INLEIDING ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY

INLEIDING ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY

Bea Van Coppenolle Francis Pascal-Claes Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

1

‘Niets is zo praktisch als een goede theorie’ (Kurt Lewin -1951, p. 151)

INLEIDING KADER ACT

Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

2

• Acceptance and Commitment Therapy • Een derde generatie gedragstherapie (samen met oa MBCT, DGT, BA)

• Wetenschappelijk, leertheoretisch onderbouwd: Relational Frame Theory (RFT) • Empirisch ondersteund bij tal van problemen zoals: Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

3

3

ACT Outcome onderzoek

depressie, angst, OCD, psychose, chronische pijn, roken, middelen misbruik, diabetes, kanker, epilepsie, …


4

Een gedragstherapeutische visie: ACT • Innerlijke ervaringen worden negatief geëvalueerd en als probleem gezien • Taal maakt dat het oproepen van een gebeurtenis emotionele reacties in het heden oproept (bv ik ga een presentatie moeten doen).Een mens kan daarom in elke situatie angst ervaren, en trachten die pijnlijke gedachten en gevoelens te vermijden (EV) Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

5

Experiëntiële Vermijding (EV) • Innerlijke ervaringen als problemen die vermeden moeten worden: strategieën die in de buitenwereld werken, werken niet met gedachten en gevoelens: hoe meer we iets niet willen, hoe meer het ons leven beheerst. (bv angst voor de angst) Daardoor vernauwing van aandacht en afname van psychische flexibiliteit Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

6

EV • Normaal • Begrijpelijk • Effectief op korte termijn • Op lange termijn …


7

• Deze experiëntiële vermijding is het proces waar we met ACT op willen inwerken

= De neiging te proberen de vorm of frequentie van innerlijke ervaring (zoals gedachten, gevoelens, herinneringen…) te veranderen, vermijden of controleren, zelfs indien dit psychologische en gedragsmatige schade betekent


8

8

Hogere EV scores zijn geassocieerd met • • • • • • • •

Stress-intolerantie Hogere angst Middelenmisbruik Meer depressie Meer psychopathologie Zwakke werk-performantie Onmogelijkheid tot leren Lagere levenskwaliteit

• Hoog-risico sexueel gedrag • Borderline PS en depressie • Een geschiedenis van sexueel misbruik • Gedachten verdringing • Alexithymie • Overgevoeligheid voor angst • PTSD na trauma


9

EA as a Core Process Treatment Dropout

Depression

Psychosis

Burnout & Stress

Anxiety

Chronic Pain

Experiential Avoidance

Eating Disorders Substance Abuse

General Well Being/Functioning

Borderline PD

Health Care Utilization Weight Loss/ Maintenance

Work Performance Parenting Behaviors Stigma/ Prejudice

Chronic Medical Problems

Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011 Recent Reviews: Biglan, Hayes & Pistorello, 102008; Chawla & Ostafin, 2007; Hayes et al., 2006

Wat onze geest met ons doet • Bv evalueren: we kunnen iets als een bedreiging zien, terwijl een buitenstaander het anders ziet


11

• Een model, geen set technieken of methodes

• Het is experiëntieel werken: niet zo zeer begrijpen, eerder ervaren (vgl zwemmen, fietsen) • Niet ‘af’, ‘juist’, ‘het laatste model dat je ooit zal nodig hebben’, ‘de waarheid’; schrijft zich in in het wetenschappelijk denken... • individueel en in groep Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

12

12

• Aanname: normale (!) psychologische processen dragen voor een groot deel bij aan het ontstaan en instandhouden van psychopathologie

• We zitten allemaal in hetzelfde schuitje -> Geeft op deze manier ook vorm aan therapeutische relatie en houding • Welke normale processen? Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

13

13

STOP... kijk om je heen Wat zie je?


14

14

• De ontwikkeling van de menselijke cognities en taal heeft ons een ongezien evolutionair voordeel gegeven...we overheersen deze wereld • In stelt ons in staat tot kunst, literatuur, muziek, wetenschap, religie, rechtssysteem...


15

15

• Conclusie: We zijn de beste probleemoplossers en denkers die op deze planeet rondlopen We worden hier van kindsbeen af aan in getraind, we kunnen dit proces niet voorkomen of verzachten


16

16

• Naast het niet willen ervaren van pijn en de cognitieve fusie veroorzaakt door de aard van taal, is een derde belangrijke oorzaak van onze angsten onze associaties


17

Herval • Dit netwerk van verbanden verklaart herval • Het is zo uitgebreid dat uitdoving in een context niet betekent dat het in een andere context ook zo is. • Uitdoven is eerder aanleren van nieuwe relaties, dan ‘afleren’ van oude • Bv ‘denk niet aan alcohol’ legt juist link • Bij rokers meer roken bij suppressieconditie dan monitoring conditie


18

‘No thought control’ • Gedachtenonderdrukking is eindeloos door equivalentie • Afleiding kan nieuwe relaties creëren en pijnlijke emoties triggeren in elke context


19

• Dit verklaart waarom antabuse kan werken zonder dat iemand werkelijk misselijk is geworden, dus de verbaal belonende functie wordt bestraffend • De overtuiging ‘ik zal geen onthoudingsverschijnselen hebben’ veranderde de functie van de fysiologische ervaringen die met onthouding gepaard gaan bij placebo-nicotine kauwgom Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

