Integratieve diagnostiek aan de hand van diagnostische scenario’s Ahasverus vzw Passant Sint-Alexius
Stefaan Vertommen Tim Bastiaens
diensthoofd klinische psychodiagnostiek supervisor psychodiagnostiek
setting UPC KU Leuven dienst klinische psychodiagnostiek formele psychodiagnostiek residentieel, ambulant
modules ASS ADHD psychose en affectieve stoornissen neuropsychologie (NAH, neurodegeratieve stoornissen) persoonlijkheid (o.a. arbeidsgerelateerd, justitie, verzekering)
de gezichten van diagnostiek
• soort diagnostiek intake
– – – – – – – –
Voorlopige diagnose
behandeling
stop
volgens hulpverleningslijn? 1 volgens fase (screenend, differentiërend, ...)? Bijsturen van behandeling descriptief (exploratief), verklarend (toetsend),...? 3 klinisch, wetenschappelijk (outcome)? Doorverwijzing voor vraaggestuurd, gestandaardiseerd,...? uitgebreide diagnostiek Herevaluatie probleemdefinitie trapsgewijs, verschillende meetmomenten, ...? multi- of unidisciplinair,...? 2 therapiegericht, therapeutgericht, onafhankelijk,...?
aanmelding
reflectie
diagnostisch scenario: indeling van de grondvragen formuleren van theorie hypothesen keuze instrumentarium toetsbare voorspellingen afname en verwerking argumentatie rapportering
Hypothesen over? objectief en subjectief waarneembaar gedrag (DSM-IV) situatie, het systeem en de context bewust toegankelijke cognitieve schema’s, representaties & coping impliciete schema’s objectrelaties, intrapsychische conflicten, defensieve manoeuvres
veiligheid gezinsklimaat, gehechtheidsrepresentatie en -stijl bepaalde stabiele persoonlijkheidskenmerken en temperament
genereren van hypothesen • intake samen met student • vaak tweede intake collega – intervisiemogelijkheden
• tijdens besluitvorming – verhaal van de student
diagnostische scenario’s • • • • •
naam voor een ‘methode’ ‘volgorde’ van werken relevant in differentiaaldiagnostiek zo lang mogelijk een ‘niet-weten’ volhouden brug maken tussen descriptief en verklarend
hypothesevorming klassiek DD
hypothesevorming diagnostische scenario’s
as if
testmateriaal descriptief
verklarend
2 schema’s • formeel verklarend – kwetsbaarheid – hoe decompenseren? – basale functies
ernst van de pathologie
• inhoudelijk verklarend – link met ontwikkeling – descriptief+structureel – mechanisme pathologie
kleur van de pathologie
tijd
verbrokkeling
contextuele gevoeligheid • percepties op elkaar betrekken – nodig om tot betekenisverlening te komen
• hinder die iemand ondervindt bij het ontbreken van contextuele informatie?
fragmentatie te ver van consensus
denkstoornissen
verbrokkeling
hyperarousal hypoarousal overcontrole ondercontrole
psychose
neurotisch high level borderline low level borderline
diagnostisch scenario • cluster van fenomenen – als verschillende sporen kaderen in verschillende structuurdiagnoses – geen verdere uitdieping van het descriptieve (bias) – basale dimensies: • identiteitsbeleving • objectrelaties (gehechtheidsrepresentatie) • mechanismen (o.a. defensieve manoeuvres)
In te vullen met allerlei descriptieve clusters van fenomenen (theatraal, obsessief,...)
terugkoppeling behandeling • uit diagnostiek voorspellingen distilleren – high level versus low level » kans op (micro)psychose » kans op ageren » input voor medicamenteus beleid
– behandelbaarheid » laag bij psychopathie, maligne narcisme » anders bij klassieke borderline, dan bij narcistische bdl.
– geschiktheid explorerende therapie » versus therapie die niet voortbouwt op bestaand mentalisatievermogen.
– ambulant versus residentieel – ...
diagnostisch scenario samengevat
• verschillende sporen tegelijk • omvattende verklaringen (verschillende lagen) • intakes – leveren vooral het descriptieve verhaal aan
• scenario’s opstellen ≠ een hypothese stellen • formele diagnostiek – richt zich o.a. op onderliggende structurele dimensies
Globaal proces aanmelding
• Instrument = hulpmiddel in diagnostisch proces. • Er is geen 1-1 relatie tussen testuitslag en diagnose.
reflectie
diagnostisch scenario: indeling van de grondvragen formuleren van theorie
hypothesen keuze instrumentarium toetsbare voorspellingen
• Belang ervaring met allerlei psychopathologie.
