INHOUD Eerste hulp: verzekerd?

Nummer 3 6

- 7 september - 45e

Hoe de patiEntenstroom die zich nu richting Eerste Hulp beweegt om te buigen? Voorlichting aan de patient en een goede organisatie van de waarneming van huisartsen zullen moeten worden gekoppeld aan het minder toegankelijk maken van de desbetreffende ziekenhuisafdeling. Dit schrijft de Limmense huisarts Tewis Elzinga na bestudering van de discussienota 'Spocdeisende medische hulp' van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Een commissie van de KNMG onder voorzitterschap van Dr. K. J. L. Hoefnagels heeft rapport uitgebracht ovcr de regionale verschillen in het gebruik van de zickenhuisvoorzieningen in ons land. Ir. J. R. Storm, werkzaam bij de directie Gezondheidsberoepen en -opleidingen op WVC, beziet wat er in de praktijk met het rapport is gebeurd. Behalve met de incidentie en de prevalentic van AIDS worden huisartsen geconfronteerd mct hulpvragen van niet bij hen als seropositicf bekend staandc patiEnten waaruit angst en onzekerheid spreekt. Het Nivel registreerde dcrgclijke hulpvragen. Mw. Drs. M. A. W. Moons en Drs. L. Peters besprckcn de uitkomstcn tot nu toe. De communicatieve waarde van de berichtgeving van de specialist aan de huisarts wordt wellicht hoger wanneer de specialist zich in de berichtgeving meer richt op de behoefte van dc huisarts aan informatie. Het zou beter zijn het accent meer te leggen op de verslaggevingsfunctie, vinden Mw. C. M. Th. Verhage-Spliet, stagiaire opleiding sociale geneeskunde, en Dr. H. D. Eggink, internist. De medische immunologie heeft haar eigen plaats en taak binnen de laboratoriumspecialismen, naast de klinische chemic, de medische microbiologic en de pathologic. De opleiding tot medisch immunoloog is cen verantwoordelijkheid van de Nederlandse Vereniging voor Immunologic. Over die opleiding een bijdrage van dc secretaris van deze vercniging.

M C n r . 3 6 - 7 september 1990-45

jaargang

INHOUD Eerste hulp: verzekerd? Tewis Elzinga-

I049

Regionale verschillen in gebruik ziekenhuizcn. Praktische gevolgen J. R. S t o r m -

1051

De visie van Volksgezondheid. Over de rolvcrdeling bij hot belcid. De 'Health Policy Agenda' voor de komende jaren 1054

Huisarts cn vragen over AIDS. Andcrhalf jaar registratic Peilstations Nederland M w . Drs. M. A . W. Moons en Drs. L. P e t e r s - 1055

De polikliniekbrief van de internist. Aan welkc informatie heeft de huisarts bchoof to? C. M. Th. V e r h a g e - S p l i e t en H. D. E g g i n k - 1058

Medischc immunologic. Dr. H.-J. S c h u u r m a n - 1061

Schuimmatrassen, wicgedood.

PVC-hoczen

en

G. A . de J o n g e - 1063

Uitspraak Medisch Tuchtcollege te A m s t e r d a m . Te nonchalant en onzorgvuldig - 1065

Colofon 1042 - Colofon officiee11042 - Hoofdredactioneel commentaar 1043 - Voorzitterskolom LSV 1044 - Brieven 1045 - Dagboek 1048 - Amnesty International 1066 - Officieel 1067

1041

MEE)iSCH CONTACT

Mediach Contact is het weekblad van de Koninklijke Nededandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact F. N. M. Biemns, voorzitter R. Bekendam, secretaris Wlpstrikkerallee 115, 8023 DX Zwolle Mw. G. A. E. KreekoWets Dr. H. W. M. Anten Dr. R. J. E. A. H6ppener Redactie Medisch Contact

Postg~ronummer 58083-AMHU DanKnummer 4,~ EA 4U 9(59. KNMG-info~matielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201; telefax 030-823326.

Dr. C. Sprseuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactlesecmtaris

Dagelljks bestuur

Mw. Drs. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. M. Suljker, redactlemedewerkster R. A. te Velde, eindredacteur

W. H. Cerise, voorzitter, P. B. L. Attema en Dr. M. van Leeuwan, ondervoo~.itters, Th. J. M Beyedeck en J. J. van IJssel.

Secretariaat

Th. M. G. van Berkestijn, sacretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretads; R. J. Mulder, secretads Veranigingszaken en PR; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken.

Mw. C. M. Schouten, secretarsese De redactle Is gevesUgd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384 De redactle beslist over de |nhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleld vemntwoordlng verschuldlgd aan de Algemene Vergaderlng van de KNMG. De best-ren van de KNMG en haar organen zljn voor de inhoud van het officisel gedselte verantwoordelljk. VOOR EEN ABONNEMENT OP DIT TIJDSCHRIFT BEL GRATIS 06-0224222* Dagelijks van 09.00 tot 20.30 berelkbaar. * Uitsluitend voor het opgeven van nieuwe abonnementen. Adreswijzigingen en infotmatle: 0205182828, afdellng abonnementen-admlnlstratie. Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antlllen en In Suriname F 144,35 (Incluslef BTW); overige landen f 254,25 Admlnlstratie: Wegener Tip Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstrset 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-5182.828. Telefax 020-5182.843. Advertenties Advertenties kunnen zonder opgsef van redenen wordan gewelgerd. Opgave: Wegener "l'ijl Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-5182.828. Telefax 020-5182.843 Geldend advertentietadef: januad 1990. Druk: Tijl Offset Zwolle

C~der het secretariaat ressorteran o.a.: De afdelingen Ledenservice, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Genseskundige Verkladngen. Landelijke Huisertsen Verenlglng (LHV)

Adres: Australi61aan 16 a-b, 3526 AB Utrecht. Postbus 20056, 3502 LB Utrecht. Telefoon: 030-813713. Drs. Chr. R. J. Laffree, directeur; Mw. G. J. M. Venneman, informatrice.

Landelljke Speclallsten Vemniglng (LSV)

Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.

Landelijke vereniglng van Artsen in Dienstverband (LAD)

Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbdnk, secretaresse.

Landelijke Vereniging van SoclaalGenseskundlgen (LVSG)

Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. A. van Waldervsen-van der Louw, secretaresse.

Centraal College voor de erkenning en reglstratle van medlsche speck=listen (CC)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretads; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.

College voor Soclale Geneeskunde (CSG) College voor Huisertsgeneeskunde en Verpleeghulsgeneeskunde (CHVG)

A. L. J. E. Martens, arts, secretads; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.

Speclsllsten Reglstratle Commlssle (SRC)

Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

Soclsel--Geneeskundlgen Regietratle Commissie (SGRC)

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, sacretaresse. Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.

Hulsmts en Verplseghulsarts Registratle Commlsele (HVRC)

L. G. Oltmans, secretaris HVRC; N. F. de Pijper, secretaris VA; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, cef de bureau. Prof. Dr. D. de Moulin, bibiiothecaris, p.a. Universiteitsbibliotheek, Singel 425, Amsterdam.

Blbliotheek

Stlchting Werkgelegenhekl Geneeskundigen

E. Iwema Bakker, voorzitter; I~Jreau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030823911.

BiJ de voorplaat: Japanse papler-mach~ pop (+_ 1880)die werd gebrulkt om 660 behandellngspunten volgens de Chinese acupunctuur methodotogle aan te geve~n. De Japanners gebruikten deze ponten ook om tot poeder gewreven bljvoet (plant) In de huld te branden tegen jlcht en podegra. Salem, Peabody Museum. 1042

De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van her oflicieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.

MC nr. 3 6 - 7 scptcmbcr 1990-45

MEII:)ISCH CONTACT

Een wetenschappelijke opleiding? Toen ik nog verbonden was aan een vakgroep Huisartsgeneeskunde, hebben de toenmalige voorzitter van het College voor Huisartsgeneeskunde en ik een aantal malen intensief van gedachten gewisseld over de vraag of een wetenschappelijke stage waarin de aanstaande huisarts zou moeten deelnemen aan wetenschappelijk onderzoek, een verplicht onderdeel zou moeten zijn van het curriculum voor de huisartsopleiding. Het ging ons hierbij vooral om de vraag of het voor de ontwikkeling van de discipline huisartsgeneeskunde noodzakelijk is dat alle toekomstige huisartsen leren wetenschappelijk onderzoek te verrichten. Uit het onderwijsnummer van de vorige week blijkt, dat hetzelfde thema - de relatie tussen het beroepsvoorbereidende en het wetenschappelijke karakter van de opleiding - onderwerp vormt van heel wat discussies over de artsopleiding. In het rapport van de commissie 'Beleidsgericht Onderzoek Co-assistentschappen' (BOC) wordt de richtingenstrijd over de aard van de medische opleiding als een oorzaak beschouwd van het feit dat die opleiding nog steeds niet duidelijk op de latere beroepspraktijk is toegesneden 1. 'Vooruitgang op ~en van de twee terreinen dreigt voortdurend gefrustreerd te worden door argumenten uit her andere kamp. Voorstanders van meer wetenschappelijke vorming in de artsopleiding vinden de aanhangers van de 'kunst' op hun weg; omgekeerd moeten degenen die het praktisch-klinisch onderwijs trachten te bevorderen, oproeien tegen de verwijten de artsopleiding tot een Hogere Beroepsopleiding te willen reduceren.' Het is overigens zaak de situatie niet te overdrijven. Op dit moment worden medisch studenten beslist niet overladen met onderwijs in wetenschappelijke methoden en met verplichtingen deel te nemen aan wetenschappelijke stages. AIs er al sprake is van wetenschappelijke vorming, dan is deze beperkt. Er is eerder reden om twijfel te hebben over de kwaliteit van de wetenschappelijke vorming. Lubsen en Benbassat hebben vorige week steekhoudende argumenten aangedragen voor de wetenschappelijke vorming van aanstaande artsen a. Centraal in hun argumentatie stond, dat het wetenschappelijk proces en het medisch probleemoplossend proces een aantal wezenlijke kenmerken gemeen hebben. Bij beide gaat het erom een bepaald probleem door een gestructureerde verzameling van gegevens op te Iossen door een falsificeerbare hypothese, diagnose MC nr. 36-7september 1990-45

genoemd, te formuleren en in dat proces feiten en vermoedens te onderscheiden. Wetenschappelijke vorming is wat dit betreft een tweesnijdend zwaard: enerzijds kan ze het kritisch vermogen van artsen aanscherpen en zodoende voorkomen dat op lichtvaardige gronden een diagnose wordt gesteld, anderzijds is het voor de ontwikkeling van het klinisch pati~ntgebonden onderzoek ook belangrijk dat artsen hiermee tijdens hun opleiding vertrouwd raken. War dit betreft is er veel overeenkomst tussen de situatie van een toekomstige arts aan een medische faculteit en die van een toekomstige ingenieur aan een technische universiteit: beiden oefenen een praktisch vak uit dat zwaar leunt op de resultaten van toegepast wetenschappelijk onderzoek en bij beiden is het voor het leveren een hoogwaardige prestatie n()odzakelijk op de hoogte te zijn van de wetenschappelijke ontwikkeling en de literatuur ter zake kri-

Dr. C. Spreeuwenberg tisch te kunnen beoordelen. De kem van dit betoog is, dat de vorming tot arts in het basiscurriculum centraal staat en dat datgene wat aan wetenschappelijke vorming wordt geboden op dit perspectief wordt afgestemd. Het gevolg hiervan is overigens wel, dat expliciet wordt afgezien van de offici~le doelstelling van het eerste-fase-onderwijs: de opleiding tot zelfstandig wetenschappelijk onderzoeker. Dit is een fictie en is gezien de grote doorstroming van medisch studenten naar de beroepspraktijk ook ongewenst. Degenen die ambities hebben om wetenschappelijk onderzoek te verrichten kunnen bij de daarvoor gecre~erde tweede-fase-opleidingen terecht. Tegelijkertijd moet de eerste fase niet worden 'ontacademiseerd'. Het meest karakteristieke van de universitaire vorming is immers het contact van studenten met wetenschappelijk onderzoek, vanuit de gedachte dat een academische opleiding is bedoeld voor functies waarvoor een probleem-analyserend en -oplossend vermogen vereist is 3. Spreekt uit het bovenstaande dat een te stringente scheiding van onderwijs en onderzoek niet wenselijk is, er doen zich toch wel praktische problemen voor. ledereen kent de matige wetenschapper die, omdat hij een uitstekend docent is, desondanks wordt gewaardeerd. Binnen vakgroepen zien we wel vaker een taakverdeling tusen docenten met affiniteit

voor onderwijs en docenten met affiniteit voor onderzoek. Bedenkelijker wordt het als een vakgroep nauwelijks meer onderzoek verricht, een situatie die Zich steeds gemakkelijker kan voordoen nu het geld voor onderzoek vrijwel uitsluitend gaat naar vakgroepen uit de zogeheten facultaire zwaartepunten. De vorming van zwaartepunten en 'centres of excellence' - hoe goed ook voor de ontwikkeling van het desbetreffende vakgebied - heeft als nadeel d a t e r 'braindrain' kan gaan plaatsvinden uit de vakgroepen die geen zwaartepunt vormen. Wat is het effect van 'de sterken die sterker en de zwakken die steeds zwakker worden' op het onderwijs? In Nederland hebben we de neiging te kijken naar een aantal succesvolle Amerikaanse faculteiten. Gemakkelijk wordt echter vergeten dat tegenover de schaarse uitmuntende faculteiten een groot aantal kwalitatief zeer zwakke faculteiten staat met een onderwijspeil dat ver onder het bij ons gebruikelijke ligt. Ervan uitgaande dat wij in Nederland willen dat alle acht Nederlandse medische faculteiten goed opgeleide artsen afleveren, dat een vakgroep om goed onderwijs te kunnen leveren ook moet participeren in onderzoek en dat de financi~le mogelijkheden beperkt zijn, rijst de vraag welke consequenties (:lit moet hebben voor de structuur van het medisch-wetenschappelijk onderzoek in Nederland. Vormt dit geen reden om de ambitie om 'centres of excellence' te cre~ren wat te temperen en ook geld ter beschikking te stellen aan misschien niet excellente, maar wel goede onderzoekers op andere terreinen en aan andere faculteiten? AIs de verwevenheid van onderzoek en onderwijs niet alleen met de mond wordt beleden en men de toekomstige arts met het oog op zijn latere beroepsuitoefening ook wetenschappelijk wil vormen, zal men zich ervoor moeten inspannen dat de klinische vakgroepen van alle acht medische faculteiten in ons land in staat worden gesteld goed onderzoek te verrichten. []

1. Groep ondefwijsontwikkeling. Basisarts: bevoegd en b ~ kwaam. Eindrapport Beleidsgericht Onderzoek Co-assistentschappen. Nijmegen: Katho~ieke Universiteit Nijmegen, 1990. 2. Lubsen J, Benbassat J. Wetenschapgelijke vofming en bet m~disch curriculum. Medisch Contact 1990; 45:1028-30. 3. Beenakker JJM. Randvootwaarden voor de onderzoekersopleiding. Universiteit en Hogeschoo11989-1990; 36: 321-9.

1043

LSV-voorzitter Dr. A. W. Mulder:

Een academische kwestie Met het vijfpartjjenakkogrd werd een zich gedurende bijna een decennium voortslepend conflict rond norminkomens en afbouw van restposten voor de vrijgevestigde specialisten in principe beslecht. Daarmee leek ook het pad ge~ffend om de van nog eerder datum stammende problematiek rond de honorering van academische specialisten eveneens op een redelijke wijze tot opIossing te brengen. Hierbij moet rekening worden gehouden met het feit dat het hier om een groep specialisten gaat die, behalve pati~ntenzorg waarvan een deel topklinisch van aard, per definitie onderwijs en onderzoek tot hun takenpakket mogen rekenen, zodat voor hen een specifieke benadering vereist is. De overheid heeft steeds de bedoeling gehad in het verlengde van de oplossing voor de vrijgevestigde specialisten de problematiek van de honorering van de academische specialisten te regelen. Wij herinneren ons daarbij de uitspraak van minister Deetman: 'De academische specialisten zullen voor wat de honoreringsproblematiek betreft geen 'trendsetter' zijn.' Ook deze bewindsman bracht daarmee tot uitdrukking dat eerst de ontwikkelingen rond norminkomens en dergelijke zouden worden afgewacht, om dan van daaruit deze meer specifieke honoreringsproblematiek tot een oplossing te brengen. De LSV heeft er daarom tijdens het vijfpartijenoverleg (VPO) steeds voor gewaakt d a t e r afspraken tot stand kwamen die een volgend overleg over de honoreringsstructuur van academische specialisten ongunstig zouden kunnen beihvloeden en heeft daar waar nodig zelfs expliciet voor de bijzondere positie van deze collegae aandacht gevraagd. Inmiddels circuleren in den lande een concept-RRAZ, alsmede een notitie afkomstig van het KLOZ. Beide staan 9

1044

.

. .

,

haaks op de hiervoor geschetste uitgangspunten. Er is geen vooroverleg met de LSV geweest en de afschaffing van het declaratierecht, alsmede het onderbrengen in het budget van het academisch ziekenhuis, zijn beide in essentie strijdig met de in VPO-verband voor de niet-universitaire specialisten gemaakte afspraken. Geen wonder dat de LSV niet van zins is aan dergelijke regelingen medewerking te geven; sterker nog: dergelijke opvattingen zijn voor de LSV onaanvaardbaar. Wat wil de LSV dan wel? De LSV staat voor een regeling die door de academi-

sche specialisten wordt gedragen, en daarvoor is minimaal vereist dat die regeling in goed overleg met hen tot stand is gekomen. De LSV heeft dit overigens herhaaldelijk benadrukt. Het tussen LAD, COSAZ en LSV gecre~erde gespreksforum vormt daartoe een eerste aanzet. Het ontwikkelen van een gezamenlijke strategie wordt bemoeilijkt door de weinig heldere verhoudingen die er ten aanzien van de materi~le belangenbehartiging van academische specialisten bestaan. Met name de rol van de Academische Specialisten Vereniging in oprichting en de plaats van declaratiegerechtigde specialisten behoeven bij de aanpak van dit probleem een duidelijke positionering.

De LSV is van oordeel, gezien de sterke onderlinge samenhang, dat de materi~le belangenbehartiging van alle specialisten, dat wil zeggen ook die van de aca~ demische specialisten, het best gefntegreerd kan verlopen, waarbij een categorale eigen verantwoordelijkheid zeer goed beleidsmatig is in te passen. De LSV zal, evenals zij dat in het verleden heeft gedaan, naar beste vermogen trachten via haar ter beschikking staande kanalen een bijdrage te leveren aan een mogelijke oplossing van de huidige dreigende ontwikkelingen. De LSV kan niet zonder academische specialisten, maar de academische specialisten kunnen ook niet zonder de LSV. Gezamenlijk moet een niet zozeer academische als wel retie oplossing voor deze academische problematiek kunnen worden bereikt.

Dr. A. W. Mulder, voorzitter LSV

MC nr. 36 :- 7 september 1990- 45

MJ:I:)iSCH CONTACT

Plutslng van blJdragen In de rubrlek 'Brteven' houdt nm In dat de redactle de durln vmergegeven zlenswlJze onderschrlJft. De redactle behoudt zich her recht voor brleven in te korten. Om dlt te voorkomen worden schdJvefl verzocht de leflgte van een Ingezonden brief tot circa drlehonderd woorden te beperken.

GEVOLGEN VAN STRALING VOOR MENS EN MILIEU Een wereldwild medisch curriculum Tijdens de 34e Assemblee van de Wereldgezondheidsorganisatie in 1981 lanceerde de directeur-generaal van de WHO her idee, een internationale commissie in het leven te roepen die zou moeten nagaan welke rol deze organisatie zou kunnen spelen op het gebied van de vrede, ontspanning, ontwapening en het voork6men van een kernoodog. In 1983 presenteerde de inmiddels tot stand gekomen commissie haar eerste rapport: 'Effects of nuclear war on health and health services', dat door de Assemblee werd onderschreven en in 1984 door de W H O werd uitgebracht; deze organisatie werd gevraagd door te gaan met het verzamelen en analyseren van gegevens en te blijyen berichten over haar studies en activiteiten ter zake. Om rcgelmatig op de hoogte te blijven, zette de Assemblee een managementgroep op, die in 1987 een nieuwe versie van het rapport uit 1983 uitbracht. Na goedkeuring door de Assemblee en publikatie van het rapport kreeg de W H O via haar managementgroep opnieuw de aanbeveling verder te gaan. (Nederland had geen deel aan deze goedkeuring; onze delegatie stemde niet v66r: andere prioriteiten? angst voor politieke aspecten?) Samenwerking werd gezocht met andere VNcn non-gouvernementele organisaties. De managementgroep van de WHO bestaat uit experts, onder andere in de medische wetenschappen en de gezondhcidzorg; haar leden draaien zo mogelijk op persoonlijke titel mee in verwante groepen om contact te houden, up to date te blijven en doublures tc voorkomen, Onlangs verscheen een derde WHO-rapport "Effects of nuclear war on health and health services" (april 1990); dit handelt over de nieuwste bevindingen met betrekking tot de gevolgen van een kernoorlog, zoals dc effecten van straling en het optreden van klimaatverandering. De IPPNW, een afkorting die staat voor International Physicians for the Prevention of Nuclear War, inventariseerde het onderwijs in deze matcrie. Het bleek, dat op dit terrein slechts sporadisch onderwijs plaatsheeft, hoofdzakelijk ad hoe. De IPPNW publiceerde in 1988 een model-curriculum 'Medicine and nuclear war', bedoeld om gezondheidswcrkers aan wetenschappelijke informatie te helpcn; per thema worden bronnen en artikelen, punten voor discussie en vragen om de kennis te toetsen aangereikt. Met de WHO, die dit soort onderwijs eveneens voorstaat, werd tcr zake samenwerking gerealiseerd. In eigen land kent de Nederlandse Vereniging voor Medische PoMC nr. 3 6 - 7 september 1990- 45

lemologie (NVMP) sinds kort een werkgroep Medische Polemologie in het onderwijs, die zich onder meet bezighoudt met het voor Nederland aanpassen van het internationale curriculum. Zeer welkom zijn docenten bij universiteiten en bij het hoger beroepsonderwils die willen helpen dit curriculum vorm te geven. Belangstellenden kunnen contact opnemen met: F. l.,opes da Silva, tel. 030-201545, W. J. Klein Haneveld, tel. 03200-41867/28023; of E. en C. Wennen, tel. 070-3231720 (niet in september). Den Haag/Bergen, augustus 1990 C. Wennen-van der Mey A. Botzen-Gramsma

BEREIKBAARHEID EN HONORERING Het uitbannen van het antwoordapparaat en hct blijven garanderen van 7 • 24 uur bereikbare huisartsenzorg zonder financi~le drempels blijken speerpunten te zijn in het LHV-streven de bereikbaarheid en beschikbaarheid van de huisarts te verbeteren. Dit meen ik althans te mogen opmaken uit de woorden van de LHVvoorzitter collega Van de Zandt onlangs in het TV-programma NOS-Laat. Bij een verantwoord gebruik van een antwoordapparaat met inspraakmogelijkheden en de mogelijkheid op afstand de ingesproken boodschap te beluisteten en een duidelijke verwijzing hoe de huisarts te bereiken bij spoedeisende gevallen, bijvoorbeeld via een dokterstelefoon, ontgaat mij de noodzaak van deze kruistocht. Onverantwoord gebruik, alleen gericht op het doel de huisarts af te schermen van hulpvragen van pati~nten, is mogelijk een symptoom dat een 7x24 uur drempelvrije toegang tot de huisartspraktijk, ook buiten ka,tooruren, veel huisartsen boven het hoofd is gegroeid. Ook her ontbreken van een toereikende vergoeding voor hulpverlening buiten deze kantooruren speelt daar een belangrijke rol in. De kosten voor waarneming buiten kantooruren bedragen, uitgaande van de LHV-waarneemtarieven, f 116.875,50 per jaar per praktijk! Waarneming voor zeven praktijken kost hog altijd f 54.482,64 per praktijk, per jaar. AIs de LHV een financi~le drempel voor huisartsenzorg buiten kantooruren blijft afwijzen, dan mag ik tenminste een strijdbare vakbond

verwachten met als doel een adequate vergoeding voor deze zorg en niet de fooi die nu in hot honorarium verwerkt zit. Hct succes van dc alternatieve vakbond VVIO in de verplccgkundige sector ligt mc nog vers in het gehcugen. AIs alternatief kan de LHV onderzocken of centrale doktersdiensten, zoals in Den Bosch en Den Haag, nict een war positicverc benadering verdienen. In de praktijk blijkcn deze diensten kwalitatief goede zorg buiten kantooruren te levcrcn, gckoppeld aan ecn goede bereikbaarhcid cn bcschikbaarhcid, zonder te leiden tot een chronische overbelasting van de huisarts. Den Haag, augustus 1990 P. van Leeuwen

Naschrift Op 8 juni 1989 hecft de Ledenvergadcring dcr LHV de nota 'De bereikbaarheid en dc bcsehikbaarheid van de huisartsenzorg" geaccordeerd. Daar de voorzittcr van de LHV hot bcleid van de Ledenvergadering verwoordt, is hier geen sprake van ccn kruistocht, maar van gocdgekeurde standpunten. Met dc nora is ingestemd met hct garanderen van dc huisartsenzorg als drempelvrije voorziening: dus ook geen financi/~le drcmpcls. Intensievc discussics zijn daaraan voorafgcgaan, l)och de conclusic was, dat de essentic van Ncderlandsc huisartsgcnceskunde, zijndc 7• uur bercikbaarhcid en bcschikbaarheid, nict moot wordcn aangclast. De velc negatievc aspecten van tclcfoonbcantwoordcrs (bijvoorbccld voor pati~ntcn dic dc Ncderlandse taal onvoldocndc behccrscn, kinderen cn ouderen) hebbcn de LHV docn bcsluitcn, gegeven her fcit dat het vcelal panicksituaties zijn, de aanbcvcling op te nemcn buitcn praktijk-uren gebruik tc makcn van doorschakeling; vcle huisartsen maken hicr reeds gcbruik van. Collega Van Leeuwen gaat in op de kostcn die voor waarneming ontstaan, indien waarneming niet binnen de waarnccmgrocp wordt geregeld. Ook hier verwijs ik wcdcrom naar her besluit van de l,edenvergadering, de waarneemvergoeding zodanig te verhogcn dat ook waarnemers een adequate vergocding voor hun werkzaamheden ontvangen. Zoals collega Van Lccuwen bckcnd is, is hct fenomeen "doktcrsdicnstcn" her afgclopcn jaar meermalen in de publicileit geweest, voornamelijk als gevolg van kritiek van patientcn. verzckeraars en de ccntralc overhcid. Her Centraal Bestuur der LHV is in gesprek met de Plaatselijke Huisartscn Vereniging Den Haag daar voor waarneemgrocpen, conform dc al-

1045

lang vigerende KNMG-gedragsregel, waarneming wordt gekoppeld aan maximum 20.000 zielen. Voor doktersdiensten wordt bezien of dit getalscriterium in werkbelastingscriteria kan worden vertaald. Het eonstructief overleg met de PHV Den Haag leidt hopelijk tot criteria voor doktersdiensten (qua populatie, afstanden en waarneemgroepsvorming) die acceptabel zijn voor de beroepsgroep, verzekeraars, overheid en (degenen om wie her tenslotte gaat) de patiEnten. Utrecht, augustus 1990 A. M. C. van de Zandt, huisarts, voorzitter LHV III

I1['111

II

VOLDOENDE ONBEGRIP Het Centraal Medisch Tuchtcollege (CMT) onderwierp een gynaecoloog aan de maatregel van waarschuwing omdat hij een 36-jarige zwangere de mogelijkheid van een vruchtwateronderzoek onthield (MC nr. 25/1990, blz. 819). Voor de goede orde: zij kwam voor een vruchtwaterpunctie in aanmerking vanwege haar leeftijd van 36 jaar, niet te meer (CMT) omdat her een ongewenste zwangerschap bettor. Dat laatste heeft er niets mee te maken en geeft alleen maar verwarring. Er is in Nederland al voldoende onbegrip over antenatal_e diagnostiek. Groningen, augustus 1990 A. Mantingh J. R. Beekhuis J. M. M. van Lith III I Iiiii IIII II III II.

