beter, wat liep tot eind 2008, onvoldoende wordt gebruikt. Dat mogen we met het VMS Veiligheidsprogramma niet laten gebeuren, dat verdient een vervolg.”
4
Week van de Patientveiligheid 23 t/m 27 november 2009!
Even voorstellen Naam: drs. Johan Dorresteijn Functie: directeur Havenziekenhuis
Er moet een team staan ‘Het is voor een managementteam niet moeilijk hoor om medisch specialisten mee te krijgen. Er is in Nederland geen dokter die het verkeerde been wil afzetten en geen verpleegkundige die de verkeerde medicatie wil toedienen. Mogelijk is het wel even wennen om handelingen nu met een extra check te doen, waar je dat vroeger zonder deed. Veiligheid vooral begint met een goede structuur die samenwerking tussen disciplines borgt. Je moet als een team kunnen werken. Het is aan de raad van bestuur / directie om dat mogelijk te maken. Hoe we dat doen? Alle vergaderingen openen we met punt 1 en dat is veiligheid. Vaak delen we in een rondje onze ervaringen. Elke eerste maandag van de maand houden we een sireneactie dit is een toets ziekenhuisbreed op een veilig heidsaspect. Patiëntveiligheid en VMS daar ga ik volledig voor.’
Kwetsbare ouderen Risicovol. Zo mag een ziekenhuisopname voor kwetsbare oudere patiënten gerust genoemd worden. Ouderen hebben een verhoogde kans op complicaties zoals infectie, ondervoeding, delirium, decubitus, bijwerking van een medicatie of een val.
Een grote groep ouderen kan na een ziekenhuisopname blijvend minder goed zelfstandig activiteiten verrichten zoals koken, het huishouden en de boodschappen doen. Een deel van het functieverlies is niet te voorkomen, omdat het bij het verloop van een ziekte of aandoening hoort. Maar een ander deel lijkt vermijdbaar door vroegtijdige herkenning van risicopatiënten en gerichte preventieve zorg. Twee interventies moeten het mogelijk maken de zorg voor kwetsbare ouderen op alle afdelingen in
het ziekenhuis te optimaliseren. In de eerste plaats screening voor het identificeren van de aanwezige risico’s op delirium, vallen, ondervoeding en fysieke beperkingen. In de tweede plaats de inzet van een combinatie van preventieve en behandelingsinterventies om gericht actie te ondernemen in deze vier veel voorkomende probleemgebieden. Kortom, een op kwetsbare ouderen afgestemd individueel zorg- en behandelplan. Winst kan worden geboekt met de beschikbaarheid van een specialistisch team dat kan bestaan uit een geriater, een verpleegkundig specialist, aangevuld met fysiotherapeut en of ergotherapeut, diëtist en psycholoog. Vaak bestaat zo’n multidisciplinair team al. Zij kunnen met de praktijkgids direct aan de slag om andere afdelingen te ondersteunen bij screening en interventies.
Nierinsufficiëntie Onderzoeken met jodiumhoudende contrastmiddelen worden meer en meer verricht in Nederland. Met name op de afdelingen radiologie, cardiologie en nucleaire geneeskunde. Dit soort onderzoeken is risicovol omdat ze kunnen leiden tot een acute vermindering van de nierfunctie.
Het expertteam heeft als doelstelling geformuleerd:’ Het voorkomen van contrastnefropathie bij patiënten die radiologisch onderzoek met jodiumhoudende contrastmiddelen ondergaan’. Hier voor stelt het team drie interventies voor. Allereerst is het belangrijk patiënten met een hoog risico correct te identificeren. Hiervoor moet de glomerular filtration rate worden geschat en op de juiste wijze geïnterpreteerd. Daarnaast
moet de medische historie en het actuele medicatieoverzicht van de patiënt worden beoordeeld. De tweede interventie bestaat uit algemene maatregelen en adviezen om contrastnefropathie te voorkomen. De derde interventie bestaat uit specifieke maatregelen die contrastnefropathie bij hoogrisicopatiënten moeten voorkomen: advies over medicatie, gerichte hydratie en toedienen van een beperkte dosis contrastmiddel. De expertgroep adviseert om een multidisciplinair ziekenhuisteam samen te stellen met daarin tenminste een radioloog, cardioloog, internist-nefroloog, nucleair geneeskundige, medisch beeldvormings- en bestralingsdeskundige, verpleegkundige en een kwaliteitsmedewerker. Evenals een vertegenwoordiger van een snijdend specialisme aan.