20

Het is makkelijk relaties te creëren • Hoe is een • • • • • • •

Banaan Auto Kangoeroe Priester Voetbal Computer Baas

beter dan verschillend oorzaak erger dan vader van tegengesteld partner van

een boek een vrouw een gat kaars kinderen toilet oorlog


21

Verschillende wijzen van oordelen • • • • • • • •

Goed -slecht Aangenaam-onaangenaam Dragelijk – ondragelijk cool - nerd Beter dan- slechter dan Veilig- gevaarlijk Verstandig- dom Mooi- mottig » Etc. Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

22

Maar: er is een donkere zijde aan dit vermogen relaties te leggen: - We volgen verbale regels die soms niet op ervaring gebaseerd zijn, we kunnen droevig worden over zaken die ooit gebeurd zijn, of bang worden voor zaken die nog moeten gebeuren, we kunnen ons vergelijken met anderen...


23

23

• Zo worden gebeurtenissen die niet fysiek aanwezig zijn aversief of psychologisch aanwezig en verwerven zo aversieve functies door ‘relational responding’ • Bv. craving: wordt door gebruikers ervaren wanneer ze erover vertellen, een trauma wordt herbeleefd bij het vertellen, omdat het verbale rapporteren functies van het oorspronkelijke trauma meedraagt • ‘Door taal en cognities hebben we een schier onuitputtelijke bron van pijn’ Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

24

Taal leidt tot lijden • In welke zin ben /is • Jij erger dan

Lady Gaga/Johnny Depp

• Jij

Lady Gaga/Johnny Depp

beter dan

• Je loon lager dan ‘dit van alle anderen’ • Jij de oorzaak van

hongersnood


25

Verschil tussen eigenschappen/ oordelen • Dit is een plastic stoel de stoel is lelijk • De deur is rond

de deur deugt niet

• Mijn collega praat

mijn collega is dom

• Ik weeg 68 kg

Ik ben dik

• Ik heb blond haar

Blond is ordinair


26

Taal schept lijden want … • Ik kan vergelijken met situatie van anderen • ik kan me met idealen vergelijken • Ik ben me bewust van de dood • We kunnen ons toekomstige pijn voorstellen Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

27

‘the single most remarkable fact about human existence is how hard it is for humans to be happy.’ (Hayes, Strosahl, Wilson, 1999)


28

28

• Wat doen mensen als ze niet gelukkig zijn, angsten hebben, depressies, traumatische herinneringen, obsessieve gedachten, lage zelfwaardegevoelens ...

• Inderdaad: wat we gewoon zijn te doen: oplossingen zoeken!


29

29

Culturele agenda • Voel je goed om goed te leven: • Gevoelens van angst, verdriet, angst, zelftwijfel zijn pathologisch als ze niet snel voorbij gaan

• Wanneer ik van deze ‘slechte’ gedachten en gevoelens af geraak, en meer ‘goede’ krijg, zal ik een waardevol leven kunnen lijden. Experiëntiele vermijding zit in taal gebakken. Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

30

Wie is abnormaal ? • • •

Aanname van gezonde normaliteit ? Abnormaliteit is ziekte ? Lijden pathologisch ? Boomen van diagnostische categorieën, percentages van mensen die eronder vallen, comorbiditeiten.


31

Feiten

Nemesis onderzoek 2003, Trimbos Instituut


32

Is deze aanname correct? • Leiden ‘slechte’ gedachten/gevoelens noodzakelijk tot een slecht leven ? • Misschien is het willen controleren van deze gedachten/gevoelens niet de beste manier om ermee om te gaan. • ACT: voel je goed en leef wel • Er is even veel leven in een moment van pijn als van vreugde Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

33

Destructieve normaliteit • • • • • • •

Voorbeeld: zelfdoding: 10 % van menselijke bevolking doet ooit poging 20 % worstelt met gedachte,plan en middel 20% worstelt met gedachte zonder plan 50 % niet met DSM stoornissen gerelateerd Afwezig bij niet menselijke soorten Helft zelfdodingen zijn vermijden van aversieve gemoedstoestanden, negatief over zichzelf denken • Bijna iedereen overweegt ooit zich van het leven te beroven (Chiles &Strosahl, 2004) Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

34

Destructieve normaliteit ACT neemt aan dat normale psychologische processen, vooral die waar taal bij betrokken is, voor een groot deel bijdragen tot de psychopathologie ‘Our clients are not broken, they are just stuck’ ‘Alle mensen lijden, sommigen alleen wat meer dan anderen’ Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

35

Implicaties taal-processen • We stappen meer en meer in een ‘verbale’ wereld die over iets gaat dat elders is • Het ‘gebabbel’ in ons hoofd neemt het meer en meer over • Er is geen plaats die vrij van pijn is • Je kan pijn niet reguleren door de situatie te manipuleren • Wat we dan doen als zelfverdediging is experiëntiële vermijding • Ingebakken in onze cultuur


36

Experiëntiële vermijding Zulks kan leiden dat negatief geëvalueerde innerlijke ervaringen als gevaarlijk en te controleren worden gepercipieerd EV zijn de pogingen van een persoon innerlijke ervaringen te controleren, veranderen of eraan te ontsnappen, ook al veroorzaakt dit schade Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

37

Het lijkt alsof je negatieve gedachten in de weg staan, je verhinderen om de gewenste richting in te slaan


38

Maar eigenlijk rijden die negatieve gedachten gewoon mee. Ze steken de kop op en roepen: naar rechts, naar rechts! Maar je kan nog steeds kiezen om naar links te gaan.


