Intraoseální aplikace

Intraoseální aplikace Luděk Gronych ZZS Olomouckého kraje

19.11.2014

Co nás čeká ●

Rychlý přehled (směry lidského těla, stavba kosti, cévní zásobení, základní orientační body)

●

Historie IO vstupu

●

Indikace, kontraindikace, komplikace

●

Dokumentace

●

Místa vhodná k IO vstupu

●

Realizace IO vstupu

●

Bezpečnost, legislativa 2

Směry lidského těla ●

● ●

●

Proximální - bližší k centru, středu, bližší k trupu, hlavě Distální – opak Laterální – postranní, boční Mediální - střední

3

Stavba kosti Periost, periostelum (okostice) ●

●

●

●

●

–

Vazivový obal

–

dobře inervován

–

probíhají zde cévy zyjišťující výživu

Sobstantia compacta (hutná kost) –

vnější část kosti

–

plášťové, Haversovy, intesiciální lamely

–

mezi nimi osteocyty

Substacia spongioza (houbovitá kost) –

pruhy trámců

–

neustálá přestavba

Endostelum (vnitřní vazivový obal) Cavitas medularis (dřeňová dutina)

4

Cévní zásobení kosti ●

●

●

Periostální cévy (okostice a hutná kost v Haversových kanálcích) Nutritivní cévy (dřeň) Proč je nutná přetlaková manžeta?

5

Tibie – orientační body ●

Tuberositas tibiae

●

maleolus medialis

6

Humerus – orientační body ●

acromium

●

processus corocoid

●

caput humeri

●

tuberculum majus

●

tuberculum minus

●

collum anatomicum

●

collum chirurgicum

7

Sternum ●

Manubrium

●

Corpus sterni

●

Processus xiphoideus

8

Historie, vývoj ●

●

●

1922 Drinker - léčiva aplikovaná do kostní dřeně se rychle vstřebávají do centrálního řečiště 1942 Papper – doba vstřebávání IO je identická s IV během II. Světové války dokladováno 4000 pacientů s IO přístupem, pak se na metodu 40 let zapomělo. ...

9

Historie, vývoj ●

●

●

●

1985 Orlowski během epidemie cholery v Indii používal IO jako alternativu k iv line uznána jako standartní metoda při resuscitaci v pediatrii 1985 doporučení AHA 2010 ERC guidelines 10

Způsoby zajištění ●

Manuální jehla COOK

●

FAST

●

EZ-IO

●

B.I.G.

11

B.I.G. Bone Injection Gun Jistící svorka Pružina na hřídeli Bezpečnostní úchytky Nastavitelný násadec

12

B.I.G. Bone Injection Gun

●

0,5 – 1,5 cm

●

< 2,5 cm

●

18 Gauge

●

15 Gauge

●

Jen tibie 13

EZ-IO G3 Driver ●

Hřídel motorku s nasazenou jehlou

●

Motor

●

Spínač

●

Rukojeť s baterií

14

Jehly pro EZ-IO

15

Indikace ●

nejsou striktní – používej rozum a zvaž: –

jiné možnosti aplikace

–

jiné formy léků

–

stav pacienta, naléhavost

–

vzdálenost do nemocnice

65 km 16

Indikace ●

Obecně: Pro IO vstup jsou indikovány jsou všechny stavy, kde je třeba žilní linky co nejrychleji a selhaly pokusy o periferní žilní katetr –

dospělí alternativa při selhání pokusu iv line

–

děti jako volba č. 1 při neúspěchu iv line >1 min.

–

Po nasátí lze použít na biochemii i hematologii, liší se jen hodnoty jaterních enzymů a leukocytů 17

Monitorace IO tlaku ●

●

●

●

Studie na prasatech v řízené hypotenzi IO kopíruje tlak v arteriích Nejlepší výsledku na humeru Překlad na www.kocour.rps.cz 18

Indikace ●

žilní linka stále zlatý standart –

méně invazivní

–

méně bolestivé

–

lepší průtok i bez přetlaku

–

lépe se kontroluje

–

běžnější pro zdravotníky a přirozenější pro pacienta

19

IV line versus IO přístup IV line

IO přístup

Levná (cca 15,- Kč)

Stovky korun

Čas zavedení 1,5 – 10 min.