Tweewekelijkse briefings bij de raad van bestuur ‘De lijnen zijn bij ons heel kort. Specifieke thema’s zijn in het Waterlandziekenhuis toebedeeld aan leden van de raad van bestuur. Het thema kwaliteit en veiligheid is belegd bij mijzelf. Ik heb dan ook perio diek overleg met de interne programma leider VMS en ook tussendoor hebben wij geregeld contact. De raad van bestuur neemt de eindverantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid en de implementatie van het VMS uiterst serieus. Over de voortgang van elk project is er bij de raad van bestuur een tweewekelijkse briefing. Dat doen we dus ook met de projecten van de VMS-thema’s.’ Naam: drs. E. Baars Functie: voorzitter raad van bestuur Waterlandziekenhuis
Voorzitter expertgroep Kwetsbare ouderen Naam: Sophia de Rooij Functie: internist-ouderengeneeskunde/klinische geriater en hoofd onderafdeling Ouderengeneeskunde in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam Zegt: ‘Ik zie dagelijks hoe moeilijk het voor ouderen is om na hun acute ziekte de draad weer op te pakken. Toch zijn er goede mogelijkheden om op dit thema resultaat te behalen. Tijdens de themaconferentie ‘Kwetsbare ouderen’ op 1 april 2010 vertel ik daarover meer. Onder begeleiding van leden van het expertteam kunnen ziekenhuisteams meteen werken aan een plan van aanpak.’
Voorzitter expertgroep voorkomen van nierinsufficiëntie Naam: Jack Wetzels Functie: internist-nefroloog en hoogleraar nefrologie, afdeling nierziekten in het Universitair Medisch Centrum St. Radboud in Nijmegen Zegt: ‘Ik hoop dat in 2012 nier schade door jodiumhoudende contrastmiddelen zoveel mogelijk wordt voorkomen.Dat is haalbaar: de praktijkgids staat online en de themaconferentie ging op 8 oktober veelbelovend van start. Ik zag daar grote betrokkenheid. Ziekenhuisteams zijn nu aan de slag met het definiëren van de verantwoordelijkheden en met het creëren van multifunc tionele werkgroepen. Waar mogelijk zal onze expertgroep de teams bijstaan met advies.’
“Vergeleken met tien jaar geleden komen we in een cultuur waarin fouten melden geprezen wordt. We zien op dit moment duidelijk een cultuuromslag, waarbij zowel raden van bestuur als medisch specialisten steeds opener worden. Dat is goed! Want veiligheid bereik je door openheid, elkaar aanspreken op verantwoordelijkheden en zeker ook het leren van (elkaars) fouten.” Bart Heesen, directeur Orde van Medisch Specialisten (Orde)
Kwetsbare ouderen
5
www.vmszorg.nl
Naam: drs. C.H. Donkervoort Functie: voorzitter raad van bestuur Ziekenhuis Bethesda
High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia
Elk half jaar een wisselbeker ‘Veiligheid is een proces. Wij hebben het goed geïntroduceerd en de benodigde software geïmplementeerd. We organiseren veel bijeenkomsten voor ons personeel en op één daarvan hebben we de introductie van VMS geannonceerd. Ook zijn we begonnen met de uitreiking van een wisselbeker. Die gaat elk half jaar naar de afdeling die de beste verbetering op het gebied van veiligheid heeft gerealiseerd. Dat motiveert enorm! Ja, ik heb het gevoel dat VMS leeft en dat ik alles wat mis gaat snel hoor. Ik denk dat we er nog niet helemaal de vinger achter hebben. Volgend jaar wil ik dat medewerkers zelf opschrijven hoe dingen beter kunnen en daarover ook het gesprek met elkaar aangaan. Gesprek daar geloof ik in!’
Naam: dr Hans Kerkkamp Functie: lid raad van bestuur Atrium MC
Het commitment van de medici is enorm ‘Patiëntveiligheid en VMS hebben onze maximale aandacht. Wij beschouwen onszelf ten volle als ‘eigenaar’. Zelf spreken we er elke raad van bestuurvergadering over, we zorgen ervoor dat de tweede en derde managementlagen dat ook doen. En zo gaat dat op zoveel mogelijk plaatsen in onze instelling. Bij de lancering van de tien veiligheidsthema’s heeft de raad van bestuur samen met het bestuur medische staf het volgende gezegd: ‘Het zou mooi zijn als alle project eigenaren medisch specialisten zijn’. En dat is gelukt! De dynamiek die eruit voortvloeit is geweldig. Het commitment van de medici is enorm. Veiligheid is geen los project dat eindig is. We proberen het onderdeel te maken van Professioneel handelen. Van ál ons handelen dus!’