afname en verwerking argumentatie rapportering
Hysterische Fenomenen Ö Persoonlijkheidselementen op style structureel intact niveau, dramatic style of outgoing gekenmerkt door adaptief gedrag Ö naar de buitenwereld overwegend adaptief overkomend hysterische persoonlijkheidselementen gedrag met korte disfunctionele doorbraken naar zichzelf (structureel high-level borderline niveau) en/of naar de buitenwereld toe
klassieke hysterische Ö overwegend disfunctioneelpersoonlijkheidsstoornis gedrag met zichtbaar grotere (structureel borderline niveau) moeilijkheden om stabiliteit te bewaren in het uit te dragen beeld van zichzelf
Of nog... turbulente borderline persoonlijkheidsstoornis Ö acting-out gedrag te kaderen als verwerping-opzoekend (structureel low-level borderline niveau) gedrag Ö opportunistisch gedrag waarbij hysterische elementen onoprechte subtype van dedehistrionische geënt zijn op structureel continuüm van psychopathie. persoonlijkheid (Millon)
Of nog... mogelijk correlaat van een (hypo)mane fase Ö (Seksueel) ontremd gedrag die hoort bij een bipolaire kwetsbaarheid Ö Desinhibitie in kader van frontaal hersenletsel
Of nog Ö Seksueel uitdagend gedrag in het kader van erotomanie structureel psychotisch niveau Ö…
Schematisch PS
Y
ErotomanieCH
O TI SC H
Hysterische persoonlijkheidsstoornis in DSM-termen
Dramatic style Outgoing style
Disingenuous hystrionic
O
IE H T PA
hysteropathie CH
PS
Y
B O R D E R L I N E
NEUROTISCH
Andere: -Desinhibitie oiv (prefrontaal) hersenletsel oVerworven via ongeval oVerworven via MMB oOiv neurodegeneratieve aandoening -…
Schematisch (2) Bipolaire stoornis
Schizofrenie P SY C H
OTISC
HE OR GANIS
Sterk aanwezig
BIPOLAIRE KWETSBAARHEID
Schizo-affectieve stoornis
ATIE
Niet aanwezig
BORDERLINE ORGANISATIE
Naar K. Lacluyse
… verklaringsgronden obv persoonlijkheidsfunctioneren wat meer in detail…
Dramatic style (Millon, 2004) N • • • • •
emphasize feeling, color and attention process their world effectively value the impact of emotion display their emotions easily and openly experience life through sensation and romance, deliberately make themselves physically attractive, conciously dress with the opposite sex in mind and become engaging ,charming or even seductive when “on stage” • highly intuitive and able to quickly sense what tot talk about and how others wish to be regarded • trust others easily and readily envolve themselves in relationships
Outgoing style (Millon et al., 1994) N
• focuses more on sociability than on theatrics • great confidence in personal influence and charm • go out of their way to be popular and just naturally know how to make others like them • experienced as warm, lively, dramatic, energizing or provocative • see themselves as cheerful and optimistic • act and think like young adolescents, even into middle and older years • open to new possibilities • find tremendous joy in new experiences
Mc Williams, 1994 • People with hysterical character elements like high-visibility professions
such as acting, dancing, preaching, politics, teaching
B
Hysterische persoonlijkheidsstoornis
-Voelt zich niet op zijn/haar gemak in situaties waarin hij/zij niet in het centrum van de belangstelling staat
• DSM-Criteria…
-De interactie met anderen wordt vaak gekenmerkt door ongepast seksueel verleidelijk of uitdagend gedrag
Diepgaand van buitensporige -Toont snel wisselendepatroon en oppervlakkige emotionele uitingen emotionaliteit aandacht -Maakt voortdurend gebruiken van het eigen uiterlijk omvragen, de aandacht op zichzelf te vestigen beginnend de dievroege volwassenheid en -Heeft een manier vanin spreken uitermate impressionistisch is en waarbij details ontbreken tot uiting komend in diverse situaties zoals -Toont zelfdramatiserende, theatrale en overdreven uitingen van emoties blijkt uit vijf (of meer) van de volgende: -Is suggestibel, dat wil zeggen gemakkelijk beïnvloedbaar door anderen of de omstandigheden -Beschouwt relaties als meer intiem dan deze in werkelijkheid zijn
Subtypes (Millon, 2004) • Histrionische persoonlijkheid – theatrale – infantiele – verzoenende – levendige – stormachtige – onoprechte
Subtypes • theatrale – variant van het “pure” patroon – geaffecteerd, gemaniëreerd, gemaakt, in het oog springende houding, opvallend, simuleert.
