Intrauterin növekedési restrikció Hargitai Beáta – Marton Tamás SE I Sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézet Birmingham Women’s Hospital
Növekedési zavar – definíciók 1. Növekedési restrikció (retardáció): A magzat/újszülött a 10. centilist nem éri el a terhesség adott időpontjában. “IUGR” •40% valódi retardált. •40% konstitucionálisan kisebb, nem retardált. Terhességi korhoz képest kis tömeg. Nem magas rizikójú csoport. “SGA” •20% egyéb okból kisebb, pl. kromoszóma rendellenesség
•A magzatok egy része eléri a 10 centilist, de mégis TGM retardált.
Növekedési zavar – jelentősége 2 A retardatio fokozott kockázati tényezőt jelent: Rövid távon: Intrauterin, vagy újszülöttkori elhalás, respirációs distress, agykamrai vérzés, necrotizáló enterocolitis. Hosszabb távon: obesitas, hypertonia, hypercholesterinaemia, szívérrendszeri megbetegedés, 2-es típusú diabetes, fejlődésneurológiai zavarok, tanulási zavarok.
TGM
Az IUGR klinikai követése Korra, paritásra testtömeg indexre, etnicitásra igazított növekedési görbe felállítása. Amennyiben a magzat növekedése a terhesség folyamán lassul, testtömege a 10/3 centilis alá csökken IUGR diagnózisa felállítható.
TGM
IUGR kialakulása
TGM
Az IUGR klinikai diagnózisa 1. BPD (biparietalis diameter)/ AD (abdominalis diameter) hányados nagyobb, mint 1,2 IUGR-ben.
2. Megnövekedett resistencia az arteria uterinaban (Utero-placentalis insufficiencia).
3. Megnövekedett resistencia a magzati aortában/arteria umbilicalisban, csökkent resistencia és megnövekedett áramlás az arteria cerebri mediaban.
4. Gyakran oligohydramnion is társul IUGR-hez. TGM
Az IUGR epidemiológiája 1 USA-National Center for Health Statistics: 4 058 814 élveszületés 2000-ben, 7.6% alacsony születési súly (<2500 g) Lee PE et al., Pediatrics 2003;112:150-162.
Különböző etnikai populációkban eltér a növekedés mértéke és üteme. Pl. UK: ázsiai és afrikai újszülöttek kisebbek. Magyarország: Roma etnikumban kisebb újszülöttek születnek (300g-Papp). TGM
Az IUGR epidemiológiája 2 A magzati növekedést befolyásoló tényezők: Anyai: testmagasság; tápláltság, kis súlynövekvés terhesség során, genetkai faktorok, paritás, fiatal anyai életkor, alkohol, dohányzás, drog fogyasztás. Anyai betegségek: Vitium, anaemia, légzőszervi megbetegedés, hypertonia, vesebetegség, autoimmun betegség, uterus fejlődési rendellenesség.
TGM
Az IUGR epidemiológiája 3 A magzati növekedést befolyásoló tényezők:
Magzati: Kromoszóma rendellenesség, genetikai ártalmak, fejlődési rendellenesség, intrauterin infekció. Placenta: Placenta elégtelenség, kis placenta, infarktus, Egyéb strukturális eltérések. TGM
Az IUGR epidemiológiája 4 Magzati növekedést befolyásoló élettani tényezők:
Bizonyos etnikai csoportok (pl. Dél Ázsia vagy Pigmeusok), Szövődménymentes ikerterhesség, Anyai gracilis testalkat (magasság, testtömeg), Kis uterus, Magashegységi népcsoportok, A magzat neme TGM
Az IUGR definiciójával kapcsolatos ellentmondások Az etiologiai faktorok kombinálódhatnak: Az SGA magzat lehet retardált is egyben.