39

Hoe we het erger maken • EV verhoogt de impact en frekwentie van vermeden gedachten, gevoelens en ervaringen • Cognitieve fusie verhoogt de impact en frekwentie van de negatieve gedachten die in elkaar haken; we zijn gevangen in taal • Een persoon met depressie gaat uit van het feit dat niemand van hem houdt, ipv met de gedachte dat dit zo is Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

40

• Dit is bewezen door de literatuur –Coping stijl (bv drugs) –Gedachtenstop (geeft rebound) –Emotionele verdringing –Proces onderzoek psychotherapie –Link met agressie en suicidegedrag Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

41

oplossingsstrategieën • • • • •

ongedaan maken (bv compulsies) vermijden van situaties verdoven (bv. middelenmisbruik) afleiding (bv workoholic) directe controle (bv gedachtenstop)


42

42

gevolgen – Dit kost tijd, geld, energie en vaak maken de oplossingen de problemen enkel erger... – Bovendien heeft het invloed op de kwaliteit van het leven ALS DAN – Ervaren van pijn door in het verleden te leven – Angst voor negatieve evaluaties, vooroordeel en stigma – Voorspellen van negatieve gedachten en gevoelens die vermeden worden Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

43

• Merk op dat ACT kijkt naar de functie van gedrag, niet naar de inhoud... • Het roken van een joint, het thuis blijven, het krassen, compulsies hebben vaak dezelfde functie: -> Experientiele vermijding vb trauma en middelen


44

44

Wanneer controle controle verliest Controle werkt niet of averechts op onze ‘binnenwereld’ Pijn = pijn Lijden= pijn+ niet aanvaarden van pijn Pijn is natuurlijk, het niet willen hebben geeft trauma


45

• Deze experiëntiële vermijding is het proces waar we met ACT op willen inwerken • De tegenhanger is acceptatie -> niet vechten tegen je gedachten, gevoelens, herinneringen, lichamelijke gewaarwordingen (Omdat het niet helpt, het alles erger maakt...)

– Wel accepteren van innerlijke ervaringen (niet hetzelfde als goedkeuren!)

– Doel: tijd hebben om te doen wat je wilt doen in je leven Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

46

46

EV vs Acceptatie • Acceptatie refereert naar gedrag dat een actief en bewust omhelzen is van ervaringen (gevoelens, gedachten, herinneringen, ..° zonder nodeloze pogingen deze te willen veranderen van vorm of frequentie • De acceptatie regel voorspelt een aversieve situatie, terwijl controle van innerlijke ervaringen in de geschiedenis wordt ervaren als niet helpend op termijn. Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

47

Het gastenhuis (Rumi, 1207-1273) mens-zijn is als een gastenhuis, elke dag weer nieuw bezoek. Een vreugde, een depressie, een benauwdheid; een flits van inzicht komt als een onverwachte gast. Verwelkom ze, ontvang ze allemaal gastvrij! Zelfs als er een menigte verdrietigheden binnenkomt, die met geweld je hele huisraad kort en klein slaat, behandel dan elke gast toch met eerbied. Misschien komt hij de hele boel ontruimen om plaats te maken voor een nieuwe mogelijkheid. De donkere gedaante, schaamte, het venijn, ontmoet ze bij de deur met een brede grijns en vraag hen om erbij te komen zitten. Wees blij met iedereen die langskomt. Zij zijn stuk voor stuk gestuurd van gene zijde om jou als gids te dienen. Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

48

Evaluaties • gedachten en gevoelens die een interpretatie zijn • Deze lokken oordelen uit over zichzelf/anderen, ervaringen en relaties • Ook wanneer zulke evaluaties en oordelen noch nuttig of helpend zijn


49

Automatisch negatieve gedachten • • • • •

Altijd/nooit denken ‘madame soleil’ gedachten Gedachten ‘lezen’ Schuldinductie over zichzelf Etiketteren

• Via ‘fusie’ worden deze gedachten ‘dingen’ die vermeden worden Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

50

Relationele coherentie • Problem solving vaak nodig om doelen te bereiken in de lijn van onze waarden • Coherentie kan ook averechts werken: bv een verhaal van vermijding construeren en rechtvaardigen, ‘gelijk’ hebben, maar toch geen leven hebben


51

Redenen geven • Dient vaak als rationalisatie en cultureel aanvaarde rechtvaardiging • Deze ‘verklaring’ rechtvaardigt het gebruik van niet werkbare coping-strategieën en zorgt ervoor dat iemand minder open staat voor handelen met de zich omringende werkelijkheid • ‘ik drink want ik had een slechte jeugd’ Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

52

• Doel : tijd hebben om te leven volgens je waarden:

-> Het commitment deel van ACT (Niet ALS...DAN maar EN)