II IIII

I

Onderzoek heeft aangetoond dat roken schadelijk is voot de gezondheicl, alsmede dat de voorbeeldfunctie van de arts in verband met niet rokan grote invloed heeft op het (niet)rookgedrag van pati~nten. Derhalve is het roken door artsen en door onder hun verantwoordelijkheid werkend personeel in het bijzijn van pati6nten geen gezondheidsbevorderend gedrag. De Algemene Vergadering van de KNMG heeft dan ook besloten de volgende gedragsregel in de 'Gedragsregels voor artsen' op te nemen onder her hoofd 'Gedragsregels in relatie tot pati6nten', punt 41 A: Artsen wordt het zwaarwegend advies gegeven in het bijzijn van patit~nten niet te roken. Van onder de verantwoordelijkheid van artsen werkend personeel en van pati~nten kunnen artsen in beginsel hetzelfde vragen, opdat er geen overlast ontstaat door roken in behandelo en spreekkamers.

II

SELECTIE VOOR HUISARTSOPLEIDING (1)

I

Folder KNMP

'Kinderen en geneesmiddelen' Bij de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie is sinds kort de folder "Kinderen en geneesmiddelen; wat te doen bij kinderkwaaltjes en kinderziektes' verkrijgbaar. Deze 24 pagina's tellende folder, die men visueel zeer aantrekkelijk heeft proberen te maken, geeft voor een aantal veel voorkomende kinderkwalen aan wat ouders zelf kunnen doon, welke geneesmiddelen eventueel kunnen worden gebruikt en wanneer (onder welke omstandigheden) de huisarts moot worden geconsulteerd. Verder is een aantal adviezen opgenomen met onder andere informatie over de juiste dosering, over methoden voor het innemen van geneesmiddelen en over het bewaren van geneesmiddelen (en niet alleen geneesmiddelen) buiten bereik van kinderen. Aan de totstandkoming van de folder hebben, behalve de werkgroop Publieksfolders van de KNMP, ouders, twee kinderartsen, een regionaal patiEnten/consumentenplatform, een huisarts en een voorlichtingsdeskundige meegewerkt. Voor patiEnten is de folder gratis verkrijgbaar in de apotheek. Apotheekhoudende huisartsen kunnen de folder bestellen bij de KNMP, afdeling Administratie, Alexanderstraat I I, 2514 JL Den Haag; prijs: f 100, -- (exclusief B TW) per honderd exemplaren.

rl

I '

1046

I II JlILII

I1!111

NIET ROKEN

Graag wil ik reageren op de ingezonden brief over de huisartsenopleiding van de collegae R. Venekamp, H. Bloembergen en H. Schutten, II

II II I I II III

III I

IIIIIII

afgedrukt in MC 31-32/1990, blz. 925, welke zij ook aan staatssecretaris Simons van WVC hebben gestuurd. Het doot mij zeer veel deugd dat nu ook leden van de zogenaamde gevestigde orde oog krijgen voor de positie van de jonge artsen die graag huisarts willen worden. Steun vanuit deze hock ontbreekt nogal eens. lnderdaad is de kwalificatie onmenselijk met betrekking op her Iotingssysteem op zijn plaats. Je moet wel erg gemotiveerd zijn (ook wel stijfkoppig genoemd) om telkens weer mee te Ioten en je ondertussen bezig te houden met ander, meestal tijdelijk, werk zonder perspectief (hoeveel ervaring je er ook mee opdoet). Je weet dat je het volgende jaar weer minder kans hebt. omdat de groop medeloters steeds groter wordt. De reaetie van genoemde eollegae komt eehter te laat en lijkt wat onnozel. Het probleem is al jaren bekend. Hun verontwaardiging wordt nu pas opgewekt door de problemen van d6n van hun collegae. Dat de weg van collega Z naar de overname van zijn vaders praktijk zou worden bemoeilijkt, had hij eehter al veel eerder kunhen bevroeden. Immers. het vestigingsbeleid heeft dit soort opvolging al een stuk moeilijker gemaakt. Ook over een verlenging van de huisartsopleiding, met een verandering van het toolatingssysteem, wordt al sinds zo'n tien jaar gepraat. Dus deze "ernstige onrechtvaardigheld', hoe terecht de omsehrijving ook is, had al jaren eerder kunnen worden onderkend. 66k door de CCBOH. de HRC. etc. Naar protesten van belanghebbenden en bijvoorbeeld de LBB is nooit goed geluisterd. Het eerste verzook van de eollegae (dit betrof de interventie van de staatssecretaris) kan ik MC nr. 36- 7 september 1990- 45

M[DnSC,H ~ , O ~ ' A ~

van harte onderschrijven. Hei C H V G overweegt al de Ioting af te schaffen, maar een definitief besluit dient ook te worden goedgekeurd door zowel de KNMG als de minister van WVC. Welk toelatingssysteem er dan moet worden gebruikt is eehter nog niemand duidelijk. De mening van een aantal gegadigden is al gepeild (Hofstee en Groenier, MC 2728/1990, blz. 883), maar of daar veel mee zal worden gedaan . . . Het tweede verzoek komt op mij wat vreemd over. Her felt dat Z de zoon van een huisdokter is, is toch nauwelijks een bijzondere persoonlijke omstandigheid en drie jaar assisteren in deze omstandigheden ook niet. Het getuigt meer van een verregaande na'(viteit. Dat onder de noemer ~rechtvaardigheid en sociaal beter verantwoord' met t6ch een opleidingsplaats te honoreren, gaat echt te ver. Waar is dan de rechtvaardigheid voor die naar mijn schatting duizend anderen die ook voor de derde keer zijn uitgeloot en geen huisdokter als vader hcbben? Dat bet systeem van geen kanten deugt, is wel duidelijk. Ook dat het moot veranderen - voor iedercen - om te voorkomen d a t e r een generatie artsen die geen enkel geneeskundig perspectief hebben ontstaat, staat als een paal boven water. Hierop aandringen, ook doon gcvestigde (huis)artsen, is zeker belangrijk, maar ik kan me toch niet aan de indruk onttrekken dat in de brief van collega Venekamp c.s. een deel eigenbelang meespeelde. En dat is jammer. Groningen. augustus 1990 J. K. Bruins, huisarts in opleiding

SELECTIE VOOR HUISARTSOPLEIDING (2) In een tijd van schaarste (aan opleidingsplaatsen) en overschot (aan kandidaten voor die opleiding) blijft elk selectiesysteem natuurlijk altijd onbillijk voor de 'uitvallers'. Slachtoffers in ons tombolasysteem voor die enkele huisartsenopleidingsplaats zullen aan dit verre van gelukkige systeem zeer zeker een nare smaak overhouden. Een collega die ik persoonlijk ken heeft dit nu twee keer mogen meemaken en na elke Ioting zag ik haar somberder worden; nog heeft zij de hoop niet opgegeven. Naar ik mij herinner van de LOVAH-vergaderingen, toen ik zelf nog huisarts in opleiding was, is voor loting als - toen in mijn ogen al slechtste - alternatief gekozen door de huisartseninstituten en de LHV om budgettaire redenen. De toenmalige staatssecretaris had evenwel geen bemoeienis met de invulling van de nieuwe tweejarige opleiding: niet meer dan een ferm gesloten hand op de knip; budgettair neutraal heette dat. Ook de ontwikkeling naar een driejarige opleiding is in gang gezet door de beroepsgroep en niet door de regering. Dat de 66njarige opleiding niet meer van deze tijd is, behoeft bij collegae Venekamp, Bloembergen en Schutten (ref. MC nr. 31-32/1990, MC nr. 3 6 - 7 september 1990- 45

blz. 925) toch geen betoog, hoop ik. Dat het dan een probleem is dat hun gewenste collega te Y pasna vijftien jaar artsenwerk en 'medicijnenstudie' zich zou kunnen vestigen op pa's plaats, zie ik niet. Tenslotte heeft collega Z toch negen jaar over zijn studie gedaan - toch niet echt kort, en nauwelijks de staatssecretaris aan te wrijven. Het tijdsargument lijkt mij dan ook weinig steekhoudend: veel huisartsen zijn als waarnemers een zelfde periode aan de slag voor zij hun 'eigen' praktijk mogen omarmen. Ongetwijfeld goed bedoeld, begrijp ik niet hun verzoek aan de staatssecretaris aan het onrecht, zoals zij dit ervaren, een eind te maken en aan deze collega een uitzonderingspositie toe te kennen. Ik vind dit ver beneden (Amsterdams) peil. Het geeft een onrechtvaardige en ook hog onrechtmatige draai aan de rare tombola die de loting nu is. Een door Z ingenomen plaats is nu voor een andere collega onbereikbaar. Zo slecht is Z niet af. Tussen al die werkloze basisartsen heeft hij toch de laatste drie jaar in de praktijk van pa X kunnen werken, een waar privilege. Een huisartsopleiding bijvoorbeeld in Belgie is mogelijk niet overwogen? Wat is nu onrecht en wat weegt zwaarder? De grote werkloosheid? De grabbelton die Ioting heet? De beperkingen in veel opleidingsrichtingen? De vele praktijkzoekende huisartsen? Of bet Iced van de ene, bekende collega Z, omdat de sleutel van de kamerdeur juist in een grabbelton te vinden is waar vele aspirant-huisartsen tegelijkertijd in graaien moeten? En dat terwijl zijn bed reeds lang opgemaakt lijkt. Hel verzoek van de collegae geeft mijns inziens meer blijk van mededogen met de bekende, gepriviligeerde enkeling dan van een gemeend afgrijzen over de vreemde selectiewijzen binnen de professie. Blijft natuurlijk overeind dat hun verzoek bet Iotingssysteem te wijzigen alleszins billijk is. Het verzock is helaas aan de verkeerde gericht. Gelukkig heb ik vernomen dat de huisartseninstituten bezig zijn hierin verandering te brengen. Hoop voor Z? Amsterdam, augustus 1990 F. J. Boute, waarnemend huisarts '1

....

I I

I

ONZORGVULDIGE UITSPRAAK Publikaties van uitspraken van medische tuchtcolleges hebben ongetwijfeld tot doel te waarschuwen en normen te stellen. Echter, in toenemende mate worden bij uitspraken van de colleges kritische geluiden gehoord. Ook de uitspraak van bet Medisch TuchteoUege te Groningen, gepubliceerd in Medisch Contact van 3 augustus jl. (MC nr. 31-32/1990, blz. 946) laat voor een deel vraagtekens achter. Natuurlijk is het uitvoeren van een operatic aan de verkeerde extremiteit een verwijtbare fout. Geen enkele chirurg zal dit ontkennen en publikatie om hierop te wijzen is overbodig. Het belang van het bekend maken van de beslissing lijkt dan ook gelegen in de tweede stelling van bet college, waar bet van oordeel is

d a t e r een veel te late melding heeft plaatsgevonden. Hier wordt in feite door hct college een norm gesteld, waarbij mag worden verwacht dat dit op goede gronden gebeurt. Los van de vraag of een periode van zes dagen 'veel te laat' is, kan op grond van de fciten zoals vermeld in de tekst het college niet op gefundeerde wijze tot dit oordeel komen. Immcrs, bet felt d a t e r direct post-operatief twijfel was had dan misschien wel moeten leiden tot hct vaststellen van de vergissing, maar de foul is toen niet opgemerkt; dit wordt verwccrder ook niet verweten. Ook wordt de stelling van vcrweerdcr, dat hij direct toen hem duidelijk werd dat cr een fout was gemaakt een melding heeft gedaan, nict weerlegd. Op grond van de tekst kan helaas allecn maar worden vastgesteld, dat bet college op onzorgvuldige wijze tot zijn uitspraak in dezen is gekomen en dat bet van mcning is dat fouten moeten worden gemeld op hct moment dat zij, naar het oordeel van het college, hadden kunhen worden ontdekt. Wederom lijkt een van de medische tuchtcollcges een uitspraak te hcbbcn gcdaan dic de geloofwaardigheid ervan in gevaar brcngt. Zaandam, augustus 1990 J. L. T. Oomen, chirurg

EX ANIMO LUX Cultureel maandblad voor blinden

In 1988 is via dcze rubriek (MC nr. 38/1988, blz. 1117) reeds bekendheid gegcven aan de werkzaamheden van dc werkgroep Ex Animo Lux. Het resultaat beantwoordde aan de behoefte racer abonnees aan tc trckken. Een rappel is thans op zijn plaats, omdat verdere uitgroei van her aantal abonnees gcwcnst blijft. Derhalve gaarnc uw aandacht voor ondcrstaandc mededeling: Zesentwintig jaar geleden wcrd door ecn aantal artsen en hun vrienden in Haarlem en omgeving de Stichting 'Ex Animo Lux" in hct leven gerocpen. Er bleek behoeftc tc bestaan aan een maandblad op ~at hogcr wctenschappelijk en cultureel niveau, naast dc meer algemeen informatieve bandcn van dc Nederlandsc Blindenbibliotheek. Ex Animo Lux bcschouwt het gcsprokcn cultureel maandblad als een aanvulling daarop. Abonnecs zijn blindgcwordcn menscn of mensen die zo goed als blind zijn. Zij worden nu voorzien van informatic uit de mccst uiteenlopende tijdschriften, vakbladen cn kranten uit binnen- en buitenland: artikelcn op culturccl, filosofisch, historisch, populair-wctcnsehappelijk en kunstzinnig gebied. AI dczc artikclcn worden door de Nederlandse Blindcnbibliotheek in Den Haag door dcskundigcn op ccn moederband ingesprokcn. Leden van Ex Animo Lux zorgen voor de ovcrigc wcrkzaamhcden, zoals bet vcrmenigvuldigcn cn vcrzcndcn van de cassettebandjes. De stichting krijgt geen ovcrhcidssubsidic. Ex 1047

Animo Lux is dus op vrijwilligers aangewezen. De P'FF zorgt voor een portvrije verzending. Het gcsproken maandblad kost f 2 0 , - per jaar; daarvoor krijgt de abonnee iederc maand, met uitzondering van de zomermaandcn, twee bandjes toegezonden. Uit reacties blijkt, dat nict alleen de blindcn plezicr hebben van de cassettes. Doze worden in grocpsverband door de blinde en slecht-

ziende abonnces samcn met kennisscn beluisterd. Dc artikclcn zijn vcrvolgcns aanleiding tot langdurigc discussies. Ex Animo Lux kan, zoals rccds opgcmerkt, nog mccr abonnces in den landc van dicnst zijn. Wij wctcn dat de bckendhcid met hot work van de stichting nog te gering is. zodat cen vrij grotc groep gchandicaptcn nict wordt bercikt. Het is maar con weet voor ons medici

ook hier steun en mcer "uitzicht" te kunnen vcrlenen. In uw praktijk zit vast nog wcl con potenticcl lid-abonnce! Nadere informatie en opgave van nieuwe abonnees bij: W. R. W. Hommes, Van Ohtenbarneveltlaan 13a, 2012 PA Haarlem Haarlem, augustus 1990 W. R. W. Hommes

Dagboek van een bedrijfsarts 38: Amerika (1)

periodieke onderzoeken ze moet doen. dat wil zeggen: bij wie en waarop. De medische dienst is veel meer geori(nteerd op de screening van mensen op alles wat maar los en vast zit. Jane laat me stapels computeruitslagen zien. Ze legt uit, dat het nodig is over een perfeete documentatie te beschikken vanwege bet gemak waarmee werknemers het bedrijf aansprakelijk plegen te stellen voor vermeende gezondheidsschade door het werk. Wat ik wel erg goed vind is de vdrgaande systematiek die in de gerichte periodieke onderzoeken zit en de koppeling daarvan aan de functies van de werknerners. Zo komt een werknemer die in een andere functie wordt geplaatst onmiddellijk in een ander onderzoeksschema. En alles natuurlijk via de computer. Wat me verder opvalt is de grote waarde die bij de aanstellingskeuring wordt gehecht aan de 'nulwaarden' (ook weer in verband met het gevaar op aansprakelijkheidstelling) en her grote aantal thoraxfoto's dat hog wordt gemaakt; nog nooit van de Nederlandse Geneeskundige Inspeetie gehoord, denk ik.

AIs de wielen van de wide-body de landingsbaan raken, weet ik dat ik mi] voor de tweede maal in mijn leven op Amerikaans grondgebied bevind. De eerste keer was het een vakantiereis; nu reis ik bijna als zakenman: ik ben door het farmaceutisch bedrijf in Nederland dat ik als bedrijfsarts verzorg namens onze particuliere gezamenlijke bedrijf~gezondheidsdienst, uitgezonden naar het moederbedrijf in New Jersey om daar eens een kijkje te nemen. Dr. Price, de hoogste medische baas van het concern, heeft een programma opgesteld waarbi] ik de komende twee dagen de bedriffsgezondheidsdienst van de hoofdvestiging zal bezoeken, dat wil zeggen: hier dus, en de twee andere dagen de dienst bij de research-vestiging in de buurt van Philadelphia. Dr. Price neemt me mee naar een ander kantoor, waar een assistent een lang verhaal houdt over alle geneesmiddelen die de firma maakt en daarna vertelt Dr. Price (zo staat het op zijn kaartje en op zijn deur, maar o f hij gepromoveerd is weet ik zo net nog niet) over de organisatie van de 'Occupational health-activiteiten en de afbakening daarvan met de 'industrial hygiene'. Het valt me op dat die afbakening zo scherp is en ook dat op een groot organisatieschema dat Dr. Price laat zien, zijn functie lager op de ladder staat dan die van her hoofd van de 'industrial hygienists,t Weer schieten me de woorden van Evert, mijn baas in Holland, te binnen: 'Er komt een tijd dat de bedriffsarts niet meer de spreekbuis van de bedriffsgezondheidsdienst is.t' De bedrijfsgezondheidsdienst van her bedrijf waar ik op bezoek ben wordt geleid door Dr. Jane Westinghouse (iedere arts heet hier 'Dr. ', dus ik benoem ze ook maar als zodanig). Jane is een prettige, spontane vrouw van ongeveer 40 jaar. Ze zal Dr. Price over twee jaar opvolgen. We noemen elkaar direct bi] de voornaam en praten een uurtje over de verschillen tussen de Amerikaanse en de Nederlandse bedrijfsgezondheidszorg. Ik merk, dat hier nog reel curatieve en diagnostische activiteiten zijn. De 'bedrijfsarts' komt niet op de werkvloer, zoals bij ons. Dat is het terrein van de 'industrial hygienist'. Deze adviseert zelfv de medische afdeling welke gerichte '

~. . . . . . . . . . .

1048

_

~'-

.........

_

........

Frank van der Waarde Jane neemt me mee het gebouw in. Her is vrij krap opgezet, met kleine hokjes en nauwe gangen. Met trots toont Jane mij de meest uiteenlopende en geavanceerde apparatuur. Her is werkelijk ongelofelijk wat hier op diagnostisch gebied gebeurt, lk zie een schildklierscanner en bronchoscopische apparatuur. Rectoscopie behoort hier tot de standaardonderzoeken. Ook wordt de werknemers een jaarlijks, geheel compleet laboratorium-screeningsprogramma aangeboden, waarvan veelvuldig gebruik wordt gemaakt. Het valt me op dat de meeste 'nurses" nogal bejaard zijn. Jane legt u#, dat ze graag blijven werken en dat het pensioen te laag is om er vroeger mee op te houden, ledereen is keurig gekleed in een wit broekpak. De sfeer is informeel en de klanten worden rneestal bij de voornaam genoemd, hetgeen mij verbaast in een fabriek met achtduizend werknemers. De volgende dag begint met een rondleiding in de fabriek voor veterinaire geneesmiddelen. Het is een oud kavalje en de produktielijnen komen

mij ouderwets voor. De manager die mij rondleidt, vertelt dat dit gebouw er het eerst stond en dat de andere fabrieken war moderner zijn. Maar de 'research plant' bij Philadelphia is supermodern: dat zal ik nog wel zien, zegt hij. Na de lunch laat Jane mij de plannen zien voor het nieuw te bouwen medisch centrum. Dat is uit zijn ja~je gegroeid. Er komt nu een groot gebouw in twee lagen. Tot mijn verrassing hoor ik dat de gehele eerste verdieping wordt ingericht als fitness-centrum. Jane vertelt, dater vooral bij de grotere concerns reel aandacht wordt besteed aan fimess- en 'life-style'-programma's. Daar zijn drie redenen voor, vertelt Jane. In de eerste plaats is er de aandacht van de doorsneeAmerikaan voor zijn eigen gezondheid (hoewel je dat niet zou zeggen aan de vele dikkerds die je daar ziet). In de tweede plaats is er de aandacht van het bedrijf voor de gezondheid van de werknemers in verband met de financiering van de gezondheidszorg; die komt namelijk deels voor rekening van het bedrijf . In de laatste plaats is er het 'company-gevoel' van de werknemers, die zich eigenlijk verplicht voelen van de faciliteiten die het concern hun biedt gebruik te maken: meedoen aan fitness- en leefstiflprogramma's betekent betere promotiekansen, lk sta er verbaasd over hoeveel geld er in deze faciliteiten wordt gestopt. Jane rekent mij voor, dat ze pet" dag zo 'n tweehonderd werknemers verwacht als de bouw gereed is. Die zullen dan hun fitnessoefeningen doen rond de middagpauzes en vO6r en na werktijd. Tweehonderd man per dag lijkt mij niet zoveel op een bezetting van ruim achtduizend werknemers, maar Jane rekent mij voor wat zoiets kan opleveren aan besparingen op de gezondheidszorg. Amerikanen zijn altijd sterk in getallen, vind ik, o f liever: ze komen snel met getallen voor de dag. Het laatste uur van de dag breng ik door met Dr. Price. Hij heeft zich eigenlijk maar weinig met mij bemoeid en omdat ik morgen naar Philadelphia ga, zal ik hem ook niet meer zien. Zou hij mij misschien toch niet 'hoog'genoeg hebben gevonden? Dr. Price vraagt naar mijn indrukken. Ik heb het gevoel dat hij niet dcht get)~teresseerd is in de bedrijfsgezondheidszorg in Nederland. Hij is van origine internist en erg klinisch georignteerd. Zo bekeken, kan ik me eigenlijk ook wel voorstellen dat de Nederlandse situatie hem niet erg aanspreekt, cJ

I

MC nr. 3 6 - 7 scptember 1990- 45

Eerste hulp: verzekerd? Een reactie op de discussienota 'Spoedeisende medische hulp' van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid In de ogen van hulpverlenenden maken patiEnten steeds meer een oneigenlijk gebruik van de eerste-hulpafdeling van het ziekenhuis. Uit diverse in ons land gehouden onderzoeken blijkt dat 40% tot 90% van de hulpvragen thuishoort bij de huisarts en niet op een afdeling Eerste Hulp. Er bestaat tussen hulpverlener en hulpvrager een duidelijke discrepantie in opvatting over spoedeisende medische hulp. Daar komt een aantal factoren bij: Het is medisch nict verantwoord zonder beoordeling een patient van de eerste-hulpafdeling van het ziekenhuis naar de huisarts terug te sturen. - H e t doen van een aanbod cre~ert de vraag. - Hel door de hulpverlener op de eerstehulpafdeling van het ziekenhuis niet honoreren van de hulpvraag Iokt conflicten uit, evenals her voor behandeling terugverwijzen naar de huisarts. Er ontstaat een vicieuze cirkel: De afdeling Eerste Hulp van het ziekenhuis honoreert de hulpvraag; de huisarts verleent steeds minder eerste hulp en verliest op deze wijze zijn specificke vaardigheden en motivatie. In het geding is de plaats en de positie van de huisarts in de eerste-hulpverlening. Een actueel onderwerp, niet alleen vanwege her kostenaspect, maar ook om de waardering van de centrale positie van de huisarts in onze gezondheidszorg. De overheid dient daarom een beleidskeuze te maken tussen 24 uur medische zorg zonder drempel en drempelloze medische zorg tijdens kantooruren met daarbuiten alleen zorg voor spoedeisende gevallen.

-

MODELLEN Om de kosten te drukken, met behoud van de kwaliteit van de zorg, stelt de zittende overheid maatregelen voor die ten doel hebben de pati~ntenstroom om te buigen van de eerste-hulpafdeling van het ziekenhuis naar de huisarts; daartoe worden - verkori weergegeven - de volgende voorstellen gedaanl: a. be't'nvloeden consumentengedrag. Her consumentengedrag dient te veranderen door voorlichting in de breedste zin. Via de media dient de hulpvrager op de hoog-: tete worden gebracht van alle beschikbaMC nr. 36-7 september 1990-45

Tewis Elzinga Hoe de pati~ntenstroom die zich nu richting Eerste Hulp beweegt om te buigen? Voorlichting aan de patient en een goede organisatie van de waarneming van huisartsen zullen moeten worden gekoppeld aan het minder toegankelijk maken van de desbetreffende ziekenhuisafdeling. Dit schrifft de Lirnmense huisarts T. Elzinga na bestudering van de discussienota over spoedeisende medische hulp van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Hij doer suggesties met betrekking tot een zevental alternatieve mogelijkheden om bedoelde ombuiging te bereiken. re mogelijkheden van spoedeisende hulp en waar en wanneer die wordt verleend. Een absolute voorwaarde is een goede, duidelijke waarneemregeling voor huisarisen volgens de NHG-standaard. Mocht dit beleid falen, dan overweegt de overheid, als uiterste, een eigen bijdrage te herren voor het zonder voorafgaande verwijzing bezoeken van de afdeling Eerste Hulp van het ziekenhuis;

b. bel'nvloeden van het hulpverlenersgedrag. Dit omvat vooral een goede, via voorlichting bij de bevolking bekende, continue bereikbaarheid en beschikbaarheid van de dienstdoende huisarts, bij voorkeur in geografiseh duidelijk afgebakende gebieden. Het alternatief in gebieden met een ziekenhuis is: de huisarts als eerste opvang op de afdeling Eerste Hulp van het ziekenhuis, in welk model die afdeling haar aanbod van diensten zal moeten beperken. Een terugverwijzingsbeleid naar de eerste lijn wordt aangemoedigd. De nazorg van de spoedeisende hulp dient door de eerste lijn te worden opgevangen. Enkele randvoorwaarden voor de realisatie van dit plan zijn: stimuli voor de huisarts, waardoor de honorering in overeenstemming is met de feitelijke dienstverlening; samenwerking tussen huisarts, ziekenhuis en ambulance, bij voorkeur gesteund door protocollen; en - f i n a n c i i ~ l e

-

bij- en nascholing van de huisarts inzake spoedeisende medische hulp.

