Inhoudstafel. 2.1 Literatuurstudie Enquête...9 Doelgroep...9 Vragenlijst...10 Limesurvey...10 Statische verwerking...10

Inhoudstafel 1 Inleiding: .........................................................................................................................................................................2

1.1 Koorts in de huisartsgeneeskunde.............................................................................................2 1.2 Koorts en hyperthermie............................................................................................................2 1.3 De huisarts en volwassenen met koorts....................................................................................4 1.4 De huisarts en kinderen met koorts ..........................................................................................4 De huisarts en de kinderopvang.................................................................................................5 1.5 Symptomatische behandeling van koorts.................................................................................6 1.6 Ontstaan en evolutie van de thermometrie ..............................................................................6 Systemen van temperatuurmeting ..............................................................................................8 1.7 Doelstelling...............................................................................................................................8 2 Methode...........................................................................................................................................................................9

2.1 Literatuurstudie.........................................................................................................................9 2.2 Enquête.....................................................................................................................................9 Doelgroep...................................................................................................................................9 Vragenlijst................................................................................................................................10 Limesurvey...............................................................................................................................10 Statische verwerking................................................................................................................10 3 Resultaten......................................................................................................................................................................11

3.1 Literatuurstudie:......................................................................................................................11 Anatomische sites van temperatuurmeting..............................................................................11 Rectale temperatuurmeting...................................................................................................11 Axillaire temperatuurmeting................................................................................................12 Orale temperatuursmeting....................................................................................................12 Instrumenten voor temperatuurmeting.....................................................................................13 Kwikthermometer................................................................................................................13 Elektronische thermometers.................................................................................................13 Tympane temperatuurmeting................................................................................................14 Non-contact infrarood huidthermometrie.............................................................................16 Algemene vergelijking.........................................................................................................17 Antipyretica..............................................................................................................................17 Anti-pyretica bij kinderen....................................................................................................18 3.2 Online-enqête:.........................................................................................................................19 Algemeen.................................................................................................................................19 Methode van temperatuurbepaling...........................................................................................19 ..................................................................................................................................................21 Aanleiding en motivatie naar een temperatuurmeting..............................................................21 Diagnosestelling ......................................................................................................................25 Antipyretisch beleid.................................................................................................................26 4 Discussie ........................................................................................................................................................................27

4.1 Temperatuurbepaling..............................................................................................................27 4.2 Aanleiding en motivatie om over te gaan tot een temperatuurmeting....................................29 4.3 Diagnosestelling......................................................................................................................29 4.4 Antipyretisch beleid................................................................................................................29 4.5 Algemeen................................................................................................................................30 4.6 Kritische bemerking................................................................................................................30 5 Conclusie........................................................................................................................................................................31

1

Humanity has but three great enemies: fever, famine and war; of these, by far the greatest, by far the most terrible is fever Sir William Osler (1849-1919)

1 Inleiding: 1.1 Koorts in de huisartsgeneeskunde Verscheidene klinische tekens en symptomen kunnen de aanwezigheid van een verhoogde lichaamstemperatuur doen vermoeden, maar in welke mate de Vlaamse huisarts belang hecht aan een objectieve temperatuurmeting is niet bekend. Vele artsen zullen beamen dat de aanwezigheid van een verhoogde lichaamstemperatuur samen met het patroon en de bereikte temperaturen belangrijke informatie kan verschaffen over de oorzaak en ernst van de eventueel aanwezige pathologie

bij

een

patiënt

met

koorts.

In

ziekenhuisgeneeskunde

wordt

de

lichaamstemperatuurmeting vaak beschouwd als een noodzakelijkheid bij het opvolgen van een patiënt zijn status. In het ziekenhuis wordt de temperatuurmeting meer routinematig gedaan en spreekt men van temperatuurmonitoring. In verscheidene richtlijnen van de huisartsgeneeskunde is koorts een belangrijke parameter. 1,2 De wijze waarop de huisarts de lichaamstemperatuur zou moeten meten is niet altijd eenduidig bepaald. In Nederland wordt koorts gedefinieerd als een lichaamstemperatuur hoger dan 38,0°C bij een persoon in rust, rectaal gemeten. In België is er geen eenduidige uitgesproken consensus hierover. We bespreken kort de algemene principes van koorts en thermometrie.

1.2 Koorts en hyperthermie Koorts is bepaald als een lichaamstemperatuur die verhoogd is tot boven de normale grenswaarde, en dit als gevolg van een veranderde warmteregulatie (‘setpoint’) in het warmtecentrum in de hypothalamus.3 De lichaamskerntemperatuur wordt gedefinieerd als de temperatuur van het bloed die men meet in de arteria pulmonalis of in de urine ter hoogte van de blaas. Onder invloed van exogene pyrogenen zoals virussen, bacteriën en toxines, maar ook na immuunreacties met complement, worden macrofagen en endotheelcellen aangezet tot de vorming van ‘endogene 2

pyrogenen’: vooral interleukine-1 en -6, en TNF-α. Interleukine-1 werkt in op de endotheelcellen in de hypothalamus anterior (passeert dus de bloed-hersenbarrière niet) waardoor prostaglandinen vrijkomen, voornamelijk van het type PGE2. Dat werkt via cyclisch AMP in op de thermostaat in die hypothalamus anterior, met als gevolg verhoging van het ‘set point’. Het thermoregulatiecentrum in de hypothalamus anterior ontvangt via afferente neuronen informatie vanuit huid en spieren, en bevat daarnaast cellen die temperatuurveranderingen in het bloed meten. Vlak daarbij liggen cellen met een thermostaatfunctie. Deze regelen de instelling van de temperatuur (‘set point’). Bij koorts is het ‘set point’ op een hogere waarde ingesteld. Schakelneuronen geven de informatie uit de hypothalamus anterior door aan de hypothalamus posterior, die via het autonome zenuwstelsel de productie en afgifte van warmte regelt (respectievelijk sympatische en parasympatische activiteit). Bij het begin van een koortsperiode wordt het ‘set point’ op een hogere waarde ingesteld en wordt warmte vastgehouden door vasoconstrictie in de huid en verhoogde spieractiviteit (sympatische activiteit). De patiënt heeft het dan subjectief koud. Aan het einde van een koortsperiode gaat de huid door vasodilatatie gloeien, daarna begint de patiënt te zweten en voelt dan door verdamping klam aan (koud en nat, parasympatische activiteit). Er bestaat dus een negatieve terugkoppeling. In de hypothalamus-hypofyse-as zijn meerdere remmende factoren beschreven die ervoor zorgen dat de lichaamstemperatuur een maximum kent van 42 °C, en zelden boven de 41 °C uitkomt.4 Een verhoging van de lichaamstemperatuur is in de meeste gevallen te wijten aan koorts (een gecontroleerde verdedigingsreactie van het lichaam) en sporadisch aan hyperthermie (een levensbedreigende ongecontroleerde stijging van de lichaamstemperatuur). Koorts is één van de elementen van een ontstekingsreactie, een door cytokinen gestuurde complexe reactie die levensbedreigend kan zijn door de effecten van die cytokinen op de micro- en macrocirculatie en de cellulaire oxygenatie, maar niet door de verhoging van de lichaamstemperatuur zelf.4,5 De uiteindelijke lichaamstemperatuur is een resultaat van warmteproductie en warmteverlies. Warmteproductie is het gevolg van talloze exotherme chemische reacties in het lichaam: spiertonus, spieractiviteit en de rilreactie zijn hiervan de belangrijke bronnen. Bij kleine kinderen, met nog een beperkte spiermassa, ontstaat in het bruine vetweefsel een andere belangrijke bron van warmteproductie: de ontkoppeling van de oxydatieve fosforylering in de mitochondriën. Dit proces wordt aangestuurd door catecholamines en het schildklierhormoon.6 Warmteverlies gebeurt voornamelijk via de ademhaling (evaporatief warmteverlies, obligaat en niet regelbaar), de huid (convectief warmteverlies door contact met andere materie en convectief door de luchtstroom) en het zweten (het zweten zelf doet de lichaamstemperatuur niet dalen, het is de verdamping van de zweetdruppels op de huid die de warmte onttrekt).4 Indien het evenwicht tussen warmteproductie en warmteverlies zodanig verstoord is dat de lichaamstemperatuur blijft oplopen tot hoger dan de referentietemperatuur, dan spreekt men van

3

hyperthermie. Dit kan snel leiden tot een levensbedreigende ongecontroleerde stijging van de lichaamstemperatuur. Een hitteslag of warmteberoerte (= een centrale temperatuur van >40°C met hoofdzakelijk neurologische symptomen als gevolg van klimatologische omgevingsfactoren of fysieke activiteit) kan vanuit pathofysiologisch standpunt best omschreven worden als een hyperthermie geassocieerd aan een systemische inflammatoire respons, die leidt tot multi-orgaanfalen waarin encefalopathie op de voorgrond staat.4,7 Wanneer de referentietemperatuur verhoogd wordt door de inwerking van cytokinen spreekt men van koorts. In tegenstelling tot hyperthermie is koorts een gecontroleerd proces van temperatuursverhoging. Onder invloed van pyrogene cytokinen worden de warmtegevoelige neuronen immers geremd, met als gevolg dat er minder warmteverlies optreedt en via de inhibitie van koudegevoelige neuronen wordt de warmteproductie dan weer verhoogd.4

1.3 De huisarts en volwassenen met koorts Gemiddeld komen er 58 patiënten per 1000 per jaar op consultatie bij de huisarts met als contactreden koorts, waarvan evenveel vrouwen als mannen.8 In de eerste lijn wordt koorts bij niet-immuungecompromitteerden of recent uit het buitenland teruggekeerde patiënten meestal veroorzaakt door luchtweginfecties en onschuldige virale infecties. De anamnese richt zich vooral naar antecedenten, risicofactoren, klachten en verschijnselen, indien hieruit geen specifieke aanwijzingen geconcludeerd kunnen worden, richt met het fysiek onderzoek zich op het KNO-gebied en de longen. Wanneer hierbij geen focus kan aangetoond worden, is de volgende stap het uitsluiten van een urineweginfectie door middel van een urine onderzoek.8

1.4 De huisarts en kinderen met koorts Koorts is een veel voorkomend symptoom en bijna altijd het gevolg van een infectieziekte, de grote meerderheid van deze infecties is viraal. Koorts komt het meest voor in de leeftijdsgroep van 0 tot 4 jaar.9 Een recente systematische review bespreekt de uitdaging van het tijdig herkennen van een ernstige infectie bij kinderen. In de huisartspraktijk heeft één op honderd acuut zieke kinderen een ernstige infectie, er wordt benadrukt dat het uitsluiten van een mogelijke ernstige infectie op basis van individuele klinische tekens, een zeer moeilijke opdracht is. Een lichaamstemperatuur van >40°C kan een alarmsymptoom zijn in populaties met een lage prevalentie aan ernstige infecties. Echter, de aanwezigheid van zulk alarmsymptoom verhoogt de waarschijnlijkheid van een mogelijke ernstige infectie niet boven de 5% in de eerste lijn. Andere alarmsymptomen die aangehaald

4

worden, voor een populatie met een lage prevalentie, zijn het niet-pluis-gevoel van de arts en de ongerustheid van de ouders dat de ziekte anders is dan vorige ziektes.10 De subjectieve beoordeling van ouders over de mogelijke aanwezigheid van een verhoogde lichaamstemperatuur is in andere studies onderzocht. In een studie naar de omgang met koorts door een huisarts in Surrey, Canada, antwoordde driekwart van de ondervraagde huisartsen positief op de vraag of de ouders in staat waren de verhoogde lichaamstemperatuur subjectief te beoordelen. 11 Een andere studie enkele jaren later in Kentucky, USA, waar de temperatuur rectaal gemeten werd bij kinderen op spoedgevallendienst, toonde aan dat de subjectieve beoordeling van de ouders naar de aanwezigheid van koorts een sensitiviteit van 81,8% en specificiteit van 76,5% had. De ouderlijke beoordeling en de meting met behulp van een glazen kwikthermometer kwamen in 79% van de gevallen overeen. 12 De melding van koorts moet steeds serieus genomen worden, ongeacht de wijze van meten, alle metingen geven tenslotte een redelijke voorspelling van de daadwerkelijke aanwezigheid van koorts. Maar de aanwezigheid van koorts op zich,, bij kinderen ouder dan 3 maanden, is geen alarmsymptoom. Bij kinderen jonger dan 3 maanden is het belangrijk om koorts met zekerheid vast te stellen, hiervoor wordt bij deze leeftijdsgroep de rectale temperatuurmeting aanbevolen. 13