• Deze twee delen (acceptatie en commitment) zijn het best voor te stellen via het hexaflex model van ACT – Dit hexaflex model beschrijft de zes processen waarop ACT wilt inwerken Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

53

53


54

54


55


56

ACT Triflex-model


57

Informed consent en therapeutisch contract • Betrekken van patiënt en systeem – ‘garage’-kinderen – Behandeling kan ‘pijn’ doen • Modder in het glas • Tandarts • Touwtje springen


58

Angst en vrees • Vrees is in hier en nu als reactie op reëel of denkbeeldig gevaar . Vrees is vaak adaptief want het mobiliseert ons om actie te ondernemen (bv paniekaanval) • Angst is gemoedstoestand die op de toekomst is gericht, gepaard met negatieve verwachtingen, gepieker en verhoogde activiteit van sympathisch zenuwstelsel (spierspanning, beklemd gevoel op borst,…) Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

59

Nut van angst en vrees • Motiveert op dreiging te reageren, werkt motiverend • Normale angst en spanning (voelt iedereen), wordt pathologisch als we niet bereid zijn ze te ervaren en ons leven ten dienste stellen van ze te vermijden


60

Onze geest is gevaarsdetector


61

Nieuwe roofdieren • In de 21-ste eeuw zijn we aan andere gevaren blootgesteld • Negatieve gedachten en gevoelens kunnen snel getriggerd worden • Al worden we niet noodzakelijk opgegeten in volgende situatie: Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

62

Sociale angst


63

prevalentie • Lifetime populatie alle angststoornissen: 33 % (Bijl et al. 1998-Nemisis) -M/V: ½ • GAS: 5 % (piekeren als cognitieve vermijding) • Specifieke fobie: 11 % • Sociale fobie : 8 % (70 % Vrouw) • Paniekstoornis : M/V: ½ (mannen alcohol-8%) • PTSD: 9 % -15 % subklinisch (39 % maakt iets traumatisch mee en 24 % ontwikkelt PTSD) Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

64

Verbale regels • Zonder taal kunnen we geen verleden of toekomst oproepen • We volgen vaak de ongeschreven regel dat lijden slecht is en afwezigheid daarvan goed • Als er iets slecht is, moet je daar vanaf proberen te geraken of er direct actie op ondernemen


65

Verbale regels • Hoewel deze regel goed in de buitenwereld werkt, lukt het niet met gedachten en gevoelens De regel ‘ik moet af van pijnlijke gedachten en angstige gevoelens’ door ze te vermijden of maskeren (drank, drugs, afleiding,…) werkt niet op de lange duur. Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

66

• Het is niet steeds eenvoudig de associaties die ons niet verder helpen te identificeren, die ons leven bepalen • We kunnen bv van onze ouders geleerd hebben dat als je geen topscore hebt op een examen, je een mislukking bent. • Aan sommige patiënten is zulks verteld, en dit impliceert dat een mislukking zijn een ramp is Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

67

Angst² • Stel dat iemand hoogtevrees heeft, maar mee met de kinderen op een skywalk 100 meter hoog wil gaan • Ze wil de angst niet ervaren, of slechts in een minimale dosis • Ze denkt ‘ik hoop dat ik geen paniekaanval krijg, ik ga er proberen niet aan te denken’.


68

• Zoals duidelijk zal het zinnetje ‘ik kan een paniekaanval krijgen’ als stimulus fungeren voor het angstig voelen en de bijhorende gedachten • Gedachten zoals ‘ik mag X niet ervaren’ bevatten de exacte woorden die de geassocieerde gevoelens uitlokken: wat ik niet wil heb ik (angst). Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

69

• Wanneer ze de skywalk doet en het lukt: prima ! • Dan denkt ze: ‘het gaat goed, ik heb geen paniekaanval gehad’ • Dit is het niet willen ervaren van de angst, dan wil je steeds controleren of ze er niet is, maar dan is de kans natuurlijk groot dat ze pas opduikt. Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

70


71

Cognitie fusie • Wat gebeurt er wanneer je een gedachte niet wil hebben ? • Cognitieve fusie is een belangrijke bron van psychologische pijn. • Het gebeurt wanneer mensen gedachten voor letterlijk, werkelijk houden waar ze voor staan. • Dit is door de bi-directionele stimuluseigenschappen van taal Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

72

• Men onderscheid twee manieren om met deze producten van ons verstand om te gaan: fusie en defusie


73

73

Defusie van letterlijkheid van woorden, gedachten, zelf-als-inhoud • Kill yourself every day • Basisniveau kenmerk taal en denken • Tonen hoe makkelijk willekeurige relaties gevormd worden op conceptueel vlak • Aanpakken van fusie van evaluaties • Verleggen aandacht naar proces van denken ipv de producten Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

74

2de generatie gedragstherapie (cognitieve therapie): –Cognitieve verandering staat centraal; TH en CL werken samen om het denken weer met de realiteit te laten overeenstemmen (Clark, 1995)

–Ze zoeken naar een verandering van vorm of frequentie van niet-helpende gedachten en emoties (Ciarrochi & Bailey, 2008)


75

75

–False beliefs, cognitieve distorsies en dergelijke meer liggen aan de basis van het probleem –Men maakt gebruik van technieken zoals cognitief herstructureren, uitdagen van gedachten, realiteitstoetsing... –DOEL = ingaan op de INHOUD van de gedachten en deze trachten te veranderen Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

76

76

3de generatie gedragstherapie: In ACT/RFT gaat men er van uit dat we geen controle hebben over het proces van denken, maar wel op de manier waarop we omgaan met de producten van ons denken –Men gaat niet in op de inhoud, maar op de FUNCTIE van gedachten –Wsl. werkt CT niet om de reden dat ze zegt te werken (maar omdat status cognities wijzigt) Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

77

77

Experiëntiële vermijding vs.acceptatie • De tegenhanger is acceptatie -> niet vechten tegen je gedachten, gevoelens, herinneringen, lichamelijke gewaarwordingen (Omdat het niet helpt, het alles erger maakt...)

