Inschrijfformulier B.S. De Schakel en St. Lambertus NIET INVULLEN A.U.B. De leerling wordt definitief geplaatst in groep:______ met ingang van: _____________ bij groepsleerkracht: _______________________________ met als wegingsfactor: _____
Algemene gegevens van het kind: Achternaam:_____________________________________Roepnaam:_________________m/v* Voornamen voluit:______________________________________________________________ Adres:____________________________________________________Postcode_____________ Woonplaats:_____________________________ Gemeente: ____________________________ Land: ______________________________________Nationaliteit(en):_________________________ Sofinummer (Persoons Gebonden Nummer) van uw kind: ______________________________ (s.v.p. kopie identiteitsbewijs bijvoegen) Geboortedatum:______________Geboorteplaats/-land:__________________/_______________ Godsdienst:___________________________ Gedoopt: ja/nee datum:___________________ Zo ja in welke plaats / parochie: __________________________ / ________________________ Spreekt Uw kind thuis Nederlands/dialekt/andere taal, nl.:________________________________ Volgt onderwijs sinds: ______________ Datum inschrijving bij ons op school: ______________ Eventuele datum per wanneer in Nederland: _________________ Vluchtelingenstatus: ja / nee
Gegevens betreffende de ouders of verzorgers: Naam en voorletters vader: Adres: Woonplaats:
Gemeente:
Huidige of voormalige beroep vader: Geb.datum: geb. land: Postcode: nationaliteit: Telefoon thuis: Mobiel: Emailadres:
Opleiding vader: O Opleiding gevolgd in Nederland O Opleiding gevolgd in het buitenland - Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. - Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. - Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in. S.v.p. de hoogst gevolgde opleiding aangeven. Categorie O 1* (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk ** O 2* ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo ** O 3* meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo, mbo, hbo, wo-opleiding **
*/ **
SVP de gevolgde opleiding(en) omcirkelen
Kerk. Gezindte vader: 1e Aansprakelijke: ja / nee
Zo nee, wie dan?
Meisjesnaam en voorletters van de moeder: Adres: Woonplaats:
Gemeente:
e-mail adres : Telefoon werk: Burgerlijke staat: Huidige of voormalige beroep moeder: Geb.datum: geb.land: Postcode: nationaliteit: Telefoon thuis: Mobiel: Emailadres:
Opleiding moeder: O Opleiding gevolgd in Nederland O Opleiding gevolgd in het buitenland - Heeft u een opleiding gevolgd in Nederland dan kunt u dit hieronder aangeven door het aankruisen van één of meerdere mogelijkheden. - Heeft u een opleiding gevolgd in het buitenland en is deze vergelijkbaar met een Nederlandse opleiding dan kunt u dit hieronder aankruisen. - Is uw buitenlandse opleiding niet te vergelijken met een Nederlandse opleiding vul dan bijlage 1 in. S.v.p. de hoogst gevolgde opleiding aangeven. Categorie O 1* (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk ** O 2* ambachtsschool, huishoudschool, technisch onderwijs, ito (individueel) lager beroepsonderwijs (las, lts, leao, lmo, lhno, lno, etc.), (individueel) voorbereidend beroepsonderwijs (zoals:vbo-administratie, leerbewerken, verkooptechnniek, bouwtechniek, landbouw, etc.) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo ** O 3* meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, havo, vwo, mbo, hbo, wo-opleiding.**
*/ **
SVP de gevolgde opleiding(en) omcirkelen
Kerk. Gezindte moeder: Meest verdienende ouder: vader / moeder
Telefoon werk: Burgerlijke staat:
Naam huisarts:
Adres:
Woonplaats:
Telefoon:
Naam tandarts: Woonplaats:
Adres: Telefoon:
W.A. verzekering bij:
Plaats:
Ziektekostenverzekering bij: Polisnummer:
Plaats:
Gezinssamenstelling: éénoudergezin: ja / nee plaats van het kind in het gezin: 1e-2e-3e-4e-5e-... ouders gescheiden: ja / nee zo ja, kind bij: vader / moeder Eventuele opmerkingen:
aantal kinderen in het gezin: aantal jongens: aantal meisjes: kind woont thuis / elders: datum scheiding:
eventueel naam en voorletters voogd(es): postcode/woonplaats: Extra adres waarop ouders/verzorgers, bij eventuele afwezigheid op hun huisadres, te bereiken zijn: Adres: Extra telefoon:
adres: telefoon: Naam: Telefoon: Geheim nummer:
Gegevens vorige school, peuterspeelzaal, kinderdagverblijf of andere instelling: Naam: Postcode: Telefoon: Soort onderwijs/school:
Adres: Plaatsnaam: Laatste groep: Ambulante begeleiding gehad: ja / nee
Gegevens nieuwe school (Niet invullen a.u.b.): Datum uitschrijving: Vertrokken naar: Postcode: Telefoon:
Reden van vertrek: Adres: Plaatsnaam: Soort onderwijs:
Aanvullende informatie: Zijn er bijzonderheden welke een positief functioneren van Uw kind zouden kunnen belemmeren? zo ja, geef toelichting:
ja / nee
Is uw kind onder behandeling van een specialist (bijvoorbeeld oog-, keel-, neus-, oorarts, psycholoog? zo ja, geef toelichting:
ja / nee
Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, zijn er bijverschijnselen te zien t.g.v. deze medicijnen? Welke informatie is voor ons als school van belang?
