Internationaal congres over methoden van pijnonderzoek Brussel, maart 2015 Verslag door: dr. Leo MG Geeraedts sr
Actieve Belgische onderzoeksgroep Dit congres vindt plaats op de Life Science Campus van de Vrije Universiteit te Brussel , op 26 en 27 maart 2015. De organisatie van het Congres is in handen van de overwegend Belgische onderzoeksgroep PAIN IN MOTION (zie hun website: www.paininmotion.be). Deze actieve onderzoeksgroep bestaat uit een aantal kinesitherapeuten (Belgische fysiotherapeuten) en uit fysiotherapeuten, die verbonden zijn aan de Vrije Universiteit Brussel, de Universiteit Gent, de Hogeschool Rotterdam, de University of Valencia Spain,de Manchester Metropolitan University UK, en Transcare Pijn Nederland (= centrum voor chronische pijn). Ze verrichten wetenschappelijk onderzoek naar de wisselwerking tussen (chronische) pijn en beweging, alsmede naar de revalidatie bij chronische pijn en chronische vermoeidheid. Belangrijke onderzoeksvelden zijn: ME/CVS, fibromyalgie, whiplash, lage rugklachten, schouderpijn, artritis en artrose.
Deelnemers aan congres 120 Deelnemers, waarvan 30 sprekers, hebben het congres bijgewoond. Het is een klein congres, maar wel sterk internationaal georiënteerd. De deelnemers komen uit 12 verschillende landen van Europa en daarbuiten. De voordrachten zijn 4 state of the art lezingen van internationaal bekende, senior-wetenschappers, bobo’s in hun vak (keynote lectures à 60 minuten per lecture) en 22 mondelinge presentaties door promovendi (à 20 minuten per presentatie). De mondelinge presentaties vonden plaats in 2 parallelle sessies, waardoor het niet mogelijk was om deze allemaal bij te wonen. Ik heb er 11 van gevolgd. Alle deelnemers krijgen bij de aanvang van het congres een Book of Abstracts uitgereikt waarin de samenvattingen van alle mondelinge presentaties staan vermeld. Het wetenschappelijk comité dat het congres heeft samengesteld, bestaat uit 6 Belgische en 2 Nederlandse hoogleraren, waaronder prof. dr. Jo Nijs (België) en prof. dr Paul van Wilgen (Nederland).
Doel van het Congres Het congres is vooral gefocust op de methodologie van het onderzoek naar pijn, en veel minder op de (klinische) toepassingen van researchgegevens uit de wetenschap betreffende pijn. De mondelinge presentaties worden gegeven door junior-wetenschappers (promovendi), veelal jonge mensen die bezig zijn met een promotieonderzoek onder leiding van een of meerdere senior- wetenschappers. Het promotieonderzoek moet resulteren in een reeks wetenschappelijke artikelen die gewoonlijk als proefschrift gebundeld worden. Daarna worden de promovendi geacht zelfstandig wetenschappelijk onderzoek te kunnen verrichten en mogen zij de doctorstitel voeren. Tijdens het congres worden zij in de gelegenheid gesteld om hun bevindingen te presenteren en te toetsen aan een internationaal gezelschap van senior-pijnwetenschappers. In het onderstaande laat ik eerst de keynote sprekers aan
het woord. Daarna geef ik aan de hand van een viertal onderwerpen een indruk van de inhoud van het congres.
Keynote sprekers De eerste keynote spreker was prof. dr. Johan WS Vlaeyen, hoogleraar Gezondheid Psychologie aan de Universiteiten van Leuven en die van Maastricht. Hij gaat nader in op het emotionele aspect van pijn, de pijnbeleving, en het bijbehorende pijngedrag. Pijngerelateerde angst (vrees voor pijn) speelt een sleutelrol bij het ontstaan en het continueren van chronische pijn. Zie hiervoor het ‘vreesvermijdingsmodel ‘ van Vlaeyen e.a., 1997. Vrees voor pijn is vaak sterker invaliderend dan de pijn zelf; uit vrees voor pijn zal de patiënt een bepaald, pijnlijk lichaamsdeel niet meer gebruiken. Er zijn tegenwoordig duidelijke aanwijzingen dat, als je zo’n patiënt leert om geleidelijk de gevreesde bewegingen toch weer uit te voeren (deze therapie heet ‘graded exposure in vivo – therapy’), de angst voor het bewegen en de pijn zullen verminderen, en de functionele mogelijkheden van de patiënt zullen toenemen. Dit is aangetoond bij patiënten met chronische lage rugpijn, chronische nekpijn, complex regionaal pijnsyndroom type I, en bij werkgerelateerde chronische pijn in armen.
