Interventie
Intensieve Ambulante Gezinsbehandeling (IAG)
Samenvatting Doelgroep De doelgroep van IAG zijn gezinnen met minimaal één kind tussen 0 en 18 (23) jaar. In de praktijk zijn de kinderen in het gezin meestal tussen 6 en 14 jaar. De gezinnen kampen met meerdere en complexe problemen tegelijkertijd op verschillende terreinen en zijn vaak weerbarstig en moeilijk toegankelijk voor hulpverleners. De hulp richt zich zowel op de kinderen in het gezin, de ouders als op het betrokken sociaal netwerk. Doel Het hoofddoel van IAG is dat de kinderen in het gezin thuis kunnen blijven wonen of opnieuw thuis kunnen wonen. Deze thuissituatie voorziet in de minimale basiszorg, waarbij sprake is van adequate fysieke, psychische en affectieve omstandigheden voor de kinderen en die daarmee ook voldoende veilig is. Dit hoofddoel is uitgewerkt in drie subdoelen: - de gedragsproblemen van het kind/de kinderen zijn verminderd; - de ouders ervaren minder opvoedingsbelasting en hun opvoedingsvaardigheden zijn vergroot; - het gezin heeft een sociaal netwerk en maakt daar gebruik van. Aanpak De hulp van IAG bestaat uit drie fasen: 1) startfase (4 tot 6 weken) waarin de focus ligt op het opbouwen van een werkrelatie, het analyseren en ordenen van de problemen in het gezin met de gezinsleden en het gezamenlijk opstellen van doelen; 2) veranderingsfase (10 tot 14 weken) waarin in twee wekelijkse bezoeken van 1,5-2 uur aan doelen wordt gewerkt en 3) afbouw en afscheid (6 tot 8 weken) waarin de hulp gericht is op het vasthouden van het geleerde door de gezinsleden. De gezinsbehandelaar IAG is gericht op het opbouwen van een goede werkrelatie en het aansluiten bij de motivatie van de gezinsleden. Tegelijkertijd heeft de gezinsbehandelaar voortdurend aandacht voor de veiligheid van de kinderen in het gezin. De gezinsbehandelaar maakt gebruik van verschillende technieken, middelen en instrumenten afhankelijk van de analyse van de problemen, de gestelde doelen en de wensen van de gezinsleden. Deze middelen zijn in de methodiekhandleiding ingedeeld onder vijf noemers: oplossingsgerichte gespreksvoering, geven van psychoeducatie, leren van vaardigheden aan gezinsleden, gezinstherapeutische technieken en vergroten en benutten van het sociaal netwerk. Materiaal De methodiek van IAG is beschreven in de 'Methodiekhandleiding IAG' (Van der Steege, Ligtermoet, Lekkerkerker & Van der Vliet, 2013). Deze is kosteloos te downloaden van de website van het Nederlands Jeugdinstituut. Onderbouwing De gezinsbehandelaar van IAG heeft een open, niet-veroordelende, positieve grondhouding, besteedt veel aandacht aan het opbouwen van een werkrelatie en het aansluiten bij de wensen, ervaringen en belevingen van de gezinsleden. De hulp van IAG is gericht op het versterken van de krachten en mogelijkheden van de gezinsleden en hun netwerk, is intensief en vindt plaats in de eigen omgeving van het gezin. De gezinsbehandelaar hanteert een multimodale aanpak, werkt met de gezinsleden aan nieuwe vaardigheden en
nieuw gedrag, is gericht op het verbeteren van de communicatie en de onderlinge relaties in het gezin en op het versterken van de sociale steun rond het gezin. IAG wordt uitgevoerd door goed opgeleide en ondersteunde gezinsbehandelaars. Onderzoek Zowel uit nationale studies als uit internationale meta-analyses en reviews blijkt dat IAG zowel positieve effecten heeft op het verminderen van de gedragsproblemen bij de jeugdigen in de gezinnen als op het verminderen van de opvoedingsbelasting en het verbeteren van het gezinsfunctioneren. Er is wisselende ondersteuning of de inzet van programma's als IAG leidt tot het thuis kunnen blijven wonen van de kinderen. Erkenning Erkend door Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d 12-06-2015 Oordeel: Goed onderbouwd Toelichting: Bij de ontwikkeling van IAG heeft de praktijk de krachten gebundeld en van daaruit is iets moois ontstaan. De beschrijving van IAG op het werkblad is zeer goed. De referentie naar dit document is: Mariska van der Steege Woerden, VanMontfoort (8 april 2015). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'Intensieve Ambulante Gezinsbehandeling (IAG)'.Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van www.nji.nl/jeugdinterventies
1. Probleemomschrijving 1.1 Probleem IA richt zich op insinnen die kampen met meerdere problemen tegelijkertijd op verschillende terreinen: internaliserende en/of externaliserende gedragsproblemen bij de jeugdige(n) in het inin, ontoereikende opvoedingsvaardigheden bij de ouders, problemen in het sociaal netwerk rond het gezin (een beperkt, ontbrekend of weinig ondersteunend netwerk) en problemen in de omstandigheden van het gezin (zoals financiële problemen, werkloosheid bij een of beide ouders, wonen in een achterstandswijk of een te kleine of slecht onderhouden woning). Deze problemen beïnvloeden elkaar over en weer, vaak versterken ze elkaar. De vele problemen zorgen er op deze manier voor dat het stressniveau in het gezin alsmaar oploopt, waardoor het vermogen om de problemen te hanteren telkens kleiner wordt (zie ook Simons-Karels & Verduijn, 2013). Daarnaast komt hulpverlening in deze gezinnen moeizaam op gang. De gezinsleden hebben veelal meerdere teleurstellende ervaringen met hulpverleners achter de rug waardoor ze hulpverlening zijn gaan mijden of zich afwerend opstellen. Dit maakt hen vaak moeilijk toegankelijk en weerbarstig voor volgende hulpverleners. Deze gezinnen worden ook wel 'multiprobleemgezinnen' genoemd (zie ook Van der Steege & Zoon, 2014). 1.2 Spreiding Voor een achtergrondstudie bij een advies voor de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (De Klerk e.a., 2012) is een verkenning uitgevoerd naar het aantal multiprobleemgezinnen in Nederland. Mede op basis van twee eerdere onderzoeken in de gemeenten Amsterdam en Rotterdam komen de auteurs tot de conclusie dat er ongeveer 70.000 multiprobleemgezinnen in Nederland zijn (www.nji.nl/multiprobleemgezinnen). 1.3 Gevolgen Gezinnen met meervoudige en complexe problematiek die weerbarstig zijn voor hulp komen veelal in een negatieve spiraal terecht, waarbij de problemen elkaar versterken en in negatieve zin beïnvloeden. Er is vaak geen sprake van een duidelijk patroon van oorzaak en gevolg. De problemen beïnvloeden elkaar onderling, versterken elkaar, houden elkaar in stand en lokken elkaar uit. De stress die dit met zich meebrengt zorgt ervoor dat de problemen verergeren en steeds minder goed te hanteren zijn. De draagkracht van het gezin wordt onevenredig belast en het gezin komt in een neerwaartse spiraal van oplopende en elkaar afwisselende problemen en ingrijpende gebeurtenissen terecht (zie Van der Steege & Zoon, 2014).
Daarnaast gelden de verschillende kenmerken en problemen van multiprobleemgezinnen op zichzelf als risicofactor voor het ontstaan van gedrags- en ontwikkelingsproblemen bij de kinderen in het gezin. Met name het aantal risicofactoren bepaalt de kans dat er problemen optreden. Meer concreet: de kans op de aanwezigheid van een probleem is substantieel (meer dan 30 procent) groter wanneer er sprake is van een cumulatie van tenminste vier risicofactoren bij of in de directe omgeving van het kind (Van der Steege & Zoon, 2014). Deze relatie tussen het aantal risicofactoren en ongunstige ontwikkelingsuitkomsten voor kinderen is onder andere aangetoond voor psychische problemen, gedragsproblemen, intelligentieontwikkeling en delinquentie (Van den Broek, Kleijnen & Bot, 2012). Als de problemen niet aangepakt worden en alleen maar verergeren is een uithuisplaatsing van een of meer van de kinderen in het gezin op termijn haast onvermijdelijk. Ook is er een kans dat de ouders hun 'wangedrag' (zoals verwaarlozing en mishandeling) doorgeven aan hun kinderen, zeker als er allerlei andere problemen in het gezin spelen (zoals veel stress, slechte sociaaleconomische omstandigheden, geen sociale steun en alleenstaand ouderschap; Baas, 2001).
2. Beschrijving interventie 2.1 Doelgroep Uiteindelijke doelgroep De uiteindelijke doelgroep van IAG zijn gezinnen met minimaal één kind tussen 0 en 18 (23) jaar. In de praktijk zijn de kinderen in het gezin meestal tussen 6 en 14 jaar. De gezinnen kampen met meerdere en complexe problemen en zijn vaak weerbarstig en moeilijk toegankelijk voor hulpverleners. De hulp richt zich zowel op de kinderen in het gezin, de ouders als op het betrokken sociaal netwerk. Intermediaire doelgroep Er is geen intermediaire doelgroep, de hulp richt zich rechtstreeks op de gezinsleden van de betreffende gezinnen. Selectie van doelgroepen IAG hanteert de volgende instroomcriteria: . Er is minstens één thuiswonend of terug te plaatsen kind tussen de 0 en 18 jaar. Indien er sprake is van een licht verstandelijke beperking kan het gaan om jeugdigen tot 23 jaar; . De ouders ervaren een bovengemiddelde opvoedingsbelasting en hebben benedengemiddelde opvoedingsvaardigheden (een T-score hoger dan 63 op de Opvoedingsbelasting Vragenlijst (OBVL; Vermulst, Kroes, De Meyer, Nguyen & Veerman, 2012), of een T-score lager dan 37 op de Vragenlijst Gezinsfunctioneren Ouders (VGFO; Veerman, Janssen, Kroes, De Meyer, Nguyen & Vermulst, 2012), of een vergelijkbare score op eenzelfde soort instrument); . Eén of meer kinderen in het gezin kampt met ernstige internaliserende en/of externaliserende problematiek (blijkend uit een gedragsvragenlijst: het kind scoort op minimaal twee subschalen van de Child Behaviour Checklist (CBCL; onderdeel van de zogenoemde ASEBA-vragenlijsten, zie www.aseba.nl) in het (sub)klinische gebied of heeft een vergelijkbare score op eenzelfde soort instrument); . Er zijn problemen met het netwerk (het ontbreken van een sociaal netwerk of het hebben van een weinig ondersteunend sociaal netwerk); . Aanvullend op de problemen in de opvoeding en de problemen van de jeugdige(n) heeft het gezin problemen op minimaal één van de volgende terreinen: - eigen problemen ouders (psychische/psychiatrische problematiek); - problemen rond echtscheiding, het samengaan van gezinnen en relatieproblemen (waaronder huiselijk geweld); - problemen in de omstandigheden van het gezin (werkloosheid ouder, financiële problemen, wonen in een achterstandswijk); . De gezinnen zijn onvoldoende bereid of in staat om naar een instelling toe te komen voor hulp of kunnen onvoldoende profiteren van hulp die buiten hun eigen omgeving op individueel niveau wordt aangeboden, omdat ze niet voldoende in staat bleken aangeleerde vaardigheden toe te passen in de eigen omgeving. Een acute crisissituatie in het gezin, zoals acute onveiligheid of directe fysieke bedreiging van een gezinslid, is een contra-indicatie voor de inzet van IAG.