Az IUGR-re vonatkozó adatok általában harmadik trimeszterbeli felmérésekre alapulnak, azonban második, sőt első trimeszterbeli IUGR is lehetséges (korai IUGR). TGM
Az IUGR, mint haláloki tényező? Wigglesworth klasszifikáció. Lancet 1980; A pathophysiologiai alapokon nyugvó klasszifikáció a halvaszületések ⅔-ára nem ad magyarázatot. Érdemes-e boncolni? TGM
ReCoDe Klasszifikáció Relevant Condition at Death. J Gardosi et al., BMJ 2005;331:1113–7.
Group A: Fetus 1. Lethal congenital anomaly 2. Infection 3. Nonimmune 4. Immune hydrops 5. Fetomaternal TRF 6. Twin-twin transfusion 7. Fetal growth restriction*
Group B: Umbilical cord 1. Prolapse 2. Constricting loop or knot† 3. Velamentous insertion 4. Other
Group C: Placenta 1. Abruptio 2. Praevia 3. Vasa praevia 4. Other “placental insufficiency” 5. Other
Group D: Amniotic fluid 1. Chorioamnionitis 2. Oligohydramnios† 3. Polyhydramnios† 4. Other
Group E: Uterus 1. Rupture 2. Uterine anomalies 3. Other
Group F: Mother 1-8. Maternal medical condition.
Group G: Intrapartum TGM 2. Birth trauma 1. Asphyxia
Klasszifikációk összehasonlítása West Midlands (UK): 1997-2003: 2625 halvaszülés és 451 197 élveszülés 7 éves periódus alatt, Átlagos halvaszületési arány: 5.82 / 1000.
TGM
2625 halvaszülés Wigglesworth klasszifikációja Kód
Leírás
No (%)
A
Congenital defect vagy malformatio
389 (14.8)
B
Ismeretlen eredetű késői intrauterin elhalás
1738 (66.2%)
C
Intrapartum asphyxia, anoxia, trauma
307 (11.7)
D
Immaturitas
NA
E
Egyéb (infectio, egyéb ok, baleset)
170 (6.5)
F
Nem klasszifikálható, ismeretlen ok
21 (0.8)
TGM
ReCoDe classification Primary and secondary relevant conditions.
TGM
ReCoDe vs. Wigglesworth A7 Intrauterin retardáció
1129 eset, 43%
Kód “B” Ismeretlen eredetű késői intrauterin elhalás, 1738 eset, 66% TGM
Centilis számítása Mivel számos faktor befolyásolja a magzati növekedést, a centilis számításánál figyelembe kell venni: Etnicitás Testmagasság és tömeg Paritás Pontos gesztációs kor Magzati nem TGM
Centilis számító software
Custom base
Maternal height (cm)
Gestation: Weeks
Booking weight (kg)
Birthweight (g)
Ethnic group
Sex
Parity at booking
Days
Customised centile =
www.gestation.net TGM
57
A retardált magzat makroszkópos jellemzői Külvizsgálat: Testarány (nagy fej, szokottnál nagyobb testhossz), Csökkent subcutan zsírszövet, progeriás arc, A bőr meconiumos elszíneződése, A femur relative rövid lehet.
Belvizsgálat: Kis thymus, Kis máj, normál agytömeg (megemelkedett agytömeg/májtömeg arány, 3<), TGM A belszervek felszínén petechiák.
Az agytömeg/májtömeg arány 1 Definíció szerint a normál érték= 2.8 Ha ez az arány emelkedett, IUGR feltételezhető.
A hányadost befolyásolja microcephalia, hydrocephalus, hepatomegalia. TGM
Az agytömeg/májtömeg arány 2 A/M érték:
3
3.7
4
5
6
Senzitivitás
55
32
23
13
11
Specificitás
63
77
84
93
97
182 halva született magzaton alapuló adatok: TABLE 2. Sensitivity and Specificity of Brain/Liver Weight Ratio for the Detection of SGA Fetus Mitchell ML Mod Pathol 2001;14:14-9.TGM
Histologiai eltérések a magzatban Tüdő: aspirált laphámsejtek, meconium, vérzés (alveolaris, perivascularis, subpleuralis). Thymus: atrophias cortex, prominens Hassal testek. Mellékvesék: habos corticalis sejtek. Irregularis növekedési zónája a bordában.