-

H U I D I G E SITUATIE In de huidige situatie bepaalt de consument of zijn vraag spoedeisend is en of her een medisch probleem betreft. Of dit in de ogen van de hulpverlener terecht is of niet doet niet ter zake, want elke vraag wordt beantwoord. Als uitgangspunt formuleert de overheid haar idee over spoedeisende medische zorg als volgtl: 'In termen van het regeringsbeleid, dat gericht is op her verlenen van zorg op maat, betekent dit: een flexibele, continue en goed bereikbare zorg die waar mogelijk dicht bij de thuissituatie van de hulpvrager wordt gegeven.' Indien de overheid 'een flexibele, continue en goed bereikbare zorg' niet beter definieert, zal dit tot gevolg hebben dat de vraag naar spoedeisende medische hulp steeds groter wordt, zodat er een niet te beheersen kostenstijging zal plaatsvinden. Kinderen en jonge volwassenen zijn verantwoordelijk voor het grootste deel van de consumptie. Uit een in Engeland gehouden onderzoek blij kt 2, dat 78,1% van degenen die de eerste-hulpafdeling van her Darlington Memorial Hospital bezochten jonger was dan 30 jaar (2.479 contacten). Van hen was 19,9% tussen de 0 jaar en 4 jaar, 13,8% tussen de 5 jaar en 14 jaar 25,4% tussen de 15 jaar en 19 jaar en 19,0% tussen de 20 jaar en en 29 jaar. Siechts 11,5 % van de totale groep was door de huisarts verwezen. Waarom geven patiEnten die spoedeisende medische hulp behoeven de voorkeur aan de afdeling Eerste Hulp van het ziekenhuis boven een bezoek aan de huisarts? Die motieven zijn in drie groepen te verdelen: 1. met betrekking tot het ziekenhuis: de geografische afstand tot de eerste hulp, het aanwezig zijn van gekwalificeerde hulp gedurende 24 uur, een adequate opvang als er iets ernstigs aan de hand is, grotere deskundigheid in het ziekenhuis, meer uitgebreide behandel- en onderzoeksfaciliteiten, enz.; 2. met betrekking tot de hulpvrager: onvoldoende zicht op de ernst van de hulpvraag, financi~le overwegingen, vroegere 1049

MEDISCH CONTACT.

ervaringen, bescherming van de rust van de huisarts, de verwachting toch verwezen te worden, enz.; 3. met betrekking tot de huisarts: moeilijke bereikbaarheid (centra grote steden), onvoldoende garanties voor directe beschikbaarheid van de huisarts (met name buiten kantooruren) en onbekendheid met de taken van de huisarts op het gebied van de spoedeisende eerste hulp.

BESCHOUWlNG

hoog niveau van kennis en vaardigheden. Hier dient een adequate vergoeding tegenover te staan. Het heetste hangijzer is, wie er bepaalt wat spoedeisende medische hulp is. De overheid moet hier kiezen tussen hulpverlener en hulpvrager. Valt die keuze uit ten gunste van de eerste, dan dient men om te zien naar een manier om te voorkomen dat het conflict dat dan haast onvermijdelijk lijkt, wordt uitgevochten tussen hulpverlener en hulpvrager. Dat conflictsituaties in de spoedeisende medische hulpverlening al een ernstig probleem zijn, blijkt uit het onderzoek dat in 1987 in Den Bosch is gehouden over het functioneren van de centrale huisartsenpost (CHp)3: van de dienstdoende huisartsen werd 38% 66nmaal en 15% meermalen met lichamelijk geweld bedreigd, zelfs zonder dat hier op voorhand sprake was van een potentiEle conflictsituatie. Valt de keuze uit ten gunste van de hulpvrager, dan moet er 24 uur zorg worden verleend en ontkomt men niet aan werken in ploegendiensten, gezien de verwachte toenemende medische consumptie buiten kantooruren, gecombineerd met een toenemende druk door eisende patiEnten, die in de ogen van de hulpverlener vaak geen spoedeisende vragen hebben.

De keuze waar de overheid zich voor geplaatst ziet laat zich als volgt formuleren: Aan de ene kant kunnen we alles laten zoals her is. Dit betekent het leveren van 24 uur drempelloze spoedeisende medische zorg, waarbij de patient bepaalt wat spoedcisend en wat medisch is. Dit kan resulteren in een steeds vaker oneigenlijk gebruik van de afdeling Eerste Hulp van het ziekenhuis, dus een duurder wordende spoedeisende medische zorg. Aan de andere kant kunnen we de patiEntenstroom ombuigen van de eerstehulpafdeling van het ziekenhuis naar de huisarts. Dit lukt alleen indien een aantal dwingende maatregelen wordt getroffen. De daarvoor noodzakelijke verandering van het consumentengedrag en her hulpverlenersgedrag zal in het gunstigste geval als een drempel werken. Bij een steeds toenemende consumptie zal een drempel nauwelijks of geen effect sorteren. PatiEntenstromen gedragen zich als het water van een rivier; er moet dus een dam worden opgeworpen voor de eerste-hulpafdeling van het ziekenhuis. Tegelijkertijd zal de huisarts, die dan de stroom moet opvangen, moeten zorgen voor een goede bereikbaarheid, een goede beschikbaarheid en een kwalitatief

AIs de patiEntenstroom dient te worden omgebogen, acht ik de maatregelen die de overheid thans voorstelt ontoereikend. Voorlichting aan de patient en een goede organisatie van de waarneming van huisartsen zullen moeten worden gekoppeld aan het minder toegankelijk maken van de eerste-hulpafdeling van het ziekenhuis. Blijft her aanbod bestaan, dan wordt er gebruik van gemaakt en zal de vraag toenemen. Van een financiEle drempel verwacht ik niet veel resultaat. Ongeveer 80% van de consumptie betreft de leeftijdsgroep tussen de 14 jaar en 40 jaar (de groep tussen de 20 jaar en 40 jaar bepaalt de consumptie van de kinderen van 0 j a a r tot 14 jaar). Deze groep is over het algemeen gevoeliger voor de service die men biedt dan voor een eigen risico; dit laatste is bovendien eenvoudig te verzekeren. Hieronder volgen enkele suggesties met betrekking tot alternatieve mogelijkheden om bovengenoemd doel te bereikcn. Uitgangspunten zijn een voldoende kwaliteit van de huisarts en het vertrouwen van de patient in die huisarts en zijn kwaliteit. Op het platteland functioneert dit vaak al zo. 1. (De eerste-hulpafdeling van) het zie-

Ook in de structuur van onze patiEntenzorg zijn redenen te vinden waarom de patiEntenstroom naar de eerste-hulpafdeling van het ziekenhuis blijft gaan, zoals: het open-deurbeleid van het ziekenhuis; het verlies aan vaardigheden, kunde en interesse bij de huisarts waar het gaat om spoedeisende medische hulp; snelle verwijzing door de huisarts naar het ziekenhuis; - o n v o l d o e n d e bereikbaarheid van de huisarts (antwoordapparaten, te grote waarneemgroepen); - de ongelijkwaardigheid in vergoeding voor spoedeisende eerste hulp tussen ziekenhuis en huisarts (verrichtingentarief versus abonnementshonorarium voor ziekenfondsverzekerden). -

-

-

1050

kenhuis bevindt zich in de tweede lijn, dat wii zeggen: alleen behandeling op verwijzing van de huisarts. In casu is de ambulance ook verwijzer, die zowel naar de tweede als naar de eerste lijn kan verwijzen. Dit komt mij voor als een effectieve maatregel, die kostenbesparend werkt en de eerste lijn versterkt. 2. De eerste-hulpafdeling van het ziekenhuis stuurt na beoordeling alles wat des huisartsen is voor behandeling naar die huisarts. Dit is waarschijnlijk onnodig duur en niet zo effectief, omdat de ernst van de hulpvraag is gerelativeerd en daarmee de noodzaak tot consultatie van de huisarts in een deel van de gevallen is verdwenen. De conflictsituatie die deze maatregel gemakkelijk oproept, zal het uitvoeren ervan bemoeilijken. 3. De eerste-hulpafdeling van het ziekenhuis is vrij toegankelijk: op verwijzing van de huisarts gratis, op eigen initiatief op rekening. Achteraf bepaalt een onafhankelijk college dan wel de ziektekostenverzekeraar in samenspraak met een patiEntenvertegenwoordiger, of de hulpvraag terecht was en dus door de verzekeraar wordt vergoed. Het verzekeren van dit risico dient onaantrekkelijk te worden gemaakt - een effectieve maatregel, die het bezoeken van de huisarts voor spoedeisende medische hulp stimuleert. Een nadeel van deze opzet is de niet geringe toename van het aantal te verrichten administratieve handelingen. 4. De eerste-hulpafdeling in het ziekenhuis is vrij toegankelijk met een eigen risico. Dit sorteert waarschijnlijk nauwelijks effect (zie eerder in dit artikel) en een eigen risico is eenvoudig te verzekeren. 5. De eerste-hulpafdeling in het ziekenhuis als eerstelijnsvoorziening, dat wil zeggen: een huisarts behandelt als eerste opvang in het ziekenhuis dan wel verwijst de patiEnt. De drempel naar het ziekenhuis zal hierdoor worden verlaagd. Door de directe beschikbaarheid van allerlei diagnostische faciliteiten is er een grotere kans op medicalisering. Deze patiEntvriendelijke oplossing is in vergelijking met andere alternatieven duur, want allerlei diagnostische hulpmiddelen staan nu onder handbereik van de huisarts en de drempel om het hogere echelon te raadplegen wordt verlaagd. 6. Eerste-hulpcentra op een vaste plaats in elke waarneemregio waar huisartsen buiten kantooruren spoedeisende eerste hulp verlenen. De eerste-hulpafdeling van het ziekenhuis is in dit model alleen op verwijzing bereikbaar. Een goed georganiseerde waarneming en bemensing MC nr. 36- 7 september 1990- 45

van dergelijke centra zijn absolute voorwaarden. Afhankelijk van de grootte van het verzorgingsgebied kan paramedisch personeel worden ingezet. Deze oplossing is pati~ntvriendelijk en effectief, doch vergt een ver doorgevoerde aanpassing van de bestaande waarneemregelingen. 7. Door de huisarts verwezen pati~nten worden met voorrang behandeld op de eerste-hulpafdeling van het ziekenhuis.

Voor zelfverwijzers werpt dit een drempel op in de vorm van een langere wachttijd, uiteraard alleen dan wanneer na een eerste beoordeling duidelijk is dat directe hulp niet noodzakelijk is. Aan dit beleid zou vervolgens uitgebreid bekendheid moeten worden gegeven. Deze pati~ntonvriendelijke methode zal waarschijnlijk zoveel agressie oproepen, dat een desbetreffend voorstel niet haalbaar zal blijken te zijn. []

Uteraluur

1. Discussienota spoedeisende medische hulp. Nationale Raad voor de Volksgezondheid (publikatie 6/1990). 2. Davies T. Accident department or general practice? Br Med J 1986; 292: 241-4. 3. Verslag van he! onderzoek naar her functioneren van de

Centrale Huisartsen-Post te 's-Hertogenbosch. November 1987. Creutzberg. et al. EHBO-,onderzoek: eerste- of tweedelijns karakter?Ned Tijdschr Geneeskd 1989: 133: 73-6. Engelenberg JL. Hinken op twee gedachten. Medisch Contact 1987; 42: 1611-2.

EngelenburgJL. Medische hulpverlening buiten kantooruren. Tijdschrifi SDO september 1989: 2|4~, Pugh El, Fricker JR. Accident department or general practice. (Letter) Br Med J 1986; 292: 558-9. Spreeuwenberg C. Spoedeisende eerste hulpverlening. (Redactioneel commentaar) Medisch Contact 1988: 43: 3.

Regionale verschillen in gebruik ziekenhuizen Praktische gevolgen Een commissie van de KNMG, de commissie-Hoefnagels, heeft studie gemaakt van verschillen tussen gezondheidsregio's in gebruik van ziekenhuisvoorzieningen in het jaar 1985. De commissie heeft eind 1989 haar rapport 'Regionale verschillen in gebruik van ziekenhuisvoorzieningen, 1985' afgeleverd 1. Dit artikel behandelt mogelijke verklaringen voor het bestaan van deze verschillen en eventuele mogelijkheden ze terug te dringen. Telkens waar de commissie-Hoefnagels wordt geciteerd of weergegeven, is dat met zoveel woorden vermeld. De commissie vond, dat de gevonden verschillen maar zeer ten dele waren te verklaren uit regionale verschillen in de leeftijdsopbouw dan wel in de gezondheidstoestand van de bevolking. AIs mogelijke verklaringen bleven toen over: de voorkeuren van de bevolking, de invloed van het aanbod (bedden en verdere medische infrastructuur) en het medisch handelen. Hieronder volgen enige opmerkingen over deze drie mogelijke verklaringen, alsmede enige (op persoonlijke titel verwoorde) gedachten over mogelijke remedies. Eerst lets over enige initiatieven die intussen naar aanleiding van het verschijnen van het rapport zijn genomen. Een van de centrale aanbevelingen van de commissie was, een onderzoek te laten instellen naar verschillen in werkstijl tussen specialisten, met name ter zake van verrichtingen. MC nr. 36-7 september 1990-45

J. R. Storm Een commissie van de K N M G onder voorzitterschap van Dr. K. L. J. Hoefnagels heeft rapport uitgebracht over regionale verschil!en in het gebruik van de ziekenhuisvoorzieningen in ons land. Daarover was al eerder dit jaar in MC te doen. lr. J. R. Storm, werkzaam bi] de directie Gezondheidsberoepen en -opleidingen op WVC, indertijd secretaris van de commissie-Hoefnagels, beziet nu wat er in de praktijk met het rapport en het gerapporteerde is gebeurd en zou kunnen gaan gebeuren. 'Zulk een onderzoek zou een antwoord kunnen geven op de vraag in hoeverre de opvatting van de specialist over de aard, omvang en toepassing van de produktiemiddelen een rol speel! bij het ontstaan van produktieverschillen ( . . . ) Bij een dergelijk vervolgonderzoek zullen de wetenschappelijke verenigingen een sleutelpositie moeten innemen.' De commissie dacht aan een statussen-onderzoek, een replicatie van het Rand-onderzoek door Brook c.s. 2. Het ziet ernaar uit dat een dergelijk onderzoek, dankzij een initiatief van de Landelijke Specialisten Vereniging en de medewerking van twee we-

tenschappelijke verenigingen, inderdaad zal worden verricht. Verder verdient vermelding dat de staatssecretaris van WVC begin 1990 een aantal organisaties in de gezondheidssector per brief heeft verzocht op de aanbevelingen van de commissie te willen reageren. Tenslotte zijn er stemmen opgegaan om een symposium te organiseren over het thema 'regionale verschillen in gebruik/medisch handelen'. VERKLARINGEN De commissie heeft een begin gemaakt met het zoeken naar verklaringen voor de geconstateerde verschillen in de beschikbare cijfers over diverse aanbodskenmerken en bevolkingskenmerken. Een moeilijkheid hierbij was, dat slechts van weinig van dergelijke kenmerken cijfers bekend waren op het niveau van de gezondheidsregio. Met de nodige voorzichtigheid kan worden geconcludeerd, dat gebruik en produktie in 1985 vrij sterk samenhingen met bedden en specialisten en, minder sterk, ook met gezondheidstoestand, bevolkingsdichtheid en gemiddeld inkomen.

Voorkeuren bevolking Over de voorkeuren van de bevolking zal dit artikel kort zijn: de commissie heeft er weinig over gevonden en heeft er ook zelf geen onderzoek naar gedaan. In de literatuur is wel gesuggereerd, dat de bevol1051

king van stedelijke gebieden meer geneigd zou zijn tot klagen over de gezondheid en tot gebruik van gezondheidszorg dan die van landelijke gebieden. In het ontwerp-'Kerndocument Gezondheidsbeleid' van het vorige kabinet staat te lezen (p. 31) dat het oordeel van de patient over het resultaat van de zorg van toenemend belang is in de discussie over de kwaliteit van de zorg. Aan te nemen valt dat een sterkere rol voor het oordeel van de patient bij behandelingsbeslissingen, als die er zou komen, eerder leidt tot kleinere dan tot grotere regionale verschillen.

Verschillen in infrastructuur De stelling, dat aanbod (infrastructuur) zou uitnodigen tot gebruik/produktie, is overbekend. Uit de correlaties die de commissie over 1985 heeft gerapporteerd is de hier gereproduceerde figuur samen te stellen. (N.B. Het gaat om cijfers over algemene ziekenhuizen.) Over correlatiecoEfficiEnten het volgende: Zouden de regiocijfers voor twee grootheden precies gelijk zijn (of een vaste factor verschillen) dan is de correlatie tussen die twee grootheden 1, zouden alleen de tekens verschillen dan is de correlatie - 1 ; een volmaakt chaotische verdeling geefl correlatie 0. Men ziet dat het materiaal van de commissie over 1985 vrij duidelijke correlaties tussen de weergegeven aanbod- en produktiegrootheden laat zien. Het aantai verwijzingen blijkt sterker samen te hangen met de aantallen bedden en specialisten dan met het aantal huisartsen. Verschillen in medisch handelen AIs oorzaak van het bestaan van regionale verschillen is ook gewezen (bijvoorbeeld door Wennberg 3) op het gebrek aan consensus onder artsen over de vraag wat in een bepaalde situatie de meest aangewezen behandeling is. Het bestaan van een zekere arbitraire marge in her medisch handelen was uiteraard wel bekend, zeker uit buitenlands onderzoek. De commissie-Hoefnagels heeft nu regionale verschillen in omvang en samenstelling van de intramurale zorg in Nederland voor 1985 gemeten en daarmee een indicatie gegeven van de grootte van deze marge in ons land. Zoals bekend, is in de jaren zeventig een streven ontstaan naar consensusvorming, protocollering, kwaliteitsbewaking en verbetering van de doelmatigheid. Het lijkt aannemelijk te veronderstellen dat met het voortschrijden van dit streven regionale verschillen zullen afnemen. 1052

Figuur. Statistiche relaties tussen enige regiokenmerken, 1985.

huisarisen"

verwijs-

0 , 4 2 9 kaarten

~

polikiiniekbezoeken - 0,59- ~ = ~ "

0,86

/

/

0.52

- -I

__

I

Ook in Nederland is op dit gebied al veel nuttig werk gedaan. Het is hier een zaak van de praktizerende beroepsgroep gebleven. Een centrale positie neemt het Centraal Begeleidingsorgaan voor de intercollegiale toetsing (CBO) te Utrecht in. Consensusvorming en protocollering is overigens een moeizaam proces, om tenminste twee redenen: Ten eerste is het aantal verschillende situaties erg groot (vele patiEnten vormen uitzonderingen op de regel). Ten tweede bestaat de vrees dat protocollen en normen de bewegingsvrijheid van de arts te veel zullen inperken. REMEDIES? Het ligt voor de hand dat regionale verschillen (per hoofd) in gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen liefst zo klein mogelijk dienen te zijn. Men kan daarbij denken aan argumenten als gelijke rechten van patiEnten, kwaliteit van zorg en het voork6men van onnodige zorg en/of kosten. In elk geval pleitte de staatssecretaris van WVC in zijn speech ter gelegenheid van de aanbieding van het rapport voor reductie: 'Ik meen dat regionale verschillen in gebruik/produktie van gezondheidszorg niet te groot behoren te zijn. Wij zullen ons in dit huis de komende tijd moeten blijven bezinnen op middelen om medische mogelijkheden, vraag en behoefte meer op een lijn te krijgen.' Hij had daarbij 'behoefte' gedefinieerd als de zorg die volgens medische deskundigen nodig is. De directeur-generaal van de Volksgezondheid opperde in zijn voorwoord bij het rapport, dat voor verschillen reducerend beleid meer aanleiding bestaat als het medisch handelen de verschillen kennelijk heeft vergroot. Grootte en samenstelling van gebruik/

0,80

0,89

verpleegdagen

0.87 ~

r'rs .

produktie van gezondheidszorg, en dus ook regionale verschillen daarin, komen tot stand via een complex krachtenveld van vraag, aanbod en technische mogelijkheden. Ook regulering en beleid spelen een rol. In beginsel is bei'nvloeding van het gebruik in de richting van meer regionale homogeniteit dan ook via al deze ingangen denkbaar. Het lijkt verstandig daarbij het beginsel van de behandelvrijheid van de arts ongemoeid te laten. Alvorens tot eventuele bei"nvloeding te besluiten, dient men uiteraard de daaraan verbonden voor- en nadelen goed tegen elkaar af te wegen. De kosten zullen mijns inziens behoren te worden gedragen door de verzekeraars of de overheid. AIs men meent dat regionale verschillen niet te groot behoren te zijn en men zou ze willen terugdringen, dan is het een voor de hand liggende eerste stap regionale cijfers over gebruik/produktie meet bekendheid te geven. Dit zou bijvoorbeeld kunnen gebeuren door een organisatie voor kwaliteit/certificatie, in het kader van het streven naar handhaven/verbeteren van de kwaliteit van de zorg, of door de ziektekostenverzekeraars. De databestanden van de ziektekostenverzekeraars vormen waarschijnlijk voldoende basis voor zulke overzichten, al zullen ze daarvoor wel enige reorganisatie nodig hebben. lndien er aanmerkelijke, onverklaarbare en min of meer permanente verschillen in produktie/gebruik blijken, kan vervolgens worden getracht die nader te lokaliseren (naar ziekenhuis, specialisme,, maatschap) en kan worden gezocht naar wegen en maatregelen om de verschillen te doen afnemen.

Beinvloeden pati(ntengedrag De overheid doet al heel wat aan het voorlichten en opvoeden van de bevolMC nr. 36- 7 september 1990- 45

king op het terrein van de gezondheid. Te noemen zijn de Tabakswet, AIDS-preventie en het alcoholmatigingsbeleid. In verschillende recente beleidsnota's ('Nota 2000', 'Ontwerp-Kerndocument Gezondheidsbeleid') zijn voorstellen gedaan. Verder is er bijvoorbeeld de zogenoemde negatieve lijst van geneesmiddelen, de lijst van middelen waar de ziekenfondsverzekerde geen recht op heeft. Voorlichting en opvoeding aan de burger is in zo'n geval van groot belang; men kan zich overigens afvragen of voorlichting bij deze maatregel wel in voldoende mate heeft plaatsgevonden. Voorstelbaar is, dat een dergelijke aanpak ook ten aanzien van omstreden medische behandelingen zou worden gekozen, dus dat in publiekscampagnes zou worden gewezen op de nadelen van bepaalde behandelingen. Uiteraard zijn ook vele private organisaties en beroepsbeoefenaren actief in voorlichting en opvoeding van patirnten. De bedoeling van gezondheidsvoorlichting en -opvoeding is de gezondheidstoestand in het algemeen te verbeteren. Vermoedelijk zullen bestaande regionale verschillen aidus verminderen.

tot de hoogste behoorden, zou hun 'toegestane budget' op grond van de systematiek nog enigszins ruimer worden. Dit waarschijnlijk door de rol die de beschikbaarheidscomponent (bedden en specialisten) in de budgetsystematiek speelt. De commissie stelde daarop: 'Dit kan niet het oogmerk zijn van de budgetfinanciering.' Mogelijk zal het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg, als het een reactie opstelt op het rapport-Hoefnagels, op dit punt ingaan. De commissie meende, dater in ons land een onevenwichtige verdeling bestond van de voor de gezondheidszorg beschikbare financii~le middelen en dat deze onevenwichtige verdeling vroeg om een aanpassing van het overheidsbeleid. Zij pleitte voor een zodanige beheersing van de produktie d a t e r een gelijkmatiger verdeling van het gebruik van de voorzieningen over de bevolking tot stand komt, opdat er een gelijkmatiger verdeling van de kosten over de bevolking ontstaat. Zij merkte ook op, dat de overheid er rekening mee dient te houden dat kostenbeperkende maatregelen alleen effectief zijn als de specialist voldoende gemotiveerd is om aan de uitvoering zijn steun te geven.

Be'mvloeden infrastructuur

Be't'nvloeden medisch handelen Professie. (Deze paragraaf bestaat geheel

Zoals bekend voert de overheid, bijvoorbeeld bij de bouw van ziekenhuizen en bij het toestaan van topvoorzieningen en functieplaatsen, een nogal restrictief beleid. Zo draagt de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg de provincies op planhen op te stellen. Deze plannen dienen onder andere rekening te houden met behoefte en spreiding en zullen zo bijdragen aan her verminderen van regionale verschillen. De commissie bepleitte her overheidsbeleid meer te richten op een billijker verdeling van gezondheidszorgvoorzieningen over het gehele land. Een ander voorbeeld van overheidsbeleid met effecten op de infrastructuur in ziekenhuizen is de budgettering. Van de budgettering ging, zeker toen hog geen inhoudelijke normen golden, vermoedelijk geen regionaal herverdelend effect uit. De commissie heeft een schatting gemaakt van de invloed die de per 1 januari 1989 ingevoerde systematiek van functiegerichte budgettering (toegepast op de cijfers van 1985) hypothetisch zou hebben gehad op de regionale verdeling van de kosten per hoofd; zij vond dat de nieuwe systematiek in het algemeen nivellcrend zou uitwerken. Echter, de regio's Gooi/Flevoland en Kennemerland vormden uitzonderingen: hoewel de kosten in deze regio's in 1985 al MC nr. 36- 7 september 1990- 45

uit aanbevelingen van de commissieHoefnagels.) De commissie ziet in het bestaan van de regionale verschillen een aanwijzing dat de doelmatigheid van de produktieprocessen in de gezondheidszorg te verbeteren is. Zij beveelt aan, dat de medische professie de toetsing van de kwaliteit en de doelmatigheid van het medisch handelen verder ontwikkelt. Zij constateert, dat de medisch specialist grote invloed heeft op aard en omvang van de produktie. De commissie acht het daarom noodzakelijk, dat de overheid in haar beleid meet aansluiting zoekt met her veld en zich met de medische professie (de wetenschappelijke verenigingen) verstaat teneinde zich gezamenlijk te bezinnen op bet verbeteren van de doelmatigheid van de produktieprocessen in de gezondheidszorg; dit kan de basis zijn voor een beter op de werkelijke behoefte afgestemd overheidsbeleid. De commissie beveelt ook aan dat, met her oog op de huidige en toekomstige ontwikkelingen in het management in de gezondheidszorg, bij de opleiding tot medisch specialist meer aandacht aan het bedrijfskundig element van het medisch handelen wordt gegeven.

Verdere mogelijkheden. Hierv66r ('Ver-

schillen in medisch handelen') is gewezen op het verband tussen het nastreven van kwaliteit van zorg en doelmatigheid enerzijds en het terugdringen van regionale verschillen anderzijds; zulk een verband brengt mee dat een serieus streven naar terugdringen van regionale verschillen vroeg of laat ook het medisch handelen zou raken. Zoals gezegd, is de beroepsgroep al een eind met intercollegiale toetsing en dergelijke gevorderd. Ook is wel geopperd de beroepsuitoefening op een hoger peil te brengen via visitatie of via certificatie, ai of niet uitgaande van de KNMG. Wellicht is het ook mogelijk dat de inspecteur van de Volksgezondheid of de adviserend geneeskundige mede aanwijzingen gaat geven over gebruik/produktie. Op den duur is mijns inziens van al dit soort coaching een verschillen reducerend effect te verwachten.