2.2 Doel Hoofddoel Het hoofddoel van IAG is dat de kinderen in het gezin thuis kunnen blijven wonen of opnieuw thuis kunnen wonen. Deze thuissituatie voorziet in de minimale basiszorg, waarbij sprake is van adequate fysieke, psychische en affectieve omstandigheden voor de kinderen en die daarmee ook voldoende veilig is. Subdoelen Dit hoofddoel is uitgewerkt in drie subdoelen: - de gedragsproblemen van het kind/de kinderen zijn verminderd; - de ouders ervaren minder opvoedingsbelasting en hun opvoedingsvaardigheden zijn vergroot; - het gezin heeft een sociaal netwerk en maakt daar gebruik van. In multiprobleemgezinnen is sprake van veelal ernstige problemen op meerdere levensterreinen. Deze problemen beïnvloeden elkaar over en weer en versterken elkaar waardoor het stressniveau in het gezin alsmaar verder oploopt. En dit maakt weer dat de ouders steeds minder goed met de alle problemen, de opvoeding en het gedrag van de kinderen kunnen omgaan. Vroeg of laat lijkt een uithuisplaatsing van een of meer van de kinderen in het gezin in veel multiprobleemgezinnen onvermijdelijk. Om te zorgen dat kinderen thuis kunnen blijven wonen is het van belang de ouders minder opvoedingsbelasting ervaren en hun opvoedings- en communicatievaardigheden worden vergroot, de gedragsproblemen van de kinderen zijn verminderd (en daarmee ook gemakkelijker te hanteren) en het gezin meer gebruik gaat maken van de beschikbare sociale steun om hen heen. De behandelaar IAG werkt met de gezinsleden aan deze drie subdoelen om ervoor te zorgen dat de kinderen (opnieuw) thuis kunnen blijven wonen en het gezin bij elkaar blijft. 2.3 Aanpak Opzet van de interventie Nadat een gezin is aangemeld bij IAG en voldoet aan de eerder beschreven indicatiecriteria, bestaat de hulp uit de volgende drie fasen. Fase 1: Startfase (4 tot 6 weken). In deze fase is de gezinsbehandelaar IAG twee keer per week 1,5-2 uur in het gezin. De focus ligt in deze fase op het opbouwen van een werkrelatie, het analyseren en ordenen van de situatie en de problemen en krachten in het gezin met de gezinsleden en het gezamenlijk formuleren van de doelen voor de hulp van IAG. In deze fase wordt ook gestart met het aanpakken van de problemen die prioriteit hebben, vaak zijn dit problemen in de omstandigheden van het gezin. Zoals het doen van een grote huisschoonmaak, het aanvragen van huurtoeslag of het aanmelden van het gezin bij schuldhulpverlening. De gezinsbehandelaar verzoekt de gezinsleden gestandaardiseerde vragenlijsten in te vullen die het gedrag van de jeugdige (veelal de CBCL) en de opvoedingsbelasting van de ouders in kaart brengen (bijvoorbeeld de OBVL). De resultaten ervan worden met de gezinsleden besproken. Fase 2: Veranderingsfase (10 tot 14 weken). In deze fase werken de gezinsleden met de gezinsbehandelaar IAG aan de gestelde doelen in twee wekelijkse bezoeken van 1,5-2 uur. Hiertoe heeft de gezinsbehandelaar verschillende technieken en middelen beschikbaar (zie onder 'Inhoud van de interventie') die worden ingezet passend bij de aanwezige krachten in het gezin, de wensen van de gezinsleden, de analyse van de situatie, de problematiek in het gezin en de gestelde doelen. In deze fase evalueert de gezinsbehandelaar regelmatig met de gezinsleden hoe de hulp en het werken aan de doelen loopt en of er vooruitgang wordt geboekt. Waar nodig past de gezinsbehandelaar, in samenspraak met de gezinsleden, de hulp en de in te zetten middelen aan. Fase 3: Afbouw en afscheid (6 tot 8 weken). De gezinsbehandelaar IAG werkt met de gezinsleden in deze fase toe naar een afronding van de hulp en bouwt de bezoeken af tot 1,5 uur per week. De focus ligt in deze fase op het zich eigen maken en volhouden van het geleerde door de gezinsleden. De gezinsbehandelaar neemt steeds meer afstand en stuurt bij waar nodig. Hij blikt vooruit met de gezinsleden en maakt met hen afspraken hoe om te gaan met moeilijke situaties in de toekomst. In deze fase worden de eerdere gestandaardiseerde vragenlijsten opnieuw ingevuld. De resultaten worden met de gezinsleden besproken en vergeleken met de eerdere meting. Na afronding van de hulp kan het gezin nog maximaal vijf keer een beroep doen op hun gezinsbehandelaar met de zogenoemde 'knipkaart'. Het gezin kan vragen stellen over de doelen en het geleerde tijdens de hulp van IAG. In ieder geval legt de gezinsbehandelaar een bezoek af bij het gezin zes maanden na afsluiting van
de hulp, dan vullen de gezinsleden de gestandaardiseerde vragenlijsten opnieuw in. Hij bespreekt dan met de gezinsleden hoe het gaat, of het lukt de bereikte resultaten vast te houden en of er eventueel nog andere hulp nodig is. Locatie en uitvoerders IAG wordt bij de gezinnen thuis en in hun eigen omgeving uitgevoerd door een speciaal hiervoor opgeleide gezinsbehandelaar. Inhoud van de interventie De basis van IAG bestaat uit twee elementen. Ten eerste is de gezinsbehandelaar IAG in de eerste fase van de hulp, maar zeker ook daarna, gericht op het opbouwen van een goede werkrelatie met de gezinsleden. Dit betekent dat de gezinsbehandelaar aansluit bij de motivatie voor verandering van de gezinsleden, gericht is op de toekomst en de krachten van de gezinsleden en gelooft dat zij een wens tot verandering hebben. Een positieve en respectvolle basishouding van de gezinsbehandelaar is een belangrijke voorwaarde hiervoor. Daarnaast is hij activerend en open, sluit aan bij de behoeften van de gezinsleden, is transparant, vasthoudend en hanteert de houding van meerzijdige partijdigheid. Ten tweede heeft de gezinsbehandelaar in alle fasen van de hulp voortdurend aandacht voor de veiligheid van de kinderen in het gezin en de andere gezinsleden. Een veilige opvoedingsomgeving is een belangrijke voorwaarde voor de gezonde ontwikkeling van een kind. De gezinsbehandelaar is voortdurend alert op signalen van veiligheid en onveiligheid in het gezin, brengt de veiligheid in het gezin in kaart, analyseert en beoordeelt de situatie, maakt onveiligheid bespreekbaar en stelt met de gezinsleden een veiligheidsplan op. Voor het bewerkstelligen van verandering in het gezin en het bereiken van de gestelde doelen maakt de gezinsbehandelaar IAG gebruik van een aanpak die bestaat uit verschillende instrumenten, technieken en middelen. In de methodiekhandleiding (Van der Steege, Ligtermoet, Lekkerkerker & Van der Vliet, 2013) zijn deze ingedeeld onder vijf noemers: 1) oplossingsgerichte gespreksvoering, 2) geven van psycho-educatie, 3) leren van vaardigheden aan gezinsleden, 4) gezinstherapeutische technieken en 5) vergroten en benutten van het sociaal netwerk. De handleiding geeft een overzicht van de middelen, technieken en tools die de gezinsbehandelaar kan inzetten. De methodiek van IAG bevat daarmee geen kant-en-klaar protocol waarin vaststaat wat de gezinsbehandelaar wanneer en waarom doet. Binnen IAG maakt de gezinsbehandelaar gedurende de hulpverlening telkens opnieuw de afweging welke middelen, technieken en tools wanneer en waarom passend zijn gezien de analyse van de krachten en de problemen, de gestelde doelen en de wensen van de gezinsleden. De handleiding biedt handvatten voor het maken van deze keuzes en de precieze toepassing van de gekozen hulpmiddelen. Binnen IAG is het gesprek een van de belangrijkste middelen om verandering in gezinnen te bewerkstelligen. De gezinsbehandelaar maakt in deze gesprekken gebruik van oplossingsgerichte gesprekstechnieken als doorvragen, complimenten geven, copingvragen stellen (Hoe is het u gelukt om de situatie niet nog erger te laten worden?), vragen naar uitzonderingen (Wanneer was het probleem er niet? Wat was er toen anders?) en schaalvragen (Welk cijfer geeft u de huidige situatie op een schaal van 0 tot 10? Wat zit er al in dat cijfer? Wat is er nodig om een stapje verder te komen?). Oplossingsgerichte technieken gebruikt de gezinsbehandelaar IAG vanuit zijn positieve, open en respectvolle houding op verschillende momenten in het hulpverleningsproces. Zo gebruikt hij de technieken onder andere bij het in kaart brengen van de gezinssituatie, bij het evalueren van de voortgang (Welk cijfer geeft u de huidige situatie op een schaal van 0 tot 10? Wat was dat cijfer bij aanvang? Hoe is het u gelukt op . te komen?), bij het nabespreken van een oefening (bijvoorbeeld bij het oefenen van vaardigheden) en bij het geven van psycho-educatie (Wat weet u al over een licht verstandelijke beperking?). Een tweede onderdeel van de hulp van IAG is het geven van psycho-educatie. Veelal speelt er bij de kinderen in de gezinnen ontwikkelings- en gedragsproblematiek, is er sprake van een psychische stoornis en/of van een licht verstandelijke beperking. De ouders zijn vaak onbekend met wat de problematiek, stoornis of beperking van hun kind inhoudt of wat passend gedrag is bij een bepaalde leeftijd of problematiek. Daardoor is het voor hen moeilijk aan te sluiten bij de behoeften van hun kind. De gezinsbehandelaar IAG geeft middels psychoeducatie informatie aan de ouders en de kinderen over de betreffende problematiek en sluit daarbij aan bij het niveau en taalgebruik van de gezinsleden. Hij maakt gebruik van ondersteunend en visueel materiaal (plaatjes, video's, boeken, websites), relateert zijn uitleg aan concrete situaties of gedrag van het kind van deze ouders en haalt het besprokene gedurende de hulp telkens terug. Psycho-educatie is binnen IAG