High Risk Medicatie Veel incidenten in de zorg zijn gerelateerd aan medicatie. Uit onderzoek blijkt dat verbetering mogelijk is. Met name als het gaat om het klaarmaken en toedienen van parenterale geneesmiddelen; alle geneesmiddelen die geïnjecteerd worden.
Parenterale geneesmiddelen hebben de grootste kans om tot schade voor de patiënt te leiden. Uit de Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR), blijkt dat de meeste medicatiefouten optreden bij parenterale geneesmiddelen. Daarbij gaat het in 46% van de gevallen om fouten tijdens de toediening. Het expertteam heeft om tot een vermindering van het aantal fouten in niet acute situaties te komen, een aantal specifieke interventies vastgesteld. Rol daarbij spelen
onder meer controleren van het voorgeschreven geneesmiddel, het maken en invullen (en bij de bereiding controleren) van een toedienetiket, het berekenen van benodigde hoeveelheden, hygiëne maatregelen, de materialen, de bereiding en controle door een tweede persoon, het aansluiten van het geneesmiddel en het evalueren op basis van verwachte werkingen en/of bijwerkingen. Voor acute situaties is er een aangepast stappenplan. Het verdient volgens de praktijkgids aanbeveling om te werken vanuit een (bestaand) multidisciplinair team van direct bij het proces betrokken personen. In dit team zouden in elk geval een ziekenhuisapotheker (regierol), een arts en een verpleegkundige moeten zitten.
Pijn Tweederde van alle patienten in ziekenhuizen ervaart pijn, maar uit onderzoek blijkt dat die pijn (nog steeds) te weinig herkend en behandeld wordt. Dat heeft alles te maken met wat pijn feitelijk is. Alleen de patiënt kan aangeven of en hoeveel pijn hij heeft.
In de loop der jaren zijn over pijn verschillende richtlijnen verschenen, zoals de richtlijn postoperatieve pijnbehandeling en de richtlijn pijn bij kanker. Hoewel deze richtlijnen veel op elkaar lijken, zijn er ook verschillen in inhoud en werkwijze. In de praktijkgids heeft het expertteam een eenduidige werkwijze voor pijnmeting en pijnbehandeling geformuleerd die ziekenhuisbreed toepasbaar is. Uiteindelijke doel is het verminderen van onnodig lijden door pijn
“Veilig werken begint in de opleiding. Een levenlang leren biedt garanties voor een veilige ziekenhuiscultuur. Het Veiligheidsprogramma biedt multidisciplinaire scholing rond de thema’s. In het Kwaliteitsregister Verpleegkundigen & Verzorgenden houden nu al 20.000 verpleegkundigen hun deskundigheid bij. Nu nog de rest.” Marian Kaljouw, voorzitter Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
bij iedere volwassen patiënt opgenomen in het ziekenhuis of op de Spoedeisende Hulp (SEH) door vroege herkenning en behandeling van acute pijn en pijn bij kanker. Om dit te bereiken is in de praktijkgids een viertal interventies vastgesteld: vraag standaard naar pijn, registreer de pijnscores, pas bij een score van 4 of hoger of wanneer de patiënt door pijn wordt gehinderd in zijn functioneren pijnbehandeling volgens protocol toe en geef voorlichting en betrek de patiënt bij zijn behandeling. Daarnaast is het van groot belang om de medewerkers periodiek scholing aan te bieden over de interventies en hoe deze te volgen. Het verdient volgens de praktijkgids aanbeveling om te werken vanuit een (bestaand) multidisciplinair team van direct bij het proces betrokken personen.
Voorzitter expertgroep High Risk Medicatie klaarmaken en toedienen van parenteralia Naam: Sjoukje Troost Functie: ziekenhuisapotheker in het Maxima Medisch Centrum in Eindhoven/Veldhoven Zegt: ‘Wij hebben ervoor gekozen om de handelingen rondom parenteralia van ‘richtlijnen’ te voorzien. Vrijwel alle patiënten krijgen tijdens hun verblijf in het ziekenhuis parenteralia toegediend. Dat dit veilig moet gebeuren: in de juiste dosering en via de juiste toedienroute is geen vanzelfsprekendheid. Dit thema vraagt betrokkenheid van alle zorgverleners die met geneesmiddelen werken’.
Voorzitter expertgroep Vroege herkenning en behandeling van pijn Naam: Rianne de Wit Functie: hoogleraar Verplegings wetenschap Universiteit Maastricht en Maastricht Universitair Medisch Centrum. Zegt: ‘Een substantiële groep patiënten krijgt niet de pijnbestrijding die mogelijk is. Het meten van de ernst van de pijn, hier een actie op laten volgen volgens protocol en goede voorlichting aan patiënten zijn belangrijke factoren die de kwaliteit van zorg kunnen verbeteren. Ik verwacht dat de weg die veel ziekenhuizen al hebben ingeslagen verder zal worden uitgebreid en tot een verbetering van zorg zal leiden’.