Onderzoek. Gezien de resultaten van de KNMG-onderzoekscommissie, is er reden voor verder onderzoek naar het bestaan van verschillen in werkstijl en de effecten daarvan. De staatssecretaris pleitte in zijn speech bij de presentatie van het rapport-Hoefnagels ook voor vergelijkend onderzoek naar kosten en effectiviteit van naast elkaar bestaande onderzoeks-, diagnose- en behandelmethoden die hetzelfde diagnostisch dan wel therapeutisch effect beogen. Deze categorie onderzoek lijkt belangrijk voor het verkrijgen van gegevens die nodig zijn voor een verantwoorde beYnvloeding van grootte en samenstelling van gebruik/produktie van gezondheidszorgvoorzieningen. Mogelijk verdient deze categorie onderzoek verdere stimulering en kan de planning en coOrdinatie ervan worden verbeterd. Mogelijk ook kunnen de ziektekostenverzekeraars (en hun cijfermateriaal) er nauwer bij worden bctrokken dan in de huidige praktijk gebeurt, t~

Literatuur I. Spe]d G yd. Regionale verschillen in 8ebruik ziekenhuizen. Onderzock op initiatief van de KNMG. Medisch Contact I'~[): 45: 215-7. 2. Brook RH, et al. Diagnosis and Treatment of Coronary Disease: Comparison of Doctors" Attitudes in the USA and the OK. Lancet 1988; i: 75(1-3. 3. Wennberg JE. The Paradox of Appropriate Care. JAMA 1987; 258: 2508-9,

1053

MEDISGH CONTACT

De visie van Volksgezondheid

Over de rolverdeling bij het beleid De 'Health Policy Agenda' voor de komende jaren Wie beslist er nu eigenlilk in de Nederlandse gezondheidszorg? Is er in dat geweldig ingewikkelde geheel van beroepsbeoefenaren, instellingen, financiers, landelijke koepels, advies- en uitvoeringsorganen, gemeentelijke, provinciale en landelijke overheid ~ n instantie aan te wijzen die uiteindelijk aan de touwtjes trekt? Het antwoord is: nee/Wel is er, afhankelijk van her onderwerp, vaak ddn partij aan te wijzen die iets meer invloed heeft dan de andere. Maar verder schuilt er reel waars in de bewering van Scheerens, voormalig directeur van de K L O Z t: "Zelfs de meerderheid van de betrokken parti]en (inclusief de overheid) kan niet realiseren war we allen willen, maar iedere individuele partij is machtig genoeg om alles te blokkeren. '

Het volksgezondheidsbeleid van de centrale overheid is sinds de Tweede Wereldoorlog vooral wat men zou kunnen noemen een aanbodsbeleid geweest. Centraal stond steeds het reguleren van de aanbodszijde van het systeem: ziekenhuizerl en gezondheidswerkers, hun volu~ne, financiering, vereiste deskundigheid, etc. Impliciet werd aangenomcn dat een en ander inspeelde op de 'vraagzijde': de bevolking met haar gezondheidsproblemen. Gestimuleerd door internationale ontwikkelingen is echter in de loop van de jaren '80 het accent enigszins verschoven naar de vraagzijde, Epidemiologisch onderzoek en scenario-studies betreffende toekomstige gezondheidsproblemen werden meer en meer uitgangspunten voor beleid. De nieuwe benadering vond z'n uitdrukking in de 'Nota 2000' (1986) en het ontwerp-'Kerndocument Gezondheidsbeleid' (1989). Wij vinden het uitgangspunt: 'meer aandacht voor de vraagzijde' wel degelijk terug in het beleidsprogramma van de huidige staatssecretaris: de nota 'Werken aan zorgvernieuwing'. Inhoudelijk zorgbeleid en stelselherziening gaan hand in hand. Dat betekent d a t e r meer aandacht komt voor chronisch zieken en gehandicapten (verschuiving van 'cure' naar 'care') maar 66k voor preventie, en dat wel vertaald in t e n concreet actieprogramma, waarvoor de staatssecretaris 'tekent'. Die aandacht blijkt - behalve uit papieren nota's - uit de toedeling van geld. Want, en daarmee keer ik terug naar de vraag naar de rol van de overheld, de overheid treedt terug, maar blijft een verantwoordelijkheid houden als 'gids' en verdeler van geldmiddelen (in globale zin). De rol van 'gids' houdt in dat de overheid, al of niet gestimuleerd door het veld, ontwikkelingen in de samenleving signaleert (bijvoorbeeld vergrijzing en daarmee verbonden de toename van kanker en dementie~n) en oplossingen voorstelt. Het verdelen van geld vindt plaats 1054

via het jaarlijkse 'Financieel Overzicht Zorg' (FOZ). Met dat instrument kan de overheid geld toedelen aan sectoren die ze daarvoor heeft uitgekozen. Overigens gaat het vaak om kleine verschuivingen of het verdelen van weinig extra geld. Daaruit, en uit het feit dat de rol van 'gids' toeh bepaald bescheidener is dan 'alom tegenwoordig bestuurder', mag worden afgeleid dat de rijksoverheid niet in haar eentje in staat is de werkelijkheid van de gezondheidszorg te veranderen. Maar goed oak! Het betekent wel, dat een 'voorzet' als verschuiving van 'cure' naar 'care' door alle betrokkenen moet worden overgenomen, wil er iets van terechtkomen. Wat kan van de rijksoverheid worden verwacht ten aanzien van de verschuiving van 'cure' naar 'care'? Vatten we 'care' breed op, dan kan geld dat wordt vrijgemaakt voor het verlichten van de werkdruk van verplegenden en verzorgenden of voor het verkleinen van wachtlijsten voor geestelijke gehandicapten weer tot de 'care'-doelstellingen worden gerekend. Meet specifiek betekent het meer aandacht voor chronisch zieken. De rijksoverheid geeft daar invulling aan door middel van onderzoeksbeleid, scenariostudies en het stimuleren van specifiek beleid, gericht op de doelstelling: meet aandacht voor chronisch zieken, zoals experimenten met zorgvernieuwing en aanpassing van opleiding. Verder moet niet worden uitgesloten dat in deze kabinetsperiode een aparte beleidsnota over dit onderwerp zal worden gepubliceerd. Of de verschuiving van 'cure' naar 'care' slaagt, kan te zijner tijd alleen maar worden afgelezen aan verbetering van de zorg voor chronisch zieken en gehandicapten, niet alleen kwantitatier, maar ook kwalitatief (het eerste is vaak een voorwaarde voor het tweede). Daarom speelt de rijksoverheid ook een actieve rol bij de huidige ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid. Maar meet hog dan bij de financiering van de zorg, blijft zij hier op de achtergrond. Ze stimuleert (kwaliteitsconferentie KNMG) en schept randvoorwaarden (wetgeving), maar het is duidelijk dat het feitelijke kwaliteitsbeleid wordt geformuleerd en uitgevoerd door de partijen 'in het veld' (inclusief de pati~nten/ consumenten). Tenslotte moet als in belangrijkheid winnend aandachtsgebied worden genoemd de preventie. Dat dit zo is, vloeit rechtstreeks voort uit de in de 'Nota 2000' en het ontwerp-'Kerndocumerit Gezondheidsbeleid' gekozen benadering: beinvloeding van alle determinanten van gezondheid, ziekte en handicap. In de praktijk betekent dit vooral meer aandacht voor leefstijl (roken, alcoholmisbruik, onveilig vrijge-

drag, etc.) en omgevingsfactoren (bijvoarbeeld arbeidsomstandigheden en milieu). Wat is de rol van de overheid hierbij? Die gaat vermoedelijk wat verder dan bij het typische 'zorg'beleid, zoals hiervoor besproken. Preventie moet immers veelal eenzijdig worden aangeboden en heeft al gauw (maar lang niet altijd) betrekking op (grotere) groepen van de bevolking. De overheidstaak hierbij is onbetwist, met name de gemeenten hebben hier een grote taak. Dit kabinet heeft, evenals het vorige, gekozen voor een zogenoemde functionele decentralisatie: overdracht van taken aan partijen uit bet zorgsysteem. Het heeft daarmee de weg naar territoriale decentralisatie (overdracht naar provincies en gemeenten) niet meer willen inslaan. Echter, dit geldt bij het 'zorg'beleid; bij de preventie ligt dit geheel anders. G e m e e n t e n hebben onder meet via hun basisgezondheidsdiensten een nog steeds groeiende taak op dit gebied. Was de collectieve preventie door gemeenten een reeds sinds decennia bekende activiteit, opvallend is nu dat de zogeheten individuele preventie en het intersectorale beleid de laatste tijd meer in de aandacht komen. Bij individuele preventie wordt gedacht aan op de individuele patient gerichte preventie-activiteiten, meestal door een hulpverlener, lk denk dat hier nog een groat terrein braak ligt. De rijksoverheid zal derhalve voorwaarden moeten scheppen (bijvoorbeeld: opleidingen, aangepaste financiering) om dit gebied tot ontwikkeling te laten komen. Dat geldt oak voor het intersectorale beleid, oak wel facetbeleid genoemd, dat zich richt op andere beleidsterreinen waarop 'de' gezondheid van mensen in het geding is (en waar is dat niet het geval?). Op dit moment vraagt vooral de onrustbarende groei van her aantal arbeidsongeschikten de aandacht, evenals de gezondheidsaspecten van het milieu. Ter afsluiting: het voorgaande heeft laten zien dat de rijksoverheid, afhankelijk van het onderwerp, verschillende rollen in het zorgsysteem speelt. Soms initiatiefnemend, sores volgend, in een aantal gevallen sturend, vaak oak overlatend. De rollen van de overige spelers (zorgaanbieders, pati~nten/consumenten, financiers) zijn hiervan het spiegelbeeld. Dat geheel levert een levendig, maar oak gecompliceerd 'toneelstuk', waarbij steeds weer duidelijk blijkt hoe afhankelijk de spelers van elkaar zijn. Hapert de 66n, dan schiet de ander uit z'n rol. Een andere conclusie mag zijn dat de rijksoverheid steeds meer tracht de 'vraagzijde' in casu de gezondheidstoestand van de bevolking tot haar richtsnoer te maken. Vandaar die aandacht voor preventie en chronisch zieken. De directeur-generaal van de Volksgezondheid, J. van Londen

Literatuur

1. ScheerensR. De gezondheidszorgals groeimarkt, hi: Dekker E, ElsingaE (red). Mensenen machten.Gezondheidszorg in de jaren '90. (Verschijn!in september 1990.) MC nr. 3 6 - 7 september 1990- 45

MEDISCH CONTACT

Huisarts en vragen over A I D S Anderhalfjaar registratie Peilstations Nederland Recente prognoses duiden op een iets minder snelle uitbreiding van de AIDSepidemie in Nederland dan aanvankelijk werd verwacht I. Epidemiologen waarschuwen echter voor te optimistische conclusies: voor de toekomst zal rekening moeten worden gehouden met een verdere stijging van het aantal AIDS-pati~nten en seropositieven 2. De epidemie speelt echter een grotere rol dan de incidentie- en prevalentiecijfers aangeven. Terwijl op dit moment de meeste huisartsen in hun praktijk nog slechts in beperkte mate met AIDS-patighten en seropositiviteit worden geconfronteerd, zullen zij wel te maken hebben met een aantal ~indere aspecten van de AIDS-problematiek: vragen, ongerustheld, onzekerheid. De huisarts is 6~n van de hulpverleners waarbij men met dergelijke hulpvragen terecht kan. Om een beeld te krijgen van de hulpvragen die de huisarts op dit gebied bereiken is door her Nederlands Instituut voor onderzoek van de Eerstelijnsgezondheids (Nivel) een registratie gemaakt. In dit artikel zal aandacht worden besteed aan de opzet en bet doel van deze registratie en zullen enkele resultaten ervan worden weergegeven. Op basis van deze gegevens zal worden ingegaan op de rol van de huisarts bij de AIDS-preventie. OPZET EN D O E L REGISTRATIE Sinds april 1988 registreert het Nivel de hulpvragen met betrekking tot AIDS waaruit ongerustheid of angst voor deze ziekte naar voren komt. Het gaat hier om de hulpvragen van pati/~nten die niet bij hun huisarts als seropositief bekend staan. Naast het verkrijgen van inzicht in de mate waarin huisartsen met deze vragen worden geconfronteerd, beoogt de registratie een beeld te scheppen van de vragenstellers, van de aard van de gestelde vragen en van de door de huisartsen ondernomen acties naar aanleiding van deze hulpvragen. De registratie vindt plaats in het kader van de Continue Morbiditeits Registratie Peilstations Nederland 3. Een landelijk netwerk van 45 huisartspraktijken (de peilstations) vormt de basis. Deze huisartspraktijken, waarin 60 huisartsen werkzaam zijn, bestrijken 1% van de NeMC hr. 36- 7 september 1990- 45

Mw. Drs. M. A. W. Moons en Drs. L. Peters Behalve met de incidentie en de prevalentie van A I D S worden huisartsen geconfronteerd met hulpvragen van niet bij hen als seropositief bekend staande pati~nten waaruit angst en onzekerheid spreekt. Sinds april 1988 heeft het Nivel dergelijke hulpvragen geregistreerd. Dat gebeurde in het kader van de Continue Morbiditeits Registratie Peilstations Nederland. Assistent-onderzoeker Mw. Drs. M. A. W. Moons en projectleider Drs. L. Peters bespreken de uitkomsten tot nu toe en gaan in op de rol van de huisarts bij de AIDS-preventie. derlandse bevolking. Bij de samenstelling van het netwerk is rekening gehouden met een evenredige geografische spreiding en met de urbanisatiegraad van de praktijken. De praktijkpopulatie vertoont, naar leeftijd en geslacht, een redelijk representatief beeld van de Nederlandse bevolking. Door de huisartsen is voor elk 'face-toface'-contact - doorgaans een spreekuurcontact - waarin AIDS ter sprake is gekomen een registratieformulier ingevuld. Van alle contacten waarin alleen de uitslag van een HIV-antistoffentest is mecgedeeld is een aparte registratie gemaakt. RESULTATEN

Hoe vaak worden huisartsen met vragen over AIDS geconfronteerd? In de periode april 1988 tot oktober 1989 hebben bij de peilstationartsen 237 contacten plaatsgevonden waarin AIDS ter sprake is gekomen. Dit betekent dat gemiddeld per huisarts 2,6 contacten per jaar hebben plaatsgevonden: per praktijk komt dit neer op 3,5 contacten per jaar. Dit aantal komt nagenoeg overeen met dat van het Haagse Peilstationproject, waarbij in 1986 per praktijk 3,3 contacten werden geregistreerd 4. Er zijn behoorlijke verschiilen tussen de praktijken: in 20% van de deelnemende praktijken is geen enkel contact geweest

waarin AIDS ter sprake kwam; bij de overige 80%, verspreid over het hele land, Iopen de aantallen in anderhalf jaar uiteen van 1 tot 17 contacten per praktijk. De uitschieters zitten met name in de provincie Noord-Holland (een aantal steden rond Amsterdam) en in Gelderland (Nijmegen); hierbij is rekening gehouden met de grootte van de praktijkpopulatie. In tegenstelling tot wat zou kunnen worden verondersteld blijken de grootste aantallen niet te zijn geregistreerd in de meewerkende praktijken in de vier grote steden. Wanneer het aantal contacten waarin AIDS ter sprake komt in de loop der tijd wordt bezien, blijken de aantallen per kwartaal op een kleine gestadige groei te duiden. Van een duidelijke toename kan, in deze periode van registratie, niet worden gesproken.

Welke pati~nten kornen met vragen over AIDS bij de huisarts? Over het algemeen blijken de vragen over AIDS bij de huisarts vooral te worden gesteld door twintigers, dertigers en begin-veertigers: bij 75% van de contacten gaat het om personen in de leeftijdsgroep van 20 jaar tot 45 jaar. Van alle contacten betreft 60% een man en 40% een vrouw (figuur). Ook de bellers naar de AIDSinfolijn zitten veelal in dcze lecftijdscategorie5; van deze telefoontjes is 66% afkomstig van een man. Behalve naar leeftijd en geslacht is ook een registratie gemaakt van het mogelijke risicovolle gedrag van de vragenstellers. Alle bij de huisarts bekende of uit de hulpvraag (in theorie) naar voren komende risicovolle gedragingen zijn genoteerd. Slechts een beperkt deel van deze gedragingen zal (in de prakijk) ook daadwerkelijk risico opleveren; de verdeling risicovol/niet-risicovol heeft dan ook slechts een indicatieve betekenis: bij de registratie is een ruime omschrijving van risicovol gedrag gehanteerd. Bij een kwart van de contacten is geen enkel risicovol gedrag naar voren gekomen. Bij de overige 75% waarbij w~l mogelijk risicovol gedrag is genoteerd zijn relatief veel contacten van personen met meerdere heteroseksuele partners (36% van de risicovolle gedragen), contacten met prostitures (13%) en partners van personen met risicovolle gedragingen (11% ). 1055

Vergeleken met de prevalentiecijfers van AIDS en seropositiviteit bezoeken relatier weinig homo- en biseksuelen (respectievelijk 17% en 7% van de risicovolle gedragingen) en intraveneuze drugsgebruikers (0,5%) de huisarts. Ook bij de twee door Meijman gevolgde Amsterdamse huisartsen ontbreken de intraveneuze druggebruikers 6. Wanneer echter een vergelijking wordt gemaakt met het gemiddelde aantal homo-, biseksuelen en intraveneuze druggebruikers in huisartspraktijken, is van lage aantallen geen sprake. Met welke vragen worden de huisartsen geconfronteerd?

De HIV-antistoffentest blijkt een belangrijke reden om de huisarts te bezoeken. In 60% (140) van de contacten waarin AIDS ter sprake komt wordt om een dergelijke test gevraagd. Bij het merendeel (71%) van deze verzoeken wordt ook tot een test besloten; bij 9% neemt de patient nog wat bedenktijd. Uit de Belgische peilstationregistratie blijkt dat bij onze zuiderburen de huisarts zelfs in 86,3% van de gevallen dat een patient om een test vraagt tot testen overgaat 7, terwij het aantal testverzoeken daar aanmerkelijk (circa een factor 10) hoger ligt dan in Nederland. Een interpretatie van dergelijke internationale gegevens is door de verschillende situaties in de betrokken landen overigens niet eenvoudig. Uit de tabel is af te lezen welke aantallen tests en testverzoeken door de peilstationartsen zijn geregistreerd en wat volgens de huisartsen de achterliggende redenen zijn om al dan niet te laten testen. Behoefte aan geruststelling blijkt het belangrijkste motief om te laten testen (70%). Een reEle kans op besmetting wordt betrekkelijk weinig als reden voor een test opgegeven (15%). Bij 40 contacten wordt ondanks een verzoek om een test toch geen test afgesproken. AIs reden hiervoor wordt opgegeven d a t e r slechts een kleine kans op besmetting aanwezig is, dan wel dat de patient afziet van de test of uitstel wil. Bij 9 contacten wordt geen verzoek geuit, maar wel getest, omdat er een reEle kans op besmetting aanwezig lijkt. In deze gevallen is het de huisarts die het initiatief neemt tijdens het contact AIDS ter sprake te brengen. Slechts bij een tweetal van alle uitgevoerde tests bleek de uitslag niet eenduidig negatief te zijn (screeningstest positief/ bevestigingstest negatief); voor de andere tests was er een negatieve uitslag. Van 10% van de tests is de uitslag niet bekend: 1056

Tabel. Aantallen testverzoeken en tests en achterliggende redenen. aantal c o n t a c t e n

verzoek o m test (140)

~

(

g e e n verzoek o ~ t 9 3 )

t t (109) x

t t (124)

~'~

reden o m to testen

%

geruststelling ................................................................. 7 0 % r e ~ e k a n s op b e s m e t t i n g ............................................... 1 5 %

oo verzoek van derde~ .................................................... 6 % ~beker[I

....................................................................... 9 %

n = 125 ~

100,0%

reden o m niet to testen

%

k a n s op besmeffing nihil ................................................. pati6~t ziet af v a n test ..................................................... uitstel v a n d e boslissing ................................................. a n d e f e d i a g n o s e ............................................................. onbe~efld ....................................................................... n = 145"

* Meet ~l!i

dan ~n

57% 21% 14% 3% 5%

100,0%

reden

per contact. .....

9

:

men heeft gekozen voor een andere (anonieme) wijze van testen, buiten de huisarts om, dan wel alsnog van het doen van de test afgezien. De uitslag van de test is in driekwart van de gevallen telefonisch meegedeeld. Gezien de aan huisartsen gegeven adviezen met betrekking tot de HIV-antistoffentest om testuitslagen juist in een persoonlijk gesprek mee te delen 8, is dit een opmerkelijk hoog aantal. Naast het verzoek om een test zijn het met name de vragen over besmettingsrisico's bij seksuele contacten die mensen beweegt om naar de huisarts te gaan. Bij 75 (32%) van alle contacten worden vragen gesteld over fisico's van wisselende seksuele contacten en bij 56 (24%) over de

Figuur. Een verdeling van de contacten over AIDS bij de huisarts naar leeftijd en geslacht. 14

%

IO

l

o

, 15 15-192o-2425-293o-3438-s94o-4445-498o-5455-59 ) 60

LEEFTIJDSCATEGORIE~N BBMAN mm WqOUW

risico's van vaste seksuele contacten. Dat het onderscheid tussen beide categorieEn niet scherp is, blijkt uit het feit dat binnen de laatste categorie vaak vragen zijn gesteld over het risico als gevolg van seksuele contacten buiten de vaste relatie de partner te besmetten of door de partner te worden besmet. Bij de categorie 'incidentele contacten' zitten relatief veel vragen over contacten in her verleden en in bet buitenland. Het stellen van vragen over incidentele contacten blijkt vaak samen te vallen met het verzoek om een test. Vragen over de besmettingsrisico's van seksuele contacten worden relatief vaker door vrouwen gesteld. Het gaat hier om statistisch significante verbanden (respectievelijk p -< 0,05, p -< 0,01). Bij 31% van de contacten uiten de patiEnten klachten die zij zelf in verband brengen met AIDS. Het zijn met name deze verontruste patiEnten die AIDS nogmaals bij de huisarts ter sprake brengen; bij bijna 66nvijfde van de 237 gcregistrcerde contactcn gaat het namelijk niet om het eerste contact met de huisarts waarbij AIDS ter sprake komt. Opvallend is het felt dat in contacten waarin de patient deze zogenoemde AIDS-klachten uit, juist weinig verzoeken om een test worden gedaan (p < 0,001). Er zijn relatief meer mannen dan vrouwen die deze klachten uiten (p < 0,001). Door de huisartsen wordt slechts bij 12 (5%) van de contacten een verband tussen klachtcn en AIDS mogelijk gcacht. Bij deze patiEnten blijkt het iets vaker de huisarts te zijn die het initiatief heeft genomen om het gesprek op AIDS te brengen. Bij 5 van doze contacten wordt besloten te testcn. Bij 7% van de contacten wordt een vraag gesteld over risico's bij niet-seksuele contacten, bij 5% wordt alleen om algemenc informatie gevraagd en bij 8% van de contacten komt een sterke angst veer AIDS naar voren. Welke acties worden naar aanleiding van de hulpvragen door de huisarts ondernomen ?

Over dit laatste onderdeel is uit de registratie slechts globale informatie te halen. Naast het laten uitvoeren van een test heeft de huisarts informatie en gedragsadviezen gegeven, is een lichamelijk onderzoek verricht of is doorverwezen. Doorverwijzingcn - o m met dit laatste tc beginnen - k w a m e n niet reel veer: bij 4% van de contacten. Een lichamelijk ondcrzoek naar aanleiding van de geuite klachten, heeft bij 21% van de contacten plaatsgevonden. Uit de registratie blijkt, dat bij 27% van de contacten zowcl algeMC nr. 36-7 september 1990-45

MEDISCH CONTACT

mene informatie als gedragsadviezen zijn gegeven. Bij 54% van de contacten is door de huisarts alleen algemene informatie verstrekt en bij 6% zijn alleen gedragsadviezen gegeven; bij de overige 13% is geen voorlichting gegeven. De gegeven gedragsadviezen hadden betrekking op informatie over veilig vrijen of het beperken van het aantal seksuele partners: het advies veilig te vdjen wordt 53 keer gegeven en her advies het aantal seksuele partners te bepreken 34 keer. Dit laatste advies is in strijd met de gegeven voorlichtingsrichtlijnen s waarin wordt gepleit voor niet-moralistische adviezen. BESCHOUWING Preventie is tot op heden het enige middel om de uitbreiding van de HIV-epidemie af te remmen. In Nederland is gekozen voor een voorlichtingscampagne en voor preventieve maatregelen met een pragmatische en zakelijke invalshoek. Er wordt naar gestreefd door een vergroting van de kennis over de besmettingsrisico's van her humane immunodeficiEntie virus (HIV) tot een door bet individu zelf gekozen gedragsverandering te komen. Ook de huisarts is in deze preventiecampagne een rol toebedacht. Wat kan in dit verband over bet functioneren van de hutsarts op basis van onze registratiegegevens worden gezegd? Het aantal contacten bij de huisarts waarin AIDS ter sprake komt blijkt niet opzienbarend groot te zijn en een duidelijke groei van dit aantal is niet geconstateerd. Daar staat tegenover dat bij 80% van de meewerkende praktijken, 66k in landelijke regio's en buiten de grote steden, een dergelijk contact is geregistreerd. Het blijken, gelet op de prevalentiecijfers van AIDS en seropositiv.iteit, niet de groepen met bet meest risicovolle gedrag tc zijn dic de huisarts bezoeken. Verondersteld kan worden dat personen uit deze groepen elders (bijvoorbeeld bij categorale hulpverleners) met hun vragen terecht kunncn of dat zij al eerder in verband met hun ongerustheid en vragen hulpverleners hebben bezocht en nu relatief minder vragen stellen. Deze veronderstellingen gaan in mindere mate op voor de intraveneuze druggebruikers. Voorlichting aan deze (moeilijk bereikbare) doelgroep wordt als een knelpunt gezien 9. Uit de registratie blijkt, dat op dit momcnt een kwart van de consulten afkomstig is van pcrsonen van wie geen enkel risicovol gedrag bekend is. Veel van de MC nr. 36-7 septcmber 1990-45

als 'mogelijk risicovol' genoteerde gedragingen zullen in de praktijk ook geen groot risico opleveren. De huisarts zou, als gemakkelijk toegankelijke hulpverlener, een belangrijke functie kunnen vervullen om deze verontruste personen te informeren. Er komen overigens weinig algemene kennisvragen over AIDS uit de registratie naar voren: slechts bij 5% van de contacten wordt om algemene informatie gevraagd. Het merendeel van de vragen gaat over klachten en/of seksuele contacten. Dit lijkt aan te sluiten bij conelusies op basis van andere onderzoeken: de overdracht van basiskennis naar het algemeen publiek lijkt voor een belangrijk deel voorbij te zijn. Het kennisniveau inzake AIDS, HIV-infectie en preventie is hoog 9. Gezien de tijdens de contacten met de huisarts gestelde vragen, lijkt er overigens nog wel een kloof te zijn tussen het aanwezig zijn van deze basiskennis en het inschatten van de besmettingsrisico's die men zelf ioopt of heefl gelopen; tijdens de meeste eontacten met de huisans klinkt hierover immers ongerustheid door. Naast het informeren en geruststellen van verontruste patiEnten (passieve preventie) wordt ook actieve preventie als een taak van de huisarts gezien. De 'HIVwijzer 's, een naslagwerk voor de huisarts, zegt hierover: 'De huisarts kan en moet een bijdl:age leveren aan preventie. ledereen kan met HIV worden besmet, zelfs al is het risico voor de meeste mensen klein. Daarom is het niet voldoende alleen preveritie ter sprake te brengen als er een hulpvraag over HIV is'. De situatie waarin de huisarts zich bevindt lijkt geschikt om hem of haar zich met actieve preventie te laten bezighouden: in principe is er een vertrouwensrelatie met de patient, zijn de achtergronden van deze patient bekend en is er een terugkerend contact. Uit andere onderzoeken blijkt echter dater in de praktijk, ondanks goede bedoelingen bij de huisartsen, toch weinig van deze actieve preventie terechtkomt. De huisarts ervaart in de praktijk een behoorlijke rem op her zich actief bemoeien met het priv6-1even van patient ~~ Het gaat in het geval van AIDS-preventie bovendien om onderwerpen op het gebied van seksuele gerichtheid en seksueel gedrag die nog niet geheel aan alle taboe's en schaamte zijn onttrokken. Niet alleen de patiEnten, maar ook de huisartsen hebben last van schroom en persoonlijke remmingen openlijk over deze onderwerpen te spreken 1i.