daarmee geen eenmalige voorlichting. De handleiding bevat informatie over de normale ontwikkeling van kinderen, verschillende problemen en stoornissen en een licht verstandelijke beperking. Ook bevat de handleiding tips voor materialen die de gezinsbehandelaar kan gebruiken. Het aanleren van vaardigheden is een belangrijk onderdeel van de hulp van IAG. Door vaardigheden te leren, werken de gezinsleden aan het oplossen of verminderen van hun problemen, veranderen ze hun gedrag en vergroten ze hun draagkracht. De gezinsbehandelaar maakt gebruik van drie manieren om gezinsleden vaardigheden te leren: directe instructie en suggesties aan de gezinsleden, model staan en het gedrag voordoen en een gedragsoefening uitvoeren waarbij hij zelf de vaardigheid voordoet en het gezinslid daarna vraagt te oefenen met dezelfde vaardigheid. De handleiding bevat middelen om verschillende vaardigheden aan gezinsleden te leren. Zo staan er technieken in om gezinsleden te leren hoe om te gaan met hun gedachten en emoties (bijvoorbeeld met behulp van een thermometer of stoplicht) en om ouders opvoedingsvaardigheden te leren (zoals toezicht houden, het geven van complimenten en het oplossen van onderlinge conflicten). Ook bevat de handleiding middelen om jeugdigen sociale vaardigheden te leren, zoals om hulp vragen, nee zeggen en je mening geven. Ten vierde maakt de gezinsbehandelaar IAG gebruik van gezinstherapeutische technieken om het gezinssysteem en de onderlinge relaties in kaart te brengen en de onderlinge communicatie te verbeteren. Binnen IAG gaat de gezinsbehandelaar ervan uit dat een gezin een systeem is waarbinnen de verschillende leden elkaar beïnvloeden: een interventie gericht op een van de gezinsleden heeft gevolgen voor alle andere. De gezinsbehandelaar maakt gebruik van een genogram en tekeningen om het systeem en de onderlinge relaties in kaart te brengen. De handleiding bevat daarnaast verschillende technieken om de communicatie in het gezin te verbeteren, zoals een gezinsoverleg, circulair vragen stellen en feedback geven op de communicatie in het gezin. Tot slot werkt de gezinsbehandelaar IAG met de gezinsleden aan het het vergroten en benutten van hun sociale netwerk. Het uitgangspunt hierbij is dat een sociaal netwerk steunend is en een bijdrage kan leveren aan het verlichten van de last die het gezin ervaart en het vergroten van de competenties van de gezinsleden. Ook is een sociaal netwerk een belangrijke beschermende factor. Het doel is dat het gezin verder kan met de mensen in hun netwerk als de hulp van IAG stopt. De gezinsbehandelaar bespreekt met de gezinsleden het belang en de mogelijkheden van de mensen om hen heen, maakt met hen een analyse van het netwerk, maakt een plan om dit netwerk te vergroten of beter te benutten, leert hen hoe steun te vragen en volgt en evalueert regelmatig met de gezinsleden de voortgang. Daarnaast stimuleert de gezinsbehandelaar de gezinsleden gebruik te maken van de sociale voorzieningen in hun omgeving, bijvoorbeeld door met hen in kaart te brengen wat er zoal te doen is (in het buurthuis of welke verenigingen er zijn). Hierbij is de gezinsbehandelaar stimulerend, doet indien nodig de benodigde (sociale) vaardigheden voor, stimuleert en ondersteunt de gezinsleden contacten te leggen, is beschikbaar hen ter plekke te ondersteunen en bij eventuele conflicten te bemiddelen en nodigt de gezinsleden uit de voortgang regelmatig te evalueren, de plannen bij te stellen en het onderhouden van het eigen sociale netwerk op zich te nemen. 2.4 Ontwikkelgeschiedenis Betrokkenheid doelgroep De doelgroep was niet betrokken bij de ontwikkeling van IAG. Wel is er in de verschillende evaluatieonderzoeken (zie hoofdstuk 6) feedback van cliënten verzameld die is meegenomen in de doorontwikkeling van IAG. Buitenlandse interventie IAG is in Nederland ontwikkeld, voornamelijk binnen de intersectorale Hulp aan Huis-programma's in Noorden Oost-Nederland die na de introductie van Families First in Nederland in 1993 ontstonden. Deze programma's boden vormen van Intensieve Ambulante Gezinsbehandeling gericht op verschillende doelgroepen (gezinnen met voornamelijk opvoedingsproblematiek, gezinnen waarin bij een van de gezinsleden psychische problematiek speelt of een licht verstandelijke beperking). De vormen van gezinsbehandeling zijn indertijd beïnvloed door de ontwikkelingen rond Family Preservation Services in de Verenigde Staten. In de jaren na de start van deze Hulp aan Huis-programma's werden de verschillende vormen beschreven in methodiekhandleidingen (bijvoorbeeld Van Schot & Van der Steege, 1998 en Berger, Bierling, Van Dam &
Wijgergangs, 2006). Later kwam de innovatie- en ontwikkelkracht van IAG onder druk te staan. De toenemende marktwerking in de jeugdzorg leidde tot concurrentie, afnemende samenwerking en versnippering. Daarbij werden soortgelijke evidencebased interventies uit het buitenland in Nederland geïntroduceerd die zich op dezelfde gezinnen richtten, vergelijkbare resultaten boekten en beschikten over meer robuust en wetenschappelijk onderzoek (zoals Multisysteemtherapie (MST), Triple P en Parent Management Training Oregon (PMTO)). Deze interventies verdrongen de Hulp aan Huis-programma's waardoor de gezamenlijke doorontwikkeling en ook het onderzoek op een laag pitje kwamen te staan. Wel werden er in de praktijk allerlei aanpassingen gedaan aan de oorspronkelijke methodieken. Verschillende aanbieders achtten het van steeds groter belang deze ontwikkelingen te verankeren in een geactualiseerde methodiekhandleiding. Daartoe startte in september 2012 een project om dit te realiseren in opdracht van de zogenoemde 'participatiegroep IAG'. Hieraan nemen ruim dertig aanbieders van IAG deel uit de verschillende sectoren binnen de zorg voor jeugd. De methodiekhandleiding IAG uit 2013 is hier het resultaat van (Van der Steege, Ligtermoet, Lekkerkerker & Van der Vliet, 2013), dit is een actualisatie van de methodiekhandleiding voor Intensieve Orthopedagogische Gezinsbehandeling (IOG) uit 1998 (Van der Steege & Van Schot, 1998). 2.5 Vergelijkbare interventies In Nederland uitgevoerd IAG is een actualisatie van de methodiek van IOG (Intensieve Orthopedagogische Gezinsbehandeling) en tevens een vervanging van de interventies IOG, IPG (Intensieve Psychiatrische Gezinsbehandeling) en IOG/IPG-LVG (IOG/IPG gericht op gezinnen waarin een van de gezinsleden een licht verstandelijke beperking heeft). In de Databank Effectieve Jeugdinterventies zijn een aantal vergelijkbare interventies opgenomen van het type 'Intensieve Pedagogische Thuishulp', ambulante hulp die in de eigen leefomgeving van het gezin wordt uitgevoerd. Dit zijn: Jeugdhulp Thuis, De Versterking, Directieve Thuisbehandeling en Praktisch Pedagogische Gezinsbegeleiding (PPG). Families First is een interventie van dit type dat zich specifiek richt op gezinnen in crisis (zie ook Van der Steege, 2007). Overeenkomsten en verschillen Interventies van het type 'Intensieve Pedagogische Thuishulp' zijn allemaal gericht op alle gezinsleden, verlenen hulp in de thuissituatie en de eigen omgeving van het gezin, gaan uit van een positieve, open en respectvolle houding van de hulpverlener, hebben aandacht voor het opbouwen van vertrouwen en een werkrelatie met de gezinsleden, maken gebruik van een specifieke methodiek en worden uitgevoerd door hulpverleners die specifiek in de methodiek zijn opgeleid. De interventies zijn gericht op het bewerkstelligen van verandering in gezinnen, veelal gaat het om gezinnen met meervoudige en complexe problemen (multiprobleemgezinnen). Toegevoegde waarde Een belangrijke toegevoegde waarde van IAG is dat de doorontwikkeling van de interventie de afgelopen jaren voortvarend is opgepakt en vorm gegeven vanuit de organisaties die IAG uitvoeren. De behoefte om de methodiek te actualiseren en opnieuw te beschrijven op basis van de kennisontwikkeling in de laatste jaren is vanuit de praktijk ontstaan. Het resultaat is de geactualiseerde methodiekhandleiding die in 2013 verscheen. De methodiek van IAG smeedt de interventies (IOG, IPG, IOG/IPG-LVG) uit de verschillende sectoren (jeugd & opvoedhulp, jeugd-GGZ en zorg voor jeugdigen met een licht verstandelijke beperking) tot één geheel. De tweede belangrijke meerwaarde van IAG is dat de handleiding een concrete uitwerking van de verschillende invalshoeken bevat waaruit de gezinsbehandelaar put om de gezinnen tot verandering te bewegen. De handleiding bevat verschillende middelen die concreet en in stappen zijn uitgewerkt op het niveau van handelen van de gezinsbehandelaar IAG.