Čas zavedení do 1 min. (B.I.G. 17s)

Kolaps žil při hypovolemii

Žíly nekolabují, vždy přístupné

Maximální doba zavedení 72 hod.

Maximální doba zavedení 24(72) hod.

Dávkování léků i čas za jak dlouho účinkují jsou stejné.

20

Hladina účinné látky v plazmě

21

Nevýhody jiných způsobů aplikací ●

●

Endotracheální aplikace vyjmuta z Guideline 2010 – nelze předvídat optimální potřebnou dávku pro ET aplikaci, neznáme plazmatickou koncentraci Centrální venózní katetr –

nutnost přerušení KPR

–

vyžaduje zkušenost

–

delší doba zavádění (8-10 min.)

–

komplikace – punkce tepny, PNO, špatná pozice, infekce a trombózy

–

měla by následovat RTG kontrola 22

Kontraindikace ●

pokud je možná iv line pak intraoseál NE

●

infekce v místě vpichu

●

předchozí ortopedické operace (TEP kolene)

●

fraktury, nebo velké rány NAD místem vpichu

●

●

●

●

Obézní pacienti – krátká jehla, nemožnost vyhmatat místo vpichu více vpichů v jedné lokalitě a opakovaný vpich <24 hod. Lépe 48 hod. Nelze podávat hyperosmolární roztoky podávané > 2 hod. Nelze chemoterapie, cytotoxické léky

23

Komplikace ●

rozvolnění jehly, extravazace → kompartmen syndrom

●

vycestování, špatné zavedení

●

fraktura kosti

●

ucpání

●

Bolest – viz další slide

●

infekce – studie u dětí 0,6% (postačí extrakce a běžná ATB)

●

nebylo popsáno poranění růstové chrupavky

●

nehrozí tuková embolie

●

Dlouho skladované sety B.I.G. způsobují závadu – nelze 24 vyjmout mandrén

Bolest ●

●

●

●

●

85% pacientů indikovaných k IO je v bezvědomí somatická - nervové zakončení v kůži a periostu – vpich B.I.G. vpich během 0,02s před IO pomocí EZ-IO lze místně znecitlivit viscerální - nervová zakončení ve dřeni – aplikace, nasátí (aplikace 2 ml Mesocainu 1%)

25

Bolestivost - VAS Místo

Inserce

Aplikace

Vynětí

Tibie

2,8

6,8

3,3

Humerus

3,0

4,6

1,2

VAS >5 pacient netoleruje

26

Dokumentace ●

●

●

●

Formulář neexistuje (zatím :)), proto běžně do záznamu o výjezdu indikace vyplyne ze záznamu, je ale nutné pacienta vyšetřit a stav popsat důvod zavedení, měl by být zmíněn. Např.: „Nemožnost zajistit iv line, opakované neúspěšné pokusy pro špatné anatomické poměry – obezita, pastózní batole, zkolabované žilní řečiště, ...“ Při vědomí pacienta – se souhlasem – vysvětlit problém, „nedaří se zajistit žílu, je nutné podat tento lék, sám vidíte, že je to nesnadné, …“, vysvětli bolestivost 27

Dokumentace ●

●

●

●

●

●

datum a čas zavedení – nejlépe i na krytí (stejně jako na krytí iv line) typ IO vstupu EZ-IO, B.I.G., adult/pediatric, nastavení hloubky Počet IO vstupů – může být i vícenásobné zajištění počet pokusů a kde, může být i následný nový IO vstup Komplikace - bolestivost při zavedení, aplikaci, funkčnost vstupu Upozornit při předání pacienta na IO 28

Místa aplikace - děti ●

Proximální humerus –

●

Od 5 let věku

Distální femur –

Do 6 let věku

●

Proximální tibie

●

Distální tibie

29

Místa aplikace - dospělí ●

Sternum

●

Proximální humerus

●

Proximální tibie

●

Distální tibie

30

Proximální tibie – místo aplikace ●

●

●

●

●

●

Zřejmě nejpoužívanější Orientace podle tuberositas tibiae Pak 1 – 2 cm medilálně A dále 1 cm (prst) proximálně Děti naopak 1 cm distálně – prevence poškození růstové chrupavky Kolmo na mediální plochu tibie (plateau)

