INSTITUT

MONITORING DAN EVALUASI PENGAWASAN, PENGENDALIAN, DAN PEMBINAAN (WASDALBIN) PTS DI LINGKUNGAN KOPERTIS WILAYAH I SUMATERA UTARA TAHUN 2017

Nomor : Revisi : 0 Tgl. Eff :

Sept 2017

MONITORING DAN EVALUASI UNIVERSITAS / INSTITUT

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI KOORDINASI PERGURUAN TINGGI SWASTA WILAYAH I Jalan Setia Budi Telp 061-8214878 Fax 061-8210360 Tanjung Sari Medan www.kopertis1sumut.or.id

Halaman : 01 s.d 14 MONITORING DAN EVALUASI PENGAWASAN, PENGENDALIAN, DAN PEMBINAAN (WASDALBIN) PTS DI LINGKUNGAN KOPERTIS WILAYAH I SUMATERA UTARA TAHUN 2017

Revisi : 0 Tgl. Eff :

Sept 2017

FORMAT MONITORING DAN EVALUASI PENGAWASAN, PENGENDALIAN, DAN PEMBINAAN (WASDALBIN) PTS DI LINGKUNGAN KOPERTIS WILAYAH I SUMATERA UTARA TAHUN 2017 A. 1

2 3

4

5

IDENTITAS UNIVERSITAS/INSTITUT NAMA YAYASAN : a. Alamat : b. Telepon/HP/WA : c. E-mail : d. Website : e. : NOMOR PENDAFTARAN YAYASAN DI KEMENKUMHAM : ORGAN YAYASAN : Pembina : 1. ... 2. Dst Pengurus : 1. Ketua 2. Sekretaris 3. Bendahara 4. Anggota 5. Dst... Pengawas : 1. ... 2. Dst... NAMA PERGURUAN TINGGI : a. Alamat : 1) Kampus 1 : 2) Kampus 2 : 3) Kampus 3 : 4) Kampus 4 : b. Telepon : c. E-mail : d. Website : e. : AKREDITASI INSTITUSI

Sudah terakreditasi (lampirkan SK) Sudah mengusulkan (lampirkan tanda terima/bukti) Belum mengusulkan

6

NAMA REKTOR : a. NIDN b. Tempat Tgl. Lahir c. Masa Jabatan d. Kualifikasi Akademik 1) S1 2) S2 3) S3

: : :

TMT ……………… s.d ……………………….. (Lampirkan SK) Bidang Ilmu Alumni PT Tahun : : :

Keterangan


4) e.

f.

NO 1

Lainnya Sebutkan

Jabatan Akademik


Sept 2017

: :

Sertifikasi Dosen

Asisten Ahli

TMT :

Lektor

TMT :

Lektor Kepala

TMT :

Guru Besar

TMT :

Tidak Ada

TMT :

Ada (Nomor)

Tidak Ada

7

STATUTA

Ada (lampirkan SK Penetapan dan copy halaman depan)

8

RENCANA INDUK PENGEMBANGAN

Ada

Tidak Ada

9

RENCANA STRATEGIS

Ada

Tidak Ada

A. RENSTRA PENGEMBANGAN

Ada

Tidak Ada

B. RENSTRA PENELITIAN

Ada

Tidak Ada

C.

Ada

Tidak Ada Tidak Ada

RENSTRA PENGABDIAN MASYARAKAT

Tidak Ada

10

RENCANA OPERASIONAL

Ada

11

TIM PENILAI JABATAN AKADEMIK DOSEN

Ada

Lampirkan SK

Tidak Ada

12

LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PT

Ada

Lampirkan SK

Tidak Ada

13

KERJA SAMA DALAM DAN LUAR NEGERI

Ada

Lampirkan SK

Tidak Ada

14

IMPLEMENTASI KKNI

Sudah

Lampirkan bukti Dokumen Kurikulum KKNI

Belum

B.

IDENTITAS FAKULTAS

FAKULTAS

NAMA PRODI

JENJANG

NOMOR SK IZIN AWAL

2

3

4

AKREDITASI BAN-PT NILAI VALID S.D TAHUN 5 6

KETERANGAN 7


C. 1


Sept 2017

KOMPONEN FAKULTAS NAMA DEKAN : a.