3. Onderbouwing 3.1 Oorzaken IAG richt zich op zogenoemde 'multiprobleemgezinnen', gezinnen die kampen met meervoudige en complexe problemen op verschillende levensdomeinen. Er is sprake van internaliserende en/of externaliserende gedragsproblematiek bij een of meer van de kinderen in het gezin, de opvoedingsvaardigheden van de ouders zijn ontoereikend, de gezinsleden beschikken over een beperkt, ontbrekend of weinig ondersteunend netwerk en er zijn problemen in de omstandigheden van het gezin (zoals financiële problemen en wonen in een slechte buurt). Dit komt grotendeels overeen met de zeven probleemgebieden waarop multiprobleemgezinnen
problemen hebben volgens Bodden en Dekovic (201o): kinderfactoren, ouderfactoren, opvoedingsfactoren, gezinsfunctioneren, contextuele factoren, sociaal netwerk en hulpverlening. Het feit dat er meerdere problemen zijn die elkaar wederzijds beïnvloeden en met name in negatief opzicht versterken, zorgt ervoor dat de gezinnen moeilijk regie en grip op hun eigen situatie kunnen houden. Doordat het op meerdere terreinen niet goed gaat, loopt het stressniveau in het gezin op (Simons-Karels & Verduijn, 2013). Er ontstaat een negatieve spiraal waarin de problemen steeds ernstiger worden. Zo leiden financiële problemen en de stress die dat geeft tot steeds minder aandacht en energie bij de ouders voor de opvoeding van de kinderen waardoor hun gedragsproblematiek zich alleen maar verergert. Daar bovenop komt dat multiprobleemgezinnen negatieve en teleurstellende ervaringen hebben met hulpverleners. Ze hebben vaak al veel hulpverlening gehad die niet leidde tot het gewenste resultaat (vermindering of stabilisatie van de problemen). Het gevolg is dat de gezinsleden 'hulpverlenersmoe' zijn, wantrouwend tegenover hulpverleners zijn geworden, hulp mijden en als ze hulp accepteren vaak weinig motivatie laten zien waardoor het moeizaam op gang komt. Met andere woorden: deze gezinnen zijn weerbarstig voor hulp geworden (Ghesquière, 1993). Oorzaak en gevolg zijn in deze dynamiek niet altijd goed te onderscheiden. De verschillende problemen beïnvloeden elkaar vaak over en weer op een manier die niet altijd te achterhalen valt (Van der Steege & Zoon, 2014). Zo kan specifieke problematiek bij hun kind, zoals een psychische stoornis of een licht verstandelijke beperking, ertoe leiden dat de ouders een zwaardere opvoedingsbelasting ervaren en hun opvoedingsvaardigheden ontoereikend blijken. Andersom kunnen ontoereikende opvoedingsvaardigheden versterkt worden door de stress die de ouders ervaren door de problemen in de omstandigheden en daarmee leiden tot verergering van de problematiek van de kinderen. Deze meervoudige problematiek in het gezin brengt voor de kinderen vrijwel per definitie een verhoogd risico op het ontwikkelen of verergeren van gedrags- en ontwikkelingsproblematiek met zich mee (Simons-Karels & Verduijn, 2013; Van der Steege, 2009). Ook gelden de verschillende problemen van multiprobleemgezinnen op zichzelf als een risicofactor voor het ontstaan van gedrags- en ontwikkelingsproblemen bij de kinderen in het gezin (Van den Broek et al., 2012). 3.2 Aan te pakken factoren Het hoofddoel van IAG is dat de kinderen thuis kunnen blijven wonen of opnieuw thuis kunnen wonen. Deze thuissituatie voorziet in de minimale basiszorg, waarbij sprake is van adequate fysieke, psychische en affectieve omstandigheden voor de kinderen en die daarmee ook voldoende veilig is. Als de vele problemen in het gezin blijven bestaan en alleen maar erger worden, is in veel gevallen een uithuisplaatsing van een of meer van de kinderen in het gezin haast onvermijdelijk. IAG is daarom in de eerste plaats gericht op het verminderen van de gedragsproblematiek bij de kinderen. De gezinsbehandelaar IAG geeft psycho-educatie aan de ouders en de kinderen over de ontwikkeling van kinderen en welk gedrag bij een bepaalde leeftijd hoort/verwacht mag worden. De psycho-educatie kan ook gaan over specifieke problematiek van een of meer kinderen of een licht verstandelijke beperking. Inzicht hierin vergroot vaak het begrip van de ouders voor hun kind (of tussen kinderen onderling, of soms het begrip van het kind voor de problematiek van een ouder) en dat vergemakkelijkt het omgaan met het bijbehorende gedrag. Ook richt de gezinsbehandeling IAG zich op het verminderen van de gedragsproblematiek door het aanleren van vaardigheden voor het beïnvloeden van gedachten en gevoelens en het aanleren van sociale vaardigheden bij de kinderen. Daarnaast is IAG ten tweede gericht op het versterken van de opvoedingssituatie in het gezin door het verminderen van de opvoedingsbelasting en het aanleren van opvoedingsvaardigheden bij de ouders. Psychoeducatie is hierbij een middel, inzicht in de problematiek van de ander verhoogt het begrip en werkt stressverlagend. Daarnaast werkt de gezinsbehandelaar IAG met de ouders aan het vergroten van hun opvoedingsvaardigheden, vergroot hij de aanwezige krachten en vaardigheden uit en zet hij technieken in om de onderlinge relaties en de communicatie in het gezin te verbeteren. Als er sprake is van onveiligheid voor de kinderen werkt de gezinsbehandelaar met de gezinsleden en het netwerk aan het opstellen van een veiligheidsplan. Ten derde is IAG gericht op het versterken van het sociale netwerk rond het gezin. Een steunend sociaal netwerk kan een bijdrage leveren aan het ontlasten van de gezinsleden en het bieden van praktische en emotionele steun. Een steunend sociaal netwerk is een belangrijke beschermende factor voor gezinnen (Van der Steege, 2009). De gezinsbehandelaar IAG richt zich op het activeren en uitbreiden van het sociaal netwerk rond het gezin, het stimuleren van de gezinsleden om gebruik te maken van de beschikbare voorzieningen in hun omgeving en het vergroten en benutten van hun netwerk. Ervaring binnen de jeugdbescherming laat zien
dat er nogal eens meer mogelijkheden zijn dan aanvankelijk gedacht in het versterken van het sociale netwerk rond multiprobleemgezinnen (Van Montfoort, 2012). Problemen in de omstandigheden kunnen gezinnen soms belemmeren om aan bovengenoemde doelen te werken. De gezinsbehandelaar IAG pakt deze problemen of een aantal ervan dan samen met de gezinsleden aan. Gekeken wordt wat prioriteit heeft en wat nodig is om te zorgen dat de gezinsleden ruimte krijgen om aan de slag te gaan met het verbeteren van de opvoedingssituatie. 3.3 Verantwoording De gezinsbehandelaar IAG hanteert in de hulp aan de gezinnen de volgende drie uitgangspunten: 1) Verandering in gezinnen is altijd mogelijk; 2) Iedereen is in staat nieuw gedrag te leren en 3) Problemen van kinderen staan nooit op zichzelf, hun gedrag heeft een relatie met de context waarin ze opgroeien. Deze uitgangspunten staan telkens centraal in het handelen van de gezinsbehandelaar en komen terug in de werkzame elementen van IAG. Een positieve, open en respectvolle basishouding, opbouwen van een goede werkrelatie en aansluiten bij de gezinsleden Het opbouwen van een werkrelatie, een alliantie, met jeugdigen en gezinnen is een van algemeen werkzame factoren (zie bijvoorbeeld Van Yperen, Van der Steege, Addink & Boendermaker, 2010). Het opbouwen van vertrouwen, positieve en respectvolle bejegening en een goede werkrelatie vergen extra gerichte aandacht en inzet bij multiprobleemgezinnen. Deze gezinnen hebben al meerdere teleurstellende ervaringen achter de rug en staan over het algemeen wantrouwend tegenover instanties en hulpverleners. De gezinsbehandelaar IAG is zich hiervan bewust zorgt dat de beschreven basishouding telkens terugkomt in zijn gedrag (Van der Steege, 2009). Dit betekent binnen IAG dat de gezinsbehandelaar respectvol is, betrouwbaar, zijn afspraken nakomt, zich richt op het positieve en wat goed gaat in het gezin, de gezinsleden activeert en stimuleert, hen vertrouwen geeft en hoop uitstraalt (verandering is immers in alle gezinnen mogelijk), aansluit bij de behoeften en het tempo van de gezinsleden, hen niet-beoordelend tegemoet treedt, de gezinsleden ruimte geeft voor eigen initiatieven en transparant is in denken en handelen (hij doet wat hij zegt en zegt wat hij doet). Ook is de gezinsbehandelaar meerzijdig partijdig door alle gezinsleden te ondersteunen zonder voor een van hen partij te kiezen (Weerman, 2006). Daarnaast sluit de gezinsbehandelaar met de in te zetten middelen aan bij de motivatie, wensen en behoeften van de gezinsleden waardoor de effectiviteit toeneemt (zie ook Foolen, Ince, De Baat & Daamen, 2013). De gezinsbehandelaar gaat telkens opnieuw het gesprek aan met de gezinsleden, luistert naar hen, stemt zijn inzet flexibel af en houdt in de gaten of de middelen daadwerkelijk leiden tot veranderingen in het gezin. Gericht op het versterken van krachten en mogelijkheden van de gezinsleden Van belang bij multiprobleemgezinnen is dat de gezinsbehandelaar zich positief en 'empowerend' opstelt (Van der Steege, 2007). Bij IAG komt dit tot uitdrukking door de basishouding van de gezinsbehandelaar en met oplossingsgerichte gespreksvoering als belangrijke basis van de methodiek. Dit betekent dat de gezinsbehandelaar telkens benadrukt wat goed gaat, zoekt naar krachten en is gericht op de toekomst (in plaats van op problemen, oorzaken en het verleden; zie Bannink, 2006). De gezinsbehandelaar gaat naast de gezinsleden staan, zoekt met hen naar wat ze willen en welke mogelijkheden ze hebben en stelt met hen concrete doelen en resultaten van de hulp vast. Samen zoeken ze vervolgens naar oplossingen die al eerder gewerkt hebben of proberen ze nieuwe oplossingen voor de problemen uit. Een meta-analyse over 21 studies naar de effecten van korte oplossingsgerichte therapie laat bescheiden effecten zien. Het positieve effect dat eruit naar voren komt, is dat de cliënt in minder tijd centraal wordt gesteld en diens autonomie wordt vergroot (Stams, Dekovic, Buist & De Vries, 2006). De hulp kent een afgebakende tijdsduur, is intensief, gestructureerd en doelgericht en vindt plaats in de eigen leefomgeving van het gezin Bij multiprobleemgezinnen is intensieve hulp - meerdere keren per week contact tussen hulpverlener en gezin - in de thuissituatie evenals een tegemoetkomende beschikbaarheid, aanwezig zijn van de gezinsbehandelaar op tijden dat de problematiek zich voordoet, werkzaam gebleken (Veerman, De Meyer & Roosma, 2007; Van der Steege, 2007; Van der Steege & Zoon, 2014). IAG is een doelgerichte interventie van een afgebakende tijdsduur die gericht is op vermindering van de problematiek in de gezinnen en het vergroten van de sociale steun waar het gezin een beroep op kan doen. Doelgericht en planmatig werken leidt tot duidelijkheid en minder stress bij gezinsleden (ze weten immers waaraan gewerkt wordt) en het beperkt de duur van hulp (Slot, Theunissen, Esmeijer & Duivenvoorden, 2002; Stams, Top-van der Eem, Limburg, Van Vugt & Van der