De huisarts en de kinderopvang

Omdat de huisarts gecontacteerd kan worden door de kinderopvang in verband met een koortsig kind, zal de aanbeveling van Kind & Gezin naar de aanpak van koorts of toediening van geneesmiddelen in de kinderopvang kort worden uiteengezet. In de Belgische kinderopvang wordt koorts gedefinieerd als een lichaamstemperatuur van 38,0°C of meer. De meting van de lichaamstemperatuur (in de kinderopvang) bij kinderen onder de 3 jaar gebeurt bij voorkeur rectaal, bij oudere kinderen kan een orale, axillaire of tympane meting uitgevoerd worden maar moet men bewust blijven van eventuele onjuiste metingen. Naar het gebruik van medicatie wordt aanbevolen dit zoveel mogelijk thuis te laten toedienen. Het gebruik van anti-pyretica vormt hierop een uitzondering zonder dat de algemene regel kracht verliest. Voor het toedienen van anti-pyretische middelen is geen attest van een geneesheer noodzakelijk. Verder moet de kinderopvang bij de start van de opvang duidelijk maken aan de ouders wat het heersende medicatiebeleid is. Als anti-pyretisch beleid adviseert men paracetamol aan 40 mg/kg/d in 3 of 4 giften of ibuprofen aan 7-10 mg/kg/d in 3 giften (ibuprofen mag niet toegediend worden onder de 6 maanden. Combinatie of afwisseling van beide middelen wordt afgeraden. De kinderopvang kan niet verplicht worden om een geneesmiddel toe te dienen, zelfs niet als er een voorschrift van de arts is. Dit kan wel tot gevolg hebben dat de opvang het kind tijdelijk niet kan opvangen. 5

Mag een kind met koorts naar de kinderopvang? Koorts alleen is geen reden om een kind te weigeren uit de opvang, koorts moet altijd bekeken worden in het kader van de begeleidende symptomen. Het kind mag uit de opvang geweigerd worden als de koorts samengaat met: keelpijn, braken, diarree, oorpijn, prikkelbaarheid, verwardheid of rode huiduitslag. Indien het kind te ziek is om deel te nemen aan de normale activiteiten in de opvang of wanneer het kind teveel aandacht en zorg vraagt, zodat de gezondheid of veiligheid van andere kinderen niet meer kan gegarandeerd worden, dan mag het kind eveneens geweigerd worden uit de kinderopvang.14

1.5 Symptomatische behandeling van koorts Sinds de Oudheid is de mens bezig met toedienen van anti-pyretische middelen aan patiënten met koorts. De koortsverlagende eigenschappen van een extract van de schors afkomstige van de wilg (Salix Alba) waren al gekend in het oude Egypte en Griekenland. De weinig rationele ingesteldheid tegenover koorts is ontstaan door de experimenten van Claude Bernard, die aantoonden dat een sterk verhoogde lichaamstemperatuur nadelig voor het lichaam was. Sinds de tijd van Hippocrates tot het einde van de 19de eeuw werd een verhoogde lichaamstemperatuur beschouwd als een gunstig verdedigingsmechanisme. Daarom werd onder andere in het begin van deze eeuw syfilis behandeld door kunstmatig koorts te induceren via de toediening van bloed van malariapatiënten. Het is pas later in de jaren 70 opnieuw aan het licht gebracht dat koorts niet noodzakelijk nadelig is voor het lichaam.4 Koorts is een verdedigingsreactie van het lichaam bij infectie. Evolutiebiologen stellen dat een dergelijke complexe reactie niet zou blijven bestaan in hoogontwikkelde dierspecies mocht die nadelig zijn voor het organisme. Daarbij zou de combinatie van temperatuurstijging en de verminderde beschikbaarheid van ijzer, die optreedt bij infectie, synergetisch zijn qua microbiële groeiremming. De lymfocytaire proliferatie en de productie van immunoglobulinen door B-cellen en tal van functies van de neutrofiele granulocyt zijn versterkt bij hogere temperatuur. Deze in-vitrogegevens tonen aan dat koorts een "immunological amplifier" is.15

1.6 Ontstaan en evolutie van de thermometrie Reeds in de Oudheid onderkende men het probleem van een verhoogde lichaamswarmte. Men beschikte toen echter nog over geen enkel instrument om deze warmte te meten. De allereerste “thermometers” toegepast aan de Hippocratische school waren immers de handen van de onderzoekers. De eerste praktisch bruikbare instrumenten kwamen er pas in de Middeleeuwen. In 1592 kwam Galileo Galilei (1564-1642) met de eerste instrumentale thermometer: de thermoscoop. Deze was ontworpen om temperatuurveranderingen van de lucht te objectiveren, maar had het vervelend probleem dat er nog geen schaalverdeling voor temperatuur bestond. Het was de Italiaan Sanctorius Santorio (1561-1636)

6

die als eerste het belang inzag van het meten van lichaamstemperatuur bij patiënten. Om die reden ontwikkelde hij in 1612 te Padua verschillende “thermometers” voor de registratie van de temperatuur van de adem, de mondholte en de handpalm. Hij bedacht een temperatuurschaal met als referentiepunten de temperatuur van sneeuw en die van een kaarsvlam. Een kleine eeuw later pas, in 1702, werd door de Deense astronoom Ole Rømer (1644-1710) een officiële thermometerschaal gedefinieerd met als referentiepunten het smeltpunt van pekel en het kookpunt van water. De drie grote thermometerschalen (Fahrenheit, Celcius en Réamur) werden maar eerst in de 18de eeuw ingevoerd. Toen werd door de Pool Daniel Gabriel Fahrenheit - vriend en pupil van Rømer - de kwikthermometer ontwikkeld. In 1724 definieerde hij zijn temperatuurschaal met als ijkpunten een mengsel van ijs, water en ammoniumchloride (0°F), het smeltpunt van ijs (32°F) en het kookpunt van water (212°F). De lichaamstemperatuur van een gezond persoon, in de oksel of in de mondholte gemeten stelde hij eerst vast op 90°F (32.2°C), maar stuurde dat later bij naar 96°F (35,56°C).16 Herman Boerhaave was één van de eerste artsen, ook in de 18de eeuw, die de thermometer aan het ziekenbed ging toepassen. Het was één van zijn leerlingen, Antonius De Haen, die begon met een systematische toepassing van de thermometer als diagnostisch instrument in de kliniek. Hij gebruikte daarvoor de kleine thermometers van de meetkunstenaar Marci, ontworpen volgens de voorschriften van Fahrenheit, Prins en Réamur. Meermaals per dag nam hij de temperatuur bij zijn patiënten en noteerde deze systematisch naast alle andere klinische informatie. Hij toonde aan dat de temperatuur in oksel of mondholte gemeten nauwkeuriger bleek dan deze gemeten ter hoogte van de huid. Verder ontdekte hij de dagelijkse schommelingen in de normale lichaamstemperatuur en dat de lichaamstemperatuur van gezonde personen onafhankelijk is van leeftijd en geslacht. Hij was dus één van de belangrijkste mensen in de geschiedenis van de klinische thermometrie, omdat hij koortsmeting een gefundeerde plaats aan het ziekenbed verschafte.17 In de oude klassieke geneeskunde bleef echter tegenstand bestaan tegen die invoering van de thermometer. Deze weerstand werd ingegeven door de complexiteit van de meting in die dagen: de toestellen waren soms tot 30 cm lang en de meting nam niet zelden een half tot een heel uur in beslag. Vaak stuitte de meting ook bij de patiënt op onbegrip omdat deze de techniek zag als een behandeling en niet als een onderzoek. Het medisch inzicht in koorts en koortsende ziekten liep dan ook belangrijke vertraging op, vanwege het pas laat in de geschiedenis van de geneeskunde ontwikkelen van een bruikbare thermometer. Het was pas in de 19de eeuw dat men het belang begon in te zien van klinische observatie in combinatie met kwantitatieve temperatuurmetingen.2 Na de ontwikkeling van de thermometerschaal en bruikbare thermometers ontstond vrij snel de discussie over de betrouwbaarheid en de reproduceerbaarheid van metingen met thermometers, alsook over de fysieke plaats op het lichaam om de lichaamstemperatuur te bepalen. Liebermeister (18331901) beschouwde als eerste de rectale temperatuur als een goede maat voor de centrale lichaamstemperatuur, en uitte daarbij zijn bedenkingen tegen het meten van de axillaire temperatuur. Hij benadrukte in 1875 bovendien de noodzaak om de betrouwbaarheid van elke thermometer voor klinisch 7

gebruik te verifiëren.17

Systemen van temperatuurmeting Sinds zijn geboorte heeft de klinische thermometer verscheidene evoluties doorgemaakt, telkens om de handeling te vereenvoudigen, de efficiëntie te verbeteren en dit zonder te moeten inboeten aan nauwkeurigheid en met oog voor hygiënische maatregelen. Tot op heden probeert men nieuwe apparaten te ontwikkelen om de temperatuur op een snelle en efficiënte manier te kunnen meten. Een accurate meting van de lichaamstemperatuur steunt op drie factoren: een accurate thermometer, een gevalideerde anatomische site en de vaardigheid van de persoon die de temperatuurmeting uitvoert. Verder zal de gemeten temperatuur ook beïnvloed worden door verscheidene fysiologische factoren zoals geslacht, leeftijd, recente fysieke activiteit, het moment van de dag waarop men de meting uitvoert en externe factoren zoals bijvoorbeeld de omgevingstemperatuur.18 De verschillende manieren en locaties van temperatuurmeting en de instrumenten hiervoor gebruikt, worden steeds afgewogen aan de rectale temperatuur, die immers tot nog toe als klinische standaard wordt beschouwd.

1.7 Doelstelling Onderzoek naar de attitude van huisartsen of algemeen geneeskundigen en hun methode van temperatuurmeting werd al uitgevoerd in 1992 te Surrey, Canada. In dit onderzoek is nagegaan hoe algemeen geneeskundigen in en rond Surrey temperatuurmetingen deden bij patiënten, welke thermometer gebruikt werd en wat de beweegreden voor de meting was. De resultaten van de gebruikte retrospectieve vragenlijst tonen een grote variatie in methodiek en motivatie voor een temperatuurmeting. De heterogeniteit in gebruikte thermometers is relatief groot en gezien het tijdskader van deze studie (begin jaren '90) is het niet verwonderlijk dat de meest gebruikte thermometer op dat ogenblik de kwikthermometer was. Binnen de groep van huisartsen die een kwikthermometer gebruikten werd eveneens onderscheid gemaakt in het aantal minuten dat de thermometer ter plaatse werd gelaten alvorens af te lezen en ook deze parameter bracht een grote variatie aan het licht. Een deel van de ondervraagde huisartsen vond de temperatuurmeting nuttig bij patiënten met abdominale pijn en/of respiratoire klachten, sommige artsen gebruikten de temperatuurmeting als middel om denktijd te winnen en een huisarts gaf zelfs toe dat hij de orale temperatuurmeting gebruikte om de patiënt even te laten zwijgen.11 Het doel van deze masterproef is de methode van temperatuurmeting van huisartsen in Vlaanderen in kaart te brengen. Er wordt onderzocht welke thermometer, welke wijze en welke anatomische site gebruikt wordt om de temperatuur te meten tijdens het klinisch onderzoek. Verder wordt gepeild naar de motivatie voor de meting en in welke mate anamnestische of klinische gegevens 8

deze beïnvloeden. Hierop aansluitend zal men trachten na te gaan welk anti-pyretisch beleid wordt opgesteld bij de mogelijke aanwezigheid van koorts. Via een literatuurstudie zal men nagaan wat hedendaags de meest geschikte methode voor temperatuurmeting is en in welke mate deze toepasbaar is in de huisartsgeneeskunde. Verder zal men aan de hand van de beschikbare literatuur trachten na te gaan wat de indicatie is voor het toedienen van medicatie, met als doel een antipyretisch effect te bekomen, en de hiervoor aanbevolen geneesmiddelen.