ja / nee ja / nee
Heeft Uw kind begeleiding van bijv. logopedist, fysiotherapeut, RIAGG, ORION, DIC, audiologisch centrum of van een andere instantie? zo ja, geef toelichting:
ja / nee
Gaat u akkoord met het opvragen van informatie bij de betreffende personen/instanties?
ja / nee
Welke kinderziektes heeft Uw kind al gehad?
Is er nog andere informatie waarvan u vindt dat wij als school dit zouden moeten weten om uw kind optimaal te kunnen begeleiden? Zo ja, maar er hiervan een korte opmerking of maak eventueel een afspraak met de groepsleerkracht van uw kind om het een en ander nader toe te lichten!
Hierbij verklaren de ouders/verzorgers dat _______________________________________________________(naam van de leerling) nu nog niet ingeschreven staat op een andere school, danwel nog niet afgemeld is op de dag van aanmelding bij ons op school __________________________(huidige datum invullen). Op onze website en in de schoolkrant worden o.a. verslagen, werkstukjes en foto’s van kinderen geplaatst. Dit n.a.v. projecten en andere schoolse aangelegenheden. Door het ondertekenen van dit inschrijfformulier geeft u aan geen bezwaar tegen (digitale) publicatie van werk en foto’s van uw zoon/dochter* te hebben. Heeft u wel bezwaar tegen dergelijke publicatie, voeg hier dan een schriftelijke reactie bij. De ouders/verzorgers verlenen toestemming aan de school om de persoonsgegevens van hun zoon/dochter voor schooldoeleinden te gebruiken middels het ondertekenen van dit formulier. Bovendien verlenen de ouders/verzorgers hiermee toestemming aan de school om onderzoeksgegevens op te vragen en te bespreken bij/met externe instanties indien de school dat nodig acht. Hierover ontvangt u dan wel eerst nader bericht. Tevens wordt toestemming verleend aan de school om de schoolgegevens van de leerlingen van groep 8 via een DOD (digitaal overdrachtsdossier) door te sturen naar het voortgezet onderwijs.
De heer/mevrouw * _____________________________________________ verklaart, dat de hiervoor vermelde gegevens zo volledig mogelijk en naar waarheid zijn ingevuld.
Ittervoort, datum:___________________________________ de vader, verzorger, moeder, verzorgster, voogd*
* doorstrepen wat niet van toepassing is
Handtekening: _________________________________
Na ontvangst van het onderwijskundig rapport van de school van herkomst, of een andere instantie, ontvangt u, indien de situatie dat vereist, een schriftelijke bevestiging van de plaatsing van uw kind bij ons op school.
Bijlage 1 Alleen invullen indien u een opleiding in het buitenland hebt gevolgd en de opleiding niet te vergelijken is met de eerder genoemde opleidingen behorend bij de 3 categorieën.
Gegevens vader Gevolgde opleiding in het buitenland: a de geboortedatum van de ouder (maand + geboortejaar) ……………………………………………… b land waarin de opleiding is gevolgd …………………………………………………………………… c naam van de opleiding ………………………………………………………………………………… d het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) ………………………………………………………………………………………………………… e duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen ……………………………………………………… f laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd ……………………………………………………… g het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6 e levensjaar …………………
Gegevens moeder Gevolgde opleiding in het buitenland: a de geboortedatum van de ouder (maand + geboortejaar) ……………………………………………… b land waarin de opleiding is gevolgd …………………………………………………………………… c naam van de opleiding ………………………………………………………………………………… d het type onderwijs dat is gevolgd (basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) ………………………………………………………………………………………………………… e duur van de opleiding in aantal leerjaren/klassen ……………………………………………………… f laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd ……………………………………………………… g het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6 e levensjaar …………………