– Wel accepteren van innerlijke ervaringen (niet hetzelfde als goedkeuren!)

– Doel: tijd hebben om te doen wat je wilt doen in je leven Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

78

78

• Doel : tijd hebben om te leven volgens je waarden: -> Het commitment deel van ACT (Niet ALS...DAN maar EN)

• Deze twee delen (acceptatie en commitment) zijn het best voor te stellen via het hexaflex model van ACT – Dit hexaflex model beschrijft de zes processen waarop ACT wilt inwerken Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

79

79

ACT Casus-conceptualisatie •

•

1. Het door de cliënt gepresenteerde probleem:

•

Doelen van cliënt: wat wil hij/zij bereiken met therapie: ACT-herformulering van het probleem:

•

• • • •

•

2. Welke gedachten, emoties, gevoelens, herinneringen, sensaties, scenario’s is cliënt niet bereid te ervaren: 3. Wat doet de cliënt om deze ervaringen te vermijden? Overt vermijdingsgedrags (o.a. activiteiten/situaties/mensen die gestopt of vermeden worden) Intern en externe emotionele controlestrategieën (o.a. afleiding, zelfinstructie, dissociatie, drugs, zelf-beschadigend gedrag): Vermijding of controlegedrag tijdens de sessie (o.a. verandering van onderwerp, geneigdheid tot argumenteren, afspraken afzeggen):

•

•

•

4) Relevante motivationele factoren (o.a. de “prijs” van dit gedrag, ervaring van onwerkbaarheid, duidelijkheid van “doelen/waarden, sterkte van de therapeutische relatie”): 5) Barrières in de omgeving die verandering verhinderen (o.a. negatieve bekrachtigingen, niet-ondersteunende omgeving, onveranderbare omstandigheden, financiële omstandigheden, de prijs van verandering): 6) Factoren die bijdragen aan psychologische inflexibiliteit: 7) Factoren die bijdragen aan psychologische flexibiliteit (de kracht van de cliënt):

•

8) Welke behandelingsdoelen en daarmee geassocieerde interventies:

•

9) ACT behandelingsplan:


80

Toepassingen voor specifieke angststoornissen • Naargelang het een trauma (PTSD), dwang of fobie betreft, zal de therapie wat andere accenten krijgen, al zijn de basiselementen gelijk. Goede inleiding is


81

trauma • Emoties, gedachten en herinneringen zijn in zichzelf niet pathologisch • 60 % populatie maakt iets mee, 10 % PTSD • De pogingen ze te vermijden of verminderen zijn dat wel (Bv ‘doos vol met spullen’metafoor) • Therapie is niet gericht op de inhoud doch op de wijze van reageren Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

82

trauma • Uitleggen dat wat ooit nodig was om de situatie te overleven, nu niet meer werkbaar/leefbaar is. • Valkuil dat controle loslaten wordt gezien als de dader opnieuw macht te geven over jezelf • Veel validatie is nodig en ervaring laten spreken


83

trauma • Om psychologische monsters te kunnen toelaten, is er een veilige plek nodig, die steeds aanwezig is en niet bedreigd wordt door psychologische inhoud: daarom zijn Zelfals- Context oefeningen erg belangrijk bij trauma • Van hieruit kan mindfulness: kijken naar inhouden en andere aspecten van zichzelf, beleving of context, ongeacht de valentie Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

84

trauma • Daarom moet het geconceptualiseerde zelf (bv identiteit als slachtoffer) vanuit een waardegerichte houding in vraag kunnen gesteld worden (bv metafoor van ‘van de haak laten’) • Versterken van Zelf-als-Context via oefeningen, metaforen zodat pt zich bewust is van de psychologische inhoud en dat weet, zonder er volledig mee samen te vallen (Bv ZaC-Robyn Walser-oefening) Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

85

Wanneer behandeling ? • Geen zin trauma te behandelen in onveilige of onzekere situatie: beter in hier en nu werken, concreet • Oog hebben voor traumatische gebeurtenissen die hier gebeuren, niet alles op ‘geschiedenis’ schrijven


86

Trauma-populaties • Interpersoonlijk trauma • Revictimisatie (als volwassenen na sex misbruik kinderjaren) met oa dissociatie • POW –populatie (die hun waarden ‘gedood’ hebben) • Terrorisme en natuurrampen (voor de 9 % tot 37 % die PTSD zal ontwikkelen) • Traumatisch verlies en rouw (bv de pijn reflecteert de waarden, de zorg Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