2 Methode 2.1 Literatuurstudie Er werd gezocht op twee elektronische databanken. Voor originele onderzoeken werd gebruikt gemaakt van de database Medline. Opzoeking naar systematische reviews gebeurde met de elektronische bibliotheek Cebam Digital Library of Health (CDLH). De zoektermen betroffen MeSH-termen en vrije tekst:”fever”, “primary care”, “thermometer”, “measurement”, “digital”, “mercury”, “tympanic”, “rectal”, axillary”, “oral”, “non contact“, “treatment”, “infrared” en “antipyretic”. De eerste opzoeking gebeurde in januari 2009 en een herziening gebeurde in januari 2011. Er werd eveneens gezocht in de archieven van het 'Tijdschrift voor Geneeskunde', 'het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde' en 'Huisarts en Wetenschap' met de zoektermen:”koorts”, “hyperthermie” of “lichaamstemperatuur”. Bij vergelijkende studies over het gebruik van thermometers, werden alleen studies geïncludeerd waarbij de referentielichaamstemperatuur de rectaal gemeten temperatuur betrof, gezien deze nog steeds als klinische standaard wordt beschouwd.

2.2 Enquête Doelgroep Huisartsen in Vlaanderen werden digitaal aangeschreven met de vraag een enquête online in te vullen. De mailadressen werden verzameld met behulp van diverse maillijsten. Voorzitters van Vlaamse huisartsenkringen werden gecontacteerd met de vraag de betreffende enquête door te sturen naar de leden van de kring Om deel te nemen aan de enquête moest men voldoen aan twee inclusie-criteria: praktiserend huisarts (in opleiding) zijn en dit in Vlaanderen of het Brussel Hoofdstedelijk Gewest.

9

Vragenlijst Er werd een nieuwe vragenlijst opgesteld aangezien dergelijk onderzoek nooit eerder met gevalideerde vragenlijsten werd verricht, en omdat sommige onderzoeksvragen nooit eerder aan bod kwamen (bijlage A). De vragenlijst werd opgesteld aan de hand van de huidige richtlijnen.8,13,14,18 Naast standaard epidemiologische gegevens werd in de vragenlijst nagegaan vanaf welke temperatuur er van koorts gesproken wordt en hoe men de aanwezigheid hiervan onderzoekt. De huisarts werd gevraagd te kiezen uit een lijst van anatomische sites en verscheidene thermometers. Door het enorme aanbod van thermometers op de commerciële markt was de opgestelde lijst slechts een beperkte weergave en werd aan de huisarts gevraagd zo goed mogelijk te specificeren naar het toestel dat hij/zij gebruikt. Tijdens de bevraging naar de anatomische site voor temperatuurmeting wordt een onderscheid gemaakt op basis van de leeftijd van de patiënt. Hier is men uitgegaan van de aanbeveling gemaakt door Kind & Gezin waar de leeftijdgrens voor een rectale temperatuurmeting drie jaar is. Een addendum aan dit onderwerp is de vraag hoe vaak men, in het afgelopen jaar, de temperatuur rectaal gemeten heeft bij een volwassen patiënt. Via een retrospectief luik van de enquête gaat men na hoe vaak de huisarts de lichaamstemperatuur effectief meet en de mogelijkheid dat deze frequentie beïnvloed wordt indien de patiënt of de ouder meldt thuis koorts te hebben gemeten. Aan de hand van anamnestische gegevens of klinische tekens wordt gepeild naar de motivatie van de huisarts om effectief over te gaan tot een temperatuurmeting. In het laatste deel van de enquête gaat men het antipyretisch beleid van de huisarts na met behulp van enkele fictieve casusschetsen, waarin onderscheid wordt gemaakt op basis van leeftijd (kind versus volwassen) en het voorkomen van cardiale of respiratoire risicofactoren. Indien de huisarts kiest om een antipyretische therapie in te stellen, wordt hem gevraagd deze te specificeren.

Limesurvey De online-enquête werd opgesteld gebruikmakend van de opensourcesoftware LimeSurvey ®. Hiervoor werd via het rekencentrum van de Vrije Universiteit Brussel een account aangemaakt op de site 'LimeSurvey'. De vragenlijst werd zo opgesteld dat sommige vragen alleen gesteld worden indien aan een bepaalde voorwaarde in voorafgaande vragen is voldaan, dit om de vlotheid van invullen te bevorderen en vragen die niet van toepassing zijn te vermijden.

Statische verwerking Voor de beschrijvende statische verwerking is gekozen om het programma OpenOffice3,3 Calc te

10

gebruiken. De online-account van LimeSurvey® genereert een datatabel dewelke makkelijk te bewerken is in met OpenOffice Calc.

3 Resultaten 3.1 Literatuurstudie: Uit de online gevonden literatuur werden 30 artikels geselecteerd. Uit de archieven van het Tijdschrift voor Geneeskunde werden 4 artikels geselecteerd, uit het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Huisarts en Wetenschap waren dit telkens 3 artikels. De opzoeking in de wetenschappelijke literatuur toonde een grote variabiliteit in de manier van meten van de temperatuur. Bij het selecteren van de artikels is men er telkens van uitgegaan dat een methode voor de meting van de lichaamstemperatuur steeds getest moet worden tegenover de huidige klinische standaard namelijk de rectale temperatuurmeting. We overlopen kort de tot op heden ontwikkelde meetwijzen en instrumenten die ook klinisch in gebruik zijn genomen.

Anatomische sites van temperatuurmeting Een normale lichaamstemperatuur kan variëren naargelang de anatomische locatie waar men de meting uitvoert. De lichaamskerntemperatuur gelijkgesteld aan de temperatuur van het bloed in de art. pulmonalis. Deze invasieve methode is enkel toepasbaar voor gespecialiseerde klinische zorg tijdens een hospitalisatie. Verscheidene andere anatomische locaties worden gebruikt om de lichaamskerntemperatuur te benaderen op een niet-invasieve methode. De ideale locatie zou onafhankelijk moeten zijn aan omgevingsfactoren, sensitief voor fysiologische en /of pathologische veranderingen, makkelijk te bereiken, pijnvrij en snel responsief aan lichaamstemperatuurveranderingen. Geen enkele anatomische site kan al deze parameters garanderen en bijgevolg moet elke onderzoeker zich bewust zijn van de beperkingen van de meting.18

Rectale temperatuurmeting

Bij kinderen correleert de rectaal (3cm voorbij de anus) gemeten lichaamstemperatuur zeer goed met de lichaamskerntemperatuur.19 Deze methode wordt dan ook als de “klinische” standaard beschouwd. Bij volwassen patiënten wordt deze methode vaak als opdringerig beschouwd en wordt bijgevolg minder geaccepteerd. Verkeerde metingen kunnen het gevolg zijn van een overmatige hoeveelheid fecaliën in het rectum, fecale incontinentie alsmede een onvoldoende diepte van de thermometer tijdens de meting. Een ander vermoedelijk nadeel aan de deze 11

site is dat de rectaal gemeten temperatuur achterop zou lopen op de lichaamskerntemperatuur bij snelle lichaamstemperatuur schommelingen.20 De rectale temperatuurmeting is echter voor de patiënt en de afnemer een belastende en onaangename manier.

Axillaire temperatuurmeting

De axilla is een anatomische locatie die relatief goed beschermd is tegen stralingswarmte verlies. Een correcte plaatsing van de thermometer samen met een zo nauw mogelijk huidcontact zijn essentieel om tot een goede meting te komen. De beste meting wordt verkregen wanneer de thermometer zo hoog mogelijk in de axilla geplaatst wordt en de patiënt de arm aan die zijde zo dicht mogelijk tegen de thorax gedrukt houdt. Door de asymmetrische ligging van de thoraxorganen zouden temperatuursverschillen tussen de linker en rechter axilla kunnen optreden. Het is daarom belangrijk dat bij een temperatuurmonitoring naast de gemeten temperatuur, ook de zijde waaraan de meting gebeurde, wordt genoteerd.18 Een meta-analyse van 40 studies met in totaal 3201 kinderen en jongvolwassenen (0-18jaar), vergeleek de resultaten van rectale en axillaire meetmethoden met elkaar, zowel voor digitale als voor kwikthermometers. Het gemiddelde verschil (rectaal-axillair) bedroeg 0,25°C (95% betrouwbaarheidsinterval (BI): -0,15°C tot 0,65°C) voor kwikthermometers en 0,85°C (95%BI: -0,19°C tot 1,90°C) voor elektronische thermometers. Die wijde variatie en geringe overeenkomst en alsook de grootte van de betrouwbaarheidsintervallen impliceerden dat de toen nog heersende opvatting (namelijk dat de axillaire temperatuur plus één graad Celsius overeenstemt met de rectale temperatuur) verkeerd was.21 Vanwege de onaanvaardbare verschillen tussen de (standaard) rectale temperatuur en de axillaire, is deze laatste niet geschikt voor correct klinisch gebruik bij kinderen en volwassen. Axillaire temperatuurmetingen benaderen meer de huidtemperatuur in plaats van de lichaamskerntemperatuur.18,19 Orale temperatuursmeting

De mondholte is een populaire plaats voor temperatuurmetingen. De thermometer wordt in de sublinguale ruimte geplaatst zo dicht mogelijk tegen de diepe tongarteriën, aftakking van de art. carotis externa. Een incorrecte plaatsing van de thermometer in de sublinguale ruimte kan zorgen voor een grote variatie in de gemeten waarden als gevolg van de fysiologie en anatomie van de mondholte.18 Koude of warme dranken worden best vermeden gedurende minstens dertig minuten voor de meting om zo vals-hoge of –lage waarden te vermijden. Bij oudere personen kan de meting beïnvloed worden door de aanwezigheid van tandprotheses. De aanwezigheid van zulke protheses zouden het moeilijker maken om de thermometer op de juiste plaats en de lippen gesloten te houden. Deze twee factoren zijn nog moeilijker te handhaven bij patiënten die lijden aan dementie of verwardheid. Het toedienen van zuivere zuurstof aan een

12

debiet minder dan 6 liter/minuut noch de aanwezigheid van een endotracheale tube beïnvloeden deze meting.20

Instrumenten voor temperatuurmeting Kwikthermometer

De kwikthermometer (uitgevonden door Daniel Fahrenheit) bestaat eenvoudigweg uit kwik in een glazen buisje. Een gekalibreerde schaal gepositioneerd en bevestigd naast het buisje laat toe de temperatuur af te lezen op basis van de lengte van de kwikkolom, die uitzet onder invloed van warmte. Onderaan dit glazen buisje bevindt zich een klein reservoir met de grootste massa aan kwik. Door contractie of expansie verplaatst de kwikkolom zich respectievelijk naar onder of naar boven in het smallere buisje. De ruimte boven de kwikkolom in het buisje is vacuüm of gevuld met stikstof. Het grote voordeel aan de kwikthermometer is dat iedereen een vergelijkbare thermometer hanteert, wat bijgevolg een standaardisering met zich kan meebrengen. Dit kan echter toch niet opwegen tegen de nadelen. Voor het aflezen van de temperatuur moet de waarnemer immers telkens wachten op de uitzetting van het kwik, een proces dat gemakkelijk tien minuten in beslag kan nemen. En vooraleer de thermometer geplaatst kan worden moet deze worden “afgeklopt”. Om het kwik weer in het kleine reservoir te krijgen kan men wachten op de contractie van de kwikkolom (een zeer langzaam proces), of door middel van een mechanische kracht het kwik terugdrijven naar het reservoir (bijvoorbeeld door het centrifugaal kort zwaaien met de pols met de thermometer in de hand). Naast deze gebruikersonvriendelijke nadelen heeft kwik de eigenschap om bijzonder toxisch en milieuvervuilend te zijn. Een Europees voorstel om de productie en gebruik van kwikbevattende meettoestellen aan banden te leggen werd al in 1976 ingediend.22 Het Europees Parlement en de Raad hebben op 25 september 2007 een Richtlijn aangenomen die het op de markt brengen van koortsthermometers met kwik verbiedt. Richtlijn 2007/51/EG wordt toegepast in de EU-lidstaten sinds 3 april 2009. Zij werd vervangen door de REACH-Verordening in juni 2009 (Verordening (EG) nr. 1907/2006 (REACH), gewijzigd bij Verordening (EG) nr. 552/2009 voor bijlage XVII). De redenen voor dit verbod zijn de voordelen voor het milieu en, op lange termijn, voor de menselijke gezondheid, doordat wordt voorkomen dat kwik in de afvalstroom terechtkomt. Deze actie draagt ook bij tot de EU-strategie inzake kwik, gericht op het verminderen van de hoeveelheid kwik in het milieu en de blootstelling van de mens.23 Het is het duidelijk dat er stilaan een definitief einde komt aan het klinisch gebruik van de kwikthermometer. Elektronische thermometers