6
Week van de Patientveiligheid 23 t/m 27 november 2009!
Even voorstellen
Borgen dat doelstellingen haalbaar zijn ‘De raad van bestuur draagt eindverantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid en de implementatie van het VMS. Daar maken wij veel werk van. Belangrijk instrument hierbij is het veiligheidsmanagementsysteem in wording. We benutten het veiligheidsplan waarin de doelstellingen concreet gemaakt zijn met activiteiten en benodigde middelen zoals trainingen en tijd. De doelstellingen nemen we op in de jaarplannen van de eenheden en in de begroting. Zo is geborgd dat de doelstellingen haalbaar zijn.
Naam: drs. John M.M. Taks Functie: raad van bestuur Zuwe Hofpoort Ziekenhuis
De raad van bestuur toetst ook op patiënt veiligheid. Bijvoorbeeld bij de kwartaal rapportage van de manager van de Zorgeenheden. En ook tijdens de jaargesprekken met de maatschappen specialis-
Verwisseling Een aanzienlijk deel van de vermijdbare schade bij patiënten in ziekenhuizen treedt op tijdens het operatieve proces. Niet alleen in de operatiekamer maar zeker ook daarvoor en daarna. Uit rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) komt naar voren dat er sprake is van zeer diverse en onvolledige dossiervoering, er nauwelijks gestandaardiseerde informatievoorziening is en de overdracht van informatie en de samen werking tussen verschillende disciplines te wensen over laat.
Het expertteam heeft voor het thema ‘Verwisseling van en bij patiënten’ een aantal harde doelstellingen geformuleerd waar ziekenhuizen voor december 2012 aan zouden moeten voldoen. Allereerst gaat het daarbij om een syste-
matische identificatie en verificatie tijdens de verschillende fasen van het operatieve proces plaats om verwisseling van en bij patiënten te voorkomen. Daarnaast moet dan voor de start van de anesthesie bij alle electieve interventies een gezamenlijk time-out moment plaatsvinden. Dit moet ertoe leiden dat eind 2012 het aantal verwisselingen van patiënt, plaats en zijde,en interventies is gedaald. Bij electieve (geplande) ingrepen is het streven zelfs om op nul verwisselingen uit te komen. Bij het voorkomen van verwisselingen gaat het er volgens het expertteam om dat tijdens het traject dat de patiënt voorafgaand aan zijn operatie doorloopt, identificatie- en verificatie plaatsvindt. Voor de uitvoering beveelt de praktijkgids aan een multidisciplinair projectteam samen te stellen dat bestaat uit ‘kartrekkers’.
Acute Coronaire Syndromen Alle innovaties ten spijt: Een hartinfarct is nog steeds een gevaarlijke aandoening die ernstige ritmestoornissen en soms zelfs de dood met zich meebrengt. De overlevingskansen van een patiënt is afhankelijk van tijdige en juiste diagnose, behandeling en nazorg. Op al deze terreinen is winst te boeken.
De cijfers van de IGZ 2006 laten zien dat de totale sterfte binnen 30 dagen na een infarct of in het ziekenhuis, 5.8% bedraagt. Verschillende studies hebben aangetoond dat er een verband bestaat tussen de kwaliteit van de geleverde zorg na het optreden van een
ten en bij het bespreken van de visitatierapporten. In onze stuurgroep patiëntveiligheid komen alle beleidslijnen samen. De raad van bestuur en het stafbestuur en onder meer de cliëntenraad nemen deel aan deze stuurgroep. En dan zijn er nog interne audits waarin patiëntveiligheid aan bod komt.’
Acuut Coronair Syndroom (ACS) en de mortaliteit. De doelstelling voor dit thema van het VMS Veiligheidsprogramma is dat er minder mensen overlijden als gevolg van een ACS. Dat kan worden bereikt met het stellen van de juiste diagnose, het uitvoeren van de juiste behandeling en de geleverde nazorg. Op deze onderdelen kan veel bereikt worden. De expertgroep vindt niet opnieuw het wiel uit. Aan de hand van wetenschappelijk onderzoek, richtlijnen en praktijkervaringen gaat het expertteam interventies voorstellen die kunnen helpen om de kans op sterfte na een ACS te verkleinen. De interventies zullen begin 2010 gereed zijn.