Prof. dr. Raymond Ostelo, van de Vrije Universiteit Amsterdam, is de tweede keynote spreker. Zijn voordracht gaat over allerlei aspecten van validiteit en betrouwbaarheid bij het meten van pijn. Beide begrippen zijn hoekstenen in het wetenschappelijke onderzoek. De validiteit (= geldigheid) geeft aan of je meet wat je beweert te willen meten. Het begrip validiteit wordt door Ostelo verdeeld in drie subvormen van validiteit: indruksvaliditeit (face validity), inhoudsvaliditeit (content validity), en begripsvaliditeit (construct validity). Betrouwbaarheid betekent dat bij herhaling van de meting op hetzelfde object en onder dezelfde omstandigheden dezelfde uitkomsten moeten worden verkregen. Herhaalde meting kan plaatsvinden op verschillende manieren: meting van testretestbetrouwbaarheid, interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, paralleltestbetrouwbaarheid en interneconsistentiebetrouwbaarheid. Tenslotte heeft Ostelo aandacht besteed aan klinisch belangrijke begrippen zoals onder andere smallest detectable change (SDC), minimal important change (MIC), en minimal detectable change (MDC). Ik kies ervoor om de termen in Ostelo’s verhaal volledigheidshalve wel te vermelden, maar niet nader toe te lichten. Dat is echt ‘voer voor wetenschappers’.
De derde keynote spreker is prof. dr. Eva Kosek van het Karolinska Instituut in Zweden. Ze wijst op een geheel nieuw veld van onderzoek naar pijn, namelijk genetica en pijn. De gevoeligheid voor pijn varieert aanzienlijk tussen individuen. Deze individuele verschillen berusten in belangrijke mate op genetische factoren. Genen blijken betrokken te zijn bij de regulatie van de pijnperceptie. Genetische netwerken die verantwoordelijk zijn voor een verhoogde pijngevoeligheid, vormen risicofactoren voor het ontstaan van chronische pijn. Genetische factoren bepalen tot op zekere hoogte ook of een pijnmedicatie wel, matig of niet aanslaat bij een patiënt. Het onderzoek naar genetica en pijn staat weliswaar nog in de kinderschoenen, maar is veelbelovend.
De laatste keynote spreker is prof. dr. Bart Morlion, directeur van het Leuvens Centrum voor Algologie (‘pijnkunde’) en Pijn Management. Hij vertelt dat in Europa een zeer groot aantal mensen (gemiddeld een op de vijf individuen) lijdt aan matige tot ernstige chronische pijn. Deze pijn betreft naast onder andere hoofdpijn en buikpijn, vooral skelet-spierpijn (bijvoorbeeld nekpijn, lage rugpijn). De behandeling ervan is gewoonlijk onvoldoende, waardoor de patiënt ernstig inboet aan kwaliteit van leven . Het probleem chronische pijn heeft niet alleen een enorme impact op het leven van het individu, maar ook op de maatschappij. Denk bij dit laatste aan de hoge kosten voor gezondheidszorg, arbeidsverzuim, en uitkeringen. Deskundigen in Europa beraden zich nu over de vraag welke prioriteit het probleem chronische pijn moet krijgen binnen de zorg, en welke acties ondernomen moeten worden om de kennis over chronische pijn te verbeteren en de beschikbaarheid van adequate zorg te vergroten.