De registratiegegevens bevestigen dit beeld: gebleken is dat in het merendeel van de contacten (85%) de patient z~lf het initiatief heeft genomen. Bij 11% van de contacten ham de huisarts her initiatief, veelal omdat hij of zij de indruk had dat de patient zich zorgen maakte. Daar waar de huisarts volledig op eigen initiatief over AIDS begon, is er steeds sprake van klachten die de huisarts met AIDS in verband brengt. De huisarts vat, zo zou kunnen worden geconcludeerd, de actieve preventie pragmatisch op. De preventieve rol van de huisarts bij de bestrijding van de HIV-epidemie lijkt vooralsnog te bestaan uit het reageren op door patiEnten geuite hulpvragen. Uit de registratiegegevens blijkt dat bij deze (passieve) vorm van preventie de huisarts vooral een rol vervult bij de geruststelling van patiEnten die zich zorgen maken over gelopcn risico's of klachten. De behoefte aan aigemene informatie over AIDS blijkt niet groot te zijn. De huisarts kan met name informatie aanbieden die is toegespitst op de individuele hulpvraag, waardoor (eventuele) onnodige ongerustheid kan worden weggenomen en op onveilig seksueel gedrag kan worden gewezen. []

Literatuur I. Bindels PJ E, Jong JTL, Poos MJJC, I,eentvaar-Kuijpers A, Jager JC, Coutinho RA. He[ epidemiologische beloop van AIDS in Amsterdam, 1982-1988. Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134: 39(g4. 2. Prognose cijfers RIVM. Interview met Dr ,IC de Jagcr. Trouw 24 oktober 1989. 3. Nederlands Instituut voor onderzoek van de Eerstelijns gczondheidszorg, Continue Molbiditeits Registratie Peilstations Nederland. 1987. 4. Nijhais HGJ, Verkade-Ba~rger 1. Vragen over AIDS op bet spreekuur. Epidemiologisch Bulletin 1987; 22: 26-8. 5. Nationale Commissie AIDS Bestrijding, AIDS-Infolijn, Jaa~erslag 1988, 1989. 6. Meijman FJ. Van AIDS..ongerustheid naar HIV-behandeling? Trends in AIDS-problematiek in twee Amsterdamse huisartspraktijken, 1986-1989. Huisans en Weterk~chap 1990; 3: 96-7. 7. Casteren V van. Vragen naar de HIV-antistoffentest in de Belgische huisartsenptaktijk. Resuhaten van de morhiditeitsregistratie door de huisartsenpeilpraktijken. Huisans Nu 1988: I7: 542-3. 8, HIV-wijzer. Stichting aanvullende Dienstverlening, 1989. 9. Moerkerk H. Voorlichting en preventie met bctrekking tot AIDS: rcgistratie, knelpunten, oplo~ingen en financi~:n.Tijdschrift Gezondheidsvoorlichting 1989; 6: 3-4. 10. Zee J van tier, Verhaak PFM. Preventie: een kwestie van routine? Medisch Contact 1989: 44: 75-8. 1I. Frenken J, Rodenburg K, Stolk B van. Huisartsen helpen biJ seksuele moeilijkheden. 1988.

1057

CoN'r. "T

De polikliniekbrief van de internist

Aan welke informatie heeft de huisarts behoefte? De laatste tien jaar worden met een zekere regelmaat artikelen gepubliceerd waarin wordt gepleit Voor 'goede berichtgeving' tussen huisarts en specialist ~8. Een goede berichtgeving zou een van de voorwaarden zijn om de continui'teit van zorg te waarborgen. Met betrekking tot de verwijsbrief zijn de belangrijkste punten voor een goede berichtgeving: het vermelden van de hoofdklacht, de voorgeschiedenis, de anamnese en een duidelijke probleem- en vraagstelling; met betrekking tot de specialistenbrief: bet antwoord op de gestelde vraag en de snelheid van berichtgeving. Terwijl enerzijds wordt gewezen op het belang van een goede communicatie tussen beide echelons, wordt anderzijds zeer vaak geconstateerd dat het hieraan ontbreekt. Betere resultaten worden gemeld wanneer huisartsen en specialisten samen op Iokaal niveau initiatieven ontplooien. In 1980 berichtten Meyboom en Casparie, respectievelijk huisarts en internist in de regio Zwolle, over berichtgeving aan de huisarts bij ontslag uit het ziekenhuis 2. De Medical Audit-commissie van het Zwolse ziekenhuis 'De Weezenlanden' had aan drie huisartsen, die representatief werden geacht voor de regio, gevraagd criteria te formuleren waaraan het ontslagbericht zou moeten voldoen. Tevens werd hun gevraagd de ontslagbrieven van het ziekenhuis aan de hand van die criteria te beoordelen. Er werden twee metingen gedaan, in 1977 en 1979. Na de eerste meting werden de resultaten aan de medische staf voorgelegd. In het gehanteerde ontslagformulier werden verbeteringen aangebracht. Hoewel het ontslagbericht bij de tweede meting hog maar ten dele aan de gestelde standaard voldeed, scoorde een aantal onderdelen (ontslagdiagnose en behandeling tijdens opname) de tweede keer veel hoger. In Maastricht functioneert sinds 1983 in het academisch ziekenhuis een stuurgroep eerste-tweede lijn, waarin specialisten en huisartsen zitting hebben. Het afgelopen jaar kwam men tot duidelijke werkafspraken over een aantal belangrij1058

C. M. Th. Verhage-Spliet en H. D. Eggink De communicatieve waarde van de berichtgeving van de specialist aan de huisarts wordt wellicht hoger, wanneer de specialist zich in de berichtgering meer richt op de behoefte van de huisarts aan informatie. Het zou beter zijn het accent meer op de verslaggevingsfunctie te leggen, vinden Mw. C. M. Th. Verhage-Spliet, stagiaire opleiding sociale geneeskunde, tak algemene gezondheidszorg aan de Stichting voor Sociale Gezondheidszorg te Utrecht en Dr. H. D. Eggink, internist in het Diakonessenhuis te Utrecht.

ke aspecten van samenwerking en communicatie, waaronder de berichtgeving9-tl. Onlangs werd door de Stichting Nederlands Ontwikkelings- en Ondersteuningsinstituut voor huisarts- en eerstelijnszorg (Stichting O & O) een methode ontwikkeld en gepropageerd voor een vorm van kleinschalig overleg tussen huisartsen en specialisten, gericht op werkafspraken 12. Hiermee sloot men aan bij Casparie, die oppert dat samenwerking tussen beide lijnen wellicht het best kleinschalig en op lokaal niveau kan beginnen t3. Pas wanneer meer ervaring met samenwerking op een persoonlijke basis is opgedaan, kunnen op landelijk niveau werkafspraken en protocollen tussen huisartsen en specialisten worden opgesteld. Met betrekking tot de verslaglegging van de specialist aan de huisarts stellen Hageman en anderen, leden van een gemengde commissie van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO), dat de situatie van ziekenhuis tot ziekenhuis zoveel verschilt, dat ieder ziekenhuis zelf criteria dient op te stellen waaraan specialistenbrieven moeten voldoen 5. In verscheidene ziekenhuizen zijn

sindsdien initiatieven op het gebied van de berichtgeving ontplooid 1~ 14. Het Nederlands Huisartsen Genootschap boog zich over de berichtgeving in tegengestelde richting: er kwam een standaard voor de verwijsbrief naar de tweede lijn 8. De bijdrage die wij willen leveren is het nauwkeurig in kaart brengen van dc behoefte van de huisarts bij berichtgeving vanuit het ziekenhuis. De berichtgeving moet ons inziens bovenal voorzien in de behoefte aan informatie van de ontvangende partij. Welke informatie heeft de ander nodig en vooral, welke informatie die doorgaans in de brieven wordt gegeven heeft voor de ander geen functie? In het kader van de stage van de eerste auteur van dit artikel is gekozen voor bestudering van de berichtgeving van 6~n specialisme en wel de poliklinische berichtgeving van het specialisme interne geneeskunde. De vraagstelling van het onderzoek was: Aan welke informatie heeft de huisarts behoefte wanneer hij een nieuwe patient naar de polikliniek interne geneeskunde van het Diakonessenhuis heeft verwezen? Met de uitkomsten van het onderzoek wilden de internisten nieuwe keuzen voor deze berichtgeving maken. METHODE Gegeven onze stellingname dat berichtgeving in een behoefte dient te voorzien, leek het aangewezen deze bij de huisartsen te peilen. De praktizerende huisartsen zijn de belangrijkste informanten. De methode van het vraaggesprek leek zich het meest te lenen voor her verkrijgen van relevante informatie. Twintig huisartsen die regelmatig naar de polikliniek interne geneeskunde verwijzen, werden schriftelijk benaderd voor een vraaggesprek. Achttien van hen waren tot medewerking bereid. Redenen van de non-respondenten waren: zwangerschapsverlof en tevredenheid met de berichtgeving. AIs vorm voor het gesprek werd gekozen voor het half open vraaggesprek, wat inhoudt dat een aantal concreMC nr. 36- 7 september 1990- 45

te vragen wordt gesteld en er ook gelegenheid is vrij over het onderwerp te praten. De duur van het gesprek bedroeg ongeveer drie kwartier. De gesprekken vonden plaats in de huisartspraktijken. De inhoud van de vraaggesprekken richtte zich op het verkrijgen van informatie over de volgende punten: -(on)tevredenheid over de berichtgeving; informatie die in de brief wel en niet van belang wordt geacht; - mate van detaiilering van onderzoekgegevens; - structuur van de brief; wenselijkheid van automatisering. -

-

De resultaten van de vraaggesprekken werden vervolgens aan de voorzitter van her Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en aan 66n van de hoogleraren van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit Utrecht voorgelegd met het verzoek er commentaar op te wiilen leveren. RESULTATEN Tweederde van de ondervraagde huisartsen gaf te kennen over de berichtgeving niet ontevreden te zijn; eenderde was minder tevreden. Deze laatste groep huisartsen bracht naar voren dat de berichtgeving soms traag verloopt, d a t e r niet voldoende wordt ingegaan op hetgeen in de verwijsbrief wordt aangereikt, dat de informatie die wordt gegeven voor een deel niet ter zake doende is en dat de brieven niet goed zijn gestructureerd. De minder tevreden huisartsen en ook een rink aantal van de tevreden huisartsen (14 van de 18 in totaal), spreken als hun voorkeur uit dat de polikliniekbr;,ef vooral, zo niet uitsluitend probleemgerichte informatie bevat: informatie over het medisch probleem waarvoor de huisarts de patient heeft verwezen. De omvang van de brief zouden zij graag beperkt zien tot 66n A4-tje. De groep huisartsen die deze wensen te kennen geefl, betrefl zoals hierboven aangegeven bijna 80% van de ondervraagde huisartsen en wordt verder aangeduid met de '80%groep'. Een minderheid van de huisartsen (4 van de 18), heeft graag dat de internist een compleet verslag over de patient geeft. Twee van hen vinden een omvang van twee ~ drie kantjes dan geen bezwaar. De andere twee stelden toch een zekere begrenzing aan de lengte op prijs. Deze totale groep huisartsen wordt verder met de '20%-groep' aangeduid. MC nr. 36-7 september 1990-45

In overeenstemming met de voorkeurstijl van de brief, was de mening van de huisartsen over de verschillende onderdelen ervan: Probleem- en vraagstelling van de huisarts. De reden van verwijzing willen alle huisartsen graag correct zien weergegeven. De hoofdklacht zien de huisartsen ook graag vermeld. Zij hebben deze in de regel in de verwijsbrief al genoemd, maar vinden het van belang te weten hoe deze aan de specialist is gepresenteerd en of er nog andere aspecten naar voren zijn gekomen. - De medische voorgeschiedenis en de anamnese willen de meeste huisartsen veel korter genoemd zien. 'Dat weten we zelf wel', was hun reactie. - Lichamelijk onderzoek ziet de '80%groep' graag toegespitst op het probleem. Deze groep vindt het vermelden van normale bevindingen bij lichamelijk onderzoek zinloos, en wil alleen informatie over het lichamelijk onderzoek dat verband houdt met de klachten en mogelijke diagnose. De '20%-groep' verkiest op dit punt geen beknoptere berichtgeving. - Aanvullend onderzoek, zowel functieals laboratoriumonderzoek, zien beide groepen huisartsen graag vermeld. Wat betreft het meer of minder uitgebreid beschrijven ervan zijn de meningen verdeeld. De '80%-groep' wil slechts uitgebreide informatie in geval van afwijkingen. Dan de bepaling graag genoemd, met het geta! erbij: bilirubine 50 txmoi/L. Levert onderzoek geen bijzonderheden op, dan niet in detail treden, maar meer globale aanduidingen geven: leverfuncties geen afwijkingen. De '20%-groep' wil dat in alle gevallen verricht onderzoek in detail wordt beschreven. Psychosociale factoren van de patient vinden de meeste huisartsen in een specialistenbrief als regel een overbodig element. Zij menen dat het eventueel geven van informatie hierover eerder op hun weg ligt. - Een (voorlopige) diagnose is uiteraard van groot belang. Een ingestelde therapie of medicatie zien alle ondervraagde huisartsen graag goed vermeld. Er werd gevraagd dit duidelijk en compleet te doen: bij medicijngebruik de dosering erbij. Ook wanneer therapie niet is ge'fndiceerd, ziet de huisarts dat graag expliciet vermeld. Het onderdeel bespreking, wordt als een belangrijk element in de brief beschouwd. Niet zelden leest de huisarts deze eerst, hetgeen vervolgens richting geeft aan het verder iezen van de brief. In -

-

de bespreking zien de huisartsen de brief graag kort samengevat, met daarin aangegeven hoe de internist tot de diagnose is gekomen en eventuele onzekerheden hieromtrent. Indien mogelijk willen zij de te verwachten ontwikkelingen en daarmee samenhangend een beleidsadvies voor de huisarts vermeld zien. Dit laatste werd met name bij terugverwijzing op prijs gesteld. Aandacht ook voor de vraagstelling en een eventueel procedurevoorstel van de huisarts. In geval van oncologiepati~nten: de informatie die de specialist aan de patient heeft verstrekt. Telefonisch contact over deze pati~nten werd daarnaast wenselijk geacht; iets dat eveneens op prijs wordt gesteld met betrekking tot andere pati~ntencategorie~n als zich daarbij onverwachte (ernstige) ontwikkelingen voordoen. PatiEnt en familie veronderstellen steeds dat hun huisarts van zo'n ontwikkeling op de hoogte is. Dit kan de nog niet gei'nformeerde huisarts in het contact met de patient en familie in verlegenheid brengen. Naast hun wensen voor de inhoud van de polikliniekbrief hebben de huisartsen aangegeven welke vormgeving zij voor de brief prefereren: opbouw, kopjes, lettertype en lay-out. De meningen hierover waren gelijkluidend. De berichtgeving bij vervolgconsulten kan war betrefl de huisartsen beknopt zijn. Verzocht werd veranderingen in beleid of medicatie steeds goed aan te geven. Er was belangstelling voor vormen van automatisering met betrekking tot de berichtgeving. Het hoogst scoorde een geautomatiseerd communicatiesysteem tussen ziekenhuizen, huisartsen en andere instellingen op het gebied van de gezondheidszorg: een 'wide area network'.

-

-

-

N I E U W E KEUZEN Op grond van bovenstaande uitkomsten van de vraaggesprekken, hebben de internisten besloten, de poliklinische berichtgeving meet af te gaan stemmen op hetgeen de grootste groep huisartsen (circa 80%) wenselijk vindt: een polikliniekbrief waarvan de inhoud zich toespitst op het probleem waarvoor is verwezen en die in mindere mate een totaalbeeld van de patient laat zien. Gestreefd wordt dit op 6~n A4-vel te realiseren. Overige punten die de huisartsen hebben genoemd, alsmede hun suggesties voor de vormgeving van de polikliniekbrief zijn overgenomen. Gekozen is voor een strakke indeling van de polikliniekbrief, waarbij een achttal kopjes wordt gebruikt. 1059

Ook de berichtgeving bij vervolgconsulten krijgt een vaste structuur. Bij het maken van keuzen werd de mening van het Nederlands Huisartsen Genootschap en van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit Utrecht betrokken. Hoewel het dagelijks bestuur van het N H G het desgevraagd als een probleem zag de mening van een kleine groep huisartsen te generaliseren, kan het zich aansluiten bij de meerderheid van de huisartsen die om een korte probleemgerichte brief vraagt. De vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit Utrecht kan zich eveneens met het meerderheidsstandpunt verenigen, maar meent dat daarnaast moet worden gezocht naar wegen om eveneens tegemoet te komen aan de wensen van de minderheid van de huisartsen. Her ligt in de bedoeling de veranderde vorm van de poliklinische berichtgeving na vier tot zes maanden aan een evaluatie te onderwerpen. Voldoet de berichtgeving in de praktijk bij de '80%-groep' en komt de '20%-groep' er wel of niet mee uit? BESPREKING Achttien huisartsen die regeimatig naar de polikliniek interne geneeskunde verwijzen hebben in vraaggesprekken aangegeven aan welke informatie behoefte is bij de verwijzing van nieuwe patiEnten. Door een grote groep huisartsen wordt om probleemgerichte informatie gevraagd. AIs reden hiervoor wordt genoemd, dat bij deze vorm van informatieverstrekking een grotere samenhang te zien is tussen de verwijzing van de huisarts en het antwoord van de specialist. Het door de huisarts naar voren gebrachte probleem krijgt alle aandacht en tussen huisarts en specialist komt een wisselwerking tot stand. Bij niet-probleemgerichte informatieverstrekking bevat de brief voor de huisarts meer ballast. Hij moet nu uit een veelheid van gegevens de voor hem relevante informatie halen. Dit is niet alleen lastiger, maar wordt ook als minder directe communicatie ervaren. De keuze van de internisten om aan de wensen van de huisarts tegemoet te komen, houdt in dat de polikliniekbrief voortaan een meer enkelvoudige functie krijgt: her verstrekken van gegevens die voor de huisarts van belang zijn. Hageman en anderen onderscheiden met betrekking tot de ontslagbrief (hetgeen evenzeer voor de polikliniekbrief kan gelden) twee verschillende functies: de verslaggeving, her mededelen aan de huis1060

arts en eventuele andere hulpverleners van wat er met de patient is gebeurd; en de verslaglegging, het vastleggen van gegevens van de patient voor de specialist zelf en voor her ziekenhuis 5. Zij menen dat deze twee functies gemakkelijk met eikaar kunnen botsen. Bij probleemgerichte informatie in de polikliniekbdef en een beperkte omvang ervan, zal het zwaartepunt van de berichtgeving bij de verslaggevingsfunctie komen te liggen. Uit communicatief oogpunt lijkt dit een goede keus. Aandacht wordt besteed aan aspecten van verslaglegging voor de specialist, welke nu anders dan via de polikliniekbrief zal plaatsvinden. Terwijl van huisartsenzijde richtlijnen werden ontworpen voor de verwijsbrief naar de tweede lijn8, wordt met dit onderzoek getracht een aanzet te geven tot uniformering van de berichtgeving naar de eerste lijn. Wij sluiten daarbij ann op eerder onderzoek op dit terrein 2 5 9. De wijze van peilen van de informatiebehoefte van de huisarts biedt mogelijkheden de berichtgeving afgestemd te krijgen op de behoefte van de huisarts. Bij de huisartsen bestond veel belangstelling om aan de vraaggesprekken medewerking te verlenen. Zij vonden her zinvol aan een goede berichtgeving een bijdrage te leveren. De inspanning hoefde wat hen betrof echter niet slechts van 66n kant te komen. Een aantal huisartsen gaf te kennen graag op de hoogte te worden gesteld van de wensen van de specialist ten aanzien van hun verwijsbrief. Vanuit de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit Utrecht en in samenwerking met het Diakonessenhuis Utrecht, vindt nu uitbreiding van onderzoek plaats. Daarbij wordt ook een groot aantal andere specialismen en huisartsen betrokken. []

Literatuur I. Oosterhuis WW. De communicatieve waarde van de correspondentie tussen de huisarts en de specialist. Medisch Contact 1974: 29: 963-4. 2. Meyboom WA, Casparie AF. Befichtgeving nan de huisarts bij ontslag uit bet ziekenhuis. Medisch Contact 1980: 30: 989-94. 3. Jacobs HM. Melker RA de, Touw-Otten FWMM, Samenwerking tussen h u i s a ~ n en specialisten. Mediseh Contact 1983: 38: 1629-32. 4. Swinkels MAA, Lodewick L. Samenwerking tussen huisartsen en specialisten. Medisch Contact 1984: 39: 205-6. 5, Hageman HJ, Giffen H van, Meyboom WA. Verslaglegging van specialist aan huisarts. Medisch Contact 1984:39:5134. 6. Kort GAP de, Doom MFM van, Gill K. Verwijsbrieven. Een analyse van 100 brieven van huisartsen inzake CARApati/-~nten. Airways 1985: 2: 1-9. 7. Kuster JAM, Beugen Lvan,JacobsJWM. Een experiment in communicatie. Mediseh Contact 1987: 42:112-4. 8. Nederlands Huisartsen Genootschap. NttG-standaard: De vel'wijsbrief naar de tweede lijn. NHG 1988. 9. Keijsers LLJM. Koning Gans HJ de. Communicatie tussen huisarts en specialist. Mediseh Contact 1983: 38: 902-3. 10. Pop P, Keijsers LLJM. Communicatie tussen huisans en specialist. Medisch Contact 1985: 40: 203-6. 11. Pop P. Keijsers LLJM. Communicatie tussen huisarts en specialist. Mediseh Contact 1989: 44: 876-9. 12. Have J ten, Buwalda J. Hoe her beter kan tussen huisarts en specialist. Eea methode voor kleinschalig overleg. Mediseh Contact 1990: 45: 86-8. 13. Casparie AF. Gestructureerde samenwerking. Mediseh Contact 1985: 40: 97-100. 14. Kolkman HHE, Voort PCH van def. Samenwerking huisarts-specialist. Onderzoek in Zeist. Medisch Contact 1985:40: 1065-7.

Met dank aan Dr. V. C. L. Tielens, voorzitter dagelijks bestuur van het Nederlands Huisartsen Genootschap te Utrecht, en ann Prof. Dr. Th. B. Voorn, hoogleraar huisartsgeneeskunde ann de Rijksuniversiteit te Utrecht voor hun commentaar op de resultaten van de vraaggesprekken. Dank ook aan Drs. D. J. F. M. van Oostrum, directeur medische zaken Diakonessenhuis Utrecht, stagebegeleider, en ann mijn opleider H. J. Leliefeld, sociaal geneeskundige.

MC hr. 36-7 september 1990-45

Medische immunologie Een jong laboratoriumspecialisme binnen de gezondheidszorg De immunologie is een biomedische wetenschap die zich richt op de bestudering van bouw en functie van het immuunsysteem, dat ook wel het afweersysteem wordt genoemd. Het afweersysteem bestaat uit vele soorten cellen, eiwitten en andere substanties waarmee het individu zich handhaaft ten opzichte van schadelijke organismen, zoals virussen, bacteriEn, parasieten en schimmels, maar ook ten opzichte van eigen schadelijke cellen (kwaadaardige tumoren); uiteraard is het afweersysteem ook betrokken bij afstoting van getransplanteerde organen. De immunologie is in de laatste twee decaden van de vorige eeuw en de eerste helft van deze eeuw tot ontwikkeling gekomen. De groei van het vakgebied binnen de gezondheidszorg is wat later op gang gekomen. Van de belangrijkste 'humorale' component van het afweersysteem, de antistoffen, was de functie al sinds omstreeks 1890 bekend. De chemische aard ervan (immunoglobulinen) werd duidelijk in de jaren veertig en vijftig van deze eeuw. De bepaling van antistoffen, respectievelijk immunoglobulinen, voor diagnostische doeleinden heeft dan ook al lange tijd een plaats binnen laboratoria voor klinische chemie, medische microbiologie en de bloedtransfusie. Het was echter het inzicht in de centrale rol van leukocyten, en vooral van lymfocyten, dat vanaf circa 1960 de stoot gaf tot de ontwikkeling van de immunologie in haar huidige functie binnen de gezondheidszorg. Toen immers begonnen de veelzijdige structuren en functies van het afweersysteem duidelijk te worden. Dit leidde zowel tot uitbreiding en verfijning van de diagnostische mogelijkheden als tot een beter begrip van stoornissen in het immuunsysteem en van afstotingsprocessen bij transplantatie. Bovendien kwam in het vakgebied een stormachtige ontwikkeling op gang dankzij verworvenheden in de biotechnologie: de bereiding van monoclonale antistoffen en van andere lymfocytaire en monocytaire produkten; deze cytokinen kunnen thans via recombinant-DNA-technieken massaal worden geproduceerd. Tevens zijn door de biotechnologie nieuwe mogelijkheden voor de bereiding van vaccins beschikbaar gekomen. Hiermee is niet alleen geavanceerde immunodiagnostiek mogelijk geworden, maar is ook de aanzet geMC nr. 36-7 september 1990-45

Dr. H.-J. Schuurman De medische immunologie heeft haar eigen plaats en taak binnen de laboratoriumspecialismen, naast de klinische chemie, de medische microbiologie en de pathologie. De opleiding tot medisch immunoloog is een verantwoordelijkheid van de Nederlandse Vereniging voor Immunologie (NVvl). Over die opleiding gaat het in deze bijdrage. De auteur is secretaris van de NVvl-Commissie ter Bevordering van de Medische lmmunologie. geven tot 'immunotherapie'; daardoor bestrijkt de immunologie niet meer uitsluitend het diagnostisch werkterrein, maar omvat ze ook een therapeutisch gebied in de gezondheidszorg. In de intramurale pati~ntenzorg wordt klinische immunologie bedreven bij onder andere immunodefici~nties, auto-immuunziekten en immuuncomplexziekten, in de eerste plaats binnen de interne specialismen en de kindergeneeskunde, maar ook binnen tal van andere klinische specialismen, zoals de allergologie, de dermatologie, de keel-, neus- en oorheelkunde, Iongziekten, de neurologie en de reumatologie. Deze deelspecialistische immunologische pati~ntenzorg vindt voornamelijk plaats in de academische en de grote perifere ziekenhuizen. Deze zorg, naast de begeleiding van patiEnten na orgaantransplantatie, van patiEnten met hematologische maligniteiten, van patiEnten met allergische aandoeningen en te zijner tijd van patienten tijdens 'immunotherapie', vereist een afgestemde ondersteuning op laboratoriumniveau. Bij deze zeer verschillende patiEnten(groepen) is er sprake van een sterke toename van het aantal diagnostische vragen. Bij de begeleiding vanuit het diagnostisch laboratorium staat de analyse van de stoornis in het afweersysteem centraal (afgezien van de effecten die hiervan het gevolg zijn, zoals de aard van infectie bij verminderde weerstand). Bij deze analyse heeft de immunoloog een eigen plaats in de rij van laboratoriumspecialisten, zoals de patholoog-anatoom, de medisch microbioloog en de klinisch che-

micus. Deze ontwikkeling is enkele decennia geleden al gestart; in alle academische ziekenhuizen en vele grote regionale klinieken bestaan thans immunologische laboratoria. OPLEIDING Voor de 'immunoloog in het laboratorium' is aangepaste expertise en training vereist. Ter onderscheid van de klinisch werkzame specialisten wordt de aldus opgeleide aangeduid als 'medisch immunoloog'. De opleiding Medische Immunologie is ingesteld binnen de Nederlandse Vereniging voor Immunologie (NVvl). De opleiding is gesuperponeerd op een erkenning als immunoloog volgens de normen van de Stichting.voor Opleiding tot Medisch Wetenschappelijk Onderzoeker (SMBWO). In deze stichting is een aantal post-doctorale onderzoekersopleidingen in biomedische disciplines ondergebracht die openstaan voor kandidaten met een doctoraalexamen (dier)geneeskunde of (medische) biologie en na aanvullende basistraining ook voor kandidaten met een doctoraalexamen in andere natuurwetenschappen. De 'vooropleiding' tot SMBWO-onderzoeker is essentieel voor een goed funtioneren als medisch immunoloog binnen het zich snel ontwikkelende vakgebied. De opleiding tot medisch immunoloog beoogt het verwerven van de specifieke kennis en ervaring die nodig is voor immunologische diagnostische laboratoriumbegeleiding; het gaat om de volgende aspecten: - Kandidaten dienen een brede en grondige kennis van de pathofysiologie van bet immuunsysteem te verwerven. Daarbij komen fundamentele, differentiaaldiagnostische, en therapeutische aspecten aan de orde. Het kennisgebied omvat orgaangebonden en niet-orgaangebonden ziekten waar het immuunsysteem in meerdere of mindere mate bij is betrokken en de ziekten van het immuunsysteem zelf. De kandidaten dienen zich vertrouwd te maken met alle aspecten van praktischtechnische en wetenschappelijke aard, alsmede met de kwaliteitsbeheersing en kwaliteitsborging van immunologischdiagnostische laboratoriumbepalingen. Het gaat hier om serologische, immuno-