De meeste industriële elektronische thermometers maken gebruik van een thermistor. Een thermistor is een component waarvan de elektrische weerstand afhankelijk is van de temperatuur. De meeste klinische 13

elektronische thermometers maken gebruik van weerstandstemperatuur detectoren (RTD), deze verschillen van de thermistor in het gebruikte materiaal. Een RTD maakt enkel gebruikt van pure metalen terwijl een klassieke thermistor gebruik maakt van keramiek of polymeren. De weerstand opgewekt door de temperatuur wordt gemeten en omgezet naar de overeenkomstige temperatuur aan de hand van een gekalibreerde weerstandsmeter. Een elektronische thermometer maakt vaak gebruik van een of twee verschillende gebruiksmodi. Een monitoring modus, waarbij de gemeten temperatuur wordt weergegeven en een voorspellende modus waarbij de verandering van temperatuur gedurende een korte tijd gebruikt wordt om de uiteindelijke temperatuur te schatten.18 Tympane temperatuurmeting

Uit observatie is gebleken dat een thermistor in direct contact met het trommelvlies de lichaamskerntemperatuur beter weergaf dan de rectale temperatuurmeting, en dat er sprake was van een betere respons op temperatuurwisseling.24 Op basis van deze kennis werden thermometers ontwikkeld die de voordelen van de thermistor-meting hadden, maar waarbij het nadelige, directe contact met het trommelvlies, wegviel: de zogenaamde infraroodtrommelvlies-thermometers (ITT). Verschillende types van zulke thermometers kwamen al op de markt, maar alle hebben ze het bijkomende nadeel dat ze naast de temperatuur van het trommelvlies ook de temperatuur van de gehoorgang meten. Bijgevolg laat hun accuraatheid de wensen over. De literatuur betreffende het gebruik van ITT’s laat tegenstrijdige resultaten zien. Een prospectief vergelijkend onderzoek uit 1997 bij kinderen op de spoedgevallendienst ( Tilburg, Nederland), vergeleek de resultaten van rectale (referentie) temperatuurmetingen met een ondertemperatuurkwikthermometer (Laméris, Veenendaal) die 4-5 minuten in het rectum gehouden werd tot stabilisatie van de geregistreerde temperatuur, met tympane temperatuurmetingen met behulp van een ITT (FirstTemp Genius 3000A, Sherwood Medical Nederland BV,’s-Hertogenbosch), ingesteld in kernmodus. Hun resultaten toonden een gemiddeld verschil tussen beide metingen van -0,013°C (SD: 0,58°C). Dit verschil bleek niet beïnvloed te worden door leeftijdsklasse, aanwezigheid van cerumen, acute otitis media of klinisch beeld bij binnenkomst. De sensitiviteit voor koorts (gedefinieerd als rectale temperatuur >38,0°C) van deze trommelvliesmeting bedroeg 80,6%, de specificiteit 92,5%. Indien koorts werd gedefinieerd als een rectale temperatuur >38,5°C steeg de sensitiviteit naar 83,8% en de specificiteit naar 95,9%. Uit deze resultaten concludeerde

men

dat

rectale

temperatuurmetingen

met

een

kwikthermometer

en

trommelvliesinfraroodmetingen met de Genius thermometer bij kinderen uitwisselbaar zijn.25 Een jaar later werd ook in het Nederlandse tijdschrift voor geneeskunde een ander prospectief vergelijkend onderzoek gepubliceerd, waarbij men bij kinderen op verscheidene afdelingen van het Beatrix Ziekenhuis te Gorinchem, Nederland, de temperatuur na rectale meting met de Omron T3 digitale contactthermometer 14

(Omron Medizintechnik, Mannheim) vergeleek met de temperatuur verkregen met de ITT FirstTemp Genius 3000A (Sherwood Medical Nederland BV,’s-Hertogenbosch). Hier merkte men een gemiddeld verschil van 0,45°C (SD: 0,57°C). De tympane temperatuur viel hier dus lager uit dan de rectale, en de verschillen varieerden van -1,5 tot 3,6°C. Deze onderzoeksgroep definieerde koorts als een rectale temperatuur >37,8°C, en merkte dat bij 60% van de proefpersonen de ITT faalde bij het vaststellen van koorts.26 Een systematische review uit 2002 door Craig, Lancaster et al. verscheen in The Lancet, en toonde een lage overeenstemming aan tussen infrarood oor thermometrie en rectale temperatuurmetingen, alsook dat de verschillen in beide richtingen varieerden. Zij vonden een gemiddeld temperatuurverschil van 0,29°C (95% limieten van overeenkomst van -0,74 tot 1,32°C). Hun bevindingen impliceerden volgens hen dat de metingen genomen via infrarood oor thermometrie niet kunnen gebruikt worden als een benadering van de rectale temperatuur, zelfs niet indien het apparaat is ingesteld in de rectale modus. Dit houdt in dat de aanwezigheid van koorts kan gemist worden en een accurate temperatuurmeting niet kan bereikt worden in situaties waarbij de precieze lichaamstemperatuur nodig is.27 Verder onderzoek verricht op de data van voorgaande meta-analyse27 onderzocht de diagnostische nauwkeurigheid, door het onderzoeken van de sensitiviteiten en specificiteiten van de aanvaarde studies, en het effect van de modus van de thermometer op de accuraatheid. Uit hun bevindingen leidden ze af, gebruik makend van de diagnostische odds-ratio, dat infrarood oor thermometrie faalt in het diagnosticeren van koorts in 30 tot 40% van de febriele kinderen (met koorts gedefinieerd als een rectale temperatuurmeting van 38,0°C of meer). Met deze behaalde resultaten versterken ze hun vorige bekommernissen over de infrarood oor thermometrie in situaties waarbij het falen van koorts-detectie ernstige gevolgen kan hebben.28 Beide reviews bekritiseerden wel het feit dat de verwerkte data in de meta-analyse beïnvloed werd door de verscheidenheid van types thermometers die gebruikt werden, samen met het feit dat de verschillende modi waarin de thermometer kan ingeschakeld zijn niet altijd vermeld werden in de verwerkte data.27,28 Het gebruik van ITT’s op de spoedgevallendienst van een ziekenhuis werd verkozen boven de meting ter hoogte van de axilla in het Queen Mary’s Hospital, Kent, UK, na een studie uitgevoerd bij 106 kinderen, waar telkens de rectale, tympane en axillaire temperatuur werd gemeten. Hier bleek dat bij afebriele en febriele kinderen (febriel = rectale temperatuur ≥38°C ) de tympane temperatuur beter correleerde met de rectale temperatuur dan de axillaire. De sensitiviteit van de tympane metingen bedroeg 76% bij rectale temperaturen van 38.0 tot 38.9 °C. Bij hogere temperaturen werd de sensitiviteit 100%. Bij de axillaire metingen bedroeg de sensititviteit 24% bij rectale temperaturen van 38.0 tot 38.9 °C en 89% bij hogere temperaturen.29 De uitgebreide keuze aan fabrikanten en types van infrarood oorthermometers en digitale contactthermometers bemoeilijkt het klinisch onderzoek naar de accuraatheid van deze manier van thermometrie.

15

Non-contact infrarood huidthermometrie

Het menselijk lichaam geeft infraroodstraling vrij met golflengtes tussen vijf en veertien nanometer. Een van de nieuwste technologieën om de lichaamstemperatuur te kennen, is het meten van de hoeveelheid infraroodstraling (IR) die het lichaam op een bepaalde plaats uitzendt. Deze manier van thermometrie biedt verscheidene voordelen: ze kan de temperatuur meten zonder het lichaam van de patiënt aan te raken en zo de hygiëne garanderen alsook het risico op besmetting verminderen. Aangezien de meting gebeurt zonder fysiek contact is dit onderzoek minder belastend voor de patiënt. Het risico op kwetsuren opgelopen door het apparaat wordt eveneens gereduceerd tot minimaal. De meting gebeurt ook sneller: de hoeveelheid IRstraling wordt geregistreerd in luttele seconden. Verschillende modellen van meerdere fabrikanten zijn reeds gecommercialiseerd. De meeste van deze toestellen laten toe de hoeveelheid IR-straling te meten ter hoogte van verscheidene plaatsen op het lichaam. Hetgeen de meeste van deze toestellen gemeen hebben is de voorkeurslocatie voor meting, namelijk het voorhoofd. Dit is één van de plaatsen op het menselijke hoofd waar de haargroei minimaal is. Het voorhoofd wordt voornamelijk bevloeid door de arteria temporalis, die zijn oorsprong vindt in de arteria carotis externa. Deze bevloeiing garandeert, bij het grootste deel van de personen, een goede en constante toevoer van arterieel bloed. Het aantal onderzoeken naar de accuraatheid van deze manier van thermometrie is tot op heden vrij beperkt vanwege gebrek aan ervaring met deze methode van temperatuurmeting. Aan de universiteit van Rome werd in 2008 onderzoek gedaan bij neonaten naar de betrouwbaarheid van een IR non-contact toestel (No Touch Sensor Diagnostic, Chicco Italië) vergeleken met de rectale temperatuur. De metingen in deze studie werden telkens door twee onderzoekers uitgevoerd: simultaan IR en rectaal, gemeten met een glazen kwikthermometer en afgelezen na drie minuten. Uit de resultaten van hun onderzoek concludeerden ze dat non-contact IR temperatuurmetingen zowel intra-operator als inter-operator reproduceerbare metingen oplevert. Ze concludeerden dat deze methode makkelijk uitvoerbaar is bij neonaten en gepaard gaat met een laag risico aan technische of operator-afhankelijke fouten. Als algemeen besluit formuleerden ze dat de temperatuur gemeten met de non-contact IR thermometer ter hoogte van het voorhoofd bij neonaten toch niet in alle situaties kan dienen als vervanging van de rectaal genomen temperatuur. Vanwege de bescheiden verschillen tussen de metingen (rectaal versus non-contact IR) met een gemiddeld verschil van -0,038°C (SD: 0,288°C), leek de non-contact IR methode wel geschikt als temperatuurmonitoring bij neonaten.30 Een andere studie omtrent deze techniek werd uitgevoerd door de auteur van dit werk op de pediatrische spoedgevallendienst van het Universitair Ziekenhuis Brussel in 2009. In deze studie werd er bij kinderen die zich aanmeldden op spoedgevallendienst een rectale temperatuurmeting gedaan (mbv. een elektronische contactthermometer) simultaan met een IR non-contact meting (mbv. Thermofocus® 01500). In het totaal 16

werden 197 dubbele metingen uitgevoerd, de sensitiviteit bedroeg 53% en de specificiteit 94% om koorts te detecteren (met koorts ≥ 38,5°C), het 95%-betrouwbaarheidsinterval varieerde van -1,47°C tot +1,65°C. 31 Dit onderzoek werd een jaar later herhaald in het Spaarne Ziekenhuis in Nederland. De resultaten van dit onderzoek kwamen grotendeels overeen met de vorige resultaten. De Thermofocus® behaalde een sensitiviteit van 64% en specificiteit van 96% voor het detecteren van koorts (koorts ≥ 38,0°C).32 Aangezien infrarood non-contact thermometrie een relatief nieuwe methode is voor het detecteren van koorts, is er weinig literatuur over beschikbaar. De beschikbare literatuur toont tegenstrijdige conclusies, doch wordt de sensitiviteit vaak in vraag gesteld. Algemene vergelijking

Een studie in Denemarken vergeleek telkens de rectale temperatuur (gemeten met een kwikthermometer) met de rectale, orale en axillaire temperatuur (gemeten met een elektronische thermometer) en een tympane infraroodtemperatuurmeting bij dezelfde volwassen patiënt. Elk van de 200 geïncludeerde patiënten onderging tijdens het consult met de onderzoeker twee rectale, drie tympane, één orale en één axillaire temperatuurmeting. Alle metingen werden, via het principe van Bland & Altman, vergeleken met de rectale temperatuurmeting gemeten met de kwikthermometer. Het 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) voor de orale, tympane en de axillaire meting varieerde telkens met ongeveer 1°C. De elektronische rectale meting correspondeerde zeer goed met de referentietemperatuur (95%-BI van 0,24°C). De auteurs concludeerden dat elektronische orale, axillaire of tympane metingen niet geschikt zijn voor een routine temperatuurmeting.33