Een viertal congresonderwerpen 1. Geruststelling bij chronische lage rugpijn Niet-specifieke lage rugpijn is een frequent voorkomende aandoening. ‘Niet-specifiek’ wil zeggen dat er medisch geen duidelijke oorzaak van de pijn aanwijsbaar is, en dat de prognose van de aandoening onzeker is. Een van de meest gangbare behandelstrategieën in de huisartspraktijk is geruststelling (Engels: reassurance) van de patiënt. Onder geruststelling wordt datgene verstaan wat de huisarts doet om angst te verminderen, om opvattingen en gedragingen van de patiënt te veranderen, en het zelf-management van de patiënt te verbeteren. Aan het begrip geruststelling wordt een affectieve en een cognitieve component onderscheiden. Van affectieve geruststelling is sprake als de huisarts zich empathisch opstelt en zijn verhaal bij de patiënt een gevoel oproept van gehoord, begrepen, en gesteund worden, hetgeen gewoonlijk tot een snelle angstvermindering leidt. Bij cognitieve geruststelling stelt de huisarts zich neutraal op, en geeft concrete informatie over de aandoening en instructie hoe met de lage rugpijn om te gaan, dit alles op het educatieniveau van de patiënt. Literatuuronderzoek laat zien dat affectieve geruststelling tot kortdurende pijnreductie leidt, maar niet tot gedragsveranderingen. Cognitieve geruststelling daarentegen heeft een veel beter en veel langer durend effect. Alleen cognitieve geruststelling kan resulteren in verandering van opvattingen en gedragingen inzake lage rugpijn. Tijdens het congres wordt de ontwikkeling van een nieuwe vragenlijst gepresenteerd waarmee geruststelling kan worden ‘gemeten’. Validiteit en betrouwbaarheid van de vragenlijst zijn vastgesteld. De vragenlijst moet antwoord geven op de vraag wat het effect is van geruststelling op pijnintensiteit, fysiek functioneren, gebruik van gezondheidszorg, werkverzuim, depressie en angst.
2. Preoperatieve pijneducatie Lumbale radiculopathie is een pijnlijke aandoening die het dagelijkse leven behoorlijk kan belemmeren. De aandoening ontstaat als er in het lendengebied zenuwwortels en/of ruggenmergzenuwen ingeklemd raken in openingen van de wervelkolom. Deze openingen verlenen normaliter ongehinderd doorgang aan die zenuwwortels en zenuwen, maar als die opening vernauwd is door een ziekteproces (bijvoorbeeld uitpuiling van het centrale deel van een tussenwervelschijf) dan
wordt druk uitgeoefend op wortels en/of zenuwen. Dit kan leiden tot pijn, tintelingen, doof gevoel en spierzwakte (verlamming). Zo’n aandoening van zenuwwortels en ruggenmergzenuwen heet radiculopathie; als die aandoening zich voordoet in het lendengebied van de wervelkolom: lumbale radiculopathie. Bij deze laatste bevinden de klachten zich in rug, bil, en been. Ter verlichting van de klachten kan operatie nodig zijn. Hierbij wordt bot om de opening weggehaald, en wordt eventueel een bottransplantaat tussen twee aangrenzende wervels geplaatst (= spinale fusie) om instabiliteit van de wervels te voorkomen. Het resultaat van die operatie is echter matig; 1 op de 4 patiënten ontwikkelt postoperatieve chronische pijn en ervaart beperkingen. Postoperatieve revalidatieprogramma’s geven echter weinig vermindering van pijn en beperkingen. Uit de literatuur is bekend dat therapeutische neurowetenschappelijke pijneducatieprogramma’s, die preoperatief aangeboden worden aan patiënten met chronisch musculoskeletale pijn, de angst voor de operatie kunnen doen verminderen en postoperatieve klachten eveneens kunnen doen afnemen. Zo’n pijneducatieprogramma bestaat uit een of meerdere sessies met een ervaren fysiotherapeut waarin de pijnanatomie, pijnfysiologie, emoties, stress, ziekteperceptie, pijncognitie en pijngedrag met de patiënt besproken worden; de sessie wordt ondersteund door een boekje of powerpointpresentatie waarin de patiënt de verschillende pijnbegrippen kan nalezen (zie: www.aapain.org/ therapeutic neuroscience education) en eventueel kan bespreken met de begeleidende fysiotherapeut. Als je één jaar na de operatie het pijngedrag van de ’wetenschappelijk opgeleide’ patiënten vergelijkt met een groep soortgelijke patiënten die de opleiding niet hebben gehad, dan blijkt dat er géén verschil bestaat tussen de experimentele en de controlegroepen voor wat betreft de mate van lage rugpijn, pijn in het been en functionele mogelijkheden. Wel blijkt dat het pijngedrag in de experimentele groep opvallend is veranderd waardoor de patiënten uit deze groep beter met de pijn kunnen omgaan en 45% minder gezondheidszorg nodig hebben dan de patiënten uit de controlegroep. De studie laat zien dat het nuttig is om de gewone preoperatieve zorg uit te breiden met een therapeutisch neurowetenschappelijk pijneducatieprogramma.