1061

chemische/biochemische, ceibiologische en moleculair-genetische of moleculairbiologische technieken, voor zover deze in de medische diagnostiek worden toegepast. Ook moet ervaring worden opgedaan met (geautomatiseerde) gegevensverwerking en statistiek en met de principes en toepassingen van kwaliteitsbewaking, zowel intern als extern. Belangrijk is een intensieve trraining in het beoordelen van onderzoeksaanvragen en van de verkregen resultaten tegen de achtergrond van de overige klinische en laboratoriumbevindingen en in samenspraak met de behandelende artsen. - Tijdens hun opleiding participeren de kandidaten in patiEntenbesprekingen en colloquia. Training vindt plaats in laboratoriummanagement, op organisatorisch, financieel-economisch en Iogistiek gebied, alsmede op het gebied van de efficiency. De opleiding kent tenslotte een verdere wetenschappelijke training. Van de aspirant-medisch immunoloog wordt verwacht dat hij of zij 66n of meer wetenschappelijke projecten uitvoert, met als onderwerp patiEntgericht onderzoek of de ontwikkeling van nieuwe bepalingstechnieken, die tot wetenschappelijke publikaties leiden. De opleiding wordt verzorgd door het Convent Medische Immunologie (CMI), dat daartoe door de NVvl is ingesteld. Het CMI bestaat uit drie medisch immunologen en twee klinische specialisten met immunologische expertise. De opleidingseisen zijn geformuleerd en eind 1985 door de ledenvergadering van de NVvI goedgekeurd. Het CMI bewaakt de kwaliteit van de opleiding en van de opgeleiden; de erkenning als medisch immunoIoog wordt voor vijf jaar gegeven en hierna voor prolongatie getoetst. De opleiding tot medisch immunoloog duurt twee jaar. De opleiding moet plaatsvinden in een centrum waarin een zeer goede interactie bestaat tussen immunologisch laboratorium en kliniek. Een 'opleidingseenheld' bestaat doorgaans uit meerdere instellingen (dat wil zeggen instituten, klinieken of afdelingen daarvan): er moet brede kennis en ervaring worden opgedaan, die zelden binnen 66n enkele instelling kan worden geboden. Thans zijn door de NVvI zes van dergelijke eenheden aangewezen; deze voldoen alle aan de voorwaarde dat zij onder hun dak herbergen: - e e n goed ontwikkelde en geregelde immunologisch-diagnostische laboratoriumservice die (voor de totale oplei1062

dingseenheid) omvat: auto-immuunseroiogie, inclusief de reumaserologie; identificatie van paraproteinen; kwantificatie van immuunglobuline-klassen en -subklassen; bepaling van complement(factoren); bepaling van circulerende immuuncomplexen; bepaling van antistoffen tegen allergenen; fenotypische identificatie van lymfocyten(sub)populaties; functioneel onderzoek van lymfocyten en andere leucocyten; - immunohistopathologisch onderzoek in relatie tot auto-immuunziekten, immuuncomplexziekten, lymfoproliferatieve ziekten en immunodeficiEnties; - immunohematologisch onderzoek omvattende bloedgroepserologie, weefseltypering en de hematologische auto-immuundiagnostiek; - medische microbiologie; - klinische chemie; -(poli)klinische patiEntenzorg betrekking hebbend op immunologische aandoeningen; - g e r e g e i d e contacten tussen behandelende artsen en de laboratoriumsector, zich uitend in onder meer regelmatige patiEntenbesprekingen en gemeenschappelijke colloquia en caput-presentaties; toereikende bibliotheekfaciliteiten. Op dit ogenblik telt ons land ruim veertig erkende medisch immunologen. De meesten zijn werkzaam in laboratoria binnen academische centra. Er is echter een toenemende behoefte aan medisch immunologen, vooral in extra-universitaire klinieken c.q. laboratoria; her gaat hier om grote regionale ziekenhuizen dan wel grote laboratoria met een regionale functie. De behoefte aan medisch immunologen zal naar verwachting groeien naarmate de discipline zich verder ontwikkelt. Met het oog hierop heeft de NVvl ook een professioneel statuut geformuleerd, waarin de rechten en plichten van de medisch immunoloog zijn vastgelegd met betrekking tot het functioneren als specialist in instituten voor gezondheidszorg. BRUGFUNCTIE De medische immunologie heeft ten opzichte van de reeds langer bestaande laboratoriumdisciplines een unieke positie, omdat zij zich toelegt op onderzoek aan 66n bepaald, zij het wijdvertakt, orgaansysteem: het afweersysteem. De medische immunologie ontwikkelt zich vooral sinds de laatste decade zeer snel, mede door de 'voeding' uit de fundamentele immunologie en de klinische zorg. De

medisch immunoloog heeft dan ook een brugfunctie. Ten eerste is hij of zij gesprekspartner voor veel medische en laboratoriumgerichte disciplines binnen de gezondheidszorg. Ten tweede is de medisch immunoloog ook enigszins 'uitkijkpost' en 'vertaler' wanneer het erom gaat nieuwe immunologische ontwikkelingen op technisch of medisch-wetenschappelijk gebied in het laboratorium te introduceren en contacten tussen fundamentele immunologische research en gezondheidszorg te bevorderen. Het ligt voor de hand dat de medisch immunoloog een wezenlijke bijdrage levert aan de oplei-. dingen van hoger laboratoriumpersoneel, die steeds meer aandacht besteden aan de (medische) immunologie. Het bestaansrecht van de medische immunologie behoeft, gelet op het bovenstaande, nauwelijks aanvullende toelichting. De erkenning van de medische immunologie als zelfstandige laboratoriumdiscipline door de overheid is een andere zaak. Deze zal in de komende periode dienen te worden ge~ffectueerd. Bij veel onderdelen van de pati~ntenzorg (transplantatie, AIDS, reuma, etc.) is de immunoiogische bijdrage gebleken van essentieel belang te zijn. In de volksgezondheid krijgen ziekten die worden geassocieerd met de vergrijzing van de bevolking tegenwoordig een duidelijk accent. Veel van deze ziekten zijn gerelateerd aan veranderingen in bet immunoIogisch systeem tijdens veroudering. Voorbeelden zijn reumatische aandoeningen, lymfoproliferatieve ziekten en infectieziekten. Het is algemeen bekend dat reumatoide arthritis met name bij wat oudere mensen voorkomt, en hetzelfde geldt voor een wezenlijk deel van de nonHodgkin's lymfomen. De diagnostiek en laboratoriumbegeleiding van deze ziekten vereisen een goede medisch-immunologische expertise. Daarnaast staat de medische immunologie aan het begin van het 'therapeutisch traject'. Met deze bewering wordt voornamelijk bedoeld, dat de functionele eigenschappen van mediatoren (cytokinen, interleukinen) duidelijker zijn geworden en dat de grootschalige bereiding ervan toepassing bij de therapie mogelijk maakt. Om het effect hiervan op waarde te kunnen schatten is een gedegen followup-onderzoek van de patient noodzakelijk. In algemene terminologie wordt dit wel 'immunologische monitoring' genoemd. De relevantie hiervan is al aangetoond bij bijvoorbeeld orgaantransplantatie, HIV-infectie en bepaalde vormen van auto-immuniteit en kanker. GrootMC nr. 36-7 september 1990-45

.MEmSCH CONTACT

schalige 'monitoring' van patiEnten kan noodzakelijk zijn wanneer moderne vormen van immunotherapie bij veel patiEnten worden toegepast, bijvoorbeeld bij bepaalde vormen van kanker; in dit therapeutisch traject is de bijdrage van de medisch i m m u n o l o o g essentieel, niet alleen bij de juiste laboratoriumbegeleiding van de individuele patient maar ook bij het vaststellen en in v o o r k o m e n d e gevallen het aanpassen van 'monitorings'prog r a m m a ' s (dus bij 'technology assessment' en kostenbeheersing van geavan-

ceerde geneeskundige zorg). Vooral op dit onderdeel van de gezondheidszorg kan de medische immunoloog een wezenlijke brugfunctie tussen kliniek en laboratorium vervullen. :#

De noodzakelijke ondersteuning van het vakgebied van de medische immunologie heeft de Nederlandse Vereniging voor lmmunologie ertoe gebracht een C o m missie ter Bevordering van de Medische

Immunologie (CBMI) in te stellen, een beleidsvoorbereidend en ondersteunend orgaan ten aanzien van de taken van de medische immunologie. De huidige opleiding onder bewaking van het C M I , de behartiging van de algemene belangen van de medisch immunologen in de C B M I , dit alles onder de hoede van de NVvI, zorgt e r v o o r dat de medisch immunoloog anno 1990 klaar staat om zijn erkende functie in de gezondheidszorg uit te oefenen en daar een wezenlijke bijdrage aan te leveren. []

Schuimmatrassen, PVC-hoezen en wiegedood Een intelligente veronderstelling Het afgelopen jaar is door Richardson eerst mondeling en daarna op schrift de veiligheid ,,an schuimmatrassen en PVC-bekleding aan de orde gesteld, met de vraag o f deze materialen voor baby's gevaar van wiegedood opleveren I 2. Hij bracht naar voren dat zowel schuimmatrassen als de bekleding met polyvinylchloride (PVC) dikwifls ddn o f meer chemische verbindingen bevatten waarin arsenicum, fosfor en/of antimoon voorkomen. Deze verbindingen kunnen door diverse schimmels die men in en op beslapen matrassen en hoezen gewoonlijk aantreft, worden afgebroken en in giftige gassen (arsinen. fosfinen en stibinen) orngezet. Richardson vermoedt nu. dat deze giftige gassen wel eens de oorzaak zouden kunnen zijn van het plotseling, onverwacht en overigens onverklaard overlijden van zuigelingen. Laten wil zijn gedachtengang stapsgewijs volgen.

De verdachtc chemische stoffen zijn in drie groepen onder te brengen: a. Anti-schimmelmiddelen: stoffen ('biocides'), die sores aan PVC worden toegevoegd om schimmelgroei tegen te gaan, zoals bet OBPA (10,10'-oxybisphenoxyarsine), een arsenicum bevattende stof die door daarvoor ongevoelige schimmels kan worden omgezet; b. Vlamvertragers ('fire-retardents'), vaak toegepast om de brandbaarheid van matrassen cn hoezen te verminderen. Dit zijn vooral antimoontrioxide en fosfaat-verbindingen; c. Weekmakers ('plasticisers'). Dit zijn voor flexibele PVC-materialen essenti61e stoffen (ongeveer een derde van het totale gewicht), die er de noodzakelijke soepelheid aan verlenen. Diverse chemische verbindingen worden hiervoor toegepast, waaronder met name fosfaatverbindingen 3. In PVC-matrasbekleding vindt men altijd wel 66n of meer van dergelijke verbindingen. Schuimmatrassen echter zijn sores vrij van deze chemicali6n, waarbij moet worden opgemerkt dat dit op de aangehechte merkaanduiding helaas niel staat aangegeven. MC nr. 36- 7 september 1990-45

G. A. de Jonge In gebruikte matrassen en matrasbekleding vindt men in de regel 66n of meer schimmels. Dit is niet ongewoon, want matras en hoes worden door het beslapen vochtiger en warmer waardoor schimmelgroei sterk wordt bevorderd. AIs er dan ook nog stikstofverbindingen in terechtkomen, afkomstig van huidsehilfers en zweet, en vooral bij baby's van urine, melk en braaksel, ontstaat er een voor schimmelgroei ideaal milieu. Onder deze schimmels zijn er doorgaans ook die in staat zijn arseen-. fosfor- en antimoonverbindingen om te zetten. Als gevolg hiervan kunnen er vlekken ontstaan. Bekend zijn de donkergrijze vlekken die door Aspergillus niger worden veroorzaakt, wanneer PVC-tentstoffen vochtig worden bewaard, en de rose vlekken die door Streptomyces rubrireticuli worden teweeggebracht. De bcruchtste schimmelsoort is ongetwijfeld Scopulariopsis brevicaulis, een penseelschimmel, vroeger aangeduid als Penicillium brevicaulis, die vrijwel altijd op beslapen matrassen is te vinden. Het is nu bijna honderd jaar geleden dat de ltaliaanse biochemicus Gosio voor het eerst aantoonde dat bepaalde schimmels (en vooral de S. brevicaulis) in staat zijn arseenverbindingen af te breken en daaruit giftige gassen (arsinen) te vormen 4. Toxicologisch is dit een bijzonder interessante ontdekking geweest, van grote betekenis voor het vraagstuk van de accidentele arseenvergiftigingen door kleurstof in en op uiteenlopende materialen, waaronder behangselpapier. Arsinen zijn zeer giftige verbindingen van arsenieum met waterstof (ASH3) en/of alkylgroepen (onder andere trimethylarsine). Op dezelfde wijze kunnen deze schimmels uit fosfor- en antimoonverbindingen de giftige gasvormige fosfinen en stibinen produceren. Het zijn alle in water onoplosbare gassen; de alkylverbindingen hebben zeer ty-

perend de onaangename geur van knoflook. Vanwege hun giftigheid werd er reeds voor het uitbannen van de arseenkleurstoffen voor gepleit ze nict toe te passen in ruimten met onvoldoende ventilatie5. ARSENICUM EN VERGIFTIGING Tussen 1850 en 1930 werden vele gevallen van accidentele arsenicumvergiftigingen gepubliceerd, die in verband werden gebracht met arseen-bevattende kleurstoffen van behangsels en muurverf, maar ook wel van tapijten, meubelstoffen, kleding, opgezette vogels en kunstbloemen. Voornamelijk betrof her groene kleurstoffen, die onder vele namen in de handel waren, maar ook rode, bruine, blauwe, rose, grijze, zwarte en magenta (donker purper) kleuren waren soms in het geding6. Veelal werd bij de vergiftiging opgemerkt dat een warme, vochtige atmosfeer daaraan had bijgedragen. De ziekteverschijnselen die door het inademen van de arsenicumverbindingen van deze kleurstoffen konden optreden waren in acute gevallen vooral diarree, verlammingen en collaps, en in de meer chronische gevallen vooral misselijkheid, braken, buikpijn, diarree of obstipatie, conjunctivitis, huiduitslag, prikkeling van de luchtwegen, slapeloosheid, hoofdpijn en angstige dromen. Zegers Verhoeven, die in 1908 bij Saltet promoveerde op een studie over chroniscbe arseenvergiftiging7. voegde hieraan toe: 'In hoeverre bij een aantal dezer gevallen neurasthenie en suggestie in het spel warcn laat zich niet bepalen en wat derhalve hierboven over deze gevallen in de literatuur is gevonden moet, zoals bij alle ziekten met onduidelijke symptomen cum grano salis worden opgevat.' Uit de samenvatting die hij geeft van circa honderd ziektegevallen die hij uit zijn literatuur bad ver-zameld, viel hem op 'dat kinderen minder vatbaar zijn voor chronische arseen intoxieatie dan volwassea mensehen." Een dodelijke afloop was uitzondedijk. In bijna alle 1063

MEDISCH CONTACT

gevallen was een duidelijke bron van het arsenicum vermeld. Verder bleek dat er in vele gevallen die vooral na 1870 werden gepubliceerd arsenicum in de urine was aangetoond, waarvan dan meestal ook bet gehalte bekend was: in 21 gevaUen varieerde dit van 5 tot 68 (gemiddeld 24) ug per liter (berekend als As203). Curieus is het verslag van t e n schriftelijke enqu~te over het voorkomen van dergelijke arseenvergiftigingen die in 1879 door een commissie van The Medical Society of London onder vijftienhonderd artsen werd gehouden s. Hierop kwamen 224 antwoorden binnen, waarvan 54 artsen 66n of meer gevallen meldden; hieronder waren 17 gevallen waarbij de meldende arts zelf of 66n of enkele van zijn huisgenoten waren betrokken, Het bettor 36 maal arsenicum in behangselpapier, 5 maal in verf, en incidenteel in kousen, kunstbloemen en speelgoed. In 1918 toonde De Haas in een belangwekkende publikatie aan dat een chronische arsenicumvergiftiging zich dikwijls manifesteerde in een gestoord gezichtsvermogen als gevolg van een neuritis optica arsenicalis9, In anderhalf jaar, de periode van januari 1916 tot juli 1917, zag hij in het Rotterdamse Oogziekenhuis 22 nieuwe pati~nten met deze aandoening. Bij 32 van zijn in totaal 35 gevallen kon er arsenicum in de urine worden aangetoond (2,5 ~ 60 ugh, berekend als As203). Bijna steeds t r a d e r na eliminatie van de vergiftigingsbron vrij spoedig een voUedig herstel in; in enkele gevallen van orale inname was de schade blijvend. Het is in verband met de publikatie van Richardson van belang d a t e r steeds onduidelijkheld is gebleven over de vraag of deze accidentele arsenicumvergiftigingen door behangsels, muurverf en dergelijke bronnen plaatsvonden door inademing van gassen (de door schimmels geproduceerde arsinen) of door inademing van stof met arsenicumverbindingen. De dikwijls opgemerkte samenhang met een vochtige warme atmosfeer zou voor het eerste meehanisme kunnen pleiten, maar de afwezigheid van een knoflookgeur in verrewFg de meeste gevallen en ook het felt d a t e r geen aanknopingspunten zijn voor de zo typische hemolyse van de industri~le (bewezen) arsinevergiftigingen wijzen eerder in de richting van de stoftheorie. Duidelijk was de wijze van vergiftiging wel in de gevallen die De Haas zag in een inrichting, waar de arsenicumbron kon worden gelokaliseerd in de met arseenhoudend zink gegalvaniseerde ijzeren kookpot: de orale route was hier buiten twijfel, evenals in de talloze gevallen van criminele arsenicumvergiftiging. ARSINEVERGIFTIGINGEN Tegenover de zojuist genoemde vergiftigingen waarbij misschien giftige gassen een rol hebben gespeeld, staat een lange lijst van met zekerheld vastgestelde arsinevergiftigingen m, die zich na de identificatie van arsirm (ASH3) in 1775 hebben voorgedaan in laboratoria en industrie. In de periode van 1815 waarin het eerste geval werd besehreven tot 1908 werd over 120 gevallen gerapporteerd. In 1928 was 1064

dit aantal opgelopen tot 247 gevallen, en in 1974 tot 454 gevallen. De sterile was hoog: in de laatste periode 25%. Hoe giftig dit gas is, blijkt ook uit het felt dat een verblijf van enkele uren in een atmosfeer met een concentratie van slechts 3 tot 10 ppm ('parts pro million') arsine in de lucht in de regel al leidt tot ziekteverschijnselen. De maximaal toegestane arsineconcentratie in werkruimten ligt dan ook honderd maal lager. Voor de industrie (vooral van metaal, transistors en fossiele brandstoffen) is dit een belangrijke aangelegenheid. Afhankelijk van de concentratie en de mate en duur van blootstelling verstrijkt er doorgaans een periode van 2 tot 24 uur voordat ziekteverschijnselen optreden: gewoonlijk vage algemene verschijnselen (hoofdpijn, malaise, een duizelig gevoel, dyspnoe) en daarna buikpijn, misselijkheid, braken en diverse andere verschijnselen. Dikwijls wordt na enkele uren donkerrode urine opgemerkt (een gevolg van hemoglobinurie), na 66n tot twee dagen gevolgd door geelzucht. De meest opvallende en meest constante basale bevinding bij accidentele industri~le arsinevergiftigingen is een acute hemolytische anemie, die behalve tot hemoglobinurie en icterus ook kan leiden tot oligufie en anurie door nierinsuffici~ntie. Van fosfine en stibine is in dit opzicht minder bekend. Fosfine wordt vrij veei toegepast als biocide middel, met name tijdens het bewaren en vervoeren van granen. Ook hiervan zijn acute bcdrijfsongevall~n bekend, waaronder dat op een vraehtschip met graan waar het fosfinegas uit het laadruim de verblijfsruimten van bemanning en passagiers kon bereikentt 12 WIEGEDOOD De hypothese van Richardson is n u, dat zuigelingen, vooral als zij op hun bulk slapen, eventueel met hun gezicht tegen de onderlaag, giftige arsinen, fosfinen of stibinen kunnen inademen die door S. brevicaulis zijn geproduceerd uit aanwezige arsenicum-, fosfor- of antimoonverbindingen. Hij neemt daarbij aan dat kinderen van 1 tot 5 maanden (de leeftijd waarop wiegedood zich vooral voordoet) bijzonder kwetsbaar voor deze vergiften zouden zijn, welke kwetsbaarheid daarv66r en daarna niet of nauwelijks zou bestaan. Hij veronderstelt verder dat het dan (anders dan bij de vergiftigingen door behangsels) om een acute vergiftiging zou moeten gaan, omdat er anders sporen van deze stoffen in de organen en in de urine van wiegedoodkinderen te verwachten waren: dergelijke sporen zijn nimmer gevonden. Evenmin zijn er gevallen beschreven van acute hemolyse. Dat inderdaad de schimmel S.brevicaulis in de matrasmatcrialen van 50 wiegedoodkinderen werd aangetroffen, zoals door Richardson beschreven t, was a priori te verwachten, evenals het aantreffen van de gewraakte verbindingen in deze matrassen en PVC-omhulsels. De hypothese zal dan ook door meer onderzoeksgegevens moeten worden gesteund alvorens te kunnen overtuigen. Inmiddels heeft een onafhankelijk Brits onderzoeksteam de opdracht

gekregen de intelligeme veronderstelling van Richardson biochemisch, pathologisch en epidemioMgiseh te toetsen. ADVIEZEN AAN OUDERS Wat kunnen wij ongeruste ouders in dezc interimperiode adviseren? De volgende suggestics komen wellicht het meest in aanmerking. Allereerst kan men het offici~le Britse advies overnemen: zorg voor matrassen en matrasbekleding die in gocde staat verkeren, die dus niet kapot of versleten zijn, en zorg voor voldoende ventilatie in de wieg of het ledikantje. Bij dit laatste advies wordt vooral horizontale, zijwaartse ventilatie bedoeld (dus geen luchtdichte zijwanden), zodat eventuele ongewenste zware gassen gemakkelijk kunnen afvloeien. Hieraan kan men, conform hel advies van de Nationale Kruisvcreniging, toevoegen dat het onverstandig is (behoudens enkele zeldzame medische indicaties) zuigelingen op hun bulk te slapen te leggen t3. Ook dan doet zich hog de vraag voor, zeker bij ouders die door welke ervaring ook extra angstig zijn voor het gevaar van wiegedood, of het niet veiliger is schuimmatrassen en PVC-bekleding althans voorlopig maar te vermijden en alleen hog klassieke matrialen te gebruiken: katoen, molton, wol, linnen, cocosvezel en binnenvering. Voor honderd tot tweehonderd gulden willen zij op dit punt geen onzekerheid meer hebben. Wij kunnen hun dan zeggen dat dit misschien ofzeer waarschijnlijk een onnodige maatregel is, maar dat deze terugkeer naar oude beproefde materialen vermoedelijk geen kwaad kan. o Literatuur 1. RichardsonBA. Cot mattressbiodeteriorationaw./SIDS. Lancet 1990;i:670. 2. RichardsonBA. ResearchNote: Cot mattressbiodeterioration and sudden infant death. St. Peter Port, Guernsey: Penarth Research,jan 1990. 3. KlausrneierRE, JonesWA. Microbialdegradationof plasticisers. Dev Ind Micro@io11961;2: 47-53. 4. GosioB. Azionedi alcunemuffesui compostifissid'arsenico. Riv d'lgienee San Pub11892;3: 201-30,261-73. 5. Thorn C. Raper KB. The arsenic fungiof Gosio. Science 1980;76: 548-50. 6. Arsenicalwall-papers(a shortreportof a paperon 'Dornestic poisonsin relationto trade and art' by H. Carr). Br Med J 1880;i: 257. 7. Zegers,VerhoevenEA Bijdragetot de kennisder chronischeintoxicatiedoor arsenik-verbindingen,aff,ornstigvan behangselsen meubelstoffen.DissertatieUniversiteitvan Amsterdam. 1909. 8. MorrisMA. A report on arsenicalpoisoningby meansof wall.papers,paints,etc. Br Med J 1880:i:275. 9. HaasHK de. Een schaduwzijdevan bet arsenicumin onze dagelijksche orngeving. Geneeskundige Bladen 1918; 2(le reeks: 31-72. 10. FowlerBA. WeissbergJB. Arsine poisoning.N Engl J Med 1974;291: 1171-4. I I. WilkinsonSP, MctlughP, HorsleyS, et al. Arsinetoxicity aboard the Asiafreighter,Br Med J 1975;iii: 559-63. 12. WilsonR, LovejoyFH, Jaeger RJ. l,andrigan PL. Acute phosphine poisoningaboard a grainfreighter. JAMA 19~1: 244: 148-50. 13. EngelbortsAC, JongeGA de. Choiceof sleepingposition for infants:possibleassociationwithcot death. ArchDis Child 1990;65:462-7. MCnr. 3 6 - 7september 1 9 9 0 - 4 5

Uitspraak Medisch Tuchtcollege te Amsterdam

Te nonchalant en onzorgvuldig Her College heeft her volgende overwogen en beslist omtrent de op 20 februari 1989 binnengekomen klacht van A en B, klagers, tegen C, huisarts, verweerder. Het college heeft kennis genomen van hot klaagschrift d.d. 16 februari 1989 met zeven bijlagen, van het verwecrschrift van 27 april 1989, van de repliek van klagers d.d. 7 mei 1989, alsmede van de door klager ter zitting overlegde stukken, te weten een verklaring van zijn voormalige huisarts d.d. 13 mei 1989 en fotocopie~3n van her medische dossier zoals dit hem door verweerder is overhandigd. De klacht is behandeld ter terechtzitting van het college van 16 mei 1989, waar partijen aanwezig waren. Verweerdcr werd bijgestaan door zijn raadsman.