Antipyretica Koorts hoeft, rationeel gezien, meestal niet behandeld te worden. Wegens het verhoogde zuurstofgebruik betekent koorts wel een belasting op cardiaal en pulmonaal vlak. Bij deze patiënten is een agressieve symptomatische antipyretische behandeling aangewezen. Dit geldt ook voor patiënten met een actief centraal neurologisch lijden. Of koorts het risico op epilepsie verhoogt, is een discussiepunt, maar bij deze patiënten hoeft er geen terughoudendheid te zijn voor een antipyretische behandeling. De subjectieve last bij koorts is ook een reden om te behandelen. Wat achterhaald zou moeten zijn, is het routinematig behandelen van de verhoogde lichaamstemperatuur bij een patiënt die geen last heeft. Koorts moet behandeld worden door het setpoint van het thermoregulatiecentrum te verlagen en niet door fysische afkoeling; hyperthermie daarentegen moet enkel behandeld worden door fysische afkoeling. Wanneer bij koorts, als gevolg van de werking van pyrogenen, het setpoint op een hogere waarde is ingesteld, zal bij fysische afkoeling het lichaam toch alles in het werk stellen om de lichaamstemperatuur op deze hogere waarde te houden. De patiënt zal zich zeer oncomfortabel voelen en rillen, waardoor de cardiale en pulmonale belasting en het energieverbruik zullen toenemen. Bij koorts moet men zorgen voor een goede hydratie van de patiënt, zodat 17

de intrinsieke afkoelingsmechanismen (huidcirculatie en zweten) normaal functioneren. Baby’s, kinderen, bejaarden, dementen, psychisch gestoorden en mensen die braken kunnen een gestoorde vochtbalans hebben en een risico van hyperthermie lopen. Bij twijfel over de hydratietoestand kan fysische afkoeling in het eerste uur overwogen worden, samen met het toedienen van antipyretica en een agressieve vochttherapie. De beste externe fysische afkoeling bestaat in het besprenkelen van het lichaam met lauw water of alcohol en het gebruik van een waaier. Blootstelling aan een te koude omgeving kan paradoxale centrale temperatuurstijging veroorzaken door verminderd warmteverlies als gevolg van sterke cutane vasoconstrictie en toegenomen warmteproductie door rillen. Het afkoelen van de huid is een sterke stimulus van de rilreactie. De combinatie van antipyretica en fysische afkoeling leidt bij koorts tot een iets snellere en meer uitgesproken temperatuurdaling in de eerste momenten, maar de winst door fysische afkoeling lijkt zelfs bij kinderen niet op te wegen tegen het ongemak bij de patiënt en de werkbelasting voor de verpleging of omgeving. 4,34,35 Anti-pyretica bij kinderen

Zoals voorheen aangehaald is koorts een symptoom van een bijna altijd aanwezige infectieziekte, deze temperatuursverhoging bestrijden is op zich geen doel en kan in sommige gevallen zelfs andere symptomen zoals pijn maskeren. Er heerst heel wat discussie over welk anti-pyreticum men het best gebruikt bij kinderen. Een metaanalyse van 17 studies over het gebruik van paracetamol en ibuprofen voor het behandelen van pijn of koorts bij kinderen concludeert dat een eenmalige toediening van ibuprofen (4-10mg/kg) of paracetamol (7-15mg/kg) een vergelijkbare doeltreffendheid had voor het behandelen van koorts of pijn. De nevenwerkingen waren dezelfde als deze van placebo maar hierbij wordt wel de opmerking gemaakt dat dit slechts kon besloten worden uit de onderzochte data en verder onderzoek nodig is.36 In België is het comité voor de evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen tot consensus gekomen dat paracetamol de voorkeur geniet voor het behandelen van koorts of pijn bij kinderen. Acetylsalicylzuur wordt niet aangeraden als eerstekeuzemiddel om pijn of koorts bij kinderen te bestrijden gezien de verhoogde kans op het syndroom van Rye. Verder wil men de nadruk leggen op de mogelijke neveneffecten van ibuprofen, dat niet mag toegediend worden onder de leeftijd van 6 maanden.37 De richtlijn van de Nederlandse huisartsen genootschap (NHG) over kinderen met koorts verwijst alleen naar het gebruik van paracetamol, dit aan een maximaal gebruik van 90 mg/kg/dag en voor een kortdurend gebruik (korter dan 3 dagen).13 Een Cochrane review concludeert dat er slechts zwak of inconsequent bewijs bestaat dat toediening van paracetamol koorts bij kinderen kan verminderen. Dit houdt niet in dat toediening van paracetamol onzinvol is, maar dat er te weinig betrouwbare data bestaat om het therapeutisch effect te evalueren tegenover placebo of fysische methoden. Er is eveneens geen verband aangetoond dat 18

paracetamol effectief is in het voorkomen van koortsconvulsies bij kinderen.38 In de NHG-richtlijn kinderen met koorts verwijst men naar vijf prospectieve cohortonderzoeken naar de voorspellende waarde van temperatuurverlaging na toediening van paracetamol voor het ziekteverloop. De conclusie bij alle onderzoeken is dat de verlaging van de lichaamstemperatuur na toediening van paracetamol, geen voorspeller is van het ziekteverloop.13,39,40,41,42,43

3.2 Online-enqête: Algemeen In het totaal zijn 65 vragenlijst ingevuld, waarvan 53 volledig en 12 onvolledig. Dit gebeurde door 36 mannen, 26 vrouwen en 3 artsen die hun geslacht niet specificeerden. De gemiddelde leeftijd bedraagt 45 jaar met als uitersten een leeftijd van 26 en 67 jaar. Het gemiddeld aantal jaren praktijkervaring bedraagt 19 jaar met als uitersten 1 en 37 jaar praktijkervaring. Van alle ondervraagden praktiseerde 9% in Antwerpen, 1% in Limburg, 10% in Oost-Vlaanderen, 64% in Vlaams-Brabant, 1% in West-Vlaanderen, 4% in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en 6% specificeerde niet waar hij/zij praktiseerde.

Methode van temperatuurbepaling Op de vraag “wanneer of vanaf welke lichaamstemperatuur spreekt u over koorts?” antwoordde 4,6% (n=3) “een door aanraking merkbaar verhoogde lichaamstemperatuur”. Van de ondervraagde huisartsen spreekt 38% (n=25) over koorts bij een lichaamstemperatuur boven de 37,8°C, 37%(n=24) doet dit bij temperaturen boven de 38,0°C en 15% (n=10) hanteert de grens van 38,5°C. Bij 3 vragenlijsten (5%) is de vraag niet beantwoord. Bij de vraag naar de onderzoeksmethode voor de mogelijke aanwezigheid van koorts is uit zes mogelijkheden 91 maal een keuze gemaakt. Van de 65 ondervraagde artsen gebruikten 39 artsen één methode voor koorts te onderzoeken, 18 artsen gebruiken twee verschillende methodes en vier artsen doen dit met drie methodes. Uit de te kiezen lijst is 17 keer gekozen voor aanraking met de handen, 10 maal voor een kwikthermometer en 43 maal voor een elektronische contactthermometer. De infrarood-oorthermometer en infrarood non-contact thermometer zijn respectievelijk zes en 11 keer gekozen (zie tabel 1). Eén arts laat de patiënt zelf de lichaamstemperatuur meten en twee artsen doen beroep op de anamnese of ondervraging van de patiënt. De 17 artsen die de aanwezigheid van koorts onder andere onderzoeken via aanraking met de handen is gevraagd om te specificeren welk deel van het hand gebruikt werd en waar ze de patiënt hiervoor aanraakten. De handrug wordt het vaakst gebraakt (10 selecties), naast de handpalm (n=8) en de vingers (n=4), één arts onderzoekt dit aan de hand van een handdruk. De meest gekozen plaats om de patiënt hiervoor aan te raken is het voorhoofd (15 selecties van de 34), gevolgd door het abdomen en de thorax (n=5), de hals (n=4), de rug (n=3) en de handen (n=2). 19

Methode om de aanwezigheid van koorts te onderzoeken aanraking via de handen kwikthermometer elektronische contactthermometer infrarood oorthermometer infrarood non-contact thermometer

Aantal gebruikend artsen 17 10 43 6 11

Tabel 1: Methode om de aanwezigheid van koorts te onderzoeken en het aantal artsen dat deze gebruikt.

Thermometer Hartmann Thermoval Hartmann nng Beurer 3-in1 voorhoofdsthermometer Beurer infrarood oorthermometer Beurer digitale thermometer Beurer digitale thermometer met flexibele tip Beurer nng Omron digitale thermometer i-temp omron digitale thermometer i-temp mini Omron digitale thermometer flex-temp Omron digitale thermometer ecotemp II Omron digitale thermometer ecotemp Omron digitale thermometer nng Omron oorthermometer Gentle Temp Omron oorthermometer nng

Aantal gebruikend Thermometer artsen 6 6 1 0 2 0 1 1 1 1 0 7 1 0 0

Braun digitale thermometer high speed thermometer Braun digitale thermometer nng Braun oorthermometer thermoscan exactemp Braun oorthermometer thermoscan compact Braun oorthermometer thermoscan nng Medisana infrarood thermometer Medisana infrarood koortsthermometer Medisana digitale koortsthermometer Medisana nng andere: microlife andere: Scheiber digitale thermometer andere: Sure temp Welch Allen andere: Boehringer andere: Hansaplast andere: Thermofocus Weet niet

Aantal gebruikend artsen 0 1 2 0 3 0 2 1 0 4 1 1 1 1 5 5

Tabel 2: Type thermometer en het aantal artsen dat deze gebruikt (absoluut aantal), nng = niet nader gespecificeerd. De verschillende types van thermometers en het aantal artsen dat deze gebruikt wordt weergegeven in tabel 2. Een paar artsen gaven, in het vrije tekst gedeelte van deze vraag, de opmerking dat de thermometer geschonken was door een farmaceutische firma, één huisarts vulde in dat zijn thermometer geen merknaam noch specificaties vermeldt. Bij kinderen tot en met 3 jaar is uit de 74 ingevulde methodes, 38 maal de rectale methode geselecteerd, de axillaire temperatuurmeting is 16 keer gekozen gevolgd door het voorhoofd (n=9) en de orale en tympane temperatuurmeting (n=5). Bij kinderen ouder dan 3 jaar is 32 keer voor de axillaire methode gekozen, 11 maal voor de orale methode, 9 maal voor het voorhoofd en een rectale temperatuurmeting en 6 maal voor een tympane meting. Dezelfde vraag, maar dan over de temperatuurmeting bij volwassenen, levert dezelfde antwoorden op als deze voor kinderen ouder dan 3 jaar, op het verschil na dat alle (n=9) artsen die voor een rectale temperatuurmeting kiezen bij kinderen ouder dan 3 jaar, dit bij een volwassen patiënt vervangen door een axillaire temperatuurmeting (tabel 3). In het afgelopen jaar is door 54 van de ondervraagde artsen nooit een rectale temperatuurmeting gebeurd bij een volwassen patiënt, 3 artsen hebben dit 1 tot 5 keer uitgevoerd en een enkele arts beweert dit meer als 50 keer gedaan te hebben, 7 artsen hebben de vraag niet ingevuld.

20

Oraal Rectaal Axillair Tympaan Voorhoofd andere: epigastrium

kinderen t/m 3jaar

kinderen >3jaar

volwassenen

5 38 16 5 9 1

11 9 32 6 9 1

11 0 41 6 9 1

Tabel 3: Anatomische locatie voor een meting van de lichaamstemperatuur, rekening houdend met de leeftijdsgroep van de patiënt, uitgedrukt in het aantal artsen dat hiervoor kiest (absoluut aantal).

Aanleiding en motivatie naar een temperatuurmeting Wanneer de situatie zich voordoet dat een volwassen patiënt zich aanmeldt met koorts en beweert dit thuis te hebben gemeten, kiest het grootste deel van de huisartsen (28%) voor een frequentie van 0 tot 25% van de consultaties om in dergelijke situatie over te gaan tot een temperatuurmeting. Indien deze patiënt beweert de lichaamstemperatuur thuis niet te hebben gemeten, kiest het grootste deel van de huisartsen (26%) voor een frequentie van 75 tot 100% van de consultaties. Indien men de situatie bekijkt waarbij ouders met hun kind (ouder dan 3 maanden en jonger dan 12 jaar) op consultatie komen met als (aanmeldings-)klacht koorts en wanneer de ouders beweren dit thuis te hebben gemeten, gaat 34% van de ondervraagde artsen over tot een temperatuurmeting in 0 tot 25% van de consulten. Indien deze ouders beweren de temperatuur thuis niet te hebben gemeten kiest de grootste groep (34%) om altijd over te gaan tot een temperatuurmeting in deze situatie. (Tabel 4)

21

Situatie:

100%

Volwassen patiënten die zich aanmelden met koorts of koorts als klacht hebben én zeggen dit thuis gemeten te hebben

18,5

16,9

12,3

6,2

27,7

7,7

10,8

Volwassen patiënten die zich aanmelden met koorts of koorts als klacht hebben én die dit niet gemeten hebben thuis

24,6

26,2

9,2

9,2

16,9

3,1

10,8

26,2

10,8

6,2

7,7

33,8

4,6

10,8

33,8

20,0

9,2

7,7

15,4

3,1

10,8

Kinderen (>3m en <12j) waarbij de ouders koorts als aanmeldingsklacht of symptoom beschrijven én dit thuis hebben gemeten Kinderen (>3m en <12j) waarbij de ouders koorts als aanmeldingsklacht of symptoom beschrijven én dit thuis niet hebben gemeten

75 – 100% 50 – 75% 25 – 50% 0 – 25% nooit niet ingevuld

Tabel 4: In hoeveel percent van de consultaties wordt de lichaamstemperatuur gemeten door de arts in volgende situaties (weergegeven: percentage van artsen dat koos voor deze frequentie, totaal n=65).