Voorzitter expertgroep Verwisseling van en bij patiënten Naam: Marja Boermeester Functie: gastrointestinaal chirurg in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam Zegt: ‘Mijn ervaring als chirurg met patiënten die een complexe ingreep moeten ondergaan, is dat er zoveel dingen bij komen kijken in de zin van logistiek, communicatie en ook vakinhoudelijk dat er veel momenten ontstaan dat het op een van deze drie aspecten mis kan gaan. Dit project heeft een duidelijke doelstelling. Namelijk het aantal primaire verwisselingen van patiënt, plaats en/of zijde of ingreep reduceren tot nul. Die mogen dus niet meer voorkomen.
Voorzitter expertgroep Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen Naam: Jan Piek Functie: hoogleraar interventiecardiologie in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam Zegt: ‘Vanaf de werkvloer en vanuit wetenschappelijk onderzoek werken we hard aan de ontwikkeling van een praktijkgids en conferenties over dit thema. Daarmee willen we professionals ondersteunen. Ik ben ervan overtuigd dat de aandacht voor dit thema bijdraagt aan de kwaliteit en efficiency. Zowel de patiënt als de professionals varen daar wel bij.’
“Ik merk dat verpleegkundigen de nieuwe kennis over patiëntveiligheid snel oppakken, en er meteen mee aan de slag willen. Vele grote en kleine initiatieven zijn reeds gestart. Het is goed om te zien dat verpleegkundigen steeds vaker vakinhoudelijk leiderschap tonen, want dat is een belangrijke voorwaarde voor succes.” Joke Mintjes, directeur Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV)
Verwisseling van en bij patiënten
7
www.vmszorg.nl
Juryvoorzitter Atie Schipaanboord:
“Niveau van inzendingen is hoog”
Van rechts naar links: de jury: Diana Monissen, Atie Schipaanboord, Marieke Schuurmans, Frank Bosch. “Ik heb wel vaker in een jury gezeten en vaak moet je dan een oordeel vellen op basis van inzendingen die op papier staan. Wat dat betreft vond ik een systeem waarbij de kandidaten allemaal hun eigen project presenteerden vele malen leuker. Het gaf echt inzicht in wat de deelnemers bewoog om aan hun project te beginnen de verbete-
ringen die het heeft opgeleverd. Met name het enthousiasme en de gedrevenheid spraken mij enorm aan. Het was al met al een ontzettend stimulerende en inspirerende avond”.
niveau was hoog”, constateert Schipaanboord. “Alle gepresenteerde inzendingen voldeden ruimschoots aan de gestelde criteria. Deze teams hebben allemaal echt iets neergezet.”
Atie Schipaanboord heeft zichtbaar genoten van de vijf presentaties die in het Utrechtse Domus Medica de revue passeerden. “Het
Gedragsverandering “Enorm opvallend vond ik dat er binnen de projecten niet alleen werd ingezet op een kwaliteits-
verbetering, maar met name ook op een gedragsverandering. Een protocol wijzigen is immers niet zo’n heel groot probleem. De echte uitdaging is ervoor zorgen dat het beklijft en drie maanden later nog steeds gevolgd wordt. Een andere overeenkomst die ik zag was dat de teams met hun projecten allemaal het eigen domein overstegen. De interventies strekten zich minimaal uit tot andere afdelingen en sommige zaken werden zelfs ziekenhuisbreed opgepakt. Het ging hoe dan ook een stuk verder dan alleen de kwaliteit van het eigen werk verbeteren. Juist die insteek leidt tot verbeteringen waarmee de patiëntveiligheid enorm is gebaat.” Politiek Helemaal onbekend met de inspanningen die worden geleverd op het gebied van de patiëntveiligheid is de NPCF-directeur natuurlijk niet. Integendeel, het is naast haar betrokkenheid bij het inmiddels afgeronde verbeterplan Sneller Beter, een van de belangrijkste redenen waarom zij werd gevraagd als juryvoorzitter. “Van-
Genomineerden Nationale Patiëntveiligheid Award 2009 Vele ziekenhuizen meldden projecten aan waarmee ze mee wilden dingen naar de Nationale Patiëntveiligheid Award 2009. De jury, selecteerde uit de vele inzendingen drie projecten die officieel zijn genomineerd. Tijdens het congres op 24 november in De Doelen in Rotterdam kiest het publiek wie de winnaar wordt van de Patiënt veiligheid Award 2009.
