IX. kongres ČSIM
Intolerance enterální výživy aneb jak poznat, že střevo nefunguje
MUDr. Roman Mottl Interní JIP 3. interna, FN Hr.Králové
• 2.772 pacientů • 167 JIP • 37 zemí
• 69.0%
enteralní nutrice
•
parent. nutrice
8.0%
• 17.6%
EN plus PN
•
ani EN ani PN
5.4%
Intensive Care Med (2009) 35: 1728–1737
Skutečně podaná energie - 59,2% plánované dávky.
Intesive Care Med (2009) 35: 1728–1737
Vztah mezi dodanou energií a 60-denní mortalitou
SOFA skóre Sequential Organ Failure Assessment score
1/ Respirační systém - PaO2/FiO2 (mmHg) 2/ Nervový systém
- Glasgow coma scale
3/ Kardiovaskulární systém - střední systémový tlak, podpora v µg/kg/min katecholaminy 4/ Jaterní funkce
- bilirubin mmol/l
5/ Koagulace
- destičky 103/µL
6/ Renální funkce
- kreatinin (µmol/L)/diuresa
Zažívací systém ???
Gastrointestinální funkce u pacientů v intensivní péči: - terminologie - definice
- léčba Doporučení ESICM – Pracovní skupina abdominální problematiky Intensive Care Med.(2012) 38: 384-394
Acute gastrointestinal injury = AGI - 4 stupně – dle tíže 1.st - riziko - částečné poškození, self-limiting - dočasné př.: pooperační období, snížená motilita u čas.šoku
- doporučena EV za 24-48 od vzniku
Intensive Care Med.(2012) 38: 384-394
Acute gastrointestinal injury 2st. - dysfunkce - GIT nepokryje všechny nutriční a tekut. požadavky
př.: gastroparesa, průjem, IAH 1. st. (12-15mm Hg) - vyžaduje už terap. intervenci - zkoušet malé dávky EV – nutriční výzvy
Intensive Care Med.(2012) 38: 384-394
Acute gastrointestinal injury 3.st. - selhání - GIT funkce se nelepší přes intervenci - setrvalá intoleracne EV - vliv na celkový stav nemocného – perzistuje MODS př.: vysoký GRV, paralýza GIT, dilatace střev, IAH 2.st(15-20mm)
- bez EV – při zlepšení zkoušet velmi malé dávky EV Intensive Care Med.(2012) 38: 384-394
Acute gastrointestinal injury 4.st – selhání s vlivem na vzdálené orgány př.: střevní ischemie s nekrosou, ACS – abdominal compart.sy krvácení s hemorag.šokem - EV kontraindikována - po vyřešení (operace, vasografie,..) - velmi malé výzvy EV
Intensive Care Med.(2012) 38: 384-394
Sy intolerance výživy (EV) - Feeding intolerance sy Pokud není dosaženo alespoň 20kcal/kg hm./den enterální cestou během 72 hodin - příčina – jakýkoliv klinický důvod – př.zvracení, vysoký GRV průjem, krvácení, píštěl
- není postaveno na 1 symptomu, dáno komplexním klinickým zhodnocením Intensive Care Med.(2012) 38: 384-394
Gastrointestinální symptomy – celkem 7: 1/ Zvracení, regurgitace 2/ Gastrický reziduální volum 3/ Průjem 4/ Krvácení do GIT 5/ Paralýza dolního GIT 6/ Abnormální střevní peristaltika 7/ Střevní dilatace
1/ Zvracení, regurgitace
Sledovat denně – četnost za den Hodnotí většinou sestra Netýká se vykašlávání či zvracení slin
Positivní: - alespoň 1x denně zvracení či žalud. obsah v dutině ústní - závisí na množství a obsahu
2/ Gastrický reziduální volum – GRV - není jednoznačná definice hodnoty vysokého rezid.objemu založená na věd. důkazu - pokud jednotlivý objem překročí 200ml – zahájit vyhodnocení stavu a příčiny - samotný objem 200-500 ml – bez dalších projevů by neměl vést k úplnému zastavení EV - celkový objem nad 1000ml/24 h - abnormální, vyžaduje specifickou pozornost
•
EV ponechat pokud GRV do 500 ml - pokud nejsou jiné zn.intolerance EV (zvracení, distenze střev, zácpa, nausea, pocit plnosti)
•
GRV 200-500 ml – postupy k redukci rizika aspirace
JPEN, 2009, 33 (3), :277-316
ns
Intensive Care Med (2010) 36:1386–1393
GRV •
Není standard měření – odsátí stříkačkou vs. na spád, frekvence