Er is de ondervraagde huisarts om zijn mate van instemming gevraagd bij enkele stellingen betreffende een consultatie met een volwassen patiënt, zonder bijzondere risicofactoren of antecedenten en een consultatie waarvan de ouders met hun ziek kind komen. In beide situaties wordt gesteld dat de lichaamstemperatuur thuis niet gemeten is. Voor zowel volwassenen als kinderen kies de grootste groep van de artsen (respectievelijk 38 en 43%) om sowieso de lichaamstemperatuur te meten. Het grootste percentage van de artsen is het oneens met de stelling dat indien de patiënt niet warm aanvoelt tijdens het fysiek onderzoek de lichaamstemperatuur niet gemeten moet worden met 35% voor zowel volwassenen als kinderen. Wanneer dit omgekeerd wordt gesteld, namelijk dat indien de patiënt wel warm aanvoelt tijdens het fysiek onderzoek de lichaamstemperatuur niet gemeten moet worden, is het grootste deel van huisartsen het hiermee oneens, 31% betreffende volwassen patiënten en 29% bij kinderen. De meeste ondervraagde huisartsen zijn oneens met de stelling er van uit te gaan dat koorts aanwezig is wanneer de patiënt een ziek uitzicht vertoont, 26% bij volwassen patiënten en 35% bij kinderen. (Tabel 5)

22

Volwassen kind Volwassen kind

Helemaal eens 38,5 43,1

Volwassen kind

23,1 26,2

Niet eens niet oneens 10,8 6,2

20,0 18,5

33,8 21,5

4,6 4,6

12,3 24,6

6,2 4,6

23,1 26,2

Volwassen kind

6,2 0,0

9,2 9,2

9,2 10,8

35,4 35,4

15,4 18,5

24,6 26,2

Volwassen kind

4,6 1,5

9,2 7,7

7,7 12,3

30,8 29,2

21,5 23,1

26,2 26,2

Volwassen Ik ken de patiënt, ik geloof hem dat kind er koorts aanwezig is

4,6 4,6

10,8 7,7

18,5 12,3

21,5 29,2

16,9 16,9

27,7 29,2

Volwassen De patiënt ziet er ziek uit, ik ga er kind vanuit dat koorts aanwezig is

3,1 4,6

10,8 4,6

7,7 6,2

33,8 32,3

18,5 24,6

26,2 27,7

Volwassen kind

9,2 4,6

9,2 6,2

23,1 12,3

26,2 35,4

9,2 12,3

23,1 29,2

Stelling: Ik meet sowieso de temperatuur van deze patiënt Ik meet de temperatuur van deze patiënt indien hij warm aanvoelt tijdens het fysiek onderzoek Indien de patiënt niet warm aanvoelt, hoef ik zijn temperatuur niet te meten Indien de patiënt warm aanvoelt, weet ik genoeg en hoef ik zijn temperatuur niet te meten

Indien de patiënt een recent (<90min) antipyretica gebruikt meldt, is het zinloos om de temperatuur te meten

Eens

10,8 9,2

Helemaal oneens 4,6 0,0

Niet ingevuld 12,3 15,4

Oneens

Tabel 5: Mate van instemming van artsen met stellingen over een consultatie met een volwassen patiënt, zonder risicofactoren of bijzondere antecedenten (volwassen) of van ouders met hun kind, ouder dan 3 maanden en jonger dan 12 jaar (kind), met de aanmeldingsklacht koorts en waarbij de lichaamstemperatuur thuis niet gemeten is, procentueel weergegeven (totaal n=65).

Bij de peiling naar de mate van geneigdheid om over te gaan tot een temperatuurmeting als gevolg van een klacht gemeld tijdens de anamnese, kiest de meerderheid van de ondervraagde huisartsen om altijd over te gaan tot een temperatuurmeting wanneer de patiënt of de ouders fotofobie of een koortsig gevoel vermelden. Bij het vermelden van fotofobie zou 23% van de huisartsen overgaan tot een meting van de lichaamstemperatuur bij een volwassen patiënt en 29% zou dit doen bij een kind, voor de klacht koortsig gevoel zijn de percentages respectievelijk 29 en 26%. Klachten waarbij het grootste deel van de huisartsen zelden geneigd is om over te gaan tot een temperatuurmeting betreffen oorpijn (31% bij volwassenen en kinderen), keelpijn (31% bij volwassenen, 34% bij kinderen), diarree (resp. 40 en 41%) en buikpijn (resp. 40 en 32%). (tabel 6)

23

Anamnestische klacht Productieve hoest sinds minder dan 2dagen Productieve hoest sinds langer dan 1 week Droge hoest Hevige spierpijnen en hoofdpijn Dysurie Hoofdpijn Algemeen onwelzijn Koortsig gevoel Fotofobie Dyspnee koorts, thuis niet gemeten Koorts, thuis axillair 38,5°C gemeten Oorpijn Keelpijn Diarree Buikpijn

Volwassen Kind Volwassen Kind Volwassen Kind Volwassen Kind Volwassen Kind Volwassen Kind Volwassen Kind Volwassen Kind Volwassen Kind Volwassen Kind Volwassen Kind Volwassen Kind Volwassen Kind Volwassen Kind Volwassen Kind Volwassen Kind Volwassen Kind

Nooit

Zelden

Vaak

Zeer vaak

Altijd

15,4 7,7 10,8 4,6 13,8 4,6 4,6 4,6 6,2 4,6 7,7 4,6 4,6 3,1 3,1 3,1 6,2 4,6 9,2 4,6 4,6 4,6 6,2 3,1 7,7 3,1 7,7 3,1 10,8 4,6 6,2 4,6

30,8 29,2 24,6 21,5 40,0 38,5 16,9 10,8 40,0 12,3 47,7 29,2 20,0 16,9 9,2 7,7 16,9 9,2 27,7 23,1 13,8 10,8 29,2 27,7 30,8 30,8 30,8 33,8 40,0 41,5 40,0 32,3

15,4 13,8 21,5 18,5 15,4 12,3 27,7 20,0 13,8 27,7 13,8 15,4 30,8 21,5 21,5 23,1 18,5 15,4 20,0 12,3 24,6 18,5 13,8 15,4 18,5 13,8 15,4 9,2 12,3 9,2 21,5 15,4

7,7 16,9 12,3 21,5 3,1 15,4 15,4 29,2 12,3 13,8 3,1 12,3 12,3 20,0 16,9 20,0 16,9 20,0 15,4 16,9 15,4 20,0 7,7 4,6 10,8 13,8 10,8 18,5 6,2 10,8 4,6 13,8

9,2 13,8 10,8 15,4 7,7 9,2 16,9 16,9 9,2 23,1 7,7 18,5 13,8 20,0 29,2 26,2 23,1 29,2 10,8 23,1 23,1 26,2 24,6 27,7 13,8 18,5 13,8 15,4 12,3 13,8 7,7 12,3

Niet ingevuld 21,5 18,5 20,0 18,5 20,0 20,0 18,5 18,5 18,5 18,5 20,0 20,0 18,5 18,5 20,0 20,0 18,5 21,5 16,9 21,5 18,5 20,0 18,5 21,5 18,5 20,0 21,5 20,0 18,5 20,0 20,0 21,5

Tabel 6: Mate van geneigdheid naar een temperatuurmeting bij een volwassen patiënt (volwassen) en

kinderen ouder dan 3 maanden en jonger dan 12 jaar (kind), aan de hand van anamnestische klachten (bij kinderen wordt uitgegaan dat de klacht door de ouder(s) wordt gemeld), procentueel weergegeven (totaal =65).

Wanneer de huisarts bij een kind respiratoire symptomen opmerkt gaat de meerderheid hiervan geneigd zijn om altijd een temperatuurmeting uitvoeren (29% bij een afwijkende longauscultatie en 29% bij een opgemerkte tachypnee). Als deze symptomen zich voordoen bij een volwassen patiënt is het grootste deel van de huisartsen zeer vaak geneigd om als gevolg van deze constatatie een temperatuurmeting uit te voeren (20% bij een afwijkende longauscultatie en 22% bij een opgemerkte tachypnee). Klinische tekens waarbij het grootste deel van de huisartsen geneigd is om altijd een temperatuurmeting uit te voeren, voor zwel volwassen patiënten als kinderen, zijn een opgemerkte fotofobie, een positief teken van McBurney, abdominaal spierverzet, een positief teken van Murphy, de aanwezigheid van petechieën en een algemeen ziek uitzicht. (Tabel 7)

24

Volwassen Kind Volwassen Afwijkende longauscultatie Kind Volwassen Tachypnee Kind Volwassen Fotofobie Kind Volwassen Een positief teken van McBurney Kind Volwassen Een warm aanvoelende huid Kind Volwassen Tachycardie Kind Volwassen Een voor nitriet en wbc positieve urinestix Kind Volwassen Nierslagpijn Kind Volwassen Abdominaal spierverzet Kind Volwassen Een positief teken van Murphy Kind Volwassen Petechieën Kind Volwassen Een algemeen ziek uitzicht Kind Klinisch tekens

Nooit

Zelden

Vaak

Zeer vaak

Altijd

7,7 6,2 6,2 4,6 6,2 4,6 4,6 4,6 3,1 3,1 4,6 4,6 7,7 4,6 4,6 4,6 4,6 4,6 4,6 4,6 4,6 4,6 3,1 3,1

21,5 13,8 15,4 13,8 20,0 13,8 20,0 9,2 13,8 12,3 29,2 26,2 41,5 26,2 12,3 9,2 12,3 12,3 20,0 18,5 15,4 7,7 10,8 10,8

13,8 13,8 18,5 15,4 16,9 13,8 10,8 13,8 21,5 20,0 15,4 4,6 7,7 10,8 21,5 13,8 15,4 10,8 10,8 4,6 7,7 7,7 20,0 12,3

20,0 15,4 21,5 15,4 12,3 15,4 9,2 21,5 20,0 16,9 12,3 13,8 7,7 10,8 21,5 16,9 20,0 20,0 18,5 15,4 12,3 13,8 20,0 18,5

15,4 29,2 16,9 29,2 23,1 30,8 33,8 29,2 20,0 24,6 13,8 26,2 13,8 26,2 18,5 33,8 26,2 30,8 23,1 26,2 36,9 43,1 24,6 32,3

Niet ingevuld 21,5 21,5 21,5 21,5 21,5 21,5 21,5 21,5 21,5 23,1 24,6 24,6 21,5 21,5 21,5 21,5 21,5 21,5 23,1 30,8 23,1 23,1 21,5 23,1

Tabel 7: Mate van geneigdheid naar een temperatuurmeting bij een volwassen patiënt (volwassen) en

kinderen ouder dan 3 maanden en jonger dan 12 jaar (kind), aan de hand van klinische tekens, procentueel weergegeven (totaal n=65).

