FORMULIR : A PERNYATAAN CALON
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ……………………………………………………….
Status Kepegawaian : …………………………...( Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa) NIP
: ……………………………( Bagi PNS/Pegawai DPK)
NIK
: …………………………….( Bagi Dosen PTS)
Menyatakan berminat mengikuti program Magister ( S2) Doktor
( S3)
di Universitas/Institut……………………………………………………………………….. Dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menanda tangani surat berkenan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut.
Yang Menyatakan
(…………………………………..)
perjanjian,
FORMULIR : B PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan : Saudara……………………………………………………………. Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri Akad. /Poltek/S.T/Inst./Univ………………………………………………………………… NIP………………………………( Jika berstatus Pegawai Negeri Sipil) NIK……………………………… ( Jika bukan berstatus PNS/Dosen Tetap Yayasan) Nomor Surat Keputusan Yayasan :…………………………………………………. ( Jika berstatus dosen tetap yayasan) Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti Program Pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administratif. Surat pernyatan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui bagi NIP PNS - dpk dan NIK Dosen tetap yayasan.
Mengetahui, Kordinator Kopertis Wilayah ……
………………………………………………
…………………,…….,……………………. Direktur/Ketua/Rektor Akad./Poltek/S.T/Inst./Univ
………………………………………………
FORMULIR : C RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN Riwayat Hidup Nama Lengkap
:…………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir/Umur
:…………………………………………………………………………….
Tempat Lahir
:…………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ( Pria/wanita)
Agama
:……………………………………………………………………………
Status Perkawinan
: (belum kawin/kawin/janda/duda)
Alamat Rumah
:…………………………………………………………………………..
a. Jalan
:…………………………………………………………………………..
b. kelurahan/desa
:…………………………………………………………………………….
c. Kecamatan
:…………………………………………………………………………..
d. Kabupaten/Kodya
:…………………………………………………………………………..
e. Propinsi
:……………………………………………………………………………
f. Telepon
:……………………………………………………………………………..
Pendidikan a. Pendidikan SLTA : Tahun Masuk……………………..Tahun Lulus………………………… b. Pendidikan Sarjana ( S1): Sekolah Tinggi
Dalam Negeri
Institut
Luar Negeri
Universitas Bidang Ilmu/Jurusan
:…………………………………………………………………………
Tahun Masuk
:………………………. Tahun Lulus…………………………………
c. Pendidikan Pascasarjana ( S2) : Sekolah Tinggi
Dalam Negeri
Institut
Luar Negeri
Universitas
Bidang Ilmu /Jurusan
:……………………………………………………………………………
Tahun Masuk
: ……………………….Tahun Lulus………………………………….
Pekerjaan ( isi menurut calon pendidikan Magister dan Doktor) (a) Dosen Tetap : Mata kuliah yang diasuh pada Waktu sekarang
:…………………………………………………………
Menjabat jabatan struktural sebagai :………………………………………………………….. Jabatan Fungsional dosen :…………………………………………………………… ( Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala) Alamat kantor ( tempat mengajar)
:…………………………………………………………..
Jalan
:…………………………………………………………….
Propinsi
:………………………………………………………….
(b) Karyawan/persendirian ( bukan dosen) Instansi tempat Bekerja
:…………………………………………………………..
Jabatan
:…………………………………………………………..
Tahun Mulai kerja di instansi Tempat bekerja
:…………………………………………………………..
Alamat Kantor
:…………………………………………………………
Jalan
:………………………………………………………….
Propinsi
:………………………………………………………….