NIDN

:

b.

Tempat Tgl. Lahir

:

c.

Masa Jabatan

:

d.

Jabatan Akademik

:

Asisten Ahli, TMT : Lektor,

TMT :

Lektor Kepala, TMT : Guru Besar, e.

SK Pengangkatan Jabatan

Nomor …..

TMT : Tidak Ada

Tanggal…..

NAMA KA PRODI: a.

NIDN

:

b.

Tempat Tgl. Lahir

:

c.

Masa Jabatan

:

d.

Jabatan Akademik

:

Asisten Ahli,

TMT :

Lektor,

TMT :

Lektor Kepala, TMT : Guru Besar, e.

2

SK Pengangkatan Jabatan Dan seterusnya...

Nomor ….. Tanggal…..

TMT : Tidak Ada



D.

KEADAAN DOSEN

1.

Daftar Rekapitulasi Jumlah Dosen PNS DPK dan DTY berdasarkan Program Studi

Nama Program Studi

No

Status Dosen

Jlh Dosen

Pendidikan Terakhir/Ijazah S1 S2 S3

Jabatan Akademik TP

AA

L

LK

GB

Sept 2017

Jlh Dosen Sertifikasi

DPK DTY DPK DTY DPK DTY

1 2 3 Total

2.

Daftar Rekapitulasi Jumlah Dosen PNS dan DTY penerima Serdos

No. 1 2 3 4 5 6 7

Nama Dosen

Status DPK / DTY

Sejak Tahun


3.


Sept 2017

Daftar Nama Dosen berdasarkan Bidang Ilmu

A. DOSEN DPK Pendidikan Berdasarkan Bidang Ilmu, PT dan Tahun Ijazah

N o

Nama Dosen

1

2

S1

S2

S3

3

4

5

Total B. DOSEN DTY (NIDN) Pendidikan Berdasarkan Bidang Ilmu, PT dan Tahun Ijazah

N o

Nama Dosen

1

2

S1

S2

S3

3

4

5

Total C.

DOSEN KHUSUS (NIDK) Pendidikan Berdasarkan Bidang Ilmu, PT dan Tahun Ijazah

N o

Nama Dosen

1

2

S1

S2

S3

3

4

5

Total D. DOSEN TIDAK TETAP Pendidikan Berdasarkan Bidang Ilmu, PT dan Tahun Ijazah

N o

Nama Dosen

1

2

Total

S1

S2

S3

3

4

5


4.


Daftar Nama Dosen berdasarkan Mata Kuliah A. DOSEN DPK N o

Nama Dosen

1

2

Mata Kuliah Yang Diampu/Diasuh D3

S1/D4

S2

3

4

5

1. 2. 1. 2 Total B. DOSEN DTY (NIDN) N o

Nama Dosen

1

2


S1/D4

S2

3

4

5

1. 2. 1. 2 Total C.

DOSEN KHUSUS (NIDK)

N o

Nama Dosen

1

2


S1/D4

S2

3

4

5

1. 2. 1. 2 Total D. DOSEN TIDAK TETAP N o

Nama Dosen

1

2

Mata Kuliah Yang Diampu/Diasuh

1. 2. 1. 2. Total

D3

S1/D4

S2

3

4

5

Sept 2017


5.


Sept 2017

Daftar Nama Dosen Pembimbing Tugas Akhir

A. DOSEN DPK No

Nama Dosen

1

2

Jabatan Akademik 3

Pembimbing Tugas Akhir (Jumlah) Pemb. I

Pemb. II

4

5

Total B. DOSEN DTY (NIDN) No

Nama Dosen

1

2

Jabatan Akademik 3


Pemb. II

4

5

Total C. No

DOSEN KHUSUS (NIDK) Nama Dosen

1

2

Jabatan Akademik 3


Pemb. II

4

5

Total D. DOSEN TIDAK TETAP No

Nama Dosen

1

2

Total

Jabatan Akademik 3


Pemb. II

4

5


6.