Frail&Elderly in Medisch Spectrum Twente
Medication reconciliation in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Om medicatiefouten bij overdrachtsmomenten te voorkomen, heeft het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis ‘medication reconciliation’ bij opname en ontslag ingevoerd. Er bleken veel fouten voor te komen in de medicatieoverdracht van de tweede naar de eerste lijn. Dit kwam onder andere door gebrekkige controle van medicatie bij opname en ontslag, onvoldoende betrokkenheid van de patiënt en onvolledige medicatieoverdracht middels een ontslagbrief of ontslagrecept. Bij ‘medication reconciliation’ worden vier stappen doorlopen. Ten eerste wordt ‘verification’ toegepast, waardoor discrepanties (bijvoorbeeld een foutieve dosering) worden geëlimineerd. Vervolgens vindt ‘clarification’ plaats: de medicatie wordt geoptimaliseerd
Vanaf 2006 heeft Medisch Spectrum Twente (MST) extra aandacht voor de groep kwetsbare oudere patiënten. In het najaar van 2007 is het ziekenhuisbrede project ‘Frail&Elderly’ opgestart. MST bleek al goede zorg te verlenen voor een aantal aandoen ingen die vaak voorkomen bij deze patiëntengroep, maar er viel nog winst te behalen bij het
in kaart brengen en voorkomen van specifieke zorgproblemen. Om dit te realiseren zijn per afdeling speciale aandachtsverpleegkundigen aangesteld die een rol spelen in het bijhouden en verspreiden van actuele kennis met betrekking tot kwetsbare ouderen en kunnen hun collega’s in specifieke gevallen bijstaan en ondersteunen. Voor de aandachts-
De jury. Atie Schipaanboord, directeur Beleid & Innovatie Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF). Diana Monissen, voorzitter van de raad van bestuur van De Friesland Zorgverzekeraar, Frank Bosch, internist Rijnstate Ziekenhuis en winnaar van de Patiëntveiligheid Award 2008. Marieke Schuurmans, hoog leraar Verplegingswetenschap aan de Universiteit Utrecht en lid van de Gezondheidsraad.
verpleegkundigen is een vierdaagse scholing ontwikkeld en zijn er periodiek bijeenkomsten om up to date te blijven. Bij kwetsbare patiënten, geïdentificeerd door middel van de ISAR, screent de verpleegkundige op specifieke zorgproblemen zoals decubitus, delirium, ondervoeding en vallen. Zonodig worden preventieen behandelprotocollen ingezet. De resultaten van de screening staan bovendien in Mediscore, waardoor afdelingen een goed overzicht hebben en managementinformatie wordt ingewonnen. Na invoering van de systematische screening zijn de risico’s beter in kaart gebracht. Vervolgens worden preventieve maatregelen genomen, waardoor de kans op één van deze complicaties vermindert. Dit leidt tot minder ongemak voor de patiënt en een kortere gemiddelde ligduur. de veiligheidscultuur op de operatiekamer en in het ziekenhuis. Hiervoor is wel een teamklimaat nodig waarbij alle leden zich bewust zijn van (potentieel) onveilige situaties, op helder communiceren en daadkrachtig optreden. Dit alles gecombineerd met een blame free houding.
(bijvoorbeeld als de dosering niet geschikt is bij een verminderde nierfunctie). Als derde stap wordt ‘reconciliation’ doorgevoerd: nieuwe medicatie wordt gecontroleerd en wijzigingen worden gedocumenteerd. Ten slotte vindt ‘transmission’ plaats: de ontslaginformatie wordt gecommuniceerd naar de volgende zorgverlener(s). Uit een observationele studie op de afdeling cardiologie komt naar voren dat met deze methode discrepanties tijdens overdrachtsmomenten vaker worden geëlimineerd en de medicatie vaker wordt geoptimaliseerd. Bovendien blijkt dat zowel de patiënt als de eerste lijn vollediger zijn geïnformeerd dan voor het invoeren van ‘medication reconciliation’.
uit mijn werk bij de NPCF weet ik dat patiëntveiligheid de voorbije jaren vrij hoog op de agenda is komen te staan. Het belang van het onderwerp werd natuurlijk ook nog versterkt door de publiciteit rond een aantal nare incidenten. Omdat ook de politiek, met onder meer gelden voor het Veiligheidsprogramma, hier prioriteit aan geeft, kunnen en worden er momenteel zichtbaar flinke stappen gezet.”
Team Resource Management in Het Oogziekenhuis In Het Oogziekenhuis in Rotterdam worden sinds 2008 alle operatieteams getraind in team resource management (multidisciplinaire teamtraining). Artsen worden door luchtvaartdeskundigen onderwezen in het (h)erkennen van risico’s, de rol van hiërarchie en het werken in teams. De training bestaat uit
klassikale en interactieve scholing, flight simulator sessies en videofeedback. Menselijke factoren vormen op operatiekamers de hoofdoorzaak van onbedoelde schade in ziekenhuizen. De invloed van menselijke factoren hangt nauw samen met
In Het Oogziekenhuis gebeurt dit door veiligheidsitems uit de luchtvaart systematisch in te zetten in de zorgprocessen in het ziekenhuis. De training leidde tot het instellen van een (de)briefing als aanvulling op de eerder ingevoerde time-out procedure, een toename van 309% meldingen van (bijna) incidenten, implementatie van multidisciplinaire protocollen en een verhoogde veiligheidsattitude van artsen en medewerkers.
