přehledné články
Inhalační léčba astmatu – cesta do průdušek i duše pacienta Inhalation therapy of asthma – the way into the bronchi and the soul of the patient MILAN TEŘL
Klinika pneumologie a ftizeologie, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK v Plzni SOUHRN Jednu z nejčastějších příčin nedostatečné kontroly astmatu představuje – spolu s nedostatečnou adherencí k léčbě – nesprávná inhalační technika. Odborná literatura včetně různých doporučení si všímá především četných chyb, které se v praxi vyskytují při používání jednotlivých typů inhalačních systémů. Chybám v inhalační technice lze však do značné míry předcházet – a to individuálně cíleným výběrem inhalátoru. Práce si klade za cíl představit jednoduchý model výběru inhalačního systému, přičemž za významné vodítko považuje pohled pacienta. Klíčová slova: astma, inhalační systémy
SUMMARY One of the most frequent causes of poorly controlled asthma is represented – together with poor adherence to the treatment – by faulty inhaler technique. Professional literature including various recommendations pays special attention to frequent mistakes which occur when using different types of inhalatory systems. Mistakes in inhaler technique are considerably preventable – by the targeted choice of the inhalatory device. The aim of this work is to introduce a simple model of the choice of the inhalatory system – the view of the patient is considered to be a significant clue. Key words: asthma, inhalatory systems
Úvod Mnozí z nás – lékařů pečujících o astmatiky – si při výběru inhalačního léku pro své nemocné připadají stejně bezradně jako v situaci, kdy máme vybrat ten nejlepší z jogurtů v nekonečných regálech supermarketů… Dnes máme v České republice k dispozici bezmála 20 různých inhalačních systémů (viz tab. 1) s několika desítkami variant obsažených antiastmatik, často ve formě fixních kombinací. Jaký lék a jaký inhalační systém pro daného astmatika vybrat? Na tuto otázku mají lékaři i pacienti zdánlivě jednoduchou a shodnou odpověď – přece ten nejlepší! Avšak který je ten nejlepší? Odpověď je lakonická: Obecně nejlepší inhalační systém neexistuje. Základní charakteristika nejlepšího inhalačního léku je pro obě strany shodná: „aby co nejlépe léčil“, tj. aby obsahoval optimálně účinný lék, který se optimálně dostane na místo určení. Zdánlivě paradoxní situaci však navozuje skutečnost, že tuto potenci mají dnes ve své podstatě všechna registrovaná antiastmatika (8, 11, 36). Při bližším pohledu má každý lék a inhalační systém své výhody i nevýhody, které jsou ovšem posuzovány
Alergie 1/2015
odlišně, jedná-li se o pohled pacienta nebo lékaře (17, 18, 19, 32). To je dáno skutečností, že výchozí pohnutky, dílčí zájmy a pořadí jejich důležitosti jsou u pacientů oproti lékařům často odlišné. Lékaři sledují především hlediska medicínsky racionální, pacienti pak hlediska prakticky racionální (a někdy, jak bude uvedeno později, dokonce i iracionální). A tak systém, který je lékaři preferován a vnímán jako optimální, bývá u nemocných nepopulární a často odmítán. Příkladem je používání spacerů, které mají z medicínského hlediska řadu výhod, z pohledu pacientů jsou však nepraktické. Dokonce i na první pohled stejné požadavky jsou při bližší analýze relativizující až protichůdné; ilustrativní je zde příklad ceny léku. Obě strany svorně požadují, aby lék byl pokud možno co nejlevnější – ovšem nejlevnější právě „pro ně“ – tedy aby cena, kterou za lék přímo či nepřímo zaplatí, byla co nejmenší. V nastavených podmínkách našeho zdravotnictví pacienti vnímají a sledují především výši doplatku a většinou žádají lék s doplatky nejnižšími. Současně ale mnozí (a někdy titíž) nemocní požadují, aby jejich lék byl
33
přehledné články Tab. 1: Inhalační systémy dostupné v ČR na začátku r. 2015 a příklady nejčastějších komerčních léků Inhalační systém
Komerční názvy léků
Tlakové aerosolové dávkovače (pMDI) pMDI „klasické“
Alvesco, Berotec, Berodual, Ecobec, Ecosal, Flixotide, Ventolin,
pMDI dechem aktivované (Easy-Breathe)
Ecosal, Ecobec
pMDI s počitadlem dávek
Flutiform, Fullhalle, Seretide Inhaler
pMDI s modulite technologií