3. Chronische lage rugpijn en de hersenen Chronische lage rugpijn(specifiek en niet-specifiek) is een ernstig invaliderende aandoening. Het is de meest voorkomende vorm van chronische pijnaandoeningen, en wordt mondiaal beschouwd als een uiterst belangrijk klinisch, sociaal, en economisch gezondheidsprobleem. Chronische lage rugpijn gaat gepaard met structurele en functionele veranderingen van de hersenen. Deze veranderingen zijn niet de oorzaak, maar het gevolg van chronische lage rugpijn. De meest gangbare behandelingen van chronische lage rugpijn zijn: geruststelling (zie boven), kort uitleg geven over het probleem, actief blijven, pijnstillers, NSAID’s, opioiden, cognitieve gedragstherapie, oefentherapie, wervelkolommanipulatie, en multidisciplinaire revalidatie. Helaas is het effect van de behandelingen meestal gering en kortdurend. Als deze conventionele behandelingen zo weinig effectief zijn, kun je je afvragen of je wellicht een beter behandelresultaat kunt bereiken door niet de lage rug, maar de hersenen de aangrijpingsplaats van een behandeling te maken (‘train the brain’). Daarvoor moet je eerst weten welke hersengebieden structureel en functioneel veranderen onder invloed van chronische lage rugpijn.
Er is bij gezonde proefpersonen veel experimenteel onderzoek gedaan naar het effect van acute pijnlijke huidstimuli op de activiteit van hersenen. Bij de verwerking en beleving van acute pijn blijken een reeks (circa 14) hersengebiedjes betrokken te zijn. Deze vormen tezamen een neuronaal netwerk dat de pijnmatrix genoemd wordt. Acute pijn activeert de pijnmatrix. Deze kan zichtbaar gemaakt worden met functionele Magnetische Resonantie Beeldvorming (fMRI). Als de acute pijn over is, verdwijnt de activatietoestand van de pijnmatrix. De pijnmatrix is geen star systeem van activatie van hersengebieden onder invloed van pijnlijke stimuli, maar een zeer dynamisch systeem. Het varieert, afhankelijk van, onder andere, intensiteit van de pijn, duur van de pijn, locatie van de pijn, en individuele gevoeligheid voor pijn.