8
Week van de Patientveiligheid 23 t/m 27 november 2009!
Conferentie agenda VMS Veiligheidsprogramma Kijk voor meer informatie over deze bijeenkomsten en om aan te melden op www.vmszorg.nl >> ondersteuning
Wie doen er mee? Meer dan 90 % van de Nederlandse ziekenhuizen doen mee aan het VMS Veiligheidsprogramma. Het VMS Veiligheidsprogramma kent een netwerkconstructie. Er zijn tien netwerken met in totaal 93 deelnemende ziekenhuizen.
Lievensberg ziekenhuis, Bergen op Zoom Maasziekenhuis Pantein, Boxmeer TweeSteden ziekenhuis, Tilburg Ziekenhuis Bernhoven, Oss/Veghel Zorgsaam Zeeuws-Vlaanderen, Terneuzen
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Reinier de Graaf Groep, Delft Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
Netwerk ‘NWF & L’ Netwerkcoördinator: Dhr. P.J. (Paul) Ruygrok Academisch Medisch Centrum, Amsterdam BovenIJ Ziekenhuis, Amsterdam Flevoziekenhuis, Almere Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Amsterdam Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk St. Jans Gasthuis, Weert Waterlandziekenhuis, Purmerend Zaans Medisch Centrum, Zaandam Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen
Netwerk: Regio Noord Netwerkcoördinator: Mw. M. (Marian) Wilschut Antonius Ziekenhuis, Sneek Diaconessenhuis, Meppel IJsselmeerziekenhuizen, Lelystad Isala klinieken, Zwolle Leveste (Scheperziekenhuis), Emmen Ommelander Ziekenhuis Groep (Delfzicht), Delfzijl Ommelander Ziekenhuis Groep (Lucas), Winschoten Refaja Ziekenhuis, Stadskanaal Saxenburgh Groep/Röpcke-Zweers ziekenhuis, Hardenberg Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem Talma Sionsberg (Zorggroep Pasana), Dokkum Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Wilhelmina Ziekenhuis, Assen Ziekenhuis Bethesda, Hoogeveen Ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten Ziekenhuis St Jansdal, Harderwijk
Netwerk: STZ-2 Netwerkcoördinator: Dhr. J. (Jan) van der Broek Deventer Ziekenhuis, Deventer Gemini Ziekenhuis MGG, Den Helder HagaZiekenhuis, Den Haag Isala klinieken, Zwolle Kennemer Gasthuis, Haarlem Meander Medisch Centrum, Amersfoort Medisch Centrum Alkmaar MGG, Alkmaar Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag Medisch Centrum Leeuwarden (Zorggroep Noorderbreedte), Leeuwarden Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam Spaarne Ziekenhuis, Hoofddorp Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam
Netwerk: Midden- en Zuid-Nederland Netwerkcoördinator: Dhr. H.D.G.M. (Henri) de Wit Oosterscheldeziekenhuizen, Goes Orbis Medisch Centrum, Sittard-Geleen Rivas Zorggroep (Beatrixziekenhuis), Gorinchem Sint Maartenskliniek, Nijmegen St. Anna Zorggroep, Geldrop Ziekenhuis Rivierenland, Tiel Ziekenhuis Walcheren, Vlissingen Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, Woerden Netwerk: Oost-Midden Netwerkcoördinator: Mw. M. (Margriet) Moret-Hartman Diakonessenhuis, Utrecht Gelre ziekenhuizen, locaties Apeldoorn en Zutphen Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk Tergooiziekenhuizen, Blaricum en Hilversum Twenteborg Ziekenhuis, locaties Almelo en Hengelo Universitair Medisch Centrum, Utrecht Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Netwerk: Patiëntveiligheid Zuid-Nederland Netwerkcoördinator: Mw. J. (Jolien) Pauw Elkerliek Ziekenhuis, Helmond Franciscus Ziekenhuis, Roosendaal Laurentius Ziekenhuis, Roermond
Colofon
Netwerk: Samenwerkende Rijnmond Ziekenhuizen Netwerkcoördinator: Mw. J.M. (Joke) van der Waal Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Havenziekenhuis, Rotterdam Het Oogziekenhuis, Rotterdam IJsselland Ziekenhuis, Capelle a/d Ijssel Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam Maasstad Ziekenhuis (MCRZ), Rotterdam Ruwaard van Putten Ziekenhuis, Spijkenisse Van Weel-Bethesda Ziekenhuis, Dirksland Vlietland Ziekenhuis, Schiedam Netwerk: STZ-1 Netwerkcoördinator: Mw. M. (Marieke) van Schijndel Alysis Zorggroep, Arnhem Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen Catharina-ziekenhuis, Eindhoven Martini Ziekenhuis, Groningen Medisch Spectrum Twente, Enschede