Laan, 2010). Meerdere empirische onderzoeken naar de resultaten van vormen van IAG laten een duidelijke daling van de gedragsproblematiek bij de jeugdige(n) zien evenals een daling van de ervaren opvoedstress (Veerman, De Meyer & Roosma, 2007; Veerman, Janssens & Delict, 2005). De problematiek is bij afsluiting echter veelal nog niet geheel verdwenen. IAG is daarom vaak onderdeel van een traject van hulp waarbij na afsluiting een vorm van laagfrequentere hulp en ondersteuning wordt ingezet gericht op het vasthouden van de geboekte resultaten (Veerman, De Meyer & Roosma, 2007, zie ook Knot-Dickscheit, Tausendfreund & Knorth, 2011). Dit kan bijvoorbeeld geboden worden door een sociaal wijkteam. Multiprobleemgezinnen hebben vaak moeite het geleerde te generaliseren naar de eigen situatie en het geleerde vast te houden. Doordat de gezinsbehandelaar de hulp van IAG verleent op de plek waar de problemen zich voordoen, hoeven de gezinsleden geen vertaalslag te maken. Ze kunnen vaardigheden en nieuw gedrag direct in de eigen situatie oefenen en toepassen. Ook maakt de intensiteit van de hulp dat het geleerde actueel blijft, de gezinsbehandelaar stelt dit immers twee keer per week aan de orde. Multimodale aanpak Uit de literatuur is bekend dat als sprake is van problemen op verschillende levensterreinen, een multimodale aanpak nodig is (Van Rooijen, Berg & Bartelink, 2013). Dit betekent dat er een onderling samenhangend hulpaanbod moet zijn dat zich richt op de verschillende betrokkenen en subsystemen (ouders, kinderen, het gezin als geheel, het sociale netwerk en de bredere omgeving). Een voorbeeld van een dergelijke aanpak is 'wrap around care' waarbij het gezin en een vaste hulpverlener samen een plan maken, dit uitvoeren, het netwerk inschakelen en eventuele aanvullende hulp erbij halen (Schamhart & Colijn, 2012). Onderzoek naar deze aanpak laat kleine effecten zien op de afname van psychische en gedragsproblemen van de jeugdigen in het gezin en op hun algemeen dagelijks functioneren (Suter & Burns, 2009). Ook de aanpak van IAG is te typeren als een multimodale aanpak. Ten eerste omdat de gezinsbehandelaar zich richt op de verschillende gezinsleden. Zo leert de gezinsbehandelaar de jeugdigen in het gezin om te gaan met hun gedragsproblematiek, oefent hij met de ouders opvoedingsvaardigheden en hoe met de problematiek van hun kinderen om te gaan en activeert hij de gezinsleden hierbij steun te vragen in hun sociale netwerk (bijvoorbeeld door een buurman te vragen eens per week op te trekken met de betreffende jeugdige zodat de alleenstaande moeder ontlast wordt). Daarnaast pakt de gezinsbehandelaar de verschillende problemen tegelijkertijd en in samenhang aan en gaat op verschillende terreinen met de gezinsleden aan de slag. De analyse van de situatie en de problematiek in het gezin bepaalt hierbij de volgorde. Het is bijvoorbeeld vaak nodig om eerst een aantal problemen in de omstandigheden aan te pakken (zoals financiële problemen) om bij de ouders voldoende motivatie en ruimte te creëren om de andere problemen aan te pakken. De review van Holwerda, Reijneveld en Janssen (2014) laat het belang van praktische hulp zien om vertrouwen te winnen van de gezinsleden, ook levert het motivatie op voor de volgende stappen. Vaak kan de gezinsbehandelaar daarna aan de slag met de ouders om hun opvoedingsvaardigheden te versterken en de relaties en de communicatie in het gezin te verbeteren (zie ook Spanjaard & Haspels, 2005). Ook kan het geven van psycho-educatie aan de ouders over de problematiek of beperking van hun kind leiden tot meer begrip en daarmee tot een grotere bereidheid de opvoedingssituatie te verbeteren door meer structuur aan te brengen of anders te communiceren met hun kind. De multimodale aanpak bestaat niet alleen uit het werken aan de vele problemen, maar ook uit het versterken van beschermende factoren zoals het versterken en benutten van het sociale netwerk rond het gezin. De methodiekhandleiding IAG bevat in aansluiting op bovenstaande verschillende middelen en technieken waarmee de gezinsbehandelaar kan interveniëren op de verschillende levensterreinen. Hij zet deze in in aansluiting op de analyse van de problematiek, de gestelde doelen en de wensen en behoeften van de gezinsleden. De gezinsbehandelaar zorgt voor de onderlinge samenhang tussen de ingezette middelen. Zo zorgt hij dat de psycho-educatie over de problematiek van hun kind aansluit bij de te oefenen opvoedingsvaardigheden en dat jeugdigen sociale vaardigheden leren die de gewenste verandering versterken (bijvoorbeeld 'nee horen' als de ouders leren grenzen te stellen). Aanleren van vaardigheden en nieuw gedrag Een belangrijk onderdeel van IAG is het aanleren van nieuw gedrag en vaardigheden aan de gezinsleden, ook dit is een werkzaam gebleken element (Van der Steege, 2007). De sociale leertheorie gaat ervan uit dat mensen vaardigheden en nieuw gedrag leren door het krijgen van het goede voorbeeld (modeling). De methodiek van IAG is ook gebaseerd op de operante en de cognitieve leertheorie die er respectievelijk vanuit gaan dat mensen vaardigheden en nieuw gedrag leren door reacties uit de omgeving (zoals complimenten) en door ze te helpen zich bewust te worden van de eigen gedachten en gevoelens, zodat ze hun gedrag kunnen aanpassen (Prins, Bosch & Braet, 2011). Het leren van vaardigheden en nieuw gedrag gebeurt op
verschillende terreinen: de ouders leren gewenste opvoedingsvaardigheden, jeugdigen leren sociale vaardigheden en ander gedrag, gezinsleden leren vaardigheden voor het beïnvloeden van gedachten en gevoelens, vaardigheden voor een betere onderlinge communicatie en vaardigheden voor het onderhouden van het sociaal netwerk. De gezinsbehandelaar gebruikt voor het aanleren van deze vaardigheden als belangrijkste leermiddelen model staan en het geven van gedragsinstructies en -oefeningen, zoals rollenspel (zie ook Bosch & Albrecht, 2011). Voor het leren herkennen van en omgaan met gevoelens en gedachten door gezinsleden, heeft de gezinsbehandelaar IAG een aantal specifieke technieken paraat zoals een boosheidsthermometer en het middel 'storende en helpende gedachten'. Hiermee leert hij de gezinsleden bijvoorbeeld gevoelens van opkomende boosheid te herkennen, wat dan te doen om te voorkomen dat die boosheid uit de hand loopt en hoe storende gedachten om te zetten in helpende. Om de communicatie en de relaties in het gezin te verbeteren organiseert de gezinsbehandelaar onder andere gezinsoverleggen waarin hij zelf model staat en geeft de gezinsleden feedback op hun onderlinge communicatie. Versterken sociale steun Een belangrijke beschermende factor waaraan wordt gewerkt binnen IAG is het benutten en vergroten van het sociale netwerk (Hermanns, 2001). Daarmee wordt het isolement van het gezin doorbroken en raken meer mensen betrokken bij het waarborgen van de veiligheid van het kind in het gezin. Dit betekent dat de gezinsbehandelaar IAG met de gezinsleden een netwerkanalyse maakt, eventueel ondersteunt bij conflicten tussen de gezinsleden en mensen uit het netwerk, gezinsleden stimuleert gebruik te maken van de beschikbare maatschappelijke voorzieningen en gezinsleden de vaardigheden leert om contact te leggen, steun te vragen en hun sociale netwerk te onderhouden. De mensen uit het netwerk blijven beschikbaar voor de gezinsleden na vertrek van de gezinsbehandelaar IAG om het geleerde vast te houden en steun te bieden en zorgen daarmee voor continuïteit (vergelijk Van Montfoort & Beukering, 2014). Tot slot wordt IAG uitgevoerd door goed opgeleide en ondersteunde gezinsbehandelaars (Van der Steege, 2007). De gezinsbehandelaars zijn opgeleid om IAG uit te voeren (ze volgden de tiendaagse post-HBOopleiding IAG) en ontvangen tweewekelijks werkbegeleiding. Deze werkbegeleiding is erop gericht dat de gezinsbehandelaar de methodiek uitvoeren zoals bedoeld, de geboekte voortgang in de gezinnen te monitoren, mee te denken over de te zetten vervolgstappen in de hulp en te zorgen dat gezinsbehandelaars voldoende afstand bewaren niet meegaan in de gezinspatronen die vaak het gevolg zijn van jarenlange ervaringen van machteloosheid. IAG hanteert een systeem voor kwaliteitsbewaking. 3.4 Werkzame elementen IAG maakt gebruik van de volgende werkzame elementen: . De gezinsbehandelaar IAG heeft een open, niet-veroordelende en positieve grondhouding, besteedt veel aandacht aan het opbouwen van een werkrelatie en het aansluiten bij de ervaringen, belevingen en wensen van de gezinsleden; . De hulp van IAG is gericht op het verwerken van de krachten en mogelijkheden van de gezinsleden en hun netwerk; . De hulp van IAG is intensief en vindt plaats in de eigen leefomgeving van het gezin; . De gezinsbehandelaar IAG hanteert een multimodale aanpak, richt zich zowel op de kinderen, de ouders en het netwerk en pakt de problemen tegelijkertijd en in samenhang aan; . De gezinsbehandelaar IAG werkt met de gezinsleden aan nieuwe vaardigheden en nieuw gedrag; . De hulp van IAG is gericht op het verbeteren van de communicatie en de onderlinge relaties in het gezin; . De hulp van IAG richt zich op het versterken van de sociale steun rond het gezin; . IAG wordt uitgevoerd door goed opgeleide en ondersteunde gezinsbehandelaars.