TGM
139/06 JF Anya: 36 éves, Kaukázusi. G:1 P:0 IUD, 41/40.
TGM
139/06 JF Nem dysmorph fiú magzat, 2628g, 0 centilis, Agy/máj=3.6 Kis thymus, Meconium festenyzett bőr, petechiak a szív és tüdő felszínén.
Microbiologia: negatív.
TGM
“Starry sky” reakció a thymusban
TGM
Atrophias thymus cortex
TGM
Laphámsejtek és meconium a tüdőben TGM
Apoptotikus neuron a ponsban TGM
Apoptotikus neuron a cortexben TGM
139/06 JF, placenta 270g, (27/40 hétnek megfelelő versus 41/40 hét). Köldökzsinór: 3 ér. A magzati felszín és a membrán meconiumos. Histologia: Membran: meconiummal töltött macrophagok. Placenta: harmadik trimeszterbeli placenta, autolyzált, más eltérés nem figyelhető meg.
TGM
139/06 JF Vélemény: A thymus és szív felszínén petechiák, az interstitialis vérzés a vesében és mellékvesében intrauterin hypoxiára utalnak. Az atrophiás thymus és a starry sky reakció acut és chronikus intrauterin stresszre utal. Az agyban súlyos hypoxiás-ischaemiás agykárosodás látható. A magzat retardált volt, a hypoxiát a kisméretű placenta elégtelensége okozta. TGM
Jellemző makroszkópos és mikroszkópos placenta eltérések IUGR-ben Placenta (Hargitai B et al., Examination of the human placenta. J Clin Pathol. 2004;57:785-92.): -Jellegzetesen kis méretű. -Diffúz lézió: masszív perivillous fibrin depositio. -Focalis lézió (fibrin, acute vagy szervült infarctus, tumor). A lézió méretét meg kell becsülni (10%< szignifikáns, DINAMIKA!!)! -Distalis villus isuffitientia (villus prematuritas) -Anyai erek: decidualis arteriopathia: spiralis arteriak adaptatios zavara, acut atherosis, fibrinoid necrosis. -Abruptio. TGM -Magvas vvt-k a magzati capillarisokban
Köldökzsinór A köldökzsinór léziók megnövekedett vascularis rezisztencia mechanizmusával okoznak IUGR-t: -Hosszú köldökzsinór, -Csavarulatok száma megnövekedett (normál: 1 minden 5 cm-en), -Valódi csomó.
TGM
4867/05 RI Anya: 32 éves,
39/40, cord prolapsus. Élő, fiú újszülött, 2360g (0 centilis).
TGM
4867/05 RI, placenta: 414g, 17x14x2.0cm. Köldökzsinór: 85 cm, centralis eredés, 3 ér. Valódi köldökzsinór csomó, egyik oldalán pangó erek, collabált erek a másik oldalon. Membrán: meconiumos.
TGM
TGM
4867/05 RI Diagnosis Szövettan: normál boholystruktúra,
Szervült fali thrombus a köldök vénában. Valószínűleg a megszorult valódi csomó megnövekedett vascularis resistentiát eredményezett. TGM
06/06 TC Anya 39 éves, Élő, fiú újszülött : 27+4/40, 690g; 0th centilis. Súlyos PET Reverse EDF Magzati distress.
TGM
06/06 TC Placenta makro 160g, (~21/40) Anyai felsz. szakadozott. Metszlapon: sötétvörös, tömött gócok 1-4 cm átm., az elv. a placenta ~70%-t foglalja el.
