INTERPRETASI X-RAY THORAX 5 langkah yg penting.
• A. Check documentary informatio and marker. • B. Asses technical variables,particularly; PA-AP,Erect-supine,depth of inspiration. • C. Systematically scan radiograph,rescan difficult area ,detect and describe. 1.a change appearance of normally visualized structure. 2.an area of increased radio-opacity. 3.an area of transradiancy. D. Generic diagnosis. • E. Specific diagnosis.
Informasi tentang dokumen : • • • •
Nama: Tgl x-ray: Usia : Jenis kelamin: semua data tsb diatas harus dilengkapi,bahkan perlu juga ditunjang dgn data klinis pasien bila perlu.
Tehnik pembuatan x-ray: • Marker harus jelas. • Positioning: PA,AP,Lateral,oblique,LLD,dll. PA: scapula di posterolateral. AP: overlapping. Cervicovertebrae: AP~ ujung vertebral plate slope downward and forward.maka akan kelihatan jelas,PA~lamina yg akan kelihatan dengan jelas.
Postur. • Erect: air fluid level(+), pembuluh darah di zona atas relatif sepi,lihat distribusi udara diatas dan fluid di bawah,posisi dan kontur diaphragma,mediastinum dan jantung ramping. • Posisi udara gaster: Erect: Fundus Supine: Antral.
Rotasi: • Opasitas hemithorax kanan dan kiri tidak sama, • vertebral-clavicular articulation tdk symetris. • Lebih kyposis/lordosis dibanding normal. • Clavicula overlapping dgn aspectus postrior iga IV. • Deppessed sternum dan kyposcoliosis.
• Tube-film distance:~perobahan dr ukuran jantung. • Tingkat/dalamnya Inspirasi: ~kl dangkal maka banyak keadaan patologis. Jadi ukurannya harus cukup~ dome diaphragma di pertengahan paru setinggi Iga VI anterior. • Penetrasi( High /Low KV).vertebrae Th I s/d IV,harus terlihat jelas.
Mendeteksi dan deskripsi abnormalitas: • Faktor yg mempengaruhi kelainan paru itu sangatlah komplet.pengalaman melihat radiografi sangat berguna,pengamatan yang telitilah yang sangat menolong termasuk semua struktur yang besar besar yg kelihtan pada radiografi dan juga regio yg agak sulit harus diperiksa dengan teliti,yaitu: apeks,hilus,area dibelakang jantung dan diaphragma,dan pinggir paru di dinding dada.
3 tipe abnormal paru: • 1. Perobahan pada strukturstruktur organ normal yang ada pada x-ray thorax. • 2. daerah yang opasitasnya meningkat.(lebih putih dari normal). • 3. Daerah yang transradiancy. (lebih hitam dari yang normal).
Perubahan pd struktur yg normal ada di x-ray thorax: • A. Transradiancy harus sama pd kedua paru.retrocardiac,retrosternal transradiancy juga sama,. • B. Jaringan lunak dan tulang: harus diamati secara cermat,loss,swelling,massa,empisem a subcutis,kalsifikasi,fraktur,destruksi,n otching,perubahan arsitektur tulang dll.
Diaphragma: • Costo- and cardiophrenic angles. Apakah tajam,tumpul,perkabutan,obliterasi dll. Cardiophrenic angles biasanya ada fatpads.tinggi dome diaphragma iga VI anterior.lebih rendah ~transradiancy disebut overinflation,sebaliknya Underinflation. Pada posisi supine diaphragma lebih tinggi,usia tua
• Batas paru diaphragma harus tegas,kl tidak tegas berarti ada local pleura/pulmonary patologis,kecuali bagian medial ini akibat adanya ligamen dari paru. • Kl tidak kelihatan diaphragma sebagian/seluruhnya maka lakukan foto serial,ini penting utk tanda2 adanya kelainan lobus inferior atau pleuranya.
kontur diaphragma: • Umumnya hemidiaphragma smooth,di tegah lebih tinggi dari di pinggir paru terutama yg kanan,kl kanan lebih tinggi berati ada subpulmonary efusi. • Curva diaphragma: pada foto lateral akan kelihtan kedua hemidiaphragmanya. • Udara gaster/fundal gas berada di bawah diaphragma.(posisi erect).
Pangkal leher dan trachea: • Di bgn superior trachea di tengah,di inferior agak ke lateral kanan,akibat adanya aorta yg akan lebih jelas terlihat pada usia tua. • Pd KV tinggi maka tepi trachea tampak tegas yg tebalnya <5mm.diameter lumen 1,5-2,5cm coronal,dan <2,5 sagital. • Pd foto PA vena azygos lewat di belakang medial dr trechea,tepat diatas carina major,menyerupai filling defek.
