INLICHTINGENFORMULIER SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST (1 per kind)

INLICHTINGENFORMULIER – SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST (1 per kind) 1 INFO KINDEROPVANG

Naam: 3Wplus Kinderopvang Adres: Brusselsesteenweg 617, 1731 Zellik Malleboot Huizingen

Malleboot Lot

A. Vaucampslaan 80, 1654 Huizingen

Europaplein 1, 1651 Lot

02/356.95.83 [email protected]


Malleboot Beersel

Malleboot Dworp

Schoolstraat 2, 1650 Beersel

Alsembergsesteenweg 612, 1653 Dworp



U hebt nood aan onze opvang: o o

Voorschools en/of naschools Schoolvakanties

Periode: ... / … / … (begin opvang) > … / … / … (vermoedelijke einddatum)

U wenst gebruik te maken van onze dienst omwille van (enkel indien één van onderstaande van toepassing zijn): o o o o o o o

Ik start (opnieuw) met een opleiding Ik start (opnieuw) met werken Ik word onverwachts opgeroepen voor een sollicitatie Er is een acute crisis in het gezin Het gezin heeft behoefte aan een korte draaglastvermindering Om sociale en/of pedagogische motieven is er nood aan opvang buiten het eigen gezin Andere: …………………………………………………………………………………………………

1

2 INFO KIND Naam kind: …………………………………………………………………………………………………………………………. Voornaam kind: ……………………………………………………………………………………………………………………. Geslacht: O M O V Telefoon thuis: ……………………………………………………………………………………….……………………………. Adres: ………………………………………………………………………………………………………………………………. Geboorteplaats: ……………………………………………………………………………………………………………………. Geboortedatum: ……………………………………………………………………………………………………………………. Nationaliteit: …………………………………………………………………………………………..……………………………. School: ………………………………………………………………………………………………...…………………………….

3 INFO OUDERS Gezinssituatie O Gehuwd O Samenwonend O 1-oudergezin/co-ouderschap

O Nieuw samengesteld gezin O Pleeggezin

Facturatieadres (indien verschillend van bovenstaand): …………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………... Naam vader: ………………………………………………………………………………………………………………………... Adres vader (indien verschillend van bovenstaand): …………………………………………………...…………………………... …………………………………………………………………………………………………………….…………………………... GSM: …………………………………………………………………………………………………….…………………………... E-mail adres: ………………………………………………………………………………………………………………………... Telefoonnummer werk: ………………………………………………………………………………...…………………………... Naam moeder: ……………………………………………………………………………………………………………………… Adres moeder (indien verschillend van bovenstaand): ………………………………………………….…………………………... …………………………………………………………………………………………………………….…………………………… GSM: …………………………………………………………………………………………………….…………………………… E-mail adres: ………………………………………………………………………………………………………………………… Telefoonnummer werk: ………………………………………………………………………………...…………………………... Noodnummer: …………………………………………………………………………………………………………………......... Aantal kinderen ten laste (naam + geboortedatum): ……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….  Het is verplicht een recente gezinssamenstelling of een kopie van het huwelijksboekje (met vermelding van kinderen) toe te voegen.

2

4 MEDISCHE INFO Naam huisarts: ………………………………………………………………………………………………………………………. Adres: ………………………………………………………………………………………………………………………………… Telefoonnummer: …………………………………………………………………………………………………………………… Allergieën:

O Geneesmiddelen: JA

/

NEE

Welke? ………………………………………………………………………………………….………………… O Bepaalde stoffen: JA

/

NEE

Welke? ………………………………………………………………………………………….………………… O Levensmiddelen: JA

/

NEE

Welke? ………………………………………………………………………………………….………………… Bijzonderheden? ………………………………………………………………………………………………….………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………

5 AFHAAL INFO Om naar huis te gaan: O mag ons kind de Malleboot ALLEEN verlaten O wordt ons kind afgehaald door de volgende personen (volledige naam + contactgegevens) Aanvullen waar nodig: Ouders:…………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………..……………… Grootouders:……………………………………………………………………………………………...……………… ……………………………………………………………………………………………………………..……………… Broers/Zussen/Tantes/Nonkels:………………………………………………………………………..……………… ……………………………………………………………………………………………………………..……………… Andere:……………………………………………………………………………………………………. …………….. Ons kind krijgt de toelating om de Malleboot te verlaten voor bepaalde activiteiten (bvb. sport, muziek, …) op volgende dagen en uren (enkel indien van toepassing): Activiteit

Dag

Uur

Het kind wordt afgehaald door

NB: De opvang is enkel aansprakelijk voor gebeurlijke ongevallen als het kind onder toezicht staat van het personeel van de Malleboot.