4. Uitvoering 4.1 Materialen De methodiek van IAG is beschreven in de 'Methodiekhandleiding IAG' (Van der Steege, Ligtermoet, Lekkerkerker & Van der Vliet, 2013). Deze is kosteloos te downloaden van de website van het Nederlands Jeugdinstituut via deze link: http://www.nji.nl/nl/Publicaties/Methodiekhandleiding-IAG. 4.2 Type organisatie IAG wordt over het algemeen uitgevoerd door aanbieders van Jeugd & Opvoedhulp, aanbieders van jeugdGGZ en aanbieders van de zorg voor licht verstandelijk beperkte jeugdigen. In de participatiegroep IAG zijn op
dit moment ruim dertig aanbieders van IAG vertegenwoordigd uit deze verschillende deelsectoren binnen de specialistische zorg voor jeugd. 4.3 Opleidingen en competenties IAG wordt uitgevoerd door gezinsbehandelaars die na hun initiële HBO-opleiding de post-HBO-opleiding IAG volgen. In deze opleiding, waaraan ze gedurende tien maanden deelnemen naast hun werk als gezinsbehandelaar, krijgen ze de verschillende onderdelen van de methodiek en de benodigde competenties aangereikt. De post-HBO-opleiding IAG wordt onder andere aangeboden door de Hogeschool Utrecht, de Noordelijke Hogeschool in Leeuwarden, de Hogeschool Arnhem Nijmegen en de Saxion Hogeschool in Deventer. Deze vier hogescholen nemen deel aan de participatiegroep IAG. Gezinsbehandelaars IAG dienen over de volgende basiscompetenties te beschikken om IAG uit te voeren, of deze te ontwikkelen: communicatieve vaardigheden, samenwerkingsgericht zijn in en om het gezin, autonoom en solitair kunnen werken, lef en doorzettingsvermogen hebben, initiatiefrijk en ondernemend zijn, doel- en resultaatgericht zijn en reflectief vermogen bezitten (Van der Steege, Ligtermoet, Lekkerkerker & Van der Vliet, 2013). 4.4 Kwaliteitsbewaking De stuurgroep IAG is in gesprek met twee lectoraten om IAG in hun activiteiten op te nemen. Deze lectoraten gaan aan de slag met de uitkomsten van de outcome routine monitoring (gestandaardiseerde vragenlijsten die aan het begin en het einde van de hulp worden ingevuld) om: a) bij te dragen aan de verdere ontwikkeling van IAG; b) bij te dragen aan het zoveel mogelijk modelgetrouw laten werken van de gezinsbehandelaar. Daarnaast worden er regionale kennis- en intervisiekringen georganiseerd naast een jaarlijkse studiedag. Deze hebben tot doel de gezinsbehandelaars en hun organisaties enthousiast bij de modelgetrouwheid te houden en de doorontwikkeling voortkomend uit de evidencebased praktijkuitvoering op te pakken, uit te dragen en te scholen. 4.5 Randvoorwaarden De organisatie die IAG in haar aanbod heeft, dient de volgende randvoorwaarden te realiseren opdat de gezinsbehandelaar IAG kan uitvoeren zoals bedoeld en beschreven in de methodiekhandleiding: - Een passende caseload van 6 tot 8 uur per gezin, bij een volledige werkweek betekent dit een caseload van 5 gezinnen; - Afspraken over werken buiten kantooruren en de bereikbaarheid voor de gezinnen. Van belang is dat de gezinsbehandelaar kan aansluiten bij de agenda van het gezin en aanwezig kan zijn op cruciale momenten (bijvoorbeeld bij het opstaan of als de kinderen naar bed gaan); - Afspraken over wat te doen bij crises en wie daar van op de hoogte gesteld moet worden; - Minimaal eens per twee weken werkbegeleiding (in een groep of individueel), waaronder regelmatige casuïstiekbesprekingen in het team (de methodiekhandleiding biedt handvatten voor individuele werkbegeleiding en casuïstiekbesprekingen in teams); - Beschikbaar stellen van mobiele telefoon en laptop; - Bieden van een vergoeding voor reiskosten; - Waarborgen van de veiligheid van de gezinsbehandelaar, bijvoorbeeld door het hanteren van een gedragscode met regels over de omgang met sociale media en het afschermen van het eigen telefoonnummer en kenteken; - Het bieden van een stimulerende omgeving voor de gezinsbehandelaars waar eigen verantwoordelijkheid als eerste waarde leeft (en niet 'afrekenen'). 4.6 Implementatie Er is geen specifiek systeem voor de implementatie van IAG. Organisaties die IAG uitvoeren sluiten zich aan bij de participatiegroep IAG. Daarmee conformeren ze zich aan het realiseren van de benodigde randvoorwaarden die nodig zijn opdat de gezinsbehandelaars IAG kunnen uitvoeren zoals beoogd. Ook faciliteren ze de gezinsbehandelaars voor het kunnen volgen van de post-HBO-opleiding IAG. 4.7 Kosten De kosten van een traject IAG per gezin bedragen anno 2015 9.000 - 12.000 euro. Voor de berekening van dit
bedrag is uitgegaan van een caseload van vijf gezinnen per fulltime eenheid gezinsbehandelaar, een gemiddelde trajectduur van 24 weken waarin gemiddeld 41 face-to-facecontacten met het gezin zijn van 107 minuten. Dit bedrag bestaat voor 62% uit salariskosten van de gezinsbehandelaar, 12% ondersteuning (werkbegeleider en/of kinder- en jeugdpsychiater en/of gedragswetenschapper en/of systeemtherapeut), secretariële ondersteuning, kosten directie/management, huisvesting en kosten voor ICT, deskundigheidsbevordering, onderzoek en methodiekontwikkeling. De bandbreedte van 3.000 euro heeft te maken met de precieze salariskosten (dat is bijvoorbeeld afhankelijk van de te hanteren CAO) en welke precieze ondersteuning wordt ingezet.
5. Onderzoek naar praktijkervaringen Hulp aan Huis Overijssel is een intersectoraal samenwerkingsverband van elf aanbieders van IAG in de provincie Overijssel. De aanbieders betreffen zowel organisaties die jeugd & opvoedhulp aanbieden, organisaties die hulp bieden aan jeugdigen met een licht verstandelijke beperking en hun gezinnen als organisaties uit de jeugd-GGZ. De stuurgroep van Hulp aan Huis Overijssel verzocht onderzoeksbureau PIONN in samenspraak met alle betrokkenen een monitor te ontwikkelen en af te nemen om de uitvoeringspraktijk in kaart te brengen en te verbeteren (Horstman, Buist-Bouwman, De Groot & Huisman, 2012). Deze monitor werd in 2011 en 2012 afgenomen door de gezinshulpverleners een vragenlijst voor te leggen. Die bevatte vragen over de methodiek, de methodische ondersteuning, het werken met vragenlijsten en het intersectoraal innoveren en kennis delen. In 2011 vulde 86% van de gezinshulpverleners de vragenlijst in, in 2012 89% (N=110). De vragenlijst bestaat uit ruim dertig stellingen waarbij de gezinshulpverlener op een schaal van 0 (helemaal niet) tot 10 (helemaal wel) kan aangeven in hoeverre hij de stelling onderschrijft, en enkele open vragen. Een voorbeeld van een stelling uit het onderdeel 'methodiek' is: 'Samen met de gezinsleden bekijk ik wat er al goed gaat en dat probeer ik met hen te versterken'. In de afnamen van de monitor in 2011 en 2012 scoorde het onderdeel 'Methodiek' het hoogst (gemiddeld 7,9). De gezinshulpverleners scoorden het hoogst op 'werken op plekken waar het gezin leeft', 'herkenbare doelen formuleren', 'wat goed gaat versterken', 'voortgang evalueren met het gezin' en 'voortgang evalueren met de aanmelder'. Ze scoorden laag op stellingen rond samenwerken met anderen en 'voldoende tijd'. Over de methodische werkbegeleiding zijn de gezinshulpverleners in 2012 meer tevreden dan in 2011 (score 7,9). Ook op 'functiescholing' is de score verbeterd in 2012, met name op het onderdeel 'opfris- en verdiepingstraining'. Het 'praktijkgestuurd meten' en 'werken met vragenlijsten' scoren in beide jaren een 6,0. Met name het benutten van de verzamelde gegevens op teamniveau behoeft verbeteren. Op 'intersectoraal innoveren en kennis delen' scoren de gezinshulpverleners in 2012 hoger dan in 2011. De uitkomsten uit de monitor zijn door de teams en ook door de stuurgroep Hulp aan Huis Overijssel benut om verbeterpunten voor het jaar 2013 te formuleren. Elker, een aanbieder van jeugd & opvoedhulp (waaronder IAG) liet de doeltreffendheid van IAG over de periode juni 2011 tot en met juni 2013 onderzoeken. De onderzochte populatie omvat 514 jeugdigen en hun gezinnen. De betreffende masterthesis is nog niet beschikbaar, wel is er een eerste deelrapportage (Grave, 2014). Daarin is te zien dat bij het einde van de behandeling 76% van de jeugdigen (opnieuw) in het oorspronkelijke één- of tweeoudergezin woont. Er is gekeken naar de domeinen waarop de doelen worden gesteld. Die analyse laat zien dat de meeste doelen op het domein 'gezin' en daarbinnen op de opvoeding en de gezinsverhoudingen worden gesteld (66%). 25% van de doelen heeft betrekking op het domein 'Kind' en daarbinnen voornamelijk op gedrag. 5% van de doelen wordt gesteld op het domein 'Omgeving', dit omvat zowel het professionele als het sociale netwerk.