Mediastinum dan jantung: • Menempati 2/3 hemithorax kiri,1/3 hemithorax kanan. • Ukuran CTR ,normal 50% dari hemithorax. • Kontur dan marginalnya hrs tegas terlihat. • Aorta dan arteri pulmonalis bergelombang di bagian basis jantung. • Lihat tanda-tanda pembesaran
HILUS: • Bayangan hilus digambarkan oleh arteri dan vena pulmonalis,disertai sedikit oleh bronkus utama juga kelenjar limfe./limph node. • Perubahan yg terlihat yaitu pembesaran atau, pelebaran oleh satu atau lebih komponen diatas.bisa terlihat hilus palsu yaitu lesi yg ada pada segmen apikal lobus inferior paru.
• Ukuran diameter transversal,arteri pulmonalis kanan lobus inferior <1,6cm posisi PA. • Arteri pulmonalis kanan berada di anterior dari bronkus utama kanan,sehingga bagian sentral dari hilus terdiri dari kombinasi arteri pulmonalis kanan dengan vena pulmonalis superior ,kl kedua pembuluh darah ini melebar seperti
• Vena pulmonalis superior kanan dan kiri simetris,dan merupakan struktur anterior di dalam hilus superior dan medius,sedangkan vena pulmonalis inferior berjalan oblik ke depan bawah cabang arteri lobus inferior yg masuk ke atrium kiri.jadi susunan arteri pulmonalis kanan dan kiri berbeda.di v.pulmonalis superior terpisah dgn bag.sentral bronkus
• Sementara di kiri,vena pulmonalis superior dipisahkan dari arteri pulmonalis oleh bronchial tree. • Vena pulmonalis inferior kanan dan kiri,berjaLan oblik kedepan,dan atas.inferior ke cabang arteri lobus kiri bawah,agak ke posterior lobus bawah bronkus,shg ujung mereka bisa terlihat pd obliq crossectional dan PA ,lat oblq spt massa.
Fissura dan vessel: • Lihat posisi dan perubahan fissura ,terutama fissura minor,sebab fissura major hanya terlihat pada posisi lateral,yang terbentang dari D4/D5 ke depan dan kebawah dari sternum . • Fissura minor/horizontal di hemithorax kanan kira2 10mm di bawah hilus,pada posisi lateral dia terlihat terbentang ke depan dari fissura oblik ke sternum.
Vessel(p.darah): • Pada posisi erek di regio superior dia sepi, kaliber kecil. • Pada plain film arteri dan vena kelihatan tapi, tidak banyak artinya .mereka terbentang dari mediastinum menuju ke pinggir paru dan tidak kelihatan lagi setelah <2cm dari pinggir paru. • P.darah harus kelihatan jelas dan tegas dan Smooth.
• Kalau kabur dan tidak tegas,atau perkabutan itu menunjukkan adanya suatu abnormalitas pada perivascular connective tissue sheath atau pada alveoli di dekatnya. • Perubahan lokal pd vessel secara umum adalah type oligemia yg terlihat sebagai unilateral transradiancy atau lebih terbatas lagi .ditandai dgn berkurangnya ukuran,jumlah dan percabangan sehubungan dgn transradiancy lokal.
Opasitas abnormal: • Opasitas hrs dijelaskan dgn detail,terutama ukuran,jumlah,posisi,bentuk,distribus i,contour,struktur marginalnya,homogen atau tidak homogen,adanya air bronkogram,adanya transradiancy atau kalsifikasi.
Jenis-jenis opasitas: • • • • • • • • •
konsolidasi (air space shadowing). Collapse (atelectasis). Nodules /masses. Cavitary/cystic lesion. Linier opacities. Interstitial opacities. Free pleural fluid. Loculated pleural fluid(chest wall lesion). Pleural thickening.
Konsolidasi: • Penggantian udara di alveoli oleh cairan( transudat,eksudat termasuk eosinopil eksudat dan darah).atau kadang2 jaringan.yg melibatkan beberapa alveoli melalui pores of kohn.maka perlu dinilai secara radiologi: 1. ill defined margin.tegas atau tidak 2. non segmental
3. irreguler shape 4. tendence of coalescence. 5. no volume change.biasanya oneto-one replacement of air by fluid. (isovolumetric change). 6. Air bronchogram: normal bayangan udara dlm bronkus dan cabangnya tidak kelihatan kecuali pada potongan end-on to x-ray beam.
Tapi kl ada edema dindinya dan pengisian alveoli oleh cairan maka akan terlihat transradiancy yg bercabang-cabang ini disebut Airbronchogram dan itu adalah tanda yang realistis utk lesi intra pulmonary. 7. vascular change.pembuluh darah akan jelas kelihatan sebab dia itu jaringan lunak yang berisi cairan yg disekitarnya adalah alveoli yg berisi udara.