TGM
TGM Acut és szervült infarktusok
Decidualis arteriopathia (habos macrophagok, fibrinoid necrosis, lymphocytás infiltratio)
TGM
TGM Villus prematuritas (27/40!)
06/06 TC Diagnosis: Harmadik trimeszternek megfelelő placenta, előrehaladott boholyéréssel, kiterjedt infarktusokkal. A spiralis arteriak fiziologias adaptációjának hiánya, fibrinoid necrosisa, acute atherosisa. A látott szöveti kép a kliniakilag észlelt PETnak megfelel. TGM
705/05 SZ: Intrauterin elhalás 22/40 g.s. Fiú magzat, méret megfelel= 17/40 g.s. Aránytalanul nagy fej. Agy/máj= 27.4!! Agy tömeg = 19/40 QF PCR aneuploidia vagy sex chr. aneuploidia kizárható. Placenta: 83g megfelel ~16/40 terhességi hétnek, metszlapon TGM tömött, szürkésfehér rajzolat.
TGM
Massziv perivillozus fibrin lerakódás TGM
126/06 TA Anya: 38 éves, europai, G:6 P:2 Antiphospholipid syndroma. P: 2 1993 és 1998 szövődménymentes, 3 további terhesség, spont vetélés, 2002,2003,2004, 5-15/40
Ultrahang: magzati oedema és ascites. Intrauterin elhalás 31/40 TGM
126/06 TA Testtömeg a 3. centilisen (1610g), agy/máj=4.3 Subcutan oedema Meconium festenyzett bőr.
TGM
Szabálytalan növekedési zóna
TGM
Atrophiás thymus
TGM
Eosinophil neuronok a hídban TGM
Meszes thrombus az egyik a. umbilicalisban
TGM
Avascularis villiusok
TGM
HEV & törzsboholy ér thrombosis TGM + avascularis bolyhok
TGMcalcificatio Szív papilláris izom arteria
126/06 TA Diagnózis és megjegyzés 1: Enyhén dysmorph, növekedési restrikciót mutató magzat (testtömeg a 3. centilisen). Meconium festenyzett bőr, laphámsejtek a légutakban. A halál oka hypoxias-ischaemiás agykárosodás. A hypoxia és IUGR hátterében placenta elégtelenség állt, melyet multiplex magzati ér (umbilicalis és törzsboholyér) thrombosis okozott. TGM
126/06 TA Diagnózis és megjegyzés 2: Autoimmune betegségekben (pl. anyai SLE vagy antiphospholipid syndroma) autoimmun antitestek juthatnak át a placentán. Néhány esetismertetésben magzati hydropsot is leírtak, melyet szívelégtelenség okozott. Amennyiben a placenta/magzat vizsgálata során ez felvetődik, öröklődő trombophiliák lehetőségét ki kell zárni a szülőkben! TGM
Ajánlások 1: • A magzati növekedés megítéléséhez ne használjunk olyan táblázatokat, melyek adatai intrauterin elhalt populáción alapulnak. • Érdemes mindig neuropathologiai vizsgálatot is elvégezni, mivel a makroszkoposan súlyos autolysist mutató specimenből is szövettanilag elfogadható metszet készül.
Ajánlások 2: • Amennyiben nem kielégítő a klinikai információ, fel kell venni a kapcsolatot az érintett klinikussal. • Az intrauterin retardáció és az agyi hypoxiás károsodások diagnosztizálásának orvosi jogi következményei lehetnek.
• Amennyiben az IUGR jeleit észleljük, második, sőt első trimeszterben is diagnosztizálhatjuk.
Az IUGR diagnosztikájának buktatói • Alacsony testtömeg percentilis nem mindig jelent retardatiot. • Normál percentilis és biometriai adatok mellett is fennállhat IUGR. • Az agy máj tömeg arányt befolyásoló egyéb tényezők! • Változhatnak-e a szervsúlyok és testömeg post mortalisan? Hogyan befolyásolja ez az agy/máj tömeg arányt?
