Inspirace nizozemskými FACT týmy v praxi PDZ Seminář Psychiatrické kliniky LF UK a FN HK 11.3.2015
MUDr. Petr Hejzlar Péče o duševní zdraví
¾ klientely v léčbě pro F2, F3 (2013) 60%
56%
50%
40%
30%
18%
20%
8%
10%
11%
7%
0%
F2 schizofrenie
F3 afektivní poruchy
F4 neurotické poruchy
F6 poruchy osobnosti
Ostatní
Global Assessment of Functioning (m-GAF/R): nově přijatí klienti
N medián min. hodnota max. hodnota
2012 135 57,5 11 90
2013 154 49 11 88
GAF: nově přijatí klienti 91-100 81-90 71-80 61-70 51-60
2013 2012
41-50 31-40 21-30 11-20 0-10 0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Proces…. • Ambice pracovat s náročnějšími případy – interní šetření „GAF“ ↓ • Inspirace – konference k CM pořádaná v Brně (Podané ruce) XII2013, konzultace s kolegy z Fokusu MB, Fokusu Vysočina a Prahu Brno ↓ • Jaro 2014 - technické řešení, příprava týmu na zavedení Fact Board; šetření zájmu ambulantních psychiatrů ↓ • Léto, podzim 2014 – pilotní provoz, vyhodnocení a doporučení k dalšímu používání FACT Board ↓ • 2015 – zpracování manuálu pro spolupracující ambulantní psychiatry
Flexibilní asertivní komunitní léčba (Manual Flexible ACT, van Veldhuizen, Bähler, 2013)
• Multidisciplinární týmy vyčleněné pro práci s vážně duševně nemocnými (SMI*), definovaný regionální spád cca 50 tis. obyvatel (pozn.- vedle toho řada dalších programů – v našich reáliích všechno zajišťuje jeden tým) • V péči zpravidla kolem 200 klientů • Tým – 10 až 12 lidí (většina plný úvazek): 1 psychiatr, 1 kl. psycholog, 1 peer pracovník, 4-8 psychiatrických sester, 1-2 soc. pracovníci, 1 specialista na podporované zaměstnávání (IPS); min. 2 členové týmu musí mít výcvik v terapii duálních poruch (IDDT) *Ruggeri et al., 2000, F2, F3, > 2 roky, GAF ≤ 50
Flexibilní asertivní komunitní léčba (Manual Flexible ACT, van Veldhuizen, Bähler, 2013)
• 2 způsoby fungování, které se flexibilně mění podle stavu konkrétního klienta: – 80% klientů v režimu individuálního case managementu (ICM) – 10-20% klientů v krizovém stavu (+noví ve službě) – sdíleni celým týmem (shared caseload), každodenní porady týmu (FACT board), zapojení pracovníků připomíná „hospitalizaci bez nemocnice“ (ACT)
Srovnání intensivního case managementu (ICM) a asertivní komunitní léčby (ACT) ACT
ICM
Týmový přístup, všichni klienti jsou sdíleni týmem
Část klientů je v individuální péči jednoho case managera
Větší důraz na asertivní vyhledávání a kontaktování klientů
Menší důraz na asertivní vyhledávání a kontaktování klientů
Služba se prakticky neukončuje
Službu je možno ukončit (klient je stabilizovaný, odmítá spolupráci, je dlouhodobě hospitalizován)
Důraz na medicínskou orientaci (klíčová role psychiatra a psychiatrické sestry)
Důraz na práci se silnými stránkami klienta
Tým by měl pokrýt potřeby klienta nemusí zprostředkovávat další služby
Důraz je na zprostředkování dalších služeb
Stuchlík, 2001
FACT board / Tabule • • • •
Excel. tabulka s přehledem klientů vyžadujících intenzivní péči Pomůcka pro koordinaci aktivit a sdílení informací Každodenní ranní porada celého týmu 30-45 min. Kategorie: – Prevence krize (objevení příznaků relapsu psychózy i závislosti) – Intenzivní krátkodobá péče (např. návrat domů po hospitalizaci) – Intenzivní dlouhodobá péče (prolongované dekompenzace, nízký skór GAF) – Klienti vyhýbající se kontaktu (s rizikem zanedbávání a sociálních konfliktů, asertivní poloha služby) – Hospitalizovaní klienti (kontinuita péče, příprava na dimisi) – Noví klienti (na Tabuli min. 3 týdny, požadavek setkání s 3-4 různými členy týmu) – Klienti se soudně nařízenou léčbou