Sept 2017

Daftar Nama Dosen Penguji Skripsi/Tugas Akhir TA 2016/2017 A. DOSEN DPK No

Nama Dosen

1

2

Jabatan Akademik 3

Penguji Tugas Akhir (Jumlah) Penguji I

Penguji II

4

5

Total B. DOSEN DTY (NIDN) No

Nama Dosen

1

2

Jabatan Akademik 3


Penguji II

4

5

Total C. No

DOSEN KHUSUS (NIDK) Nama Dosen

1

2

Jabatan Akademik

3


Penguji II

4

5

Total D. DOSEN TIDAK TETAP No

Nama Dosen

1

2

Total

Jabatan Akademik 3


Penguji II

4

5


7.

Tgl. Eff :

Sept 2017

Nama-nama Dosen yang sedang melaksanakan Pendidikan Lanjutan (S2, S3)

No

Nama

1

2

8.

Revisi : 0

Dalam Negeri (Thn Masuk) S2 3

S3 4

Luar Negeri (Thn Masuk) S2 5

S3 6

Nama PT

Tugas Belajar/ Izin Belajar

Sumber Dana

7

8

9

Nama-nama Dosen yang menduduki jabatan pimpinan di PT Sendiri atau PT Lain

No

Nama

1

2

Pendidikan S1 3

S2 4

Jabatan yang diduduki/Nama PT

Jabatan Fungsional S3 5

AA 6

L 7

LK 8

GB 9

10



E.

Penelitian dan Pengabdian pada Masyarakat 3 (Tiga) Tahun Terakhir

1.

Nama-nama dosen yang melaksanakan penelitian 3 (Tiga) Tahun Terakhir

No 1

Sept 2017

Nama Dosen

Judul Penelitian

Sumber Dana

Jumlah Dana (Rp dalam jutaan)

2

3

4

5

Total

2.

Nama-nama dosen yang melaksanakan Pengabdian pada Masyarakat

No 1

Nama Dosen

Judul Pengabdian

Sumber Dana

Jumlah Dana (Rp dalam jutaan)

2

3

4

5

Total 3.

Nama-nama Dosen yang Menulis Jurnal

No 1

Nama Dosen

Judul

Nama Jurnal

Akreditasi/Tidak Terakreditasi

2

3

4

5

Total

4.

Nama-nama Dosen yang Menjadi Pemakalah Seminar

No 1

Nama Dosen

Judul Makalah

Nama Seminar

Nasional/ Internasional

2

3

4

5

Total


5.


Sept 2017

Tenaga Kependidikan

TENAGA KEPENDIDIKAN: a.

Administrasi

:

Ada, Jumlah : ...... Orang Tdk Ada

b.

Laboran

:


c.

Pustakawan

:


d.

Operator

:


6.

Sarana dan Prasarana SARANA DAN PRASARANA:

Nama Sarana/Prasarana

Tanah Gedung Ruang Belajar Ruang Dosen Ruang Pimpinan Perpustakaan Gedung Serba Guna/Aula Mushola Laboratorium Sarana Olahraga Kantin Parkir Rumah Sakit/Poliklinik

Status Kepemilikan (Yayasan/Sewa)

Jumlah (Unit)

Luas (Meter Persegi)


7.


Sept 2017

Mahasiswa Penerima Beasiswa

Tahun No

Jenis Beasiswa

Jumlah

1 1

PPA

2

2

BBP-PPA

3

Bidikmisi

4

Lain-lain (Yayasan dan Lembaga lainnya)

2015

2016

2017

3

4

5

6

Total

F.

Kondisi Mahasiswa Tahun

No

Fakultas

Prodi

2014/2015

2015/2016

2016/2017

1 2 3 4 5 6

G.

Ratio Dosen dengan Mahasiswa Kondisi Tahun Ajaran 2016/2017 Tahun

No 1 2 3 4 5 6

Prodi

2016/2017



Sept 2017

(Kota), (Tanggal) (Bulan) (Tahun) Rektor

Tim Monitoring Nama

Nama,

Tanda Tangan

1.

1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

Tanda Tangan, dan Stempel



Sept 2017

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

NIP/NIDN

:

Pangkat/Gol ruang

:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Menyatakan bahwa data/informasi yang diberikan dalam monitoring dan evaluasi ini adalah benar sesuai dengan yang sebenarnya.

Pimpinan,

Meterai Rp. 6000 (_____________________________)

INSTITUT

Recommend Documents