Diagnosestelling Het meten van de lichaamstemperatuur is voor de meeste artsen een nuttig onderzoek (mate van instemming: eens; 35% van de ondervraagde artsen). Een stelling waar de meerderheid het ook mee eens is, is dat indien men de diagnose kent zonder een temperatuurmeting uit te voeren, deze meting niet nodig is (35%). Indien men uitgaat van het standpunt dat wanneer een vertrouwde patiënt de aanwezigheid van koorts meldt, de huisarts er dan ook van uitgaat dat koorts aanwezig is, dan is het grootste deel van de ondervraagden het hiermee oneens (35%). (Tabel 8)

25

Stelling:

Helemaal eens

Eens

Niet eens niet oneens

Oneens

Helemaal oneens

Niet ingevuld

Het warm aanvoelen van de patiënt geeft mij voldoende informatie over de aanwezigheid van koorts

4,6

13,8

18,5

32,3

12,3

18,5

Het meten van de lichaamstemperatuur vind ik een nuttig onderzoek

32,3

35,4

7,7

3,1

3,1

18,5

De aanwezigheid van koorts is niet noodzakelijk voor de diagnose pneumonie

20,0

43,1

4,6

12,3

1,5

18,5

Indien ik de diagnose ken zonder een temperatuurmeting te doen, is dit ook niet nodig om te doen

1,5

35,4

18,5

21,5

4,6

18,5

In de totstandkoming van mijn diagnose speelt de door mij gemeten lichaamstemperatuur een belangrijke rol

15,4

26,2

29,2

9,2

1,5

18,5

Indien ik de patiënt (wie ik goed ken) koorts vermeldt, geloof ik altijd dat dit aanwezig is

4,6

21,5

16,9

35,4

3,1

18,5

Tabel 8: Mate van instemming van artsen met stellingen over koorts en temperatuurmetingen, procentueel weergegeven (totaal n=65).

Antipyretisch beleid Bij het nagaan welke antipyretisch beleid wordt opgesteld bij een volwassen patiënt die wel of niet cardiaal of respiratoir belast is en bij een kind (ouder dan 3 maanden en jonger dan 12 jaar), kiest de meerderheid om geen antipyretica te geven aan de niet-belaste patiënt en het kind (respectievelijk 31 en 43% van de huisartsen). Indien de volwassen patiënt cardiaal of vasculair belast is, dan kiest de meerderheid van antipyretica op te starten bij fysiek ongemak. (Tabel 9)

Situatie

Beleid

Volwassen patiënt zonder RF of bijzondere ATCD, waarbij U een lichaamstemperatuur van 37,0°C meent vast te stellen

Volwassen patiënt die cardiovasculair of respiratoir belast is, en waarbij U een lichaamstemperatuur van 37,0°C meent vast te stellen

Ouders met een ziek kind (>3m en <12j), waarbij U geen pijn noch koorts meent vast te stellen

Geen anti-pyretica

30,8

23,1

43,1

Anti-pyretica bij fysiek ongemak

29,2

29,2

4,6

Anti-pyretica indien een temperatuur van 38,5°C of meer wordt gemeten

9,2

12,3

21,5

Anti-pyretica indien een temperatuur van 38,5°C of meer wordt gemeten EN fysiek ongemak

9,2

7,7

10,8

Sowieso anti-pyretica

1,5

7,7

0,0

Niet ingevuld

20,0

20,0

20,0

Tabel 9: Procentuele weergaven van het aantal artsen dat voor een bepaald anti-pyretisch beleid koos in een bepaalde situatie. RF= Risicofactoren, ATCD= antecedenten. (totaal n=65)

26

4 Discussie 4.1 Temperatuurbepaling Uit de resultaten blijkt dat het grootste deel van de ondervraagde huisartsen (38,4%) de grens van 37,8°C lichaamstemperatuur hanteert om van koorts te spreken. De meest gebruikte methode om koorts op te sporen blijkt de elektronische contact-thermometer te zijn. (Tabel 1) De Europese richtlijnen om de hoeveelheid kwik in het milieu te verminderen, door onder andere een verbod toe te passen op de verkoop van kwikthermometers, missen hun doel niet. 22,23 De kwikthermometer is zoals eerder aangehaald zijn laatste adem aan het uitblazen en wordt nog maar amper gebruikt. Naast de elektronische contact-thermometer blijkt aanraking met de handen de tweede meest geselecteerde methode van temperatuurbepaling te zijn, waarbij het vaakst de handrug wordt gebruikt om de patiënt aan te raken op het voorhoofd. De preferabele methode van temperatuurmeting bij kinderen tot en met 3 jaar, blijkt de rectale meting te zijn. Vanaf de leeftijd van 3 jaar wordt dit een axillaire lichaamstemperatuurbepaling en dit geldt ook voor volwassen patiënten. Een rectale temperatuurbepaling bij een volwassen patiënt wordt, op uitzondering na, amper of nooit uitgevoerd. Ondanks dat er in de definitie van koorts verwezen wordt naar een rectale temperatuurmeting, wordt dit in de dagelijkse praktijk van de huisarts quasi nooit uitgevoerd bij een volwassen patiënt. De diversiteit in de methode van temperatuurmeting zet zich verder voort in het aantal verschillende merken en types van thermometers. In tabel 2 kan men zien dat, ondanks het beperkt aantal huisartsen dat deze vraag invulde, er een grote verspreiding heerst van verschillende soorten en merken van thermometers. Sommige huisartsen hebben geantwoord niet te weten met welke thermometer ze werkten en uit de opmerkingen komt boven dat soms de merknaam of andere specificaties niet vermeld zijn op het toestel. Bij kinderen onder de 3 jaar lijkt de huisarts het meest voor de rectale temperatuur te kiezen. Vanaf deze leeftijd blijkt de axillaire meting het meest toegepast te worden, dit ook als men volwassen is. Wat opvalt uit de data is dat de artsen die hebben gekozen om bij kinderen ouder dan 3 jaar toch een rectale meting uit te voeren, dit bij een volwassen patiënt zouden vervangen door een axillaire meting. Hoewel de axillaire temperatuurmeting wetenschappelijk weinig accuraat blijkt te zijn 18,19,21, blijft dit een populaire methode voor de huisarts. Over de orale temperatuurbepaling is weinig onderzoek gevonden, de hierover beschikbare literatuur schetst eerder een onbetrouwbaar beeld. 33 Vaak worden de beperkingen hiervan vermeld, maar deze methode biedt ook zijn voordelen en is net zoals de axillaire site makkelijk bereikbaar met een minimum aan discomfort voor de patiënt. 18,20 27

Een opmerking dat hier wel gemaakt moet worden is de hygiëne. Wanneer dezelfde thermometer oraal gebruikt wordt, moet deze tussen elke patiënt grondig ontsmet worden. Dit euvel kan omzeild worden door het gebruik van hygiënische wegwerp-hoesjes die over de thermometer kunnen geschoven worden, maar het gevolg van deze hoesjes op de accuraatheid van de thermometer is nog nooit onderzocht. De nieuwe techniek om de lichaamstemperatuur te meten zonder te patiënt aan te raken, noncontact infrarood thermometer, heeft zijn weg naar de trousse van de huisarts gevonden. Deze techniek biedt enorm veel voordelen zoals een snelle, gemakkelijke en hygiënische meting, maar men moet kritisch blijven over de accuraatheid.31,32 De grote diversiteit aan thermometers en methodes voor de bepaling van een lichaamstemperatuur genereert een vraag naar betrouwbaarheid, standaardisatie en klinische validatie. De standaardisatie die de kwikthermometer leverde, doordat bijna elke arts deze thermometer gebruikte, lijkt hedendaags onbereikbaar. Zoals eerder vermeld steunt een accurate temperatuurmeting ook op een accurate thermometer.18 Er bestaan lijsten van klinisch gevalideerde bovenarm bloeddrukmeters, maar dit bestaat niet voor thermometers. Als men ondervindt dat er thermometers in gebruik zijn waarbij geen merknaam of specificatie is aangegeven, moet men hierover de accuraatheid toch in twijfel trekken. Wanneer in richtlijnen de lichaamstemperatuur als een diagnostisch criterium wordt omschreven (bijv. referentie 1 en 2), moet men in het achterhoofd houden dat de bepaling van een lichaamstemperatuur door twee verschillende huisartsen met elk zijn eigen thermometer en methode bij dezelfde patiënt, vaak twee verschillende temperaturen zal opleveren en dat met sommige meetmethodes de lichaamstemperatuur soms ernstig onderschat kan worden. 28 Aan de andere kant moet men opmerken dat bij de kinderen de aanwezigheid van alarmsymptomen (snelle achteruitgang, sufheid, veranderd ademhalingspatroon, kreunen, minder dan de helft drinken, ernstig ziek zijn, ontroostbaar huilen, tijdens koorts ontstane huiduitslag, veranderde huidskleur en periodes van ademstilstand) belangrijker dan de hoogte van de koorts.13 Een laatste opmerking dat moet gemaakt worden omtrent de methode van temperatuurmeting is dat er nog nooit een studie is uitgevoerd waarbij men de subjectieve beoordeling van de arts, door middel van

palpatie met de handen, heeft vergeleken met een echte thermometer om de

aanwezigheid van koorts vast te stellen. De beoordeling van de ouders naar de mogelijke aanwezigheid van koorts is reeds enkele keren nagegaan en deze blijken relatief goed in staat koorts te detecteren.11,12 Wanneer blijkt dat de ouderlijke beoordeling vrij goed naar voren komt, kan men zich afvragen hoe een arts even zou scoren op de subjectieve beoordeling naar de aanwezigheid van koorts. Onze handen hebben we immers altijd bij, zijn meestal goed temperatuurgevoelig en leveren snel informatie.

28

4.2 Aanleiding en motivatie om over te gaan tot een temperatuurmeting Uit de resultaten van tabel 4 kan men stellen dat huisartsen vaker de temperatuur zullen meten wanneer deze nog niet eerder thuis is gemeten. Aan de andere kant hiervan is het grootste deel van de huisartsen het oneens met de stelling dat wanneer een vertrouwde patiënt koorts vermeldt, er ook van uit kan gegaan worden dat koorts aanwezig is. Bij het vermelden van sommige klachten of symptomen zal een huisarts al meer geneigd zijn om over te gaan tot een temperatuurmeting dan bij andere. Zoals eerder vermeld zal het grootste deel van de huisartsen vaak (bij volwassenen) of altijd (bij kinderen) geneigd zijn om over te gaan tot een temperatuurmeting wanneer de patiënt of ouders koorts vermelden maar dit thuis niet te hebben gemeten. Indien men meldt dat thuis wel koorts is gemeten dan zou het grootste deel van de huisartsen nog maar zelden geneigd zijn om te temperatuur te meten. Bij het bemerken van respiratoire symptomen (een afwijkende longauscultatie, aanwezige tachypnee), abdominale tekens (abdominaal spierverzet, McBurney, Murphy) of tekens van een mogelijke meningitis (fotofobie, petechieën) zal de huisarts zeer vaak of altijd geneigd zijn om de temperatuur van de patiënt de meten. Dit stemt grotendeels overeen met de bevindingen van het onderzoek naar het gebruik van thermometers bij huisartsen in 1993 te Surrey, Canada.11

4.3 Diagnosestelling Over het meten van de lichaamstemperatuur zijn de meeste artsen het eens dat dit een nuttig onderzoek is. Aan de andere kant is men het ook eens dat indien men de diagnose kent, het ook niet meer nodig is om een temperatuurmeting uit te voeren. Een opmerking dat hier opnieuw gemaakt moet worden is dat wanneer een vertrouwde patiënt koorts vermeldt, het grootste percentage van huisartsen het oneens is met aan te nemen of te geloven dat koorts aanwezig is. We kunnen besluiten dat wanneer een patiënt koorts vermeldt in de anamnese en wanneer hij toegeeft deze nog niet te hebben gemeten, de huisarts vaker geneigd zal zijn om de temperatuur te meten dan wanneer de patiënt beweert de koorts thuis te hebben vastgesteld. Indien de patiënt klaagt van koorts houdt dit niet in dat de huisarts er van uitgaat dat koorts aanwezig.

4.4 Antipyretisch beleid Volgens de literatuur hoeft koorts niet behandeld te worden. Het routinematig behandelen van een verhoogde lichaamstemperatuur zou tot het verleden moeten behoren. 34 De meeste huisartsen volgen dit beleid. Wanneer gepeild wordt naar het antipyretisch beleid bij een patiënt die cardiaal of respiratoir belast is, dan zou de grootste groep van huisartsen kiezen om antipyretica op te starten bij fysiek ongemak. Bij deze patiëntengroep zou men beter opteren voor een agressief temperatuur

29

verlagend medicamenteus beleid, om zo het verhoogde zuurstofverbruik tot een minimum te beperken.34,35 Als eerstekeuze temperatuurverlagend geneesmiddel bij koorts is de huidige consensus paracetamol. Hoewel Ibuprofen ook als veilig wordt beschouwd, gedurende een kort gebruik bij patiënten ouder dan 6 maanden, moet men steeds bewust blijven van de mogelijke nevenwerkingen.36,37,38 Ouders maken zich vaak ongerust wanneer de koorts van hun kind niet goed daalt na toediening van een antipyretisch middel. De literatuur toont ons dat de respons van de lichaamstemperatuur op de toediening

van

paracetamol

geen

voorspellende

waarde

heeft

in

het

verdere

ziekteverloop.13,39,40,41,42,43 Verder moet men er zich altijd van bewust blijven dat antipyretica ook een analgetisch effect hebben en hierdoor symptomen kunnen maskeren.