Chronische pijn is een niet-beheersbare, spontaan optredende, in intensiteit fluctuerende pijn, die meer dan drie maanden aanwezig is, vaak lastig verklaarbaar is, en niet door externe stimuli veroorzaakt wordt. De fluctuaties in pijn zijn karakteristiek voor het type chronische pijn. Typen chronische pijn zijn onder andere chronische lage rugpijn, chronische hoofdpijn, chronisch complex regionaal pijn syndroom, chronische WAD, chronische fibromyalgie, chronische enthesiopathie (vroegere RSI), chronische pijn bij prikkelbaredarmsyndroom, chronische pijn bij gewrichtsarthrose, chronische pijn bij ME/CVS. De aard van de chronische pijn kan nociceptief of neuropathisch zijn; in beide gevallen kan centrale sensitisatie voor pijn optreden en in beide gevallen kan het descenderende pijnmodulerend neuronaalsysteem zijn uitgevallen. Bij chronische pijn werkt het brein niet meer normaal, want ‘chronic pain hurts the brain’. Er zijn aanwijzingen dat de hoeveelheid grijze en witte stof in bepaalde, pijngerelateerde hersengebieden is verminderd; dit zal herstellen als de chronische pijn adequaat behandeld wordt. Deze structurele veranderingen hangen samen met de intensiteit en duur van de chronische pijn. Het ziet ernaar uit dat de grijze stof van de hersenschors dynamisch verandert bij chronische pijn en dat deze reorganisatie specifiek is voor het type chronische pijn. Ook is bekend geworden dat de rustactiviteit van de hersenen bij chronische pijn gestoord is. Deze wordt normaliter in stand gehouden door een neuronaal netwerk dat ‘default mode network’ genoemd wordt. Er is bij chronische pijn een toename van hersenactiviteit in verschillende hersengebieden gevonden, die deels wel, en deels niet tot de acute pijnmatrix behoren. Bovendien laten de verschillende typen chronische (spontane ) pijn niet dezelfde, maar juist verschillende activatiepatronen van de hersenen zien. Het zoeken naar de precieze interpretatie van al deze bevindingen is volop in gang.
4. Centrale sensitisatie De moderne medische diagnostiek kan geen organische verklaring vinden voor ongeveer 10% van langdurige fysieke klachten. Zulke niet-organische klachten worden van oudsher gegroepeerd in afzonderlijke syndromen, zoals fibromyalgie, chronische whiplash, ME/CVS, prikkelbaredarmsyndroom en vele andere. Deze syndromen hebben een aantal kenmerken gemeen, zoals chronische pijn, vermoeidheid, slecht slapen, cognitieve stoornissen, geheugenproblemen, hoofdpijn, angst en depressie en andere. Dit zou erop kunnen wijzen dat er voor die kenmerken één gemeenschappelijke oorzaak bestaat. Deze oorzaak zou gelegen kunnen zijn in het begrip centrale
sensitisatie (CS). Centrale sensitisatie (overgevoeligheid van het centrale zenuwstelsel) komt voor bij vele, maar niet bij alle somatisch onvoldoende verklaarde syndromen. CS wordt gekenmerkt door een abnormale en sterke toename van pijn door mechanismen in het centrale zenuwstelsel . Deze CSpijn uit zich op een aantal karakteristieke wijzen: (1) allodynie (pijnsensatie op een normaliter nietpijnlijke prikkel), (2) hyperalgesie (excessieve pijnsensatie op een normale pijnprikkel), (3) uitbreiding van het receptieve veld (pijn breidt zich uit buiten het territoir van de perifere zenuw), (4) ongewoon lang aanhoudende pijn nadat de pijnstimulus is gestopt, en (5) stoornis in de werking van het lichaamseigen pijndempende systeem. Naast de sensitisatie voor pijn kunnen zich bij de CS nog een reeks andere klachten voordoen. Deze zijn in het bovenstaande al gedeeltelijk vermeld. Een ‘volledige’ lijst van deze klachten vindt men in de ‘Central Sensitization Inventory’. Deze vragenlijst omvat 25 klachten die ieder naar opklimmende mate van ernst gescoord kunnen worden. De totaalscore varieert van 0 tot 100. Een hogere score betekent een ernstiger mate van centrale sensitisatie. Uiteraard is het niet mogelijk om met behulp van de ‘inventory’ een bepaald syndroom te diagnosticeren. Daarvoor dient men naast de CS-kenmerken tevens syndroomspecifieke klachten bij de diagnostiek te betrekken.
Tenslotte Het internationaal congres over methoden van pijnonderzoek was een uitstekend congres met grote diepgang en breedte. Het is nu wachten op de publicaties die uit de gepresenteerde voordrachten zullen volgen. In mijn verslag heb ik slechts een kleine selectie gemaakt uit de grote hoeveelheid congresthema’s. Er is dus nog veel meer te vertellen.