87


88


89

‘When suffering knocks at your door and you say there is no seat for him, he tells you not to worry because he has brought his own stool’ Chinua Achebe, Arrow of God, p 84


90

• ‘wat een cliënt ervaart, is niet de vijand!’ – Acceptatie = bereid zijn je innerlijke ervaringen te accepteren, zelfs als je ze niet wilt – De tegenhanger hiervan is experiëntiële vermijding – Vermijding = voortdurend in strijd zijn met je innerlijke ervaringen


91

• Het idee van aanvaarden roept heel wat op bij cliënten. ‘waarom zou ik het in hemelsnaam allemaal aanvaarden?’, ‘jij hebt makkelijk spreken’, ‘ik wil dit niet’…

-> eerst werken we aan de ‘creatieve hopeloosheid’ van de cliënt, in de veronderstelling dat we van hieruit naar aanvaarding kunnen gaan.


92

• Je begint in het ACT werk met het ‘uitdagen’ van de veranderingsagenda van de cliënt. – Wat wil je niet in je leven? (En wat wel?) – Wat heb je al gedaan om hiervan af te geraken? – Heeft dit geholpen? Wat waren de kosten? – Wat zegt je ervaring: kan je afgeraken van innerlijke ervaringen?


93

De kleine prins, XII (De dronkaard) • De dronkaard is in fusie met het gevoel van schaamte dat hij wil vermijden met drinken • Het gevolg is meer schaamte, die hij met de fles bestrijdt • Er zijn steeds meer dingen om beschaamd over te zijn • De oplossing is het probleem geworden en hoe harder hij het probleem probeert op te lossen, hoe erger het wordt Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

94


95

Touwtrekken tegen het monster


96

Cirkels van pijn en lijden


97

0. Creatieve hopeloosheid • Chinese vingervallen • Touwtrekken met het monster • Feedback metafoor • Illusie van controle adhv zaag, roze olifant, polygraaf, klein experiment

• Oud bos afbranden om iets nieuw te planten • Drijfzand metafoor


98

‘I used to think that the brain was the most wonderful organ in my body – then I realized who was telling me this.’ Emo Philips


99

• Niemand gaat beweren dat denken nutteloos is… – Leren volgens regels ipv door trial en error – Problemen oplossen…

• Maar het kan ook nefast zijn – Regels, redenen, beoordelingen, vergelijken kunnen ook negatief zijn…

-> vooral de manier waarop je je verhoudt ten opzichte van je gedachten lijkt een rol te spelen.


100

De-fusie • Doel: gedachten en gevoelens leren zien hoe ze zijn (een verbaal onontwarbaar proces van de denkmachine) ipv wat ze zeggen te zijn (gestructureerde realiteit). • Maw: niet de inhoud veranderen, maar wel de context van letterlijkheid -> de manier waarop een therapeut met gedachten omgaat, is wezenlijk verschillend tussen een 2de en 3de generatie gedragstherapeut


101

Defusie • Is kijken naar gedachten ipv vanuit gedachten

• Observeren van gedachten ipv erin gevangen te zijn Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

102

• 3de generatie gedragstherapie: – In ACT/RFT gaat men er van uit dat we geen controle hebben over het proces van denken, maar wel op de manier waarop we omgaan met de producten van ons denken – Men gaat niet in op de inhoud, maar op de FUNCTIE van gedachten Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

103

• Defusie stelt ons in staat gedachten te zien voor wat ze zijn: gedachten – Gedachten zien als pop-ups op een computerscherm – Oefening met blad – Als verhalen

• De (talrijke) defusie technieken zijn bedoeld om cliënten los te weken uit de greep van taal en cognities – Zeg je gedachten met een grappige stem, zing ze, zeg ze 100x

• De technieken zijn als steunwieltjes bij het leren fietsen


104

Ommetje met je verstand: deel 1 • Groepjes van twee personen; één ervan speelt de persoon, de andere het verstand • Personen gaan waar ze kiezen / het verstand moet volgen • personen, dit is je opdracht: – Ga waar je wilt gaan – Zie, hoor, voel, ruik – merk op wat er in en rond jou gebeurd. – En luister op een zachte, vriendelijke manier naar je verstand, en verzet je er niet tegen of laat je er niet door leiden


105

• Verstand: dit is jullie opdracht: – Blijf dicht bij de persoon en communiceer constant: evalueer, beschrijf, analyseer, bemoedig, vergelijk, waarschuw, vat samen, voorspel…

• Personen mogen niet communiceren met hun verstand (verstand let hier op) • Na vijf minuten wissel van rol…


106

Ommetje met je verstand deel 2 • In dit tweede deel stapt iedereen apart. • Als je wandelt, wandel op een opmerkzame manier, en merk op dat je nog steeds een verstand mee hebt op je tocht. • • Volg dezelfde regels als hierboven, met als enige verschil dat je verstand nu geen externe persoon is, maar het kwetterende deel van jou… Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

107

‘...is it good, bad or is it just there?’ Hank Rob


108

Observerend zelf- ZaC • Het perspectief van waaruit • gedachten als gedachten geobserveerd kunnen worden, • emoties als emoties ervaren kunnen worden, • herinneringen als herinneringen geobserveerd kunnen worden • in plaats van : zich er volledig door in beslag te laten nemen Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