6. Onderzoek naar effectiviteit 6.1 Onderzoek in Nederland In Nederland zijn de effecten van IAG in verschillende empirische onderzoeken onderzocht. Dit betreft onderzoek naar verschillende interventies met de vroegere benamingen: IG (Intensieve Gezinsbehandeling), IOG (Intensieve Orthopedagogische Gezinsbehandeling), IOG-LVG (IOG voor gezinnen waarin een van de gezinsleden een licht verstandelijke beperking heeft), ZIG (Zeer Intensieve Gezinsbehandeling), IPG (Intensieve Psychiatrische Gezinsbehandeling) en IPG-LVG (IPG voor gezinnen waarbij psychische problemen en een licht verstandelijke beperking bij een of meer gezinsleden aan de orde is). We zetten drie van deze onderzoeken hieronder op een rij. Met name in de meta-analyse naar Intensieve Pedagogische Thuishulp
(Veerman, Janssens & Delicat, 2005) zijn vele eerdere primaire studies naar voorlopers van IAG meegenomen (bijvoorbeeld Damen, Veerman & Janssen, 2002 en Kemper, 2004). Deze zijn daarom hieronder niet apart beschreven. A. Ten Brink, Flipse & Veerman (2001). B. De onderzoekers verzamelden data in de jaren 1997 en 1998 over vier vormen van Intensieve Ambulante Gezinsbehandeling, waaronder IG (later IOG) en ZIG (later IPG) in Drenthe, Groningen, Brabant en Amsterdam. Twee onderzoeksvragen stonden hierbij centraal: 1) Welke doelgroep van kinderen en gezinnen wordt bereikt? 2) Wat zijn de resultaten van de geboden hulp, en worden de beoogde resultaten bereikt? De resultaten zijn gemeten op vier indicatoren: woonsituatie kinderen (thuis of uithuisgeplaatst), afname probleemgedrag kind (gemeten met de CBCL), afname ouderlijke stress (gemeten met de NOSI) en afname kindstress (gemeten met de VMG). Deze instrumenten zijn afgenomen bij aanvang en afsluiting van de hulp en tijdens een follow-up na zes maanden. C. De resultaten laten zien dat tijdens de follow-up bij IG 77% van de kinderen nog thuis woont (N=68) en bij ZIG nog 78% (N=43). Wat betreft de afname van probleemgedrag bij het kind is bij IG een klein effect te zien tussen aanvang en afsluiting (N=72; ES 0.48), dit effect blijft stabiel in de periode tussen afsluiting en followup (N=21; ES -0.06). Bij ZIG is net een middelgroot effect te zien (N=83; ES 0.50), ook dit blijft vrijwel onveranderd in de periode van afsluiting tot follow-up (N=17; ES -0.05). De afname van de ouderlijke stress laat een klein effect zien tussen aanvang en afsluiting bij IG (N=77; ES 0.49) en een middelgroot effect bij ZIG (N=79; ES 0.58). Dit effect versterkt zich verder in de periode tussen afsluiting en follow-up bij IG (N=31; ES 0.25), bij ZIG blijft dit effect stabiel (N=26; ES 0.20). De gegevens over de afname van kindstress gemeten met de VMG laten zien dat tijdens de behandeling de intensiteit van het aantal meegemaakte gebeurtenissen afneemt, in ieder geval van de als positief beleefde gebeurtenissen. Tijdens de follow-upperiode stijgt het aantal positief ervaren gebeurtenissen net als het totaal aantal meegemaakte gebeurtenissen (hierover zijn geen effectscores in het onderzoeksrapport opgenomen). Volgens de onderzoekers dienen deze resultaten met de nodige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd vanwege de lage respons bij deze vragenlijst en het gegeven dat 'labelen' van gebeurtenissen als positief of negatief van veel factoren afhankelijk is. In grote lijnen kan worden geconcludeerd dat tijdens behandeling het probleemgedrag van het kind, de ouderlijke stress en de kindstress afneemt. Tijdens de follow-upperiode vinden er weinig veranderingen plaats in het probleemgedrag van het kind en de ouderlijke stress, de kindstress neemt enigszins toe. Echter, bij afsluiting is er nog een aanzienlijke mate van probleemgedrag bij de kinderen aanwezig. A. Veerman, Janssens & Delicat (2005). B. De onderzoekers voerden in 2004 een meta-analyse uit naar zeventien methodieken voor intensieve pedagogische thuishulp, waaronder IOG (N=329), IOG-LVG (N=37), IPG (N=211), IPG-LVG (N=113) en IOGLim (N=19; IOG zoals dat in een innovatieprogramma in de provincie Limburg werd ontwikkeld en onderzocht, dit vertoont grote overeenkomsten met IOG elders in het land). Deze zeventien methodieken waren vrijwel op dezelfde manier geëvalueerd: met een voor- en nameting op de afname van externaliserende gedragsproblemen bij de jeugdige (gemeten met de CBCL) en op de afname van de opvoedingsbelasting van de ouders (gemeten met de NOSI(K) of de VGP (bij twee methodieken)). C. Op externaliserend probleemgedrag bij de jeugdigen werd bij afsluiting een klein tot middelgroot effect gevonden (voor IOG ES 0.60, voor IOG-LVG 0.67, voor IPG 0.49, voor IPG-LVG 0.40 en voor IOG-Lim 0.20). De afname van de opvoedingsbelasting bij de ouders liet eveneens een klein tot middelgroot effect zien (voor IOG ES 0.58, voor IOG-LVG 0.60, voor IPG 0.63, voor IPG-LVG 0.53 en voor IOG-Lim 0.32). Het externaliserende probleemgedrag bij de jeugdigen was bij afsluiting wel verminderd, maar bleek toch nog aanzienlijk. Bij de afname van de opvoedingsbelasting bleek het beeld gunstiger, dit was bij veel van de methodieken tot normale proporties teruggebracht. A. Veerman, De Meyer & Roosma (2007). B. In dit onderzoek zijn de effecten van drie interventies onderzocht die binnen de Hulp aan Huisprogramma's in Noord- en Oost-Nederland w0rden uitgevoerd, waaronder IOG (N= 449) en IPG (N=415). De data zijn verzameld in de periode 2002-2005. Er is een voor- en nameting uitgevoerd naar de afname van de gedragsproblematiek van de jeugdige en de afname van de opvoedingsbelasting van de ouders met de gestandaardiseerde en genormeerde instrumenten CBCL en NOSI. C. De afname van de gedragsproblemen bij de jeugdige laat bij IOG en IPG een middelgroot effect zien (ES resp. 0.70 en 0.64). De afname van de opvoedingsbelasting bij de ouders laat bij IOG en IPG eveneens een middelgroot effect zien (ES resp. 0.68 en 0.63). Het percentage kinderen dan na afsluiting nog met opgroeiproblemen kampt is aanzienlijk bij zowel IOG als IPG (resp. 53% en 68%), ook een aanzienlijk deel
van de ouders ervaart nog opvoedingsproblemen (resp. 41% en 54%). Het onderzoek betreft geen gecontroleerd onderzoek, de onderzoekers wijzen wel op het consistentieprincipe om de bewijskracht van het onderzoek te verstevigen. De Hulp aan Huisprogramma's laten gelijke effecten zien over populaties, tijd en plaats heen. Die kunnen daardoor niet aan het toeval worden toegeschreven. 6.2 Onderzoek naar vergelijkbare interventies Onderzoek naar (Intensive) Family Preservation Services/Programs IAG maakt deel uit van een 'familie' van interventies die gericht zijn op het bij elkaar houden van gezinnen en het voorkomen van een uithuisplaatsing. In de internationale literatuur worden deze vormen van hulp (Intensive) Family Preservation Services of (Intensive) Family Preservation Programs genoemd. Naar deze vorm van ambulante hulp is veel onderzoek gedaan, waaronder meerdere reviews en meta-analyses. Hieronder zetten we twee meta-analyses en een review op een rij die recent en relevant zijn, bijvoorbeeld omdat ze uitkomstmaten hanteren passend bij de doelen van IAG. A. Al et al (2012). B. Dit betreft een meta-analyse naar de effectiviteit van intensive family preservation programs gericht op gezinnen in crisis met een risico op uithuisplaatsing. De meta-analyse bevat 20 studies en toetst de mate waarin de programma's uithuisplaatsing voorkwamen en de mate waarin het gezinsfunctioneren verbeterde. C. De intensive family preservation programs bleken geen effect te hebben op het voorkomen van een uithuisplaatsing van het kind. Wat betreft de verbetering van het gezinsfunctioneren werd een middelgroot effect gevonden (ES 0.486). De interventies bleken uithuisplaatsing te voorkomen voor multiprobleemgezinnen, maar niet voor gezinnen waar mishandeling en/of verwaarlozing speelde. Verder bleek het effect op uithuisplaatsing afhankelijk van cliëntkenmerken (sekse en leeftijd kind, leeftijd ouder, aantal kinderen in het gezin, aantal ouders in gezin en etniciteit), interventiekenmerken (caseload hulpverlener), studiekenmerken (onderzoeksdesign en studiekwaliteit) en publicatiekenmerken (publicatietype, publicatiejaar en impactfactor tijdschrift). A. Dagenais et al (2004). B. De auteurs voerden op de uitkomstmaat 'voorkomen van uithuisplaatsing' een meta-analyse uit over 16 studies. Daarnaast voerden ze een review uit over 17 studies naar verbetering in het gezinsfunctioneren, verbetering in de opvoeding en verbeteringen in het gedrag van de jeugdige. Respectievelijk naar 16 en 17 van de 27 bekeken programma's was gecontroleerd onderzoek gedaan. C. De meta-analyse liet geen verschil zien tussen de behandelde en de controlegroep, in beide groepen werden kinderen even vaak uithuisgeplaatst. De review laat verschillende effecten zien op de jeugdigen en het gezin, voornamelijk een verbetering van het gezinsfunctioneren en een verbetering in het functioneren en het gedrag van het kind. Ook zijn er verbeteringen te zien in de opvoedingsvaardigheden van de ouders en het sociaal netwerk rond het gezin. De auteurs concluderen verder dat de onderzochte studies vrijwel geen informatie geven over de mate waarin het programma is geïmplementeerd en dat de breedte van de problematiek in de behandelde gezinnen de effecten geen goed doet. A. Lindsey, Martin & Doh (2002). B. De onderzoekers verzamelden en categoriseerden 36 studies naar family preservation services, daarvan bleken er slechts vier gecontroleerd te zijn. De overige studies hadden een quasi-experimentele opzet of een pre-posttestdesign. C. De onderzoekers geven eerst een overzicht van het onderzoek naar family preservation services. De eerste onderzoeken laten zeer positieve resultaten zien. Inmiddels is er de nodige consensus dat op de designs van deze eerste onderzoeken het nodige aan te merken is. Zo hadden deze studies vrijwel geen controlegroepen en was de betrouwbaarheid van de uitkomstmaat 'voorkomen uithuisplaatsing' gering omdat dit voornamelijk gebeurde op basis van klinische beoordelingen. Ook zijn er geen andere uitkomstmaten meegenomen. De vier gecontroleerde studies die zijn bekeken lieten ook geen verschil zien in het voorkomen van uithuisplaatsing tussen de behandelde groepen en de controlegroepen. Wel vonden enkele studies een kleine verbetering in het gezinsfunctioneren. Uit deze overzichtstudies blijkt dat er wisselende ondersteuning is dat (Intensive) Family Preservation Services/Programs uithuisplaatsing van kinderen voorkomen. Meerdere onderzoekers pleiten voor het hanteren van andere uitkomstmaten (eventueel naast het voorkomen van uithuisplaatsing). Zo laten de besproken meta-analyses en reviews zien dat deze vorm van hulp effect heeft op het verbeteren van het gezinsfunctioneren, de opvoedingsvaardigheden van de ouders, verbetering in het functioneren en het gedrag
van het kind en verbetering in het sociaal netwerk rond het gezin.
