Intakelijst voor Integratieve kindertherapie. Naam kind: Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: E-Mail: Verzekeringsmaatschappij: Polisnummer: BSN Nummer: Beste ouders/verzorgers, Ik realiseer me dat de voor u liggende vragenlijst nogal uitgebreid is. U mag hem op uw eigen wijze invullen, datgene dat u van belang acht voor mij om te weten van uw kind kunt u invullen, onduidelijkheden kunnen in het intake gesprek aan de orde komen.
ZW ANGERSCHAP 1.
Waren er eerdere zwangerschappen, abortussen of miskramen? Wanneer precies?
2.
Was er sprake van een meerlingenzwangerschap?
1
3.
Wat was de leeftijd en hoe was de gezondheid van de moeder tijdens de zwangerschap?
4.
Waren er complicaties, zoals bloedverlies, ongelukken, ziekte, röntgenfoto’s, vergiftigingen (met name kwik, lood) tijdens de zwangerschap?
5. Was er sprake van roken, alcohol of druggebruik gedurende de zwangerschap?
6. Hoe was de houding van de vader en de andere gezinsleden ten opzichte van de zwangerschap?
7. Was de zwangerschap gewenst? Was er sprake van een voorkeur met betrekking tot het geslacht van het kindje?
8. Hoe is de naam van uw kind gekozen?
2
GEBOORTE VAN UW KIND 1.
Was uw kindje te vroeg, op tijd of te laat?
2.
Is uw kindje geboren op de natuurlijke wijze, via een keizersnede, met tang- of vacuumextractie?
3.
Hoe lang duurde de geboorte?
4.
Heeft het kindje in de couveuse of aan de beademing gelegen? Waren er medicijnen of bloedtransfusie nodig?
EERSTE LEVENSMAANDEN 1.
Hoe verging het de moeder? (Had ze b.v. last van post-natale depressie, e.d.)?
3
2.
Waren er medische problemen met uw kindje?
3. Welk temperament had uw kind als baby (rustig, zoet of juist prikkelbaar en huilerig)?
FUNCTIE ONTW IKKELING IN DE AFGELOPEN JAREN 1.
Hoe verliep de grove motoriek (lopen, bal gooien) en de fijne motoriek (tekenen, schrijven)?
2.
Hoe verliep de spraak/taalontwikkeling (leren praten, stotteren)?
3.
Hoe was uw kind in verband met voeding (veel/weinig drinken, spugen) en slaapgewoonten (lang/kort slapen, moeilijk inslapen/doorslapen)?
4.
Hoe verliep de zindelijkheidstraining?
4
5.
Hoe verliep de seksuele ontwikkeling (bewustzijn van eigen geslacht) en hoe denkt u over seksuele voorlichting (op welke leeftijd, op welke wijze)?
RELATIONELE ONTW IKKELING IN DE AFGELOPEN JAREN 1.
Op welke wijze hecht uw kind zich aan belangrijke personen (ouders, andere familieleden, leerkrachten)?
2.
Hoe is de omgang met broertjes en zusjes?
3. Hoe is de omgang met leeftijdsgenootjes (medeleerlingen, clubgenootjes)?
4. In hoeverre kan uw kind zich sociaal gedragen (beleefd/brutaal, egoistisch/hulpvaardig)?
5. Hoe is de omgang met volwassenen?
5
FUNCTIONEREN OP SCHOOL IN DE AFGELOPEN JAREN 1.
Hoe was/is zijn/haar werkhouding op school?
2.
Hoe zijn de leerprestaties en de leervorderingen?
3. Hoe is het gedrag in de klas en op het schoolplein? Volgens wie precies?
4. Hebben er wisselingen van school plaatsgevonden?
SPECIFIEKE GEW OONTEN, GEDRAGSPROBLEM EN EN ANGSTEN (W ANNEER, W AAR EN HOE ERG) 1.
Heeft uw kind last van driftbuien?
2.
Heeft uw kind bepaalde tics? Heeft uw kind last van nagelbijten, haren trekken, duimzuigen?