109

Korte introductie • Kun je in het hier en nu, je vingers voelen ? • er is een jij die dit voelt en zich daar bewust van is. • Hoor je geluiden ? • merk op dat er een jij is die deze geluiden hoort • "Ik kan het niet vinden" • Merk op dat er een jij is die zich daar bewust van is Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

110

• Zelf-als-context (observerende zelf) = de persoon die ik ‘ik noem’ weet wat ik ervaar, maar is verschillend van deze processen • Zelf-als-inhoud (geconceptualiseerde zelf) = de persoon die ik ‘ik’ noem, bestaat uit al mijn ervaringen


111

• Zelf-als-inhoud Of geconceptualiseerde zelf, zelfbeeld: allemaal namen voor hetzelfde: -> Hoe we onszelf zien, verschillend in verschillende contexten ...

• Ik ben ... Ik denk … • Dit zelfbeeld is nodig voor onder andere communicatie… Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

112

• Het kan echter ook nefast werken: ‘ik ben zo’, ‘de aard van het beestje verander je niet’, ‘ik ben iemand die…’ -> het zelfbeeld kan op deze manier invloed uitoefenen op gedrag…(mensen willen consistent zijn met hun zelfbeeld). Op deze manier kan dit zelfs een selffulfilling prophecy worden (vgl. testdieren)


113

• De inhoud van het zelfbeeld heeft dus een invloed. (vgl. verwachting zelfvertrouwen)

• De vraag is: zijn we wie we denken te zijn?


114

• We zijn een persoon verschillend van ons zelfbeeld • We vallen niet samen met de inhouden…


115


116


117


118

‘The mystery of life is not a problem to be solved, but a reality to be experienced’ Zen Saying


119

• Deeltje waar we het minste uitleg over zullen geven; is het beste gekend • Niet in het verleden of de toekomst zijn (afgeleide verbanden), maar in het hier en nu in je ervaring, zonder oordeel, ongeacht de valentie • Vanuit het hier en nu naar je stroom innerlijke ervaringen kunnen kijken: om te kunnen ervaren wat er te ervaren valt, moet je immers ‘mindfull’ zijn Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

120

• Let op: waak er over dat mindfulness niet als tactiek wordt gezien…mindfulness heeft niet als doel rustig te worden of wat dan ook. • De bedoeling is om mindfulness vaardigheden aan te leren – Je kan deze vaardigheid onder de knie krijgen door onder andere mindfulness meditatie aan te leren.

-> het uiteindelijke doel is mindful zijn tijdens het dagelijkse leven (≠ met Joshua Bell)


121

Meest gebruikte oefeningen • • • •

Adem-mindfulness Body-scan Mindful stappen Gebruik van metaforen: bv ‘surfen’ op je sensaties zoals je op een golf zou surfen, ipv ertegen te vechten


122

‘Hij die niet weet welke koers hij vaart, heeft nooit wind in de zeilen’


123


124

Waar de pijn is, is de waarde


125

De roos (T. Lundgren & J.-A. Dahl) In de roos

Zeer dichtbij dichtbij In de buurt Ver van


126

‘Elke tocht van duizend mijl, begint met enkele stap’ Lao Tzu


127

• Leven volgens je waarden doe je niet door er over na te denken, wel door actie te ondernemen • Van waarden -> doelen • Van doelen -> actie • Vandaag, deze week, deze maand, dit jaar...


128

• Merk op: het proces is belangrijk, niet de uitkomst – Metafoor van het skiën

• Uitschuivers zullen er zijn; het belangrijkste is de draad opnieuw oppikken – Bergbeklimmer metafoor

• Het is een keuze; 2 treinen metafoor Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

129


130


131


132


133


134

‘There will come a time when you believe everything is finished. That will be the beginning’ (Louis L’Amour)

GROEPSPROTOCOL IN VOGELVLUCHT 135

Wat wel – wat niet? • Geen kookboek - al kan je cliënten niet laten leiden zoals in individuele therapie (soms voordeel). Er zit structuur in de processen; de oefeningen zijn maar tips. • Waarden en Mindfulness: opgebouwd doorheen de sessies. • Follow-up sessie 9 – 10 (proef) • Voordeel niet door wachtlijst, wel door efficiëntie verhoging • Werken in kleinere subgroepjes per therapeut bij onduidelijkheden, moeilijkheden Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

136

• Sessie 1 : kennismaking, motivatie om deel te nemen, waarden: biografie – Mindfulness: Rozijnoefening

• Sessie 2: creatieve hopeloosheid, uitdagen agenda (fantastisch in groep!) – Mindfulness: Handoefening

• Sessie 3: Defusie – Mindfulness: ademhalingsoefening Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

137

• Sessie 4: Wie zijn we, over zelfbeeld (labeloefening) zo naar Zelf-als-context – Zelf-als-contextoefening

• Sessie 5: Herhaling 1-4 adhv busmetafoor, bereidheid – Korte observerend-ik oefening

• Sessie 6: waarden: kaartspel acceptatie, kaartspel waarden, opbouw vanuit biografie naar levensdomeinen naar waarden. – Korte observerende-ik oefening Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