Tabule
XY
X Y
AZ
Tabule v naší praxi • Integrována do dokumentační klientské databáze Highlander • Týmy začínají používat od května, v říjnu společné setkání a zhodnocení pilotního provozu (se zapojením kolegů z Fokusu MB) • Účel: – Zlepšit koordinaci a sdílení informací, zlepšit flexibilitu péče, naučit se sdílet klienta v krizovém stavu více členy týmu – Udržet ve službách (v přirozeném prostředí) i klienty se skórem GAF<50 – Vyzkoušet intenzivnější spolupráci s psychiatrickými ambulancemi
• Ambice: dosáhnout zapojení psychiatrů do práce s Tabulí – unikátní přístupový kód, pro který budou v databázi sdíleni pouze ti klienti, které má psychiatr v péči a kteří s tímto postupem souhlasí
Poznatky z pilotního provozu • Zkušenosti z cca 4 měsíců provozu • Na Tabuli 3 – 10 klientů na jedno středisko • Funguje to, když se tým nad Tabulí schází aspoň 3x týdně • Nefunguje sdílení informací bez akce (sdílení informací má sloužit sdílení klientů týmem) • Časté zjištění: „mohli jsme s tím začít dřív…byl to náš strach, ne klientův“
Poznatky z pilotního provozu: kontakt s více pracovníky
• Klienti zvládají kontakt s více lidmi z týmu dobře; ukazuje se, že je to pro ně docela přirozené, a „řeší to“ méně než tým • Při vstupu do služby je klient automaticky na tabuli; mimo klíčového pracovníka seznámit aspoň se 2 dalšími pracovníky (improvizace, často více pracovníků na prvních schůzkách) • Neprožívat to tolik: „takhle pracujeme, tak se pojďte seznámit“ nikoliv „mohl by přijít kolega?“ = neptáme se, konáme
Poznatky z pilotního provozu: týmový aspekt
• Přeceňujeme význam vlastní osoby pro klienta; můj klient v krizi = nedělám nutně víc, hlavně si říkám o pomoc • Důležitý je důraz na týmovost → respekt ke krizové potřebě případu svého kolegy • Pro klíčového pracovníka je užitečné vidět, jak s klientem pracují kolegové • Když je klient sdílen více lidmi, lépe se pracovníkům drží odstup
Poznatky z pilotního provozu: případový aspekt
• Umístění na TABULI je výhodné i pro lidi, kde krize není jasně pojmenovatelná, „jen“ potřebují více péče • Dlouhé umístění klienta na TABULI může odvádět pozornost od potřeby kreativnějšího řešení; vysoká hladina péče může stimulovat závislostní mechanismy • Pro motivaci klienta může být významný názor lékaře, který je o TABULI dobře informovaný • Kritéria pro sundání z TABULE jsou méně propracovaná než ta vstupní
Poznatky z pilotního provozu: organizační aspekt
• Při intenzivnější práci je potřeba se naučit jinak zapisovat dokumentaci, stručně, heslovitě • Je dobré si nechávat v diáři volná „okénka“ pro případ nástupu větší krize klienta; taky se nebát rušit neakutní schůzky s ostatními klienty – naučit se to, normálně k tomu máme zábrany • Při vyšší frekvenci schůzek je snadné zkrátit jejich trvání (vlastně to úhrnem nezabere víc času) • Po sundání klienta z Tabule udělat stručný souhrn do Highlandera; Tabule neslouží jako archiv záznamů