De verstrekte inlichtingen worden strikt vertrouwelijk behandeld.

Ondergetekende verklaart dat alle bovenvermelde gegevens correct zijn en gestaafd zullen worden met de gevraagde bewijsstukken (gezinslast, WIGW-statuut). Indien één van deze gegevens zou wijzigen zal ik dit zo snel mogelijk meedelen. Ik geef de promotor toestemming om voor de gegevens waarvoor ik geen attesten kan bezorgen zelf de vereiste attesten of uittreksels op te vragen bij de gemeentediensten.

Datum: ……………………………

Handtekening: 3

6 ONTVANGST EN KENNISNAME HUISHOUDELIJK REGLEMENT De ouder verklaart dat hij/zij het huishoudelijk reglement heeft ontvangen en er kennis van heeft genomen en bevestigt dit met zijn/haar handtekening en de vermelding van de datum. Datum: ……………………………

Handtekening:

OPGELET! Bij akkoord met ons huishoudelijk reglement geeft u automatisch toestemming voor het publiceren van foto’s op onze beveiligde Facebookpagina ‘IBO de Malleboot’ (enkel toegankelijk voor ouders, kinderen en personeelsleden van de Malleboot), alsook het gebruik van foto’s in onze Malleboot en zeer uitzonderlijk voor andere publicaties.

O NIET akkoord, ik geef GEEN toestemming voor het publiceren van foto’s van mijn kind(eren).

PRIJS Ouderbijdrage De ouderbijdrage dekt het geheel der verblijfkosten inclusief drank, koek en soep. Bijdragen voor- en naschools en op woensdagnamiddag van toepassing op 01/09/’13: € 0,98 per begonnen halfuur (Elk begonnen half uur wordt aangerekend) Bijdragen op schoolvrije dagen en vakanties van toepassing op 01/09/’13: € 12.08 voor een volledige dag (langer dan 6 uur) € 6.72 voor een verblijf van een halve dag (tussen 3 en 6uur) € 4,55 voor een verblijf van minder dan 3 uur. Bij gelijktijdige aanwezigheid van twee of meerdere kinderen uit één gezin op dezelfde opvangdag, wordt een vermindering van 25% gegeven per kind. Aanpassing van de ouderbijdragen De overheid heeft minimum- en maximumbedragen vastgelegd waarbinnen een IBO haar tarieven kan bepalen. Vanuit de overheid worden deze bedragen jaarlijks op 1 september verhoogd met de procentuele stijging van het indexcijfer. Als de door ons gehanteerde tarieven niet langer tussen de nieuw vastgestelde minimum- en maximumbedragen vallen, moeten deze worden aangepast. Indien de ouderbijdragen worden aangepast, wordt u twee maanden voor de aanpassing schriftelijk op de hoogte gesteld. Hierbij moet u opnieuw de schriftelijke overeenkomst ondertekenen. Facturatie Bij laattijdige betaling of niet-betaalde factuur kan u in principe geen gebruik meer maken van de opvang. Voor elke laattijdige betaling wordt een bedrag van € 25 aangerekend bij de volgende factuur. Twee openstaande facturen kunnen aanleiding geven tot het stopzetten van de opvangmogelijkheid. Extra info: zie HHR p. 11 4

OPZEGMODALITEITEN De Malleboot kan de opvang beëindigen als u als ouder de bepalingen van het huishoudelijk reglement niet naleeft of als je geen gevolg geeft aan de mondelinge en schriftelijke verwittigingen. De opzeggingsbrief wordt aangetekend verstuurd en vermeldt de reden en de ingangsdatum van de schorsing. Wanneer u als ouder de opvang vroeger dan de zomervakantie na het zesde leerjaar wil stopzetten, kan u dit laten weten aan de coördinator. Extra info: zie HHR p. 14

7 ONDERTEKENING VOOR AKKOORD MET DEZE SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST Gelezen en goedgekeurd,

Handtekening verantwoordelijke:

handtekening ouders en datum: ……………………………………………

…………………………………………

5

INLICHTINGENFORMULIER SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST (1 per kind)

Recommend Documents