•
Neodráží přesně gastrický obsah - závisí na sondě, poloze pacienta, poloze sondy
•
Obtížná interpretace – GRV se skládá z: - endogení sekrece (sliny, žalud.sekret – až 3-5 l denně) - proplachů - EV
•
Aspirace – vágní korelace s GRV, spíše koreluje s množstvím vzduchu
•
Není korelace mezi GRV a GI komplikacemi
•
Není korelace mezi vysokým GRV (až 500ml) a pneumonií
Sondy
NG: 18 Fr, 80 cm, 2 boční otvory
NJ: 12 Fr, 120cm, 2 otvory na konci polyuretan
GRV - postup Technika měření: - zpoč. 30ml vzduchu, poté aktivní odtah velkou žanetkou - odtah do 250ml – všechno vrátit - odtah nad 250 ml – vrátit jen 250ml (zbytek nad 250 ml vylít) 1.den 2.+3. den od 4. dne
- měřit odtahy á 4 hod. - měřit odtahy á 6 hod. - měřit 1x denně při nízkém odpadu do 250ml
pokud GRV: nad 250ml – měřit odtahy 4x denně nad 500ml – měřit odtahy 6x denně pokud tenká NJ sonda – nelze validně změřit
3/ Průjem - 3 a více řídkých/vodnatých stolic / den - hmotnost (objem) více než 250g (250ml) den
- snaha rozlišit příčinu – 3 zákl.: 1/ v důsl.nemoci (C.dif.,...) 2/ vliv stravy/EV 3/ polékový
3/ Průjem
v literatuře 33 definic průjmu
hodnocení např dle King´s Stool Chart
hodnotí se velikost, konzistence a frekvence stolice
hodnotí sestra – při každé stolici, zapíše do protokolu
Positivní: - pokud 15 a více bodů /24 hod. - podle tabulky
konzistence
Do 100g
100-200g
Nad 200g
formovaná
1
2
3
měkká
2
3
4
kašovitá
4
6
8
tekutá
8
10
12
Při každé stolici skore – pokud celkem nad 15 bodů/24h = průjem European Journal of Clinical Nutrition (2004), 58: 1030-37
4/ Krvácení do GIT - krev – v žalud.obsahu, hematemesa, melena - asymptomatické – nález při gastroskopii, na JIP u větš.pacientů - klinicky zřejmé – u 5-25% pac.na JIP - hemodynam.významné – potřeba transfusí, oběh.nestabilita - u 1-4% pac. na UPV
4/ Krvácení do GIT Při rozhodování o pokračování/zahájení EV vzít v úvahu: - zdroj krvácení – horní, dolní GIT, erose vs.velké krvácení - rozsah krvácení, hemod. stav a možnost léčebného ovlivnění - celkový stav nemocného vč.koagulace, příčiny krvácení a rizika recidivy
5/ Paralýza dolního GIT (Zácpa) - absence stolice 3 a více dní bez mechan.překážky
- peristaltika může být i nemusí být přítomná - možný vliv - léků – katech., sedativa, opiáty
- metab.odchylek – hyperglykemie, hypokalemie,...
Zácpa – 8 dní, pacientka na interní JIP
6/ Abnormální střevní peristaltika - norm.frekvence 5-35 zvuků/min. - klin.význam není jasný
- poslouchat 1 min.ve 2 různých kvadrantech - přítomnost zvuku – neznamená norm.motilitu a obráceně - patol. - snížená i zvýšená peristaltika
6/ Abnormální střevní peristaltika Distenze střevní - hodnotí lékař 1x denně - hodnotit poslech - zástava či výrazné oblenění peristaltiky
- 2 různé kvadranty – po dobu 1 min. - hodnotit poklep - výrazná distenze s hypersonorním poklepem Positivní: - pokud neslyšná peristaltika a/nebo hypersonorní poklep
7/Střevní dilatace - tlusté střevo > 6cm (coecum > 9cm) - tenk.střevo >3cm - příčina – mech.překážka, toxické megacolon, paralýza Hondnocení: – rtg - CT
Nitrobřišní hypertenze - nitrobřišní tlak (=NBT) nad 12 mm Hg – při 2 měřeních za 1-6h - nebo průměr 4 a více měření/24 hod. - nad 12 mm Hg - grading: I - 12-15
mm Hg
II
16-20
„
III
20-25
„
IV
nad 25
„
- břišní kompartment sy - NBT nad 20 mm Hg - při minim. 2 měřeních za 1-6h - provázeno novým orgán.selháním WSACS Consensus Guidelines Summary - www.wsacs.org
Intraabdominal pressure as a marker of enteral nutrition tolerance in critically ill patients J.C. Montejo et al.
