Prov
Kab/kota
INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT KUESIONER SEKOLAH A. DATA DASAR 1.
Nama sekolah
:
2.
Jenis satuan pendidikan
:
3.
Alamat sekolah
:
4.
Status sekolah
:
5.
Nama Puskesmas pembina
:
6.
Nama daerah
:
7.
Status daerah
:
8.
Nama Provinsi
:
9.
Lokasi sekolah
1.
3.
Negeri
2.
Swasta
1.
Kabupaten
2.
Kota
:
1.
Ibu kota negara
:
2.
Ibu kota provinsi
:
3.
Ibu kota kab/kota
:
4.
Ibu kota kecamatan
:
5.
Desa/kelurahan
B. DATA VARIABEL Kapan sekolah ini mempunyai UKS ? Sebutkan
2.
1.
Tahun
Bulan
Siapa yang bertugas mengelola UKS sehari-hari ?, sebtukan juga jumlahnya 1.
Kepala sekolah
2.
Guru, berapa orang ?
orang
3.
Staf TU, berapa orang?
orang
4.
Lainnya, sebutkan
Berapa orang
orang
Apakah petugas tersebut pernah mengikuti pelatihan tentangUKS ? 1.
Belum pernah
2.
Pernah
Kapan ?
Tahun
Bulan
3.
Akan
Kapan ?
Tahun
Bulan
1
Prov
4.
Kab/kota
Berapa jarak antara sekolah ini dengan Puskesmas pembina: Sebutkan
5.
Km (jika jaraknya harus menggunakan biLangan pecahan (misal 3,25 km) mohon sebutkan secara rinci. Dalam waktu satu tahun terakhir berapa kali sekolah ini melakukan konsultasi dengan puskesmas pembina?Jika tidak pernah, mohon diisi dengan angka 0 (nol). Jika pada pertanyaan ini mengisi angka 0 (nol) tidak perlu menjawab pertanyaan nomor 6 sampai dengan 9. Sebutkan
6.
7.
8.
Sebutkan hal-hal yang dikonsultasikan dengan Puskesmas Pembina tersebut?. Jika tidak dilakukan maka pada pertanyaan di bawah pada kolom ___ kali diberi tanda √ a.
Kesehatan anak
b.
Pembinaan UKS
c.
Sarana UKS
d.
Pendanaan UKS
a.
Lainnya, sebutkan
Dalam waktu satu tahun terakhir siapa pihak sekolah yang paling sering melakukan konsultasi ke Puskesmas Pembina? 1.
Kepala sekolah
2.
Guru
3.
Staf TU
4.
Lainnya sebutkan
Dalam waktu satu tahun terakhir berapa kali sekolah ini dinas kab/kota untuk konsultasi tentang UKS tersebut?Jika tidak pernah, mohon diisi dengan angka 0 (nol). Jika pada pertanyaan ini mengisi angka 0 (nol) tidak perlu menjawab pertanyaan nomor 11 sampai dengan 14. Sebutkan
9.
Kali
Kali
Sebutkan hal-hal yang dikonsultasikan dengan dinas kabupaten/kota tersebut?.Jika tidak dilakukan maka pada pertanyaan di bawah, padakolom ___ kali diberi tanda √ a.
Kesehatananak
b.
Pembinaan UKS
c.
Sarana UKS
d.
Pendanaan UKS
e.
Lainnya, sebutkan
2
Prov
10.
Kab/kota
Dalam waktu satu tahun terakhir siapa pihak sekolah yang paling sering ke dinas kabupaten/kota untuk konsultasi tentang UKS tersebut? 1.
11.
Kepalas ekolah
2.
3. Staf TU 4. Lainnya sebutkan Sejak sekolah ini memiliki UKS, sudah berapa kali siswa pada sekolah ini mengikuti pelatihan tentang UKS?. Jika belum pernah maka kolom jawaban pada pertanyaan ini diisi dengan angka 0 (nol), dan tidak perlu menjawab pertanyaan nomor 12 sampai dengan 13. Jika baru satu kali tidak perlu mengisi pertanyaan nomor 14. Sebutkan
12.
14.
Tahun
17.
siswa
Pertama, waktu
Tahun
Peserta
siswa
Kedua, waktu
Tahun
Peserta
siswa
Ketiga, waktu
Tahun
Peserta
siswa
Dari siswa yang pernah mengikuti, berapa siswa yang masih terdaftar di sekolah ini? siswa
Berapa jumlah ruang kelas yang dimiliki oleh sekolah ini? Sebutkan
16.
Peserta
Sebutkan secara rinci frekuensi dan waktu, serta jumlah pesertanya
Jumlah 15.
Kali
Sebutkan secara rinci frekuensi dan waktu, serta jumlah pesertanya Waktu
13.
Guru
ruang
Jumlah siswa pada sekolah ini? Sebutkan siswa Pada tahun 2015 berapa dana bantuan yang diterima oleh sekolah ini untuk keperluan UKS? 1.
Tidak ada Sumber
2.
Pernah (sebutkan jumlah dan rincian sumbernya) Jumlah
Pemerintah Kab/kota Pemerintah provinsi Pemerintah pusat Orang tua Sumber Lainnya
3
Prov
18.
Kab/kota
Pada tahun anggaran 2015 apakah sekolah ini menerima bantuan dana untuk mendukung kegiatan UKS. Mohon disebut jumlah yang pasti, dan jika memang tidak ada sumbernya maka pada kolomnya diberi angka 0 (nol). 1.
Tidak
2.
Sumber Pemerintah Kab/kota Pemerintah provinsi Pemerintah pusat Orang tua Sumber Lainnya
Ya (sebutkan jumlah dan Rincian sumbernya)
Jumlah
19.
Sejak tahun lalu, sudah berapa kali Kader Kesehatan Remaja (KKR) pada sekolah ini melaksanakan kegiatan UKS? Jika belum pernah maka kolom jawaban pada pertanyaan ini diisi dengan angka 0 (nol), dan tidak perlu menjawab pertanyaan nomor 20. Sebutkan kali
20.
Sebutkan secara rinci jenis kegiatan dan jumlah pesertanya? Jenis Kegiatan
21.
Jumlah
Dalam satu tahun terakhir, sudah berapa kali Puskesmas melaksanakan penyuluhan kesehatan? Jika belum pernah maka kolom jawaban pada pertanyaan ini diisi dengan angka 0 (nol), dan tidak perlu menjawab pertanyaan nomor 22. Sebutkan
kali
4
Prov
22.
Kab/kota
Sebutkan secara rinci jenis penyuluhan dan jumlah pesertanya Jenis Penyuluhan
Jumlah
Terimakasih
5