Uitgever: VMS Veiligheidsprogramma Redactie: Astrid Mensink, Ewoud Verwer & Ingeborg Möller Eindredactie: Brigit Heemskerk Vormgeving en Opmaak: Werk in Uitvoering, Amsterdam Fotografie: René Verleg, e.a. Prepress: Plusworks, Amsterdam Drukwerk: Dijkman Offset, Diemen Redactieadres: VMS Veiligheidsprogramma Postbus 9696, 3506 GR Utrecht
Netwerk: STZ-3 Netwerkcoördinator: Dhr. N.J.H.W. (Nico) van Weert Albert Schweitzer ziekenhuis, Dordrecht Amphia Ziekenhuis, Breda Atrium medisch centrum Parkstad, Heerlen Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch Máxima Medisch Centrum, Veldhoven MUMC, Maastricht Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, locatie Venlo Netwerk: West-Nederland Netwerkcoördinator: Dhr. J.C. (Hans) Huysen Diaconessenhuis, Leiden Groene Hart Ziekenhuis, Gouda Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag Rijnland Zorggroep, Leiderdorp ‘t Lange Land Ziekenhuis, Zoetermeer Ziekenhuis Bronovo, Den Haag
Themaconferenties Wat? Conferentie ‘High-risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia’ Waar? Domus Medica, Utrecht Wanneer? 17 december 2009 en 10 juni 2010 Accreditatie? Toegekend door het Kwaliteitsregister V&V2 en de NVZA3: 5 punten; In aanvraag bij het AMBS1. Wat? Conferentie ‘Vroege herkenning en behandeling van pijn’ Waar? Domus Medica, Utrecht Wanneer? 18 februari en 30 september 2010 Accreditatie? Wordt aangevraagd bij het AMBS1, de NVZA3 en het Kwaliteitsregister V&V2. Wat? Conferentie ‘Verwisseling van en bij patiënten’ Waar? Van der Valk Hotel, Houten (12 maart) en Domus Medica, Utrecht (12 oktober) Wanneer? 12 maart en 12 oktober 2010 Accreditatie? Wordt aangevraagd bij het ABMS1 en het Kwaliteitsregister V&V2. Wat? Conferentie ‘Kwetsbare ouderen’ Waar? Domus Medica, Utrecht Wanneer? 1 april 2010 Accreditatie? Toegekend door ABMS1 en het Kwaliteitsregister V&V2: 5 punten. Wat? Conferentie ‘Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen’ Waar? Domus Medica, Utrecht Wanneer? 22 april en 2 december 2010 Accreditatie? Wordt aangevraagd bij het ABMS1 en het Kwaliteitsregister V&V2. Wat? ‘Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen’ Waar? Domus Medica, Utrecht Wanneer? 20 mei 2010 Accreditatie? Toegekend door het AMBS1 en NVZA3, het Kwaliteitsregister V&V2: 5 punten; In aanvraag bij de NVZA3 en de NVvR4. VMS-conferenties Wat? ‘Masterclass Patiëntveiligheid’ Waar? Nader te bepalen Wanneer? 17-19 maart 2010 inclusief overnachting Accreditatie? In aanvraag bij het AMBS1, de NVZA3 en het Kwaliteitsregister V&V2. Wat? (Driedaagse) ‘Expertisetraining Patiëntveiligheid’ Waar? Nader te bepalen Wanneer? 10-12 februari en 15-17 september (nog optioneel) 2010 Accreditatie? In aanvraag bij het AMBS1 en het Kwaliteitsregister V&V2.
Oplage & Verspreiding: In het kader van het VMS Veilig heidsprogramma wordt de Veiligheidskrant jaarlijks in het voor- en najaar verspreid onder het personeel van alle ziekenhuizen die deelnemen aan het Veiligheids programma. De Veiligheidskrant heeft een oplage van 100.000 exemplaren.
Wat? Conferentie ‘Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI)’ Waar? Domus Medica, Utrecht Wanneer? 3 juni en 18 november 2010 Accreditatie? Toegekend door AMBS1 en het Kwaliteitsregister V&V2: 6 punten. - Accreditatie Bureau Medisch specialisten - Kwaliteitsregister Verpleegkundigen en Verzorgenden 3 - Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers 4 - Nederlandse Vereniging voor Radiologie 1 2