7. Overige informatie 7.1 Ontwikkeld door Participatiegroep IAG, Gitta Griffioen, voorzitter stuurgroep p/a Jarabee, Helene Mercierweg 5 7555 SJ Hengelo E-mail:
[email protected] Telefoon: (074) 256 19 00
8. Aangehaalde literatuur Al, C.M.W., Stams, G.J.J.M, Bek, M.S., Damen, E.M., Asscher, J.J., & Laan, P.H. van der (2012). A metaanalysis of intensive family preservation programs: Placement prevention and improvement of family functioning. Children and Youth Services Review, 34, 1472-1479. Baas, N.J. (2001). Probleemouders, probleemkinderen? Een literatuurstudie van transgenerationele overdracht van problemen die tot kinderbeschermingsmaatregelen (kunnen) leiden. Den Haag: Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum. Bannink, F. (2006). Oplossingsgerichte vragen. Handboek oplossingsgerichte gespreksvoering. Amsterdam: Pearson. Berger, M., Bierling, I., Dam, C. van & Wijgergangs, H. (2006). IOG - Erger Voorkomen. Methodiekhandleiding. Lichtenvoorde: Forium. Bodden, D.H.M. & Dekovic, M. (2010). Multiprobleemgezinnen ontrafeld. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 49, 259-271. Bosch, J. & Albrecht, G. (2011). Operante technieken en mediatietherapie bij ouders en leerkrachten. In Prins, P., Bosch, J. & Braet, C. (red.). Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen (pp. 80-111). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Brink, T. ten, Flipse, M. & Veerman, J.W. (2001). Het onderzoek Intensieve Ambulante Gezinsbehandeling: Deel 1 Doelgroep en resultaten. In Brink, T. ten, Kerkstra, G., Roosma, D. & Veerman, J.W. (red.). Het onderzoek IAG (pp. 7-112). Assen: Uitgeverij Hulp aan Huis. Broek, A. van den, Kleijnen, E. & Bot, S. (2012). Kwetsbare gezinnen in Nederland. In: Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling, Ontzorgen en normaliseren: Naar een sterke eerstelijns Jeugd- en gezinszorg (pp. 60-117). Den Haag: Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling. Dagenais, C., Bégin, J., Bouchard, C., & Fortin, D. (2004). Impact of intensive family support programs: a synthesis of evaluation studies. Children and Youth Services Review, 26, 249-263. Damen, H.R., Veerman, J.W. & Janssen, J. (2002). Evaluatie-onderzoek Innovatieprogramma Jeugdzorg Limburg. Deel 1: Achtergronden, opzet en resultaten. Nijmegen: Praktikon. Foolen, N., Ince, D., Baat, M. de & Daamen, W. (2013). Wat werkt bij gedragsproblemen en gedragsstoornissen? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Ghesquière, P. (1993). Multi-problemgezinnen. Problematische hulpverleningssituaties in perspectief. Leuven/Apeldoorn: Garant. Grave, P. (2014). In de roos. Een onderzoek naar de doeltreffendheid van de module Orthopedagogische Gezinsbegeleiding van Elker Jeugd- en opvoedhulp. Masterthesis. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. Hermanns, J. (2001). Kijken naar opvoeding. Opstellen over jeugd, jeugdbeleid en jeugdzorg. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Holwerda, A., Reijneveld, S.A. & Janssen, D.E.M.C. (2014). De effectiviteit van hulpverlening aan multiprobleemgezinnen: Een overzicht. Groningen: Universitair Medisch Centrum Groningen. Horstman, J., Buist-Bouwman, M., Groot, M. de, Huisman, E. (2012). Hulp aan Huis Overijssel. Uitkomsten tweede meting Monitor Hulp aan Huis. Papenvoort: PIONN. Kemper. A. (2004). Intensieve vormen van thuisbehandeling. Doelgroep, werkwijze en uitkomsten. Dissertatie. Nijmegen: Radboud Universiteit. Klerk, M. de e.a. (2012). 'Zorgen voor meervoudige problemen. Achtergrondstudie uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg ten behoeve van het advies "De bomen en het bos: de patient, zijn vraag en het landschap"'. Den Haag: RVZ. Knot-Dickscheit, J., Tausendfreund, T. & Knorth, E.J. (2011). Intensieve Pedagogische Thuishulp voor multiprobleemgezinnen. Een kijkje achter de schermen. Orthopedagogiek: Onderzoek en Praktijk, 50, 497510.
Lindsey, D., Martin, S., & Doh, J. (2002). The failure of intensive casework services to reduce foster care placements: an examination of family preservation studies. Children and Youth Services Review, 24 (9/10), 743-775. Montfoort, A. van (2012). Kinderbescherming: de terugkeer van de burger. Mulock Houwer-lezing. Utrecht/Woerden/Leiden: Nederlands Jeugdinstituut/ VanMontfoort/ Kinderrechtenhuis. Montfoort, A. & Beukering, R. (2014). De werkwijze van SAVE. Jeugdbescherming en de aanpak van huiselijk geweld in Utrecht. Woerden/Utrecht: VanMontfoort/Bureau Jeugdzorg Utrecht. Prins, P., Bosch, J. & Braet, C. (2011). Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Rooijen, K. van, Berg, T. & Bartelink, C. (2013). Wat werkt bij de aanpak van kindermishandeling? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Simons-Karels, A. & Verduijn, K. (2013). Het werkveld en de werkzaamheid van de Intensieve Ambulante Gezinsbegeleiding. In Noordegraaf, M. & Vierwind, G. (red.). Hulpverlening aan jeugd en gezin. Systeemgericht werken met adolescenten (pp. 49-66). Bussum: Uitgeverij Coutinho. Schamhart, R. & Colijn, J. (2012). Greep op wraparound care: Eindrapport onderzoeksprogramma Wraparound care in de Utrechtse Jeugdzorg. Utrecht: Hogeschool Utrecht. Schot, E. van & Steege, M. van der (1998). De methodiek van IOG. Assen: Uitgeverij Hulp aan Huis Drenthe. Slot, N.W., Theunissen, A., Esmeijer, F.J. & Duivenvoorden, Y. (2002). 909 Zorgen. Een onderzoek naar de doelmatigheid van de ondertoezichtstelling. Amsterdam: Vrije Universiteit. Spanjaard, H. & Haspels, M. (2005). Families First. Handleiding voor gezinsmedewerkers. Utrecht/Amsterdam: Nederlands Jeugdinstituut/Uitgeverij SWP. Stams, G.J., Dekovic, M., Buist, K. & Vries, L. de (2006). Effectiviteit van oplossingsgerichte korte therapie: een meta-analyse. Gedragstherapie, 39, 2, 81-94. Stams, G.J.J.M., Top-van der Eem, M., Limburg, S., Vugt, E.S. van & Laan, P.H. van der (2010). Implementatie en doelmatigheid van de Deltamethode Gezinsvoogdij. Onderzoek naar de invloed van de Deltamethode Gezinsvoogdij op het verloop van de ondertoezichtstelling. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam. Steege, M. van der (2007). Intensieve Pedagogische Thuishulp komt tot wasdom. Naar een gouden standaard. Jeugd en Co Kennis, 4, 23-36. Steege, M. van der (2009). Multiprobleemgezinnen. In: Handboek Kinderen & Adolescenten. F 160-1-18. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Steege, M. van der, Ligtermoet, I., Lekkerkerker, L. & Vliet, E. van der (2013). Methodiekhandleiding IAG. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Steege, M. van der, & Zoon, M. (concept april 2014, in ontwikkeling). Richtlijn Multiprobleemgezinnen. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut, Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers, Nederlands Instituut van Psychologen, Nederlandse vereniging voor pedagogen en onderwijskundigen. Suter, J. & Burns, E. (2009). Effectiveness of the wraparound process for children with emotional and behavioral disorders: A meta-analysis. Clinical Child Family Psychology Review, 12, 336-351. Veerman, J.W., Janssen, J., Kroes, G., Meyer, R. de, Nguyen, L. & Vermulst. A. (2012). Vragenlijst Gezinsfunctioneren volgens Ouders. Handleiding. Nijmegen: Praktikon. Veerman, J.W., Janssens, J. & Delicat, J.W. (2005). Effectiviteit van Intensieve Pedagogische Thuishulp: Een meta-analyse. Pedagogiek, 25 (2), 176-196. Veerman, J.W., Meyer, R.E. de & Roosma, A.H. (2007). Effectonderzoek aan huis; opzet en uitkomsten van het onderzoek van de Hulp aan Huisprogramma's in Noord- En Oost-Nederland. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 46, 155-168. Vermulst, A., Kroes, G., Meyer, R. de, Nguyen, L. & Veerman, J.W. (2012). Opvoedingsbelastingvragenlijst (OBVL). Handleiding. Nijmegen: Praktikon. Weerman, A. (2006). Zes psychologische stromingen en één cliënt. Soest: Uitgeverij Nelissen. Yperen, T. van, Steege, M. van der, Addink, A. & Boendermaker, L. (2010). Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg. Stand van de discussie. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
Deze informatie is op 22 juni 2016 gedownload van www.nji.nl.
Samenwerking erkenningstraject Het erkenningstraject wordt in samenwerking uitgevoerd door het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL), het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) en MOVISIE. Door samen te werken aan het beoordelen van interventies volgens eenduidige criteria streven wij naar kwaliteitsverbetering in de betrokken werkvelden.