6
3.
Vertoont uw kind gedragsproblemen als liegen, stelen, vechten, brandstichten en spijbelen?
4.
Heeft uw kind last van angsten, fobieen of tobt het veel en waarover dan precies?
BIJZONDERE M EEGEM AAKTE GEBEURTENISSEN IN DE AFGELOPEN JAREN 1.
Was er sprake van bijzondere ziektes, ongelukken en ziekenhuisopnames?
2.
Hebben er zich scheidingsmomenten voorgedaan (b.v. moeder/vader in ziekenhuis) of hebben er wisselingen plaatsgevonden in de gezinssamenstelling?
3.
Is er sprake van echtscheiding en/of andere ingrijpende gebeurtenissen in het gezin?
4.
Heeft uw kind vervelende seksuele ervaringen gehad (met leeftijdgenoten, volwassenen, bekenden/onbekenden)?
7
GEDRAGSPROBLEMATIEK 1. Is er sprake van (ernstige) gedragproblematiek volgens u? Waar merkt U dat aan?
2. Zijn er neurologische aanwijzingen voor onrijpheid of overbewegelijkheid?
3.
Zijn de problemen in de vroege jeugd begonnen: babytijd, peutertijd of in groep 3 van de basisschool?
4.
Zijn er familieleden met ADHD (Attention Deficit-Hyperactivity Disorder),vormen van autisme(PDDNOS,Asperger) ?
5.
Ziet uw kind de ander als instrument om eigen wensen te verwezenlijken of past uw kind zich juist gemakkelijk aan?
6.
Is uw kind in staat zich in te leven in de ander?
8
7.
Zijn er omstandigheden die het gedrag van uw kind verklaren?
8.
Kan uw kind over zichzelf en zijn/haar gedrag nadenken? Is het voortdurend bezig met zelfreflectie of juist niet?
9.
Is uw kind snel gefrustreerd?
10. Iedereen liegt wel eens. Op welke wijze liegt uw kind? Hoe is de morele ontwikkeling van uw kind?
11. Vertoont uw kind vermijdingsgedrag?
12. Is uw kind bovenmatig alert, lijkt het steeds op zijn/haar hoede?
9
DE AANMELDINGSKLACHT 1.
Waaruit bestaat de aanmeldingsklacht?
2.
Ervaart uw kind deze klacht ook als probleem? Of heeft het zelf een ander probleem?
3.
Wat denkt u dat de oorzaak van de klacht is?
4.
Denkt uw kind ook dat daar de oorzaak ligt?
5.
Welk resultaat hoopt u te bereiken?
6.
Wat wil uw kind bereiken?
10
7.
Wat zou volgens u de oplossing zijn?
8.
Vindt uw kind dat ook?
9.
Welke bijkomende problemen geeft de klacht?
10. Wat heeft u al gedaan aan de klacht?
11. Met welk resultaat?
MEDICIJNGEBRUIK Gebruikt uw kind medicijnen?
11
Sinds wanneer?
Met welk resultaat?
OVERIGE RELEVANTE GEGEVENS 1.
Hoe is de huidige gezinssamenstelling? leeftijd en geslacht van broertjes en zusjes.
2.
Bent u gehuwd,samenwonend, gescheiden of weduwe of weduwnaar.
3.
Wat is de naam en het adres van uw huisarts?
4.
Wat is de naam en het adres van de school van uw kind?
12
5.
Welke hulpgevende instanties heeft u al geraadpleegd? (Jeugdzorg, schoolarts, kinderpsycholoog, psychiater, schoolbegeleidingsdienst, kinderarts of anderen). En wat is hun naam en adres?
Mag de therapeut deze instanties raadplegen in het belang van de behandeling van Uw kind? JA, ik ga akkoord Nee, ik ga niet akkoord
Dit was de vragenlijst. Hartelijk dank voor het invullen! Margot Franken Integratief en jeugd kindertherapeut.
VERZEND FORMULIER
13