FORMULIR : D BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA DAN SUMBER BIAYA
Bidang Keahlian Calon : Ilmu Ilmu Ilmu Ilmu
Agama Sastra & Filsafat Pendidikan Hukum
Ilmu Sosial
Ilmu Psikologi Ilmu Kesehatan Ilmu Pertanian Ilmu Matematika Dan sains
Ilmu Ilmu Ilmu Ilmu
Keolahragaan Teknik Ekonomi Seni
Perguruan Tinggi Negeri Penyelenggara pendidikan Pasca Sarjana Yang Dituju : UNSYIAH
UNDIP
UNMUL
USU
UNNES
UNSRAT
UNAND
UNS
UNHAS
UNP
UGM
UNM
UNSRI
UNY
UNTAN
UI
UNAIR
UNLAM
UNJ
ITS
UNEJ
IPB
UNESA
UNIB
ITB
UNIBRAW
IKIP SGR BALI
UNPAD
UNUD
UM- MALANG
UPI Bandung
UNILA
UNRAM
UNSOED
STSI Surakarta
ISI YOGYA
UNIMED
UNIMA
UNJA UNDANA
Sumber Biaya :
Sendiri BPPS
Sumber Lainnya
FORMULIR : E LAMPIRAN DATA AKADEMIK
1) Transkrip Akademik Pendidikan Sarjana ( S1) dan Magister ( S2) ( Menurut Format Alma Mater dan Dilegalisir) 2) Pelatihan , Seminar, Lokakarya yang di ikuti Nama Pelatihan/Seminar/ Lokakarya
Instansi Pemberi/ Sertifikat/Piagam
Tahun
…………………………………….
………………………………….
…………
…………………………………….
…………………………………
…………
3) Judul hasil Penelitian, Penerbitan, Tahun HASIL PENELITIAN Judul
Tahun selesai
………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. HASIL PENELITIAN Judul Buku
Tahun Terbit
…………………………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………………………..
……………………
Judul Artikel ……………………………………………………………………………
……………………
…………………………………………………………………………..
………………
4) Rencana Penelitian Tesis/Disertasi :……………………………………………………………… ( uraikan Singkat) ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. 5) Daftar Mata Kuliah yang diasuh, Semester,Tahun Mata Kuliah
Semester
Tahun
……………………………………………
………………..
……………
……………………………………………
………………..
……………
6) Jabatan Struktural di Perguruan Tinggi Jabatan Struktural
Antara Tahun
Rektor/Ketua/ Direktur
……………………………………….
Pembantu Rektor / Ketua /Dekan
……………………………………….
Dekan Ketua Jurusan Sekretaris Jurusan Ketua Lembaga/Pusat
……………………………………….. ……………………………………... ………………………………………. ……………………………………….
FORMULIR F
SURAT PERJANJIAN Penerima Beasiswa Program Pascasarjana, Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Pada hari ini………………………, tanggal ……………………..tahun………, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap :……………………………………………………………………………………………….. Dosen Tetap :………………………………………………………………………………………………. Univ/Institut : ……………………………………………………………………………………………… Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Nama lengkap :……………………………………………………………………………………………….. Jabatan : Direktur /Koordinator/Dekan PPs……………………………………………….. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Pihak Pertama (i) Menerima BPPS dari Pihak Kedua untuk mengikuti dan meyelesaikan pendidikan Magister/Doktor *) di PPs Universitas Jenderal Soedirman (UNSOED) Purwokerto (ii) Berjanji untuk bekerja kembali secara penuh di perguruan tinggi asal, segera setelah menyelesaikan program S2/S3 *), sekurang-kurangnya 2 kali masa menerima BPPS ditambah 1 tahun (2 n +1), (iii) Jika tidak memenuhi aturan dan peraturan yang ditetapkan oleh perguruan tinggi penyelenggara PPs, bersedia mengembalikan seluruh dana BPPS yang telah diterima ke Kas Negara Wilayah Setempat. Pihak Kedua (i) Memberikan BPPS kepada Pihak Pertama menurut ketentuan yang berlaku (ii) Menetapkan secara tertulis apabila pihak pertama melakukan pelanggaran peraturan yang ditetapkan oleh penyelenggara PPs, penetapan ini diketahui oleh pihak pertama yang dituangkan dalam berita acara, (iii) Membantu pihak pertama menyelesaikan administrasi pengembalian dana BPPS tersebut ke Kas Negara Wilayah Setempat. Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak, ditandatangani diatas materai sesuai ketentuan.
………………….., ……………….200 Pihak Pertama
Pihak Kedua
………………………………………
……………………………………………
FORMULIR BPPS PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN UNSOED PURWOKERTO