Op grond van de stukken en hctgeen ter tcrechtzitting is verklaard, kan van het volgende worden uitgegaan: Klager is in 1973 in de praktijk van vcrwecrder ingeschreven. Sedert die tijd is hij meermalen voor eonsulten bij verweerder geweest, onder meer wegens aambeien. Vcrweerder schreef leefregels voor en een homeopathisch middel. In de tweede helft van 1986 consulteerde klager verweerder wegens darmklachten. Volgens klager heeft hij verweerder toen meegedeeld, d a t e r sprakc was van een veranderd dcfaecaticpatroon en dat hij een verharde pick links in de onderbuik voelde. Ook stelt klager zijn angst voor darmkanker te hebben geuit omdat con tante van hem daaraan was ovcrleden. Volgens klager heeft verweerder hem niet onderzocht. Verweerder erkent dat klager hem in de tweede helft van 1986 heeft geconsulteert wegens buikklachten en stclt dat hij door palpatie van de bulk kon vaststellen dat het colon descendens drukgevoelig was. Verweerdcr wcet de klachten aan een spastisch colon en schreef l)icetcl voor, met de mededeling dat klager het hem moest laten weten indicn de klachten hierdoor afnamen. Aangezien de klachten verminderden, heeft klager verweerder hiervan inderdaad op de hoogte gesteld. Volgens klager heeft hij verweerder in 1987 ook enkele malen geconsulteerd wegcns rugklachten, waarbij hij telkens de nog aanwezige buikklachten vermeldde. Verwecrder stelt dat klager bij deze consulten over het bestaan van darmklachten niet heeft gesproken. Klager stelt ook op 18 januari 1988 bij verweerder op het spreekuur te zijn geweest wegens onder andere bloedende aambeien, waarvoor hij weer homeopathische druppels krecg. Verweerder brengt naar voren 66nmaal de aambeien bij klager tc hebben onderzocht, doch klager ontkent dit. Volgens hem zou vcrweerder nooit enig onderzoek naar zijn aambcicn hebben gedaan. Verweerder heeft nooit notities gemaakt of MC nr. 3 6 - 7 september 199(}-45

een pati~ntenkaart bijgchouden aan de hand waarvan hij de bezockcn van klager kon nagaan. Hij hecft verklaard geen pati~ntenkaart bij te houden van de bezoeken die pati/Snten bij hem afleggen (of andersom) en uitsluitend de gegevens die hij over pati/2nten van derden ontvangt te bewaren, zoals uitslagen van bloedonderzoek, vcrslagen van specialisten en dergelijke. Op 9 mei 1988 wendde klager zich wederom tot verweerder wegens voortdurende buikkrampen en omdat de harde pick in zijn onderbuik grotcr leek te zijn geworden. Verweerder onderzocht klager, doch liet rectaal toucher na. Hij schreef wederom l)icetel voor. In juli 1988 zag verweerder klagcr nogmaals, ditmaal voor een dikke knie. In september 1988 wendde klager zich op eigen initiatief tot de polikliniek van hct D Ziekenhuis aangezien zijn klachten voortdurcnd tocnamen en er bovendien sprake was van cen cnorme aambei. Aldaar bleck bij rectaal onderzoek een tumor in de endeldarm tc bcstaan. Na verder onderzoek werd ecn adenocarcinoom vastgcsteld. Op 12 december 1988 werd klagcr hieraan gcopereerd, waarna hij dric weken in her ziekenhuis moest blijvcn. Verweerdcr werd van de bevindingen in hct ziekenhuis op de hoogte gebracht door bet verslag van dc chirurgen . . . d.d. 7 december 1988. Nadat klager al deze tijd niets van verweerder had vernomen, heeft hij hem op 8 januari 1989 schriftelijk te kennen gegeven geen vertrouwen meer in hem tc hebben. Verweerder bczocht klagcr vcrvolgens onaangekondigd op 10 januari 1989. Dc klacht houdt, zakelijk wccrgcgcven, in dat verweerder: a. de diagnose hceft gemist ten gevolge van nonchalant en onzorgvuldig onderzoek" b. gcen eigen mcdischc administratic met bctrekking tot klager heeft gehouden; c. klager na 7 december 1988 aan zijn lot heeft ovcrgelaten. Met betrekking tot de klacht overweegt her college her volgende: ad a. Vast staat, dat klager zich in de tweede

helft van 1986 tot verweerdcr hceft gewend met darmklachten. Aannemelijk is, dat klager toen ook aan verweerder heeft meegedeeld dat er sprake was van con veranderd defaecatiepatroon en een harde pick in de onderbuik; dat wordt door vcrweerdcr ook niet ontkend. Gegeven deze klachten en de wctenschap bij verweerder dat klager al jarenlang last had van aambeien, is her onjuist dat verweerder zijn onderzoek heeft beperkt tot palpatie van de bulk en rectaal toucher heeft nagelaten. Daarbij kan in het midden worden gelaten of verwccrder toen de later geconstatecrdc tumor bij

klager, zo die reeds bestond, al had kunncn vaststellen. Verweerder had in elk geval nict mogen volstaan met her voorschrijvcn van Dicetel. De stelligheid waarmee klager aanvocrt dat hij nadien hog verschillende malen naast andere klachtcn zijn darmklachten heeft vcrmcld, geplaatst naast de volstrekte afwezigheid van ook maar cnige eigen administratic met bctrckking tot bezoeken en klachten van zijn pati/Snten, maakt het voor het collcgc niet onaanncmelijk dat klager inderdaad nog enkele malen in 1987 over zijn darmklachten heeft gesproken. Hetzclfde geldt voor her bezock van klager in januari 1988 wegens bloedendc aambcien. Het feit dat de ontlasting bloed bevatte, de al langcr bestaande buikklachten en het verandcrdc dcfaccaticpatroon hadden vcrweerder attent moeten maken op een mogelijke colon/rectummaligniteit. Verweerder heeft echter zorgvuldig onderzoek bij klager nagelaten. Verweerdcrs verklaring dat hij zeker 66nmaal de aambeien heeft bekeken komt ongeloofwaardig over, daar immcrs voor een goed ondcrzoek van aambeien, met name voor de vraag of cn in hoeverre hiervan ook inwendig sprake is, ccn rcctaal onderzock noodzakelijk is cn vast staat dat hij een dergelijk onderzoek niet hccft uitgevoerd. Evcncens in mei 1988 heeft verweerder bchoorlijk onderzock bij klager nagclatcn. Ook ten aanzien van dit onderzoek geldt - gelet op de voorgeschiedenis in hog sterkere mate dan bij dc vorige keren - dat verweerder niet had mogcn volstaan met palpatie van de bulk cn hot voorschrijvcn van Dicetel. Zckcr in mci 1988 had verweerder een actief beleid moctcn vocrcn tcneinde de mogelijkheid van darmkanker, waarvan verwecrdcr stelt dat hij doze heeft overwogen, uit te sluiten. Naast rcctaal onderzock had verweerdcr specialistisch onderzock moeten latch verrichten; laakbaar is hct bovcndien dat hij de verantwoordelijkhcid voor de verdere controles bij de patient heeft gclegd met de redenering dat zijn diagnose 'spastisch colon" juist zou zijn, indien hij nicts mccr van klagcr zou vernemcn. Dit onderdcel van dc klacht is dan ook gcgrond. ad b. Ook dit gedeelte van de klacht is gcgrond. Vcrweerder heeft crkend, gecn cigcn medische administratie van zijn patienten tc houden cn uitsluitend dc gcgcvcns die hij van dcrdcn vcrkrijgt te bewaren. Het college acht dczc wijze van administreren volstrekt onaanvaardbaar. Het is ondcnkbaar dat verwccrdcr zich van zijn ongeveer 1.85(I patii3ntcn allc bczocken en behandelingcn zou wetcn te hcrinnercn. Met zijn vcrwccr, dat de klachtcn dic door cigen behandelingcn en medicijncn kunncn worden verholpcn meestal te banaal zijn om te noteren, miskent verweerder her wezcn van de 1065

huisartspraktijk, waarin juist het klachtenpatroon, de eontinu'iteit van de zorg en de bekendheid met eerdere medische gegevens de basis vormen om te kunnen komen tot de luiste diagnose en het geven van een adequate behandeling. In her onderhavige geval heeft de gebrekkige administratie van verweerder er mede toe geleid dat klager zo lang met zijn klachten heeft doorgelopen en niet eerder onder speeialistische behandeling is gekomen. Bovendien is het zorgvuldig bijhouden van een patit~ntenkaart noodzakelijk voor een juiste informatie van eventuele opvolgers en waarnemers van de praktijk. a d c . In dit onderdeel van de klacht verwijt klager verweerder dat hij hem na 7 december 1988 aan zijn lot heeft overgelaten. Vast staat dat verweerder kort na 7 december 1988 van de diagnose 'adenocarcinoom' op de hoogte is gebracht. Eveneens staat vast dat

verweerder pas op t0 januari 1989, nadat hij van klager een brief had ontvangen waarin deze het vertrouwen in hem opzegde, een bezoek bij klager heeft afgelegd. Nu verweerder daarvoor geen enkel valabel excuus heeft aangevoerd, is ook dit onderdeel van de klacht gegrond. De klacht is op alle onderdelen gegrond. Verweerder heeft door zijn handelen en nalaten in ernstige mate her vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnd. Uitsluitend de omstandigheid dat het voor verweerder de eerste keer is dat hij met her mediseh tuehtcollege in aanraking is gekomen, brengt bet college ertoe zich tot het opleggen van na te melden maatregel te beperken. Om redenen van algemeen belang zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze bekend worden gemaakt.

De beslissing luidt: Het Medisch Tuchtcollcge: - berispt verweerder; bepaalt dat de beslissing op de wijze als voorgeschreven in artikel 13b van de Medischc Tuchtwet zal worden bekend gemaakt door plaatsing in de Nederlandse Staatscourant cn door toezending met het verzoek tot plaatsing over te gaan aan de tijdschriftcn Medisch Contact en Tildschrift voor Gezondheidsrecht.

-

Aldus gewezen op 5 juni t989 door Jhr. Mr. J. A. Mollerus. voor-zitler; S. Luitse. Dr. J. B. Maathuis. N. A. Mensing van Charante ca H. de Jong, leden-genceskundigen; met bijstand van Mr. R. A. Hopster-Arendscn de Wolff als sccretaris. []

_MedischeBeroep_sgroepAmnesty International

Tsjaad: Politieke gevangenen in levensgevaar Her Centraalafrikaanse land Tsjaad, waar ook Nederlandse ontwikkelingswerkers werken, werd in 1960 onafhankelijk van Frankrijk. Jaren van despotisme en burgeroorlog volgden en in 1982 kwam Hissein Habre via een staatsgreep ann de macht. Wederom volgde een tijd van guerillaoorlog tussen regeringstroepen en strijdkrachten die trouw bleven aan de afgezette president Oueddei. Bovendien woedde er van 1982 tot 1989 een territoriale noting met Libie. Tegen deze achtergrond vonden zeer reel mensenrechtenschendingen plaats. Berucht werden de honderden buitengerechtelijke executies, waardoor het aantal officidle terechtstellingen (na een gerechtelijke procedure) na 1985 vrijwel nihil bleef. Een aantal veiligheidsdiensten met grote bevoegdheden zette vele honderden tegenstanders van de regering zonder aanklacht o f proces vast in detentiecentra in de hoofdstad N'Djamena, waar zil onder erbarmelijke omstandigheden moesten verblijven. In een militaire barak die als zodanig dienst doer en bekend staat als 'Camp des Martyrs' zitten sinds april 1989 meer dan twaalf kinderen van de etnische Hadjerai.groep vast." her is onduidelijk waarom zij zijn gearresteerd, maar men denkt wegens familiebanden met vermeende regeringstegenstanders. lnformatie over her lot van gevangenen wordt meestal achtergehouden en na overlijden (als gevolg van marteling, ondervoeding en volledig 1066

ontbrekende medische zorg) worden familieleden, die ook niet op bezoek mogen komen, niet op de hoogte gesteld. Martelmethoden die bekend zijn bi] Amnesty International zijn onder andere elektrische schokken, her moeten drinken van sterk peperwater tot stikkens toe en bet mangelen van het hoofd tussen twee planken. Her bewijs dat dood in detentie bet gevolg is van mishandeling, is uitermate moeilijk te leveren, doordat er geen enkele medische bemoeienis is na de mishandeling en autopsie wordt geweigerd. In het geval van Asseila lbrahim, die kort na haar vrijlating een miskraam had en stierf, was de relatie met mishandeling echter zeer duidelijk. Verder komt her zeer reel voor dat soldaten vrouwen dwingen tot slavernij en prostitutie. Abdoulaye Awidjeli Bichara was de zoon van een man die het bewind van de vorige president Oueddei steunde. Dit was de reden waarom hi] in (toen nog West-)Duitsland asiel zocht en psychiatrische behandeling kreeg. Bij terugkeer in Tsjaad in april 1986 werd hi1 meteen gearresteerd. Enkele dagen later zagen medegevangehen hem arleen liggen met convulsies en schuim op de mond. Her lijk werd later afgevoerd naar een speciale plek op her vliegveld van N'Djameha. In 1987 legde Amnesty de hand op een monster gif waarvan werd beweerd dat her werd gebruikt door de veiligheidsdienst. Her werd in Engeland geanalyseerd, waarbij onomstotelijk

kwam vast te staan dat het gif strychnine be~,atte, hetgeen de klinische verschijnselen bij Abdoulaye en anderen verklaart. Opmerkelijk genoeg heeft Tzjaad in december 1989per referendum een grondwet aangenomen met uitgebreide garanties voor de bescherming van fundamentele rechten als her recht op vri]heid van meningsuiting en her recht op leven. Artikel 40 verbiedt uitdrukkeli]k marteling o f andere vernederende behandeling. En in 1986 was Ts]aad al partij geworden hi1 her Handvest voor de rechten van mensen en volkeren van de Organisatie van Afrikaanse Eenheid. Amnesty International heeft dan ook herhaaldeli]k een beroep gedaan op de regering om haar eigen wetten te respecteren. Ook loopt er momenteel een sehrijfactie gericht op medici. Hun wordt gevraagd er bil de Ts]adische autoriteiten onder meer op ann te dringen, dat ann martelingen een einde komt; dat de omstandigheden, waaronder de medische zorg, in de gevangenissen verbeteren; en dat er onderzoek kan worden gedaan naar her overli]den van mensen tijdens hun detentie. Materiaaf voor de schrijfactie kunt u verkrijgen bil Amnesty International, Keizersgracht 620, 1017 ER Amsterdam, tel. 020-264436; vragen naar D. de Bruijn (ha 14.30 uur). A. M. Raat MCnr. 3 6 - 7 september 1990-45

:'*, ,',~ ~,,; ~ , ~ ~ ' ~

;" ~ t ~* ;'~"~.~ :.~ ~ 2

"

"~,~,~

OFFIClEEL

~ ~ ~ ( ~

Notulen 199ste A l g e m e n e Vergadering

Notulen van de 199ste Algemene Vergadering van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, gehouden op vrijdag 27 apn11990 in het Jaarbeurscongrescentrum te Utrecht. Alvorens de vergadering formeel te openen, stelt de voorzitter (Cense) in afwijking van de gepresenteerde agenda voor bij voorrang het woord te verlenen aan de staatssecretaris van Buitenlandse Zaken, Dankert, in verband met diens aanstaande vertrek naar de Europese Raad in Dublin, voor het houden van een inleiding over 'Gezondheidszorg in Europa na 1992'. De Algemene Vergadering gaat met dat voorstel akkoord.

X. InleidingP. Dankert,staatssecretadsvan Buitenlandse Zaken De heor Dankert neemt geen bijzondere preoccupatie van 'Europa 1992' met de volksgezondheid waar. Dit Europa, gericht op het tot stand brengen van een vrij verkeer van goederen, diensten, kapitaal en personen, heeft echter meor met volksgezondheid te maken dan men zou menen. AIs staatssecretaris van Buitenlandse Zaken is spreker verantwoordelijk voor de cc,Srdinatie van het Nededandse beleid in Brussel en langs die weg heeft hij ook met volksgezondheid te maken. Voorts is hij rechtstreeks vorantwoordelijk voor de Nededandse inbreng in do Interne Marktraad, die het totale programma-1992 co~rdineert. Volksgezondheid kan niet worden beschouwd als een typisch EGonderwerp, zoals landbouw of monetair beleid. Gemeenschappelijk beleid met betrekking tot de volksgezondheid, is in het Verdrag van Rome niet voor-zien; de Europese Akte, die mUieubeleid, technologiebeloid en aspecten van sociaal beleid aan hot Verdrag toevoegdo, rept er evenmin van. Slechts ten aanzien van twee afgeleideterreinen komt het begrip 'gezondheid' ter sprake, namelijk: de veiligheid en gezondheid van het arbeidsmilieu, rechtstreeks ontleend aan artikel 118 van de Europese Akte; de veiligheid en gezondheid in het kader van bet Euratom-Verdrag. Langs een indirecte weg zou de Europese Commissie dus meet greep op het terrein van de volksgezondheid kunnen krijgen. Het gaat om de vraag welke taken de Gemeenschap doelmatiger kan verrichten dan de afzondedijke lidstaten. Wat dat betreft hangt veel af van de totstandkoming van de politieke unie. Beleidsterreinen als cultuur, onderwijs en volksgezondheid lijken het best op nationalo schaal behandeld te kunnen worden. Te voorzien valt dat in het kader van de onderlinge erkenning van diploma's Nederlandse artsen vaker dan tot nog toe in het buitenland gaan werken en buitenlandse artsen vaker in Nededand. 'Europa 1992' versnelt dat proces nog. In de medische sfeer doen zich minder problemen voor dan in de paramedische, waarbij is te denken aan fysiotherapie, ergotherapie, Iogopedie en dergelijke. Wil Nederland onbelemmerde toegang voor medici en paramedici tot andere EG-lidstaten dan zal het die onbelemmerdetoegang ook voor het eigen land rnoeten laten gelden. De komst van buitenlandse collega's zal ertoe leiden dat inzicht moet worden verkregen in hun kwalificaties. Dat zal in het begin waarschijnljk via WVC Iopen, maar op den duur kan het wellicht eenvoudiger. Hetzelfde geldt voor de paramedische beroepen, waarvoor spreker verwijst naar de in december 1988 aangenomen Europese Richtlijn. De beoogde harrnonisatie kan tot de volgende consequenties leiden: toenemende concurrentie; buitenlandse artsen kunnen zich gaan richten op zorg aan specifieke bevolkingsgroepen, wat de weg kan vrijmaken voor samenwerkingsverbanden met Nededandse collegae die vaak problemen hebben met patiOnten met bepaalde

MC nr. 3 6 - 7 september 1990- 45

etnische of religieuze achtergronden; toenemende kans op pdv~klinieken, die deel gaan uitmaken van het gobruikelijke verwijscircuit; van de overheid zal hier een actieve rol worden gevraagd om wildgroei te voorkomen en bet hoge niveau van gezondheidsbescherming te waarborgen; buitenlandse verzekeraars begeven zich op de Nededandse markt (reeds voorzien in het plan Dekker en eveneens in de voorstellen-Simons); Nederlandse ver-zekeraars gaan op die concurrentie inspelen. Het zal moeilijk blijken een nationaal bevredigend stelsel van ziektekostenverzekeringen te scheppen dat tegelijkertijd in overeenstemming is met de geldende Europese regelgeving, in het bijzonder wat betreft de mededingingswetgeving en het vrij verkeer van personen, goederen en diensten. De afzonderlijke lidstaten zullen dus ook war dit terrein betreff rekening moeten houden met de kaders die door de EG worden gesteld. Prijs- en tariefafspraken zullen moeten voldoen aan de EG-regelgeving wat betreft de mededinging, zodat prijskartels en het misbruik maken van machtsposities wordt voorkomen. Buitenlandse financiers zullen hun diensten in toenemende mate ook in Nededand aanbieden. Dat kan voor de arts ook voordelen hebben, gezien de toenemondo concurrentie aan de aanbiederskant. De invIoed van 1992 is ook zichtbaar op her gebied van de zorgvedening. "re denken is aan: een groter aanbod van geneesmiddelen, dat op vorschillende wijzen onder de aandacht van de medici zal worden gebracht; het tot stand brengen van een interne markt voor geneesmiddelen zal ertoe leiden dat de prijzen meet naar elkaar toegroeien met als waarschijnlijk gevolg een - weUicht aanzienlijke- prijsdaling I criteria met betrekking tot kwaliteit, veiligheid en doeltreffendheid blijven bestaan en moeten de noodzakelijko garanties geven; schaalvergroting brengt 'dure' behandelingsmethoden binnen de mogelijkheden; uitbreiding van het assortiment hulpmiddelen; workzaamheden, kwaliteit en veiligheid worden op EG-niveau onderzocht (ook wat betreft pacemaker en in vitro-diagnostiek); De arts moet leren omgaan met Europese toelatingsmethoden en nieuwe produkten; beroepsorganisaties als de KNMG moeten een rol gaan spelen bij het opbouwen van bet daarvoor noodzakeUjke wederzijdse vertrouwen door middel van uitgebreide informatie aan de leden en door een permanente, diepgaande dialoog met Europese zusterorganisaties. De 'rode draad' voor de Nederlandse arts in Europa-1992 war betrefl het vinden van her juiste beleid is bet zich vertrouwd maken met Europose regelgeving on bet opbouwen van wederzijds vertrouwen tussen artsen uit alle lidstaten van de Gemeenschap. Europese regelgeving komt niet tot stand op basis van het kloinste gemene veelvoud van de gezondheidszorg in de lidstaten maar is gericht op toegroeien naar het hoogste niveau van gezondheidsbescherming. Het zou niet juist zijn als de Nededandse gezondheidszorg als gevolg van de Europese integratie in kwalitatief opzicht zou moeten inleveren. Dat zou bovendien in stdjd zijn met artikel 188A, lid 3, van bet Verdrag van Rome. Lidstaten die qua niveau van gezondheidszorg bij Nededand zijn achtergebleven, zullen derhalve moeten worden geholpen dat hogere niveau te bereiken. In grensgebieden zal men steeds meer te maken krijgen met grensoverschrijdende gezondheidszorg. De opheffing van de grenzen zal die tendens nog versnellen. Dat kan positieve effecten hebbon op bijvoorbeeld de problematiek van de wachtlijsten. Ook ziekenhuizen die periodiek kampen met over- dan wel onderbezetting kunnen van toegenomen grensverkeer profiteren. De belangen van de medische stand verdienen in een geTntegreerd Europa meer aandacht. Artsen worden in toenemende mate geconfronteerd met beslissingen en invIoeden uit de Europese

1067

OFFIClEEL

bestuurslaag. Ook hun stem zal op EG-niveau meer moeten worden gehoord. Daarbij ziet spreker oen belangrijke rol weggelegd voor de KNMG, die in het Comit~ Permanent van de Artsen der EG is vertegenwoordigd. Her gaat in Europa niet alleen om economische doelstellingen, maar ook om kwaliteit van de samenleving. In dat kader zullen ook de belangen van de pati~nten op EG-niveau moeten worden behartigd. De Nedeflandse overheid wil zich ten aanzien daarvan een speciale inspanning getroosten. Waar sprake is van vrij verkeer wordt het onmogelijk een geisoleerd nationaal beleid te voeren inzake de bescherming van de rechten van de patiOnt. Over medisch-ethische kwesties, bescherming van de privacy, behandeling van seropositieven en verstaafden zal ook op Europees niveau moeten worden gesproken. Een adequate bescherming van de rechtspositie van het individu moet hierbij het uitgangspunt zijn. Het Europese Parlement heeft dit al enige jaren geleden erkend, hetgeen heeft geleid tot de opstelling van een Europees handvest voor in ziekenhuizen verpleegde kinderen en een resolutie over de bescherming van de rechten van de pati~nten bij orgaantransplantatie alsmede de rechten van AIDS-pati~nten. In Nederland zal het besef moeten doordringen dat het voeren van een beleid dat geen rekening houdt met hetgeen in andere lidstaten van de EG gebeurt op termijn tot problemen zal leiden. Getracht zal moeten worden die problemen te voorkomen door op alle niveaus samen te werken, elkaar te informeren en het beleid zoveel mogelijk op elkaar af te stemmen. Voor het verwezenlijken van een zodanige samenwerking ziet spreker een belangdjke rol voor de Europese Commissie weggelegd. Uit het voorgaandezal duidelijk zijn geworden dater geen communautair volksgezondheidsbeleid komt in plaats van het beleid dat de afzondeflijke lidstaten op dit gebied voeren. Wel hebben de communautaire regelingen die tot stand gekomen zijn in het kader van andere beleidsterreinen, zoals het vrije verkeer van personen, goederen en de vrije vestiging, bepaalde gevolgen. Er zal meer veranderen dan men op het eerste gezicht misschien verwacht, maar die veranderingen vormen, mits kritisch begeleid en gestuurd, geen bedreiging, maar zijn eerder een uitdaging om ook op dit terrein van dienstverlening de Europese integratie aan te pakken en het pakket van dienstverlening aan de Europese patient kwalitatief en kwantitatief te verbeteren.

Wat betreft de geneesmiddelenvoorziening en de kwakzalvefijover-de-grens vraagt Huissoon of het aanbeveling verdient nog voor 1992 een supranationaal orgaan in het leven te roepen om dit soort ongewenste grensoverschdjdingen tegen te gaan, dit naar analogie van de Food and Drug Administration in de Verenigde Staten. Dankert antwoordt dater geen voorstellen liggen om een dergelijk instituut in het leven te roepen, maar de situatie is op dit gebied in Europa ook minder alarmerend dan in de Verenigde Staten. Wel liggen er voomemens om in Europees verband in overleg met de industrie te komen tot een registratie- an goedkeudngsprocedure ten aanzien van geneesmiddelen. De voorzitter sluit de gedachtenwisseling met de staatssecretaris en dankt deze voor diens komst, de gehouden inleiding en beantwoording van de door de vergadering gestelde vragen. AIs blijk van dank overhandigt hij hem het historische boekwerk '125 jaar geneeskunst en maatschappij' van Dr. H. Festen. Hij wenst hem een vruchtbare vergadering van de Europese Raad in Dublin toe. (De secretads-generaal doer Dankert vervolgens uitgeleide.) Opening De vooFzitter opent de vergadering en heet in het bijzonder welkom de oud-voorzitter van de LSV en erelid der KNMG, Heijen, alsmede de aanwezige voorzitters der Beroepsverenigingen. Vervolgens memoroert hij de leden en oud-ieden die de Maatschappij in het afgelopen jaar zijn ontvallen. De Algemene Vergadering neemt hierop enkele ogenblikken stilte in acht. De voorzitter deelt verder mee dat her aantal student-leden in korte tijd is gestegen tot 1.400, waarschijnlijk mede onder invloed van de KNMG-INFO-campagne. De AV reageert hierop met hoorbaar enthousiasme.

Mulder (LSV-voorzitter), stelt Dankert een vraag in verband met de verwachte migratie van artsen, paramedici, pati~nten en verzekeraars. Hij verwacht een sterke toename van pati~nten naar Nederland en vraagt hoe dit zich verdraagt met de strenge budgettering van de Nederlandse gezondheidszorg. Dankert attendeert op de voorbereiding van een Richtlijn inzake studenten, gepensioneerden en renteniers. Het is de bedoeling vrije vestiging in een andere lidstaat alleen mogelijk te maken voor hen die beschikken over een toereikende ziektekostenverzekering.

Vervolgens stelt de voorzitter met instemming van de AV in afwijking van de agenda eerst punt III, Inleiding van de voorzitter, aan de orde, voorafgaande aan de Eerste rondvraag.

Stevens stelt een vraag in verband met de toenemend centrale plaats van de huisarts in de Nederlandse gezondheidszorg (de huisarts komt per 1.1.1991 verplicht in het verzekedngspakket). In Nededand is gebruikelijk dat de huisarts een patient al dan niet naar een specialist doorverwijst, maar in andere Europese landen is dat niet zo; daar kan de patient rechtstreeks naar de specialist gaan. Hoe gaat dit er straks in Europees verband uitzien? Hierop antwoordt Dankert dat in het kader van de voorstelten van staatssecretaris Simons wordt bezien welke knelpunten op dit gebied in bet kader van de Europese regelgeving zullen ontstaan. Het gaat daarbij bijvoorbeeld om de vraag in hoeverre verzekeringsmaatschappijen gehouden zijn nota's uit te betalen. Deze knelpunten moeten overigens nog worden ge'inventadseerd.

III. Inleiding van de voorzitter

In antwoord op vragen van Royaards over de specifiek Nederlandse scheiding tussen behandeling en controle in relatie tot de

1068

hiervan afwijkende organisatie in de andere landen van de EG merkt Dankert op in deze problematiek onvoldoende thuis te zijn om daarop oen goed gefundeerd antwoord te kunnen geven. In het algemeen is het beleid erop gericht specifiek nationale zaken te handhaven, indian een lidstaat daarop prijs stelt.