Pacienti
Dny na JIP
s tolerancí EV
bez tolerance EV
12,3
24,8
p<0,001
Dny na UPV
8,0
19,3
p<0,001
Maxim. IAP
16,8
19,4
p<0,05
ESICM Congress, 2013, Paris
% dní s intolerancí EV a selháním EV – dle hodnoty IAP
Pozitivní efektu protokolu - sledovat doporučení odborných společností - vytvořit či vybrat vlastní protokol – adekvátně skladbě pacientů
- sledovat efektivitu protokolu, audit - upravovat protokol – dle literatury, zkušeností
Perspektivy sledování funkce a stavu GIT
Enterocyte Damage in Critically Ill Patients Is Associated With Shock Condition and 28-Day Mortality* (G. Piton et al) Intestinální fatty-acid binding protein – marker poškození enterocytů - nad 355 pg/ml – vztah k vyšší 28-denní mortalitě Plasmatický citrulin – marker funkční masy enterocytů - pod 12,2 umol/l – vztah k vyšší 28-denní mortalitě
Critical Care Medicine: September 2013 - Volume 41 2169-2176
p:
Citrullin:
Aminokyselina, hl.zdroj syntézy – enterocyty tenk.střev
Marker funkce tenkého střeva
Odráží funkční masu enterocytů – délku tenk.střeva, velikost klků
Potvrzeno u nekriticky nemocných – např. M.Crohn, short bowel sy
U krit. nemocných: - tenk.střevo – důl.role rozvoji SIRS, bakt.translokace, MOF Citrullin u krit.nemocných: - snížen u více než poloviny krit.nemocných zvl.pacienti s MOF
- nízká hladina koreluje: - s horší prognosou - s bakter.translokací - se zvýšeným intest.fatty binding protein - snížen u krit.pacientů s projevy intestinální dysfunkce - v inverzní korelaci s CRP
P < 0,05
Citrullin v plasmě nalačno - u zdravých a kriticky nemocných.
P < 0,05
Absorbce glukosy (3-OMG) u zdravých a krit.nemocných
Příčiny poruchy absorbce glukosy u kriticky nemocných Multifaktoriální: - porucha evakuace žaludku 1/ - změna střevního transit-time 1/ - změna prokrvení duodena a jejuna 1/
- integrita povrchu střev.klků 2/ - funkce Na-glukosových transportních molekul v enterocytech 2/ 1/ Deane AM et al. Glucose absorption and small intestinal transit in critical illness. Crit Care Med. 2011;39:1282–8.
2/ Deane AM et al.: The effects of critical illness on intestinal glucose sensing, transporters, and absorption. Crit Care Med. 2014;42:57–65.
UZ vyšetření GIT Může rozpoznat: - peristaltiku a její intenzitu - tloušťku stěny tenk. a tl.střeva - náplň střeva a její množství - dilataci střevní
Děkuji za pozornost.
Citrullin: - komplexní metabolické vlivy na hladinu - závisí na dostupnosti glutaminu – hlavní prekursor - závisí na funkci ledvin – kde přeměna v arginin - závisí na dostupnosti argininu – může být zvýšen metabolismu jako zdroj argininu - neodráží asi přesně absorpční funci u krit.nemocných - hladiny <10umol/l - v.s.odráží poškozenou fci tenk.střeva 10-20 umol/l - šedá zona
Intensive Care Med.(2012) 38: 384-394
Am J Crit Care 2008;17:512-519
GRV - postup
Positivní nález: 2x po sobě odpad nad 250ml Postup: - zpomalit EV o 50% (po domluvě s lékařem) - ev. nasadit metoclopramid (po domluvě s lékařem)
- ev. zavést sondu za Treitzovu řasu
Gastrický residuální objem
Zavést tenkou NG sondu – zelenou CH14
Enterální výživu (=EV) – podávat kontinuálně pumpou
EV zahájit rychlosti 20 ml/h
EV zvyšovat při dobré toleranci po 24h o 20-40 ml/h – cíl 60-80ml/h