Dengan adanya konsolidasi dia akan hilang/kabur (shillhouette sign) dan ini juga tanda yang khas utk lesi intra pulmonary (loss vascular shadow). Arteri dan airway berjalan bersama ,kadang2 dengan adanya peribronkial konsolidasi maka pembuluh darah tampak lebih menonjol (prominent) dari biasanya.
8. acinar nodul: ill defined nodule shadow,diameter 5-10 mm,kdg2 kelihatan pada konsolidasi alveoli tapi ini jarang ditemui hanya pd keadaan tertentu mis:tbc. 9. Ground glass opacity. Ditemui pada konsolidasi dan interstitial process.
Collapse: • Lobar sign • Ekstra lobar sign. 1. Collapse 2. Collapse 3. Collapse kiri. 4. Collapse 5. Collapse
lobus superior kanan lobus medius kanan. lobus inferior kanan atau lobus superior kiri. lingular .
Nodular opacities. • Bisa single dan bisa multiple. • Ukuran 15 cm atau lebih,atau pinpoint(<1mm) • >3cm disebut mass,mikronodul 2mm disebut miliary nodul. • Harus ditentukan: ukuran,bentuk ,posisi, dan kontur(smooth,umbilicated,lobulated).marginal clarity(sharp,ill defined,spiculated) • Homogen atau tidak ok ada kalsifikasi/cavitasi.
Ring opacities: • St bentuk cincin akibat adanya cavitation dari suatu nodul,mass atau konsolidasi. • Hrs ditentukan tebal ddg,regularitasnya,inner dan outer border.
Linier opacities: • • • • •
Tentukan panjangnya,bercabang /tdk. Kerley A lines Kerley B lines Parallel line shadow Band shadows
Interstitial opacities: • Nodular shadows • Reticular shadows • Reticulonodular shadows
Pleural fluid. • Free pleural fluid. • Loculated pleural fluid. • Pleural thickening.
Abnormal transradiancy: • Opasitas paru tergangantung pada: sejumlah absorpsi x-ray oleh dinding dada,darah dan jaringan paru.dan juga faktor radiografi yang digunakan. • Transradiancy secara diffus /general sulit diidentifikasi. • Tapi untuk yg lokal dapat diperbandingkan dgn daerah sekitarnya.
Adanya suatu ring shadow: • Jika regio transradiancy dibatasi oleh ring shadow ,analisanya akan lebih baik.misalnya adanya apical bulla dengan pneumothorax. • Pengecualian pada penyebab teknis.misalnya akibat rotasi axial dada menyebabkan kehitaman radiografi yg meningkat sepihak. • Pengecualian juga pada dinding dada /pleura yg abnormal.
Ini misalnya pada obstruksi vascular,(pulmonary embolism),vessel displacement pada bullae.vessel destruction (generalized emphysema),compensatory hyperinflation (adjacent collapse).compensatory vasoconstriction secondary to hypoventilation,(airway
Penilaian terhadap p.darah paru: • Perubahan terhadap lokasi yg abnormal,di paru , baik p.darah di proksimal,distal dan keduanya(proks dan distal) hilus dapat terpengaruh. • P.darah hilus membesar dpt terjadi pada hypertensi pulmonal atau embolism.dan mengecil pada Mc.Leod syndroma. • Dpt juga terlihat mengecil pada reorganisasi collapse.
• P.darah di distal hilus bisa berkurang jumlah, kaliber,dan bisa distorsi (streching) atau berkurang percabangannya.pd compensatory hyperinflation,compensatory vasoconstriction, (yg disebabkan hypoventillasi akibat obstruksi airway yg cabang besar) dan vascularobstruksi • Parenchim air collection(bullae),danempisema cenderung mengakibatkan perubahan p.darah
Hyperinflation dan air trapping: • Hyperinflation bisa lokal dan bisa general, dan keduanya itu dapat akibat airflow obstruksi, atau meningkatnya compliance(compensatoir) • Air trapping biasanya akibat obstruksi oleh adanya massa di hilus yaitu obstructing bronchial carsinoma.
Generic diagnosis: • Ini merupakan langkah ke 4 dari analisa x-ray thorax. • Ini biasanya dinyatakan sbg expertise. • Misalnya: - adanya hilar mass - adanya lobar collapse - adanya mediastinal adenopathy.
Specific diagnosis: • Ini merupakan langkah final (langkah ke 5). • Disini kita perhitungkan semua komponen langkah 1 s/4.yaitu : 1. semua gmbrn radiografi yg mendukung. 2. data dokumen : umur,sex dan ethnic dlsb. Dari pasien 3. klinis,PD,dan pemeriksaan lainnya.