II. Benoeming van Commissle van Redactle van hot verhandelde ter Algemene Vergadering

De A/gemene Vergadering benoemt Mw. Roschar-Pel en Mw. Mooi-ten Thije in de Commissie van Redactie.

Hiervoor wordt verwezen naar Medisch Contact nr. 19 van 11 mei 1990, blz. 627 en 628. IV. Eerste rondvraacj Naar aanleiding van een vraag van Stevens (Amhem e.o.) over de zojuist door de voorzitter gehouden inleiding en de kwestie-Van der Smagt, die in sprekers afdeling veel onrust heeft veroorzaakt, zegt de voorzitter dat het de bedoeling is in MC nader aandacht hieraan te besteden. Hierop aansluitend vraagt Mattes (Zwolle) waaraan het Hoofdbestuur denkt te toetsen of een arts een waardig KNMGlid is. Het is de bedoeling van het HB te onderzoeken of ook voor alternatieve behandelwijzen toetsingscriteda kunnen worden gevonden, maar mochten die niet worden gevonden, dan staat

MC nr. 3 6 - 7 september 1990- 45

OFFICIEEL

men met lege handen. In dit zelfde kader dringt hij erop aan artikel 44 van de Gedragsregels nader onder de Ioep te gaan nemen. Dit artikel verbiedt collegae in het openbaar kritiek op elkaar te oefenen, maar het is de vraag of dit artikel anno 1990 hog is te handhaven. De voorzitter antwoordt dat het Hoofdbestuur voomemens is artikel 44 en ook de interne rechtspraak nader onder de Ioep te nemen. Voor het HB staat vast dat artsen zich toetsbaar dienen op te stellen. De daarbij te hanteren criteria heeft hij in de gehouden inleiding aangestipt, toen hij sprak over drie randvoorwaarden die eerder door de Nationale Raad zijn geformuleerd, namelijk praktijk-organisatorische, relationele en methodisch-technische aspecten van beroepsuitoefening. Ingaande op de passage over 'inlevering van autonomie' vraagt Royaards opheldering over de bedoeling van de voorzitter. Inlevedng van professionele autonomie is niet per definitie strijdig met aangesproken worden op her eigen professionele handelen, op de eigen medische verantwoordelijkheid. De voorzitter heeft bedoeld dat de tijd voorbij is her begrip 'professionele autonomie' als een soort van heilige koe te behandelen. Het gaat inderdaad om de verantwoordelijkheid die mensen voor elkaar hebben, waarbij de arts een bijzondere verantwoordelijkheid heeft in het contact dat hij met de patient heeft. Deze heeff er recht op dat de arts alles doet war naar zijn mening in het belang van de patient is. In antwoord op een vraag van Notschaele (Bergen/Zoom) ten aanzien van de gehanteerde aanpassingsmethodiek voor de salarissen van bij de KNMG werkzame bureaumedewerkers deelt Van Berkestijn, secretaris-generaal mee dat besloten is een werkgroep van KNMG en beroepsverengingen te vragen een voorstel uit te werken ten behoeve van de Financi~le Commissie, waarna deze het Hoofdbestuur ter zake zal adviseren. Hij verwacht in de Algemene Vergadering van oktober aanstaande nadere mededelingen hierover te kunnen doen. V. B e s t u u r s v o o r z i e n i n g

Medisch Contact

De Algemene Vergadering gaat bij acclamatie akkoord met de voorgedragen kandidaat, F. N. M. Bierens (oud-voorzitter en erelid der Maatschappij, alsmede oud-voorzitter der LHV). VI. I m p l e m e n t a t l e n l e u w e s t r u c t u u r en t a k e n p a k k e t K N M G

Aan de hand van overheadprojectie licht de voorzitter de planning met betrekking tot de nieuwe structuur en her takenpakket van de KNMG toe, waarbij verwezen wordt naar blz. 5 van het Rapportenboekje. Tijdens het op 30 en 31 maart gehouden studieweekend van het Hoofdbestuur is nader aandacht besteed aan de onderdelen van het op te stellen beleidsplan. Te noemen zijn: - herziening van de gedragsregels onder het motto 'van beroepsbescherming naar beroepsverantwoordelijkheid'; daaronder valt bevordering van de toetsing (verplichtstelling); - sterkere betrokkenheid bij de totstandkoming van medischethische standpunten, waarbij te denken is aan problemen ten aanzien van onderwerpen als euthanasie, comateuze pati6nten, zwaardefecte pasgeborenen, demente bejaarden etc.; - actieve betrokkenheid bij de bevordering van de volksgezondheld, initiatieven nemen in plaats van te reageren op anderen; inspelen op actuele ontwikkelingen en problemen; - efficiOntere interne KNMG-rechtspraak (wellicht opheffing van de geschillenrechtspraak, maar handhaving van de tuchtrechtspraak in een effici~ntere vorm); - met kracht werken aan een systeem van (verplichte) toetsing voor alle beroepsbeoefenaren (specialisten, huisartsen, sociaalgeneeskundigen), inclusief sancties (op termijn); - verhoging van de kwaliteit van de medische beroepsuitoefening, waaronder een grotere invloed op de opleiding;

- rol in de beroepskrachtenplanning, waarbij de KNMG garant wil staan voor de uitstroom onder de voorwaarde dat zij vanaf het eerste jaar ook wordt betrokken bij de instroom; - verbetering van de arts-pati~ntrelatie; een eerste aanzet daartoe is gegeven door de totstandkoming van de Modelregeling ArtsPatient; - grotere invloed op de wetgeving inzake volksgezondheid c.a.; - betere begeleiding en cofrdinatie KNMG-vertegenwoordigers in diverse adviesorganen; - bevordering geneeskundige wetenschap en kennis, onder meer door meer invloed op de basisopleiding, handhaving en versterking invloed wetenschappelijke verenigingen op de voortgezette opleidingen; - verbetering van de relatie tussen KNMG en wetenschappelijke verenigingen; -formuledng opleidingseisen (gebeurt reeds in de Colleges), verbetering van de relatie tussen KNMG en opleiders; - betere exteme dienstverlening, onder andere door marktonderzoek naar datgene war onder de leden leeft; samenwerking met exteme partners; ontwikkeling van nieuwe dienstverlening. Spreker gaat vervolgens nog kort in op de inteme werkwijze van DB en HB en in dat kader eveneens op het functioneren van het zogeheten Directeurenoverleg, waarmee tot nog toe goede ervaringen zijn opgedaan. Na te hebben geconstateerd dat uit de Algernene Vergadering geen vragen over dit onderwerp komen, sluit hij de bespreking hiervan. VII. R e g i o - o p b o u w

i~

De voorzitter maakt enkele inleidendeopmerkingen over dit onderwerp. Hij attendeert erop dat de voorzitter van de Werkgroep Regio-opbouw, Dr.Mr. Sanders (oud-KMNG-voorzitter) wegens ziekte helaas verhinderd is de discussie hierover bij te wonen. De werkgroep werd twee jaar geleden op instigatie van de Algemene Vergadering gevormd en heeft onlangs aan het HB gerapporteerd. Het HB heeft zich over de aanbevelingen van de werkgroep beraden, maar heeft daarover nog geen besluit genomen. Inmiddels zijn ook bij de beroepsverenigingen - in het bijzonder bij de Landelijke Huisartsen Vereniging - d e ontwikkelingen op dit gebied voortgeschreden, zodat het Hoofdbestuur voorstelt die ontwikkelingen zich eerst verder te laten uitkristalliseren en te gelegenertijd bij de Algemene Vergadering terug te komen met concrete voorstellen.

Kuijpers (Sittard/Geleen) deelt mee dat zijn afdelingsbestuur

instemt met het rapport van de werkgroep. Terecht is geconstateerd dat de LHV op deze weg vooroploopt, maar met de vorming van Regionale Huisartsen Verenigingen (RHV'en) in plaats van de bestaande PHV'en is niet iedere huisarts gelukkig. Er ontstaat verwarring doordat organisaties waarmee wordt samengewerld bijvoorbeeld de kruisverenigingen - zich op districtsniveau organiseren. Voor die verwarring heeff de voorzitter begrip en hij steunt bet streven tot uniforme nomenclatuur te komen.

Van Beusekom (Leiden) steunt de aanbevolen vorming van regionale artsenorganisaties, gezien de tendens overal regionale commissies te vormen die de provinciale overheid over planvorming en dergelijke moeten adviseren. In haar samenvatting en advies onderaan blz. 15 schdjft de werkgroep onvoldoende redenen te zien voor het oprichten c.q. instellen van perifere sectorspecifieke verenigingen en bestuursorganen voor sociaal-geneeskundigen in het algemeenen voor artsen in dienstverband. Aan de andere kant ziet zij wel voldoende redenen om LSV en LHV op deze wijze regionaal te organiseren. Spreker betreurt de opstelling van de werkgroep ten aanzien van de sociaal-geneeskundige sector en ziet daarvoor geen directe redenen. De organisatiegraad van

e~.,

MC nr. 3 6 - 7 september 1990- 45

1069

OFFICIEEL

artsen in dienstverband laat nog te wensen over, zodat er alle aanleiding is te proberen de artsen in dienstverband op regionaal niveau meer aan elkaar te binden en het contact met deze groep te versterken. Het staat de LVSG naar de mening van de voorzitter geheel vdj in de richting van de vorming van regionale organisaties initiatieven te ondememen. Wellicht heeft de werkgroep bedoeld dater op dit moment onvoldoende mogelijkheden zijn om dat met kans op succes te doen. De wenselijkheid staat niet ter discussie. Iwema Bakker, LVSG-voorzitter, merkt aanvullend op dat eerdere pogingen om op plaatselijk niveau verenigingen van artsen in dienstverband van de grond te krijgen geen succes hebben gehad. Het belangrijkste probleem daarbij vormt de zeer diverse samenstelling van deze groep artsen. Wel worden nog initiatieven genomen om op regionaal niveau aansluiting te zoeken bij kringen van bedrijfsartsen; verder kennen sommige provinciale kruisverenigingen artsenverenigingen. Aanvullend merkt Royaards op dat van LVSG-zijde het initiatief is genomen een gemeenschappelijke LAD/LVSG-werkgroep te vormen om te gaan werken aan de regionale organisatie van artsen in dienstverband. Hij verwacht dat hier wat uitkomt.

Hartog (Gooi- en Eemland) deelt mee dat de besturen van Gooi- en Eemland en van De Vechtstreek in de laatstgehouden bestuursvergaderingen de intentie hebben uitgesproken zich te gaan beraden. op hun onderlinge samenwerking en de eventuele vorming van een artsenberaad of -platform, zoals ook elders gebeurt. De voorzitter is blij met deze mededeling, die aangeeft dat de ontwikkeling al in gang is gezet. Hij sluit de discussie hierover en constateert dat de Algemene Vergadering zich kan vinden in het voorstel deze rapportage thans voor kennisgeving aan te nemen en concrete voorstellen van de kant van het Hoofdbestuur af te wachten.

VIII. Wijzigmg Statuten en HuishoucleliJk Reglement der KNMG Op blz. 70 van het Rapportenboekjestaan de wijzigingsvoorstellen welke als gevolg van tijdgebrek niet meer door de AV van 27 oktober 1989 konden worden behandeld. Op blz. 71 staan de wijzigingsvoorsteUen voor de AV van heden, 27 apd11990. Mw. Mr. Kastelein licht de voorstellen toe. Her eerste wijzigingsvoorstel op blz. 70 houdt verband met de incorporatie van de verpleeghuisartsen binnen de KNMG. Het tweede betreft de harmonisatie van bepalingen van het Centraal College en de Colleges voor Huisartsen Verpleeghuisgeneeskunde en voor Sociale Geneeskunde. Het derde wijzigingsvoorstel houdt daarmee eveneens verband. Her vierde wijzigingsvoorstelbeoogt het verbinden van een sanctie aan de betaling voor inschrijving in het register, vooruitlopend op her van kracht worden van de Wet-BIG. Her vijfde voorstel houdt verband met het feit dat de waarneming de facto al een aantal jaren door de LHV wordt geregeld. Het eerste wijzigingsvoorstel op blz. 71 houdt verband met een tijdelijke vervulling van functies in de HVRC. Het tweede voorstel betreft het zo spoedig mogelijk inlichten van het secretadaat ingeval van functieverandedng, promotie of adreswilziging, dit in verband met de te betalen contributie. Het derde en vijfde voorstel zijn harmonisatievoorstellen. Het vierde voorstel betreft opschorting van de besluitvormingsprocedure inzake de herregistratie.

Kuijpers (Sittard/Geleen) stelt voor in voorstel nr. 2 op blz. 71 het begrip 'zo spoedig mogelijk' exacter te omschdjven. Dit is zijns inziens te rekbaar. Dat zou Mw. Kastelein ook wel willen, maar bet belangdjkste is dat het niet helemaal wordt vergeten. Zij deelt de mening dat het niet juist is als dit jaren zo~ blijven liggen. Maats sluit zich bij Kuijpers' kdtiek aan en stelt voor hiervoor 'binnen een maand' te lezen. De voorzitter heeft begrip voor de aandrang uit de vergadedng en is bereid daaraan tegemoet te komen, indien ook

1070

her Hoofd Financi~le en Administratieve Zaken der KNMG, de heer Theunissen, zich daarin kan vinden. De Algemene Vergadering sluit zich daarbij aan. Zij gaat voor het ovedge met de voorgestelde wijzigingen akkoord.

IX. Wijziging Gedragsregels KNMG Van Berkestijn, secretaris-generaal licht de voorgestelde wijziging toe, die ertoe strekt te komen tot een eedijke verdeling van de waameemlast. In de oude gedragsregel was voor een redactie gekozen die tot misverstanden aanleiding gaf( De wijze van omschrijving van de waameemlast bleek met name aanleiding te kunnen geven tot onjuiste interpretaties. In een uitspraak van de Raad van Beroep is op .deze zaken gewezen. Om die reden is de redactie ervan aangepast. De Algemene Vergadering gaat zonder discussie met dit wijzigingsvoorstel akkoord. XI. Mededelingen van het Hoofdbestuur De voorzitter deelt mee dat de door de Regering onlangs ingestelde Commissie-Remmelink,welke tot taak heeff een onderzoek in te stellen naar de euthanasiepraktijk in Nededand, de KNMG voor een gesprek heeff uitgenodigd. Het presidium heetf besloten deze uitnodiging te accepteren. Deze commissie wil onder Nederlandse artsen een enqu~te houden met medewerking van de KNMG. Het presidium wil proberen invloed uit te oefenen op de daaraan te stellen randvoorwaarden. Voor medewerking aan het onderzoek is als voorwaarde vooraf vrijwadng van strafrechtelijke vervolging bedongen. Vervolgens deelt spreker mee dat oud-voorzitter Derksen door H.M. de Koningin is benoemd tot Ridder in de Orde van de Nederlandse Leeuw. De Algemene vergadering onderstreept deze mededeling met applaus. De voorzitter deelt vervolgens mee dat op 15 mei de eerste paal voor de nieuw te bouwen toren van Domus Medica wordt geslagen. Op 3 juli wordt een extra Algemene Vergadering uitgeschreven om toestemming te krijgen voor de bouw van twee extra etages voor genoemde toren en voor het verkrijgen van een ruimer budget. De leden krijgen hierover nog nader bericht.

Xll. Tweede Rondvmag Mevrouw Roschar (Amsterdam) komt nog een moment terug op de bespreking van de nieuwe KNMG-structuur en het rapport van de Werkgroep Regio-opbouw onder leiding van oud-voorzitter Sanders. Amsterdam steunt de nieuwe richting die het Hoofdbestuur wil inslaan en is voorstander van een actieve participatie van de KNMG in besluitvormende organen. Het is van groot belang dat de KNMG zich bezighoudt met actuele problemen in de gezondheidszorg, zoals op dit moment de problematiekvan de ziekenhuizen en van de verpleegkundigen. Hoe anticipeert de KNMG op de komende ontwikkelingen in het kader van 'Europa 1992'? is spreeksters concrete vraa9. Zij refereert daarbij aan het artikel van coll. Offerhaus in het jongste nummer van bet NTvG, getiteld '1992 pillen zonder grenzen'. Daarin spreek't Offerhaus er zijn bezorgdheid over uit dat regeringen alleen onderhandelen met de farmaceutische industrie en niet met de beroepsbeoefenaren. De voorzitter heeft dit artikel eveneens gelezen en deelt de zorgen van rnevrouw Roschar. Hij zal dit punt binnen het presidium nog eens aan de orde stellen, maar wil, gelet op de omvang van de probtematiek van 'Europa '92', geen te hoog gespannen verwachtingen wekken.

Bierens pleit ervoor de Algemene Vergadering een voorstel voor te

MCnr. 3 6 - 7 september 1990-45

I~:~ '~~~ ~ ~ ~ , ~ ~...... ~ ~ ~ C <~+: ~:~..~.~ ~,<,~

~

~

OFFICIEEL

leggen inzake deelname aan de Commissie-Remmelink, omdat dan een discussie kan worden gevoerd over de voorwaarden waaronder de KNMG hieraan meewerkt. Hij begrijpt dat medewerking aan her orclerzoek vrijwaring van strafvervolging impliceert, maar heeft die zekerheid nog niet in geval van weigering tot medewerking. De voorzitter heeft uit de met Remmelink gevoerde besprekingen geen moment de indruk gekregen dat een weigedng tot medewerking aanleiding zal zijn veer extra activitelten van JustiUe. Het is, gelet op de tijdsdruk, waarschijnlijk niet meer mogelijk de Algemene Vergadering nog te raadplegen over de te stellen vo(xwaarden waaronder aan het onderzoek van de Commissie-Remmelink wordt meegewerkt. Hij gaat ewan uit dat de Algemene Vergadering her Hoofdbestuur op dit punt mandateert en genoegen neemt met een verantwoording achteraf. Maats steunt de opstelling van het HB in dezen, maar dringt erop aan niet te gemakkelijk akkoord te gaan. Een vasthoudende en zo nodig

'dwarse' opstelling kan soms ook zijn vruchten afwerpen. Vervolgens condudeert de voorzitter dat de Algemene Vergadering zich kan vinden in de zojuist geschetste beleidslijn van het Hoofdbestuur. Naar aanleiding van een vraag van Maats (voorzltter Commissie veer de Geidmiddelan) met betrekking tot de systematiek van de arbeidsvoorwaarden van her KNMG-personeel deelt de voorzitter rnee dat een werkgroep is gevormd die daarover aan bet HB zal adviseren. Het HB zal hierover in de AV van 11 oktober aanstaande rapporteren. (Zie oo~ het genotuleerdeop blz. 5.) Xlll. Sluiting Niets meer aan de orde zijnde, sluit de voorzitter te 20.30 uur de vergadering.

Vierde nummer KNMG-Info verschenen Het vierde nummer van KNMG-Info is ult. Info is hot kwartaalblad van de KNMG speciaal bedoeld veer de student geneeskunde. Met het vierde hummer is de tweede jaargang van KNMG-info gecompleteerd. Gezien de vele aanvragen veer nieuwe abonnementen en de reacties die bij de redactie binnenkomen naar aanleidingvan artikelen die in Info zijn verschenen, mag geconcludeerd worden dat KNMG-Info in een behoefte voorziet en, sterker nog, een succes is geworden. Inmiddels telt het blad bijna 5.000 abonnees. In totaal worden 9.000 exmplaren momenteel gedrukt. De 4.000 over-exemplaren worden op de faculteiten verspreid. KNMG-Info heeft er merle toe bijgedragen dat het aantal student-leden van de KNMG in 2 jaar tild is gestegen van _+50 tot ver over de 1.000. In het vierde nummer van KNMG-Info wordt in een interview met de Utrechtse hoogleraar Van den Brande aandacht besteed aan de opleiding kindergeneeskunde, verder komt het Amerikaanse artsexamen aan de orde, schrijven enkele geneeskundestudenten over een doo~ hen opgerichte achterwachtservice en besteedt de LAD aandacht aan haar inbreng op de door de KNMG onlangs in Leidschendam georganiseerde kwaliteitsconferentie. In het kader van her op 19 oktober aanstaande te houden interfacultair studentencongres 'The brain is the limit?' publiceert Dr. R. L. Marquet een

artikel over de vooruitgang in de transplantatie immunologie. Ook wordt de interne rechtspraak van de KNMG nader toegelicht in een artikel van KNMG-secretaris Kastelein. Vanzelfsprekend zijn er over-exemplaren op het bureau van de KNMG verkrijgbaar. Heeft u belangstelling veer KNMG-info, wilt u meer weten over een in het blad verschenen artikel of wilt u zich veer .~en abennement opgeven, neemt u dan contact op met KNMG, afdeling ledenservice, postbus 20051, 3502 LB te Utrecht, telefoon: 030-823201. Veer informatie over het studentlidmaatschap bent u vanzelfsprekend aldaar ook van harte welkom.

Kandidaatstelling AIs kandidaten veer de functie van afgevaardigde respectievelijk plaatsvervangend afgevaardigde ter ledenvergadering van de LAD worden door het bestuur van de LAD voorgedragen: Bundeling Xh huisartsen en assistent-huisartsen J. den Otter, Zwammerdam B. Stegeman, Amsterdam (ply.) Mw. I. Visser, Oidenmarkt J. Froeling, Velden (L.) (plv.) Mw. Y. van Trier, Rotterdam J. van Erp, Nijmegen (ply.)

Mw. J. Bloemen, Leiden E. Landsbergen, Reuver (plv.) P. van de Sande, Apeldoom J. Scheffers, Zoeterwoude (plv.) Bundeling X/I/: militaire artsen Mw. A. G. Bokhorst, l e luitenant, Leiden (landmacht) Tegenkandidaten kunnen vier weken na deze publikatie schriftelijk aan de secretaris van de vereniging worden meegedeeld (conform artikel 8, lid 4 van het huishoudelijk reglement van de LAD).

Ledenraadvergadering FHZ De ledenraadvergadering van de Federatie van veren~jingen van hogere functionarissen in de gezondheids- en bejaardenzorg (FHZ) zal dit jaar op 11 september 1990 te 19.00 uur in de Domus

MC nr. 36-7 september 1990-45

Medica aan de Lomanlaan 103 to Utrecht worden gehouden. Informatie over de agenda on de bijbehorende stukken kan worden verkregen bij het FHZ-secretariaat, tel.: 030-823368

1071

Wetenschappelijk programma

0]

~rg~. v 0 0 ~

'Wat hebben jullie beleefd bij het bedenken en het samenstellen van her wetenschappeljik programma voor het ledencongres op 11 en 12 oktober in Leiden?' Naar aanieiding van deze vraag ontstond her produkt dat u zojuist bent beginnen te lezen.

Dbbrzetten

Wanneer wij u zouden vertellen dat de commissie intelligent, snel, sluw en geestrijk te werk is gegaan, zou dit een illusie zijn die het moest afleggen tegen de waarheid: veel vergaderen, zwoegen om structuur en inhoud te bedenken, en in bet bijzonder 'by trial and error' dborzetten. Wat de structuur van het programma betreft dienden wij rekening te houden met de tijdsduur van het congres, namelijk ~en dag, met daaraan voorafgaande de offici~le openingsavond. In de tweede plaats zou de congresdag plaatsvinden in de Pieterskerk, een prachtig historisch bouwwerk, dat geen religieuze functie meer heeft, maar wel akoestische eigenaardigheden.

Resultaat

Voor dit laatste euvel beschikten wij gedeeltelijk over een oplossing in de vorm van het ter plekke aanwezige elektronische geluidssysteem, waardoor men de sprekers goed zou kunnen verstaan. Discussies zouden echter moeilijker te voeren zijn. De commissie heeft daarom gekozen voor de formule "referent-coreferent', waarbij elke spreker met een 'tegenspreker' e~n thema zal behandelen. Na het optreden van elk sprekersduo kunnen de deelnemers onderling over eventuele controversiele meningen en gedachten van de sprekers discussi~ren, De beknopte tijd die ons gegeven was, noopte ons tot het samenstellen van een compact programma met een relatief klein aantal onderwerpen. De commissie heeft acht excellente sprekers bereid gevonden medewerking te verlenen; zij staan borg voor de kwaliteit van het programma. Een voordracht zal worden gehouden op de openingsavond in het Groot Auditorium van de Leidse Universiteit aan her Rapenburg. Op de congresdag in de Pieterskerk zullen drie sprekersduo's een subthema belichten, terwijl de deelnemers aan het einde van de dag samenvatting en concfusies van bet gebodene gepresenteerd krijgen door de laatste spreker. Om de sprekers voor iedereen zichtbaar te maken zullen vele video-monitoren worden geplaatst, waardoor tevens dia's voor ale deelnemers waarneembaarzullen zijn.

Centraalthema

De commissie heeft getracht een centraal thema te vinden dat aan aleflei eisen zou voldoen. Het moest boeiend en eigentijds zijn en geschikt om ook de aandacht van jongere collegae en de introdu-

Ledencongres

,.,.::.:-,.;..,..=

,,,0

c6(e)s van alle deelnemers vast te houden, zeker omdat parallelsessies zouden ontbreken. Daarnaast is getracht de financi~le drempel zo laag mogelijk te houden. Met her opstellen van deze eisen begon in het voorjaar van 1983 het reeds eerder vermelde zwoegen en her werken 'by trial and error'. Na vele, vaak leuke doch moeilijk te realiseren bedenksels, vale de commissie een draad uit de kluwen van mogelijkheden open hield deze vast, waama het centrale thema van lieverlee vorm begon te krijgen. Uiteindelijk werd dit thema in hel voorjaar van 1989 vastgesteld: 'De prijs van de vooruitgang'. He! leek een geschikt onderwerp om vanuit verschiliende invalshoeken te benaderen, zoals die van het bedrijfsleven, de macro-economie, de medische technologie en ten slotte de vraag 'war de prijs van de medische vooruitgang betekent voor artsen en pati~nten in hun onderlinge relatie'. Dit thema voldeed ook het best aan de vooraf gestelde eisen. Hierna werden de subthema's nader uitgewerkt, werden werktitels bedacht, sprekers aangezocht en het geheel in het programma ondergebracht. Vanzelfsprekend vond onderlussen nog menig onderhoud plaats met de sprekers individueel, koppelsgewijs en collectief, teneinde een goede afstemming te bewerkstelligen.

Oordeeltallen!

De commissie heeff zich weiswaar (enigszins!) moeten inspannen, maar aan de voorbereidingen van het congres reel genoegen beleefd. Het allerbelangrijkste is echter, dat vele deelnemers, van jong tot oud, samen met hun introduce(e)s, het programma op 11 en 12 oktober a.s. ter plaatse komen beoordelen. Dan pas zal blijken of de commissie zich op de juiste wijze van haar taak he,eft gekweten. Prof. Drs. A. Th. Schweizer voorzitter Commissie Wetenschappelijk Programma

Heeft u zich nog niet opgegeven? Gebruik dan het inschrijfformulier dat werd opgenomen in Medisch Contact van 20 juli jl. (MC nr. 29-30). Voor meer informatie over het ledencongres kunt u zich wenden tot de afdeling Ledenservice van de KNMG, tel. 030-823201, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht. Daar zijn ook extra inschrijfformulieren verkrt~gbaar.

~ ] ~ [ ~ ( ~

Toe]ating interimop]eiding tot huisarts 1991-1993

In aanvulling op de publikaties uit februari 1990 wordt hierbij bekendgemaakt dat tijdens de sollicitatie = selectiefase de Sollicitatiecommissie niet gehouden is precies 20% van de ingelote kandidaten af te wijzen. Dit betekent, dat zowel een hoger als een lager percentage is toegestaan, met inachtneming van de totale

1072

jaarcapaciteit. Bepalend voor het oordeel van de Sollicitatiecommissie dient te zijn de relatieve geschiktheid van de kandidaat zoals die naar voren is gekomen bij de gereglementeerdewerkwijze. L. G. Oltmans, huisarts, secretaris HVRC

MC nr. 3 6 - 7 scptcmbcr 1990- 45