• infantiele – borderline persoonlijkheidskenmerken – labiel, gespannen, zeer sterk wisselende emoties,
Subtypes • verzoenende – afhankelijke en compulsieve kenmerken – probeert gunstig te stemmen, herstellen, plooien gladstrijken, moeilijkheden minimaliseren
• levendige – narcistische kenmerken – charmerend, sprankelend, vurig, impulsief, kwiek, zoekt avontuurtjes, spottend, geanimeerd,
Subtypes • stormachtige – passief-agressieve kenmerken – pruilend, ontevreden klagend, turbulent, snel oplopende emoties, snel aangestoken
Hysteropathie • Onoprechte – antisociale kenmerken – oneerlijk, berekenend, egocentrisch, geslepen, opportunistisch, beramend
Hysteropathie •
“…a somewhat different picture is created, depending on the relative influence of histrionic and antisocial traits… For some, the antisocial influence stops with breaking promises, behaving irresponsibly, opportunistic behavior…others however, combine histrionic with more psychopathic characteristics. These individuals synergize the histrionic’s more adaptive social skills, charm, and ability to read the motives and desires of others with a rather calculated malevolence…”
hysteropathie O P S Y C H
Disingenuous hystrionic P A T H I E
• Videofragment Tempestuous Histrionic Versus Disingenuous Histrionic
• …maar naast differentiatie binnen persoonlijkheidsfunctioneren ook nog andere verklaringsgronden mogelijk en dus belangrijk om uit te sluiten:
Hypomane/manische decompensatie in het kader van bipolaire kwetsbaarheid
P SY C H
OTISC
HE OR GANIS
ATIE
Sterk aanwezig
BIPOLAIRE KWETSBAARHEID
Bipolaire stoornis
Niet aanwezig
BORDERLINE ORGANISATIE
Naar K. Lacluyse
Erotomanie in het kader van psychotische kwetsbaarheid Sterk aanwezig
BIPOLAIRE KWETSBAARHEID
Schizo-affectieve stoornis
Schizofrenie P SY C H
OTISC
HE OR GANIS
ATIE
Niet aanwezig
BORDERLINE ORGANISATIE
Naar K. Lacluyse
Neurocognitieve aandoening •Beeckmans Gedesorganiseerde type K, Michiels, K. (2000). ¾Dorsolateraal prefrontale netwerk
Theoretische beschouwingen na een • Gedesinhibeerde type frontaal hersenletsel.
¾Lateraal orbitofrontale netwerk Tijdschrift voor Klinische Psychologie, 2, 114-127.
• Apathische type
¾Anterieure cingulaire netwerk
Neurocognitieve aandoening • Mogelijk geassocieerde symptomen bij verstoring lateraal orbitofrontaal netwerk: Vergrote seksuele interesse, gebrekkig sociaal oordeelsvermogen, emotionele labiliteit, impulscontroleverlies, hypomanie
Relevantie voor therapeutische aanpak en verwachte verloop toe erotomanie
Hypomane/manische decompensatie bij bipolaire kwetsbaarheid
Medicatie, Structureren, mogelijke Noodzaak Hospitalisatie Disingenuous hystrionic
hysteropathie
Hysterische persoonlijkheidsstoornis in DSM-termen
Dramatic style Outgoing style
Medicatie, cave unipolaire antidepressiva, gedrag NIET primair interpersoonlijk gedreven => ip behandeling niet primair
Cave agenda, verminderde werkzaamheid Andere: therapeutische relatie, -Desinhibitie oiv (orbitaal prefrontaal) contra-indicatie hersenletsel behandeling? oVerworven via ongeval ip behandeling niet oVerworven via MMB werkzaam oOiv neurodegeneratieve specialistische dvwz aandoening overwegen -…
Relevantie voor therapeutische aanpak en verloop toe (2) Façade van aangepastheid kan P(overschatting) of P(vals negatief op vlak van persoonlijkheidsproblemen) inhouden erotomanie (itt outgoing style) Hysterische persoonlijkheidsstoornis in DSM-termen
Dramatic style Outgoing style
Disingenuous hystrionic
hysteropathie OC/TO turbulenter, cliënt kan veel moeilijker abstractie maken van zijn/haar ip problematiek en manifesteert deze ook rechtstreeks in contact met psychotherapeut Belang van grenzen stellen …
Behandeling kan vaak korter >> ‘ziekte-inzicht’/observerend zelf aanwezig meer gedeelde realiteit OD/TO fenomenen stabiel en gelijkaardig aan die in andere, niet-professionele contacten Rolconstruct therapeut-cliënt kan besproken w zonder schade aan therapeutische relatie
Diagnostische markers? aanmelding
• instrument = hulpmiddel in diagnostisch proces; • Er is geen 1-1 relatie tussen testuitslag en diagnose • Belang van ervaring met allerlei psychopathologie • Namiddag: enkele instrumenten in detail
reflectie
diagnostisch scenario: indeling van de grondvragen formuleren van theorie
hypothesen keuze instrumentarium toetsbare voorspellingen afname en verwerking argumentatie rapportering
Hartelijk dank voor uw aandacht
[email protected] [email protected]