31

Proximální tibie – místo aplikace ●

Hloubka zavedení

●

Na B.I.G. označena Adults – Pedies 0-3 Pedies 3-6 Pedies 6 – 12

2.5 cm 0.5 - 0.7 cm 1.0 cm 1.5 cm

32

Proximální tibie – výhody a omezení ●

Výhody –

Dobře přístupná

–

Lze dobře vyhmátnout

●

Omezení –

Menší průtok – i přetlakem max. 1000 ml/hod

–

Větší bolestivost – při aplikačním tlaku VAS kolem 6

33

Proximální humerus – místo aplikace ●

●

Pacient položí dlaň na břicho Vyhmatat chirurgický krček a určit místo 2 cm nad ním, nebo

2 cm (1 prst)

34

Proximální humerus – místo aplikace ●

●

●

Vyhmatáme acromium a processus corocoid. S místem vpichu tvoří rovnostranný trojúhelník Vhodná je kombinace metod Hloubka 2,5 cm (nastavení pro tibii) 35

Proximální humerus - omezení ●

● ●

Vždy z laterální strany, NE ze předu –

Sinoviální pouzdra

–

Ligamenta

–

Šlachy

Děti NE < 5 let Složitější přístup, hůře vyhmatatelné 36

Hlavice humeru x prox. tibie Hlavice humeru

Proximální tibie

Bolestivost

Nižší – VAS <5

Vyšší – VAS >6

Průtok (přetlakem 300 mmHg)

5000 ml/hod

800 - 1000 ml/hod

Přístup, náročnost určení místa

Nutná důkladná fixace, obezita, osvalení

Snadnější

Věk

NE < 5let

Bez omezení

37

Distální tibie ●

●

●

●

Plocha tibie 2 prsty nad maleolus medialis (uprostřed) Dbej na kolmý směr na plochu tibie Pozor na průběh cév a šlach Hloubka 2 cm

v. saphena

bvvv šlachy 38

Distální femur ●

● ●

Omezeno pro děti do 6 let 1 prst nad patelou Hloubka 2,5 cm = modrý B.I.G. Hloubka pro proximální tibii

39

Sternum ●

Manubrium

●

Pod jugulární jamkou

●

●

Kolmo na rovinu manubria Více používán v armádě (sety FAST)

40

Realizace IO vstupu ●

Pomůcky –

B.I.G./EZ-IO

–

Dětský set se stříkačkou (min. 10 ml) a třícestným ventilem

–

Min. 2 ml Mesocain 1%

–

Plošné krytí (na iv kanylu)

●

Určení místa vpichu

●

Důkladná desinfekce 41

Realizace IO vstupu ●

●

●

●

Mesocain 1%, 2 ml – snížení viscerální bolesti při aplikaci léčiva - POZOR NA ALERGIE (pacienti při vědomí odebrat AA, v bezvědomí Mesocain nepodávat) Min. 10 ml F1/1, nebo aqua pro inj. rychlým bolusem během 4 s. NO FLUSH – NO FLOW Aplikace přetlakovou infuzí 300 mmHg (110 – 130 ml/min) Gravitací jen 30 ml/min 42

Realizace IO vstupu ●

Klip zavedení IO vstupu pomocí B.I.G.

●

Klip zavedení IO vstupu pomocí EZ-IO

43

Bezpečnost – B.I.G. ●

●

●

Nemiř do stran, směřuj šipkou do země Jistící závlačku vyjmi až po přiložení na místo vpichu Před samotným vystřelením správně uchop, šipka musí směřovat ven z dlaně

44

Legislativa (vyhláška 55/2011Sb. o činnostech zdrav.pracovníků) ●

●

●

Zdravotnický záchranář i sestra pro IP dle §17 (2) ... může bez odborného dohledu na základě indikace lékaře: /mimo jiné vyjmenované činnosti/ g) Zajišťovat intraoseální vstup

45

U.R.G.E.N.T. ●

U – URČITĚ - potřebujete IO vstup?

●

R – REGION – zvolte dobře místo

●

G – GRADE – nastavte hloubku, zvolte jehlu

●

E – EJECT – pozor na bezpečnost (BIG)

●

N – NEBOLÍ? - Mesocain u pacientů při vědomí

●

T – TEKUTINY – bolus a infuze přetlakem

46

Workshopy budou následovat

48

Děkuji za Váš čas 49