4.5 Algemeen Er bestaat geen patiënt- en onderzoekersvriendelijke manier om de effectieve waarde van de lichaamskerntemperatuur te benaderen buiten de rectale temperatuurmeting. Men moet in het achterhoofd houden dat alle metingen van de lichaamstemperatuur een goede voorspelling geven voor de mogelijke aanwezigheid van koorts.13 De orale en axillaire zijn de meest toepasbare methodes om de temperatuur te meten in de huisartspraktijk. De orale temperatuur benadert de rectale temperatuur iets beter dan andere methodes, desondanks blijft deze methode verre van accuraat. De axillaire temperatuur is, sinds dit onderzoek, afgeschreven als methode voor temperatuurbepaling in het kabinet waar de onderzoeker werkzaam is.

Ongeacht welke

thermometer of methode men gebruikt, moet men zich als huisarts bewust blijven van de beperkingen die deze gebruikte methode met zich meebrengt. Onderzoek naar de subjectieve beoordeling over de daadwerkelijke aanwezigheid van koorts door de huisarts is nog niet gebeurd. Indien de huisarts via palpatie een goed oordeel zou kunnen stellen over de aanwezigheid van koorts, kan eventueel tijd worden gewonnen tijdens het consult en hoeft de patiënt misschien geen temperatuurmeting te ondergaan. Doordat de markt hedendaags overspoeld wordt door verschillende thermometers, is er nood aan klinische validatie van de beschikbare modellen. Aangezien een goede thermometer een van de cruciale elementen is voor een goede temperatuurmeting, kan een lijst van klinisch gevalideerde toestellen een stap in de richting van standaardisatie zijn.

4.6 Kritische bemerking Er dient opgemerkt te worden dat omwille van de beperkte respons op de vragenlijst men rekening moet houden met de mogelijkheid dat de huidige steekproef niet representatief is voor het huidige aantal praktiserende huisartsen in Vlaanderen. 30

5 Conclusie Thermometers zijn beschikbaar in allerlei vormen, men kan ze onderscheiden op basis van de fabrikant, hun meetmethode (contact of infraroodstraling) en hun mogelijkheden om de lichaamstemperatuur op verschillende anatomische plaatsen te meten. De diversiteit in circulerende thermometers bij huisartsen zal in de toekomst alleen maar toenemen. De standaardisatie van een temperatuurmeting die vroeger heerste door de kwikthermometer, lijkt niet meer bereikbaar. Hedendaags blijkt de elektronische contact-thermometer het meest gebruikt te zijn bij huisartsen. De enige betrouwbare methode om de lichaamskerntemperatuur te benaderen blijft de rectale meting door middel van een contact thermometer. Geen enkele andere anatomische site is in staat een accurate benadering van deze referentietemperatuur weer te geven. Een rectale temperatuurmeting lijkt niet haalbaar in de huisartspraktijk, de huisarts kan op verschillende andere manieren een temperatuurmeting uitvoeren maar moet zich steeds bewust blijven van de beperkingen in die meting. Orale of axillaire temperatuurmetingen geven vaak een inaccurate weergave van de lichaamstemperatuur, maar blijken de meest toegepaste methode van temperatuurmeting te zijn bij de huisarts. Algemeen gesteld vindt de huisarts in Vlaanderen de meting van de lichaamstemperatuur een nuttig doch niet noodzakelijk onderzoek. De aanwezigheid van koorts detecteren blijkt belangrijker dan de absolute waarde van de lichaamstemperatuur te kennen. Koorts is slechts een symptoom en moet steeds in zijn context en samen met de begeleidende symptomen bekeken worden. Het routinematig toedienen van antipyretische middelen zou tot het verleden moeten behoren, enkel bij respiratoir of cardiovasculair belaste patiënten is een agressieve temperatuurverlagende therapie aangewezen. Hoewel een uitblijvende of inadequate reactie op een temperatuurverlagend middel vaak een reden tot ongerustheid is voor ouders, heeft dit geen voorspellende waarde voor het verdere verloop van de ziekte. Wanneer men als huisarts een thermometer in gebruik neemt moet men steeds kritisch zijn naar de accuraatheid van het toestel. Hoewel nieuwe technieken, zoals de tympane infraroodmeting, veel voordelen bieden, falen ze in de meeste studies om hun accuraatheid te bewijzen. De subjectieve beoordeling van de ouders naar de aanwezigheid van koorts bij hun kind blijkt relatief betrouwbaar te zijn. In welke mate een huisarts in staat is de aanwezigheid van koorts te detecteren door de patiënt aan te raken is nog niet onderzocht. De detectie van koorts door aanraking van de patiënt kan nooit een accurate meting weergeven, maar in welke mate kunnen de huidige en toekomstige thermometers dit wel garanderen? Verder onderzoek en klinische validatie van thermometers dringen zich op.

31

1

Art B, Coenen S,De Meyere M. Acute lageluchtweginfecties bij volwassenen: WVVH aanbeveling voor een goed gebruik van antibiotica. Huisarts Nu november 2006;35(9) 2 Christiaens T,Callewaert L,De Sutter A,Van Royen P. Cystitis bij de vrouw: WVVH aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Berchem: WVVH, 2000. 3 van der Meer J, Coutinho RA, Vandenbroucke-Grauls CM. Infectieziekten. In: van der Meer J, Stehouwer CDA. Interne geneeskunde. Houten, Bohn Stafleu van Loghum,13de herziene druk, 2005:119-205 4 Knockaert D. Koorts en hyperthermie: fysiopathologie en therapie. Tijdschr Geneeskd 2007; 63 (16): 719-725 5 Boulant JA. Role of the preoptic-anterior hypothalamus in thermoregulation and fever. Clin Infect Dis 2000;31(5):157-161 6 Silva JE. Thermogenic effect of thyroid hormone and its clinical implications. Ann Intern Med 2003;139:205-213 7 Vanbrabant P. Hyperthermiesyndromen. Tijdschrift voor geneeskunde 2007;63:730-735 8 De Vries H, van Agtmael MA, Bastiaans JF. Koorts bij volwassenen. Huisarts en wetenschap 2004:47(8);374-8 9 Berger MY, et al. NHG-standaard kinderen met koorts (tweede herziening),Noot3. Huisarts Wet 2008:51(6):287-96 naar Van der Linden MW, et al. Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Bilthoven:RIVM,2004 10 Van den Bruel A, Aertgeerts B, Bruyninckx R, et al. Signs ans symptoms for diagnosis of serious infections in children: a prospective study in primary care. Br J Gen Pract. 2007 Jul;57(540):538-46 11 Clarke S. Use of thermometers in general practice. BMJ 1992;304:961-3 12 Hooker EA, Smith SW, Miles T, King L. Subjective assessment of fever by parents: comparison with measurement by noncontact tympanic thermometer and calibrated rectal glass mercury thermometer. Ann Emerg med. 1996 Sep;28:313-7 13 Berger MY, et al. NHG-standaard kinderen met koorts (tweede herziening). Huisarts Wet 2008;51(6):287-96 14 Aanbeveling Kind en Gezin. Aanpak van koorts/toedienen van geneesmiddelen in de kinderopvang.10 december 2009 15 Chen Q, Fisher TF, ea. Fever-range thermal stress promotes lymphocyte trafficking across high endothelial venules via an interleukin 6 trans-signaling mechanism. Nature Immunol 2006;7(12):1288-90 16 Frederiks JA. Uit de geschiedenis van koorts en thermometrie: Betekenis van ontwikkelingen in de 18de eeuw. Tijdschrift voor Geneeskunde 2002,58;17:1142-9 17 Mackenzie MA, van der Meer JW et al. Klinische thermometrie I: Historische ontwikkelingen. Ned tijdschr Geneeskd.1997;141:954-6 18 Davie A, Amoore J. Best practice in the measurement of body temperature. Nursing standard UK 2010:42(24) 19 Mayfeld SR, Bhatia J, Nakamura KT, et al. Temperature measurement in term and preterm infants. J pediatr 1984;104:271-5 20 Lu SH, Leasure AR, Dai YT. A systematic review of body temperature variations in older people. Journal of Clinical nursing 2009;19:4-16 21 Craig JV, Lancaster, Williamson PR, Smyth RL. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people: systematic review. BMJ 2000;320:1174-8 22 Council Directive 76/769/EEC of 27 July 1976 on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions of the Member States relating to restrictions on the marketing and use of certain dangerous substances and preparations 23 Council Directive 2007/51/EC of the european parliament and of the council of 25 September 2007 amending Council Directive 76/769/EEC relating to restrictions on the marketing of certain measuring devices containing mercury. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2007:257:0013:0015:en:PDF 24 Wilson RD, Knapp C, Traber DL, Priano LL. Tympanic thermography: A clinical and research evaluation of a new technique. Southern Medical Journal 1971;64:1452-1455 25 Draaisma JM, van Lemmen RJ, de Jong AA, Doesburg W. Temperatuurmeting bij kinderen: met de trommelvliesinfraroodmeter en de rectale kwikthermometer even goede resulaten op de spoedeisendehulpafdeling. Ned Tijdschr Geneeskd.1997;141:938-41 26 van Berkel M, Timmermans A, van der Velde EA, Jooren MC. De oorthermometer: geen goede vervanger van de rectale thermometer. Ned Tijdschr Geneeskd.1998;142:2102-5 27 Craig JV, Lancaster GA, et al. Infrared ear thermometry compared with rectal thermometry in children: a systematic review. Lancet 2002;360:603-9 28 Dodd SR, Lancaster GA, et al. In a systematic review, infrared ear thermometry for fever diagnosis in children finds poor sensitivity. Journal of Clinical Epidemiology 2006;59:354-357 29 El-Radhi AS, Patel S. An evaluation of tympanic thermometry in a paediatric emergency department. Emerg Med J 2006;23:40-41 30 De Curtis M, Calzolari F, Marciano A, Cardilli V, Barba G. Comparison between rectal and infrared skin temperature in the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F55-57 31 Aerts S, van Berlaer G, et al. Infrarood huidthermometrie bij kinderen: een onderzoek naar “feasibility” en “accuracy” op een spoedgevallendienst. Eindwerk tot het behalen van het diploma arts. 2009

32 Paes BF, Vermeulen K, Brohet RM, et al. Accuracy of tympanic and infrared skin thermometers in children. Arch Dis Child 2010;95:974-8 33 Jensen BN, Jensen FS, Madsen SN, Lossel K. Accuracy of digital tympanic, oral, axillary, and rectal thermometers compared with standard rectal mercury thermometers. Eur J Surg.2000;166(11):848-51 34 Knockaert D. Rationele symptomatische behandeling van verhoogde lichaamstemperatuur. Tijdschr Geneeskd 1993; 49 (13): 897-902 35 Plaisance KI, Mackowiak PA. Antipyretic therapy physiologic rationale, diagnostic implications and consequences. Arch Intern Med2000;160:449-456 36 Perrot DA, et al. Efficacy an safety of acetaminophen vs ibuprofen for ftreating children's pain or fever. Arch Pediatr Adolesc Med.2004;158:521-526 37 Het doelmatig gebruik van geneesmiddelen bij de behandeling van pijn in de ambulante zorg. RIZIV;consensusvergadering 22november2007 38 Meremikwu MW, Oyo-Ita A. Paracetamol versus placebo or physical methods for treating fever in children (review). The Cochrane Library 2009,Issue 2 39 Weisse ME, Miller G, Brien JH. Fever response to acetaminophen in viral vs. bacterial infections. Pediatr Infect Dis J 1987;6:1091-4 40 Torrey SB, Henretig F, Fleisher G, Goldstein RM, Ardire A, Ludwig S, et al. Temperature response to antipyretic therapy in children: relationship to occult bacteremia. Am J Emerg Med 1985;3:190-2 41 Yama moto LT, Wigder HN, Fligner DJ, Rauen M, Dershewitz RA. Relationship of bacteremia to antipyretic therapy in febrile children. Pediatr Emerg Care 1987;3:223-7 42 Baker MD, Fosarelli PD, Carpenter RO. Childhood fever: correlation of diagnosis with temperature response to acetaminophen. Pediatrics 1987;80:315-8 43 Richardson AC, Roghmann KJ, White KC. Use of clinical observation scales following antipyretic therapy to predict serious illness in febrile children. Am J Dis Child 1999;144:435