138

• Sessie 7: toegewijde actie (heel concreet). Huiswerkopdracht is actie – Bladeren op de stroom oefening

• Sessie 8: bekijken van huiswerkopdracht en herhalen waar en indien nodig. – Bladeren op de stroom oefening

• Sessie 9 en 10: zie sessie 8 Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

139

• Opvolging van deze groepen dmv een aantal (zelfrapportage) vragenlijsten – AAQ-II-NL (Jacobs, Kleen, De Groot & A-Tjak, 2008): 10 vragen op 7-punten Likertschaal (1=nooit waar, 7= altijd waar). Een hogere score wijst op meer aanvaarding en actie – MANSA (Priebe, Huxley, Knight & Evans, 1999): 12 vragen op een 7-punten Likertschaal (1=kan niet slechter, 7=kan niet beter) en 4 ja-neen vragen. Een hogere score wijst op een betere kwaliteit van leven. – DASS (de Beurs, Van Dyck, Marquenie, Lange en Blonk, 2001). 21 of 42 vragen op een 4-punten Likertschaal (0=helemaal niet of nooit van toepassing, 1=zeer zeker of meestal van toepassing). Drie subschalen waarbij een hogere score wijst op meer depressie, angst en stress Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

140

• Deze metingen op 3 meetmomenten: – T1 voor de eerste sessie – T2 na de laatste sessie – T3 na de follow-up sessie 3 maanden later

• Hypotheses: – AAQ-II-NL: stijging op T2 die behouden blijft op T3 – MANSA: stijging op T3 (misschien al op T2?) – DASS: daling op T3 (misschien al op T2?)


141

• AAQ-II-NL

Verschil T1 en T2: t(27)= 5,173, p<.01 Verschil T1 en T3: t(14)= -3,865, p<.01 Klinisch significant bij 54% vd deelnemers Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

142

• MANSA

Verschil T1 en T2: t(25)= -3,045, p<.01 Verschil T1 en T3: t(13)= -3,310, p<.01


143

• DASS depressie

Verschil T1 en T2: t(27)= 3,693, p<.01 Verschil T1 en T3: t(14)= 2,761, p<.05 Klinisch significant bij 47% van de cliënten Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

144

• DASS angst


145

• DASS stress


146

• Dus: onze hypotheses lijken bevestigd, maar: – Drop-out – Geen normen/betrouwbaarheden van MANSA – Meer meetmomenten? – RCT? – ...

• Nieuwe ontwikkelingen – Gebruik WHO-QOL ipv MANSA – N=60 – 3 meetmomenten blijven behouden, na experimenten met 5 meetmomenten. Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

147


148

ACT vraag

Contact with the Present Moment

(6) Op dit moment, in deze situatie?

(2) Ben je bereid om deze zaken te nemen, volledig en zonder verweer

Acceptance

Values (5) Van je gekozen waarden

Als het antwoord “ja” is, geeft dit...

Psychologische Flexibiliteit (4) EN te doen wat je in de richting brengt

Defusion

Committed Action

(3) Zoals ze zijn, en niet zoals ze zeggen dat ze zijn,

Self as Context

(1) Gegeven het verschil tussen jezelf en de zaken waar je mee worstelt en welke je probeert te veranderen


149

• Hayes, Strosahl & Wilson (2006). ACT, een experiëntiële weg naar gedragsverandering. Harcourt, ISBN 9789026517594 (het ACT basisboek) • Greco & Hayes (2008). Acceptance & Mindfulness treatments for children & adolescents; a practitioner’s guide. Context Press, ISBN 9781572245419 • Back & Moran (2008). ACT in practice: case conceptualisation in acceptance and commitment therapy. New Harbinger, ISBN 9781572244788 Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

15 0

• A-Tjak & De Groot (2008). Acceptance & Commitment Therapy: een praktische inleiding voor hulpverleners. Bohn Stafleu van Loghum, ISBN 9789031358946 • Luoma, B., Hayes, S. & Walser, R. (2008) Leer ACT, Vaardigheden voor Therapeuten. Bohn Stafleu van Loghum, ISBN 903135329978 • Russ Harris (2010) Acceptatie en commitment therapie in de praktijk, Een heldere en toegankelijke introductie op ACT Hogrefe, ISBN 9789079729180 Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

151

15 1

• Bohlmeijer (2009) Voluit Leven. Boom, ISBN 9789085066866 • Harris (2009). De valstrik van het geluk. Bohn Stafleu van Loghum, ISBN 9789031360875 • Hayes (2006). Uit je hoofd, in je leven. Nieuwezijds, ISBN 9789057122279 Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

152

15 2

• Contextual Behavioral Science site (ACBS): een schat aan informatie rond oa RFT en ACT, zowel wetenschappelijk, theoretisch als praktisch Values-based dues, open community

www.contextualpsychology.org • Internationale ACT listserve: http://tech.groups.yahoo.com/group/acceptancean dcommitmenttherapy/ Hiervoor moet je lid zijn van ACBS Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

153

15 3

• Nederlandstalige ACT online intervisie groep http://health.groups.yahoo.com/group/actintervisie

Verdere vragen/opmerkingen? [email protected] [email protected] Inleiding ACT-Vluchtelingen 18-11-2011

154

INLEIDING ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY

Recommend Documents