Atimos, Budiair, Combair
pMDI se spacery nebo maskou
Tilade mint + všechny výše uvedené
pMDI bez hnacích plynů, s jemnou mlžinou (Respimat)
Spiriva
pMDI bez hnacích plynů, dechem aktivované (Spiromax)
DuoResp
Suché práškové inhalátory (DPI) Jednodávkové (sDPI) Aerolizer
Foradil, Formoterol Ratiopharm, Formano, Formovent, Miflonid,
Breezhaler
Onbrez, Seebri, Ultibro
HandiHaler
Spiriva
Mnohodávkové (mDPI) (rezervoárové nebo s dávkovacím páskem atp.) Diskus
Flixotide, Seretide, Serevent,
Easyhaler
Buventol Easyhaler, Beclomet E., Formoterol E., Giona Easyhaler
Ellipta
Relvar
Forspiro
Airflusan
Genuair (Novolizer)
Bretaris, Eklira (Ventilastin Novolizer)
Turbuhaler
Pulmicort, Symbicort
Twisthaler
Asmanex
zároveň i ten nejmodernější = nejdražší, protože tím se zároveň stává v jejich očích nejlepším, přičemž celková cena se jich nedotýká, a tudíž je nezajímá. Motivace lékařů je však v daném systému a souvislostech opačná. Požadavky pacienta pro ně zvyšují tu část ceny, která je hrazena zdravotními pojišťovnami a je započítávána do limitů úhrad. Jak nalézt ve spleti různorodých zájmů a představ racionální kompromis? Domnívám se, že cesta nakonec není tak složitá, jak se před přeplněným, zdánlivě nekonečným regálem jogurtů, resp. antiastmatik, a s poloprázdnou peněženkou, na první pohled zdá. Základním předpokladem je věnovat pozornost a čas dvěma zásadním úkolům: 1. Každému pacientovi vysvětlit – přiměřeně k jeho intelektu – podstatu jeho nemoci a v souvislosti s tím pak i účinky a roli dvou základních skupin léků, úlevových a preventivních; 2. Vybrat pro nemocného individuálně vhodný lék/inhalační systém a jeho aplikaci demonstrovat, nacvičit a pravidelně kontrolovat (36). Splnění prvního úkolu je cestou do duše pacienta (= adherence k léčbě), splnění části druhého úkolu (= správná inhalační technika) razí cestu do jeho průdušek. Obojí se vzájemně prolíná ve výběru inhalačního systému.
34
Ze zkušenosti si dovoluji tvrdit, že čas (v některých případech hodně času) věnovaný těmto dvěma aktivitám se v dlouhodobějším horizontu nejen vrátí, ale i „vyplatí“ – a to v mnoha smyslech toho slova.
Výchozí situace Realita všedních dnů je nedobrá, problém bývá podceňován oběma stranami – pacienty i lékaři. Téměř všichni astmatici (98 %), jsou-li dotázáni, zda zvládají inhalační techniku svého systému, odpoví, že samozřejmě ano. Přitom nejméně jednu chybu při inhalaci činí asi polovina pacientů užívajících práškové formy (DPI) a asi tři čtvrtiny pacientů užívajících tlakové dávkovače (pMDI); v některých studiích (včetně těch, kde téměř všichni předem ujišťovali, že vše dobře umí) pak více než 90 %!(31). Zároveň je prokázáno, že četnost výskytu exacerbací, resp. nekontrolovaného astmatu, úzce souvisí s nesprávnou inhalační technikou (15, 29). Zřetelně větší chybovost je spojena s užíváním pMDI než s užíváním DPI (16–18, 31, 32). V kontrastu s tím existuje jen omezené množství DPI, které obsahují rychle působící bronchodilatační (úlevové) antiastmatikum; v některých zemích není dokonce úlevové antiastmatikum v DPI formě vůbec dostupné (29).
Alergie 1/2015
přehledné články Řádná inhalace pMDI vyžaduje hluboký, přitom ale klidný a pomalý nádech; DPI vyžadují rovněž hluboký, zároveň ale rázný, intenzivní nádech, tj. jistou minimální úroveň vdechového úsilí – pokud je nedostatečné, není zajištěna optimální/deklarovaná velikost partikulí, jejich konzistence a někdy ani uvolněná dávka léku (29, 39). Při užívání DPI jako záchranného léku pacienti, kteří kritérium inspiračního úsilí splňovali pouze hraničně, již nedokážou v případě zhoršení funkce plic vyvinout dostatečné úsilí k efektivnímu vdechnutí léku. Naopak pacienti vybavení záchranným lékem v pMDI často opomíjejí i dobře naučenou inhalační techniku a ve stressu provádějí rychlý, překotný nádech – to vede k turbulentnímu proudění s velkou impakcí léku v horních a velkých dýchacích cestách, menšímu bronchodilatačnímu efektu a současně k nárůstu rizika systémových nežádoucích účinků (29, 31, 32, 39). Co je však nejvíce alarmující: Znalost správné inhalační techniky je cizí i mnoha lékařům včetně specialistů (39); sám jsem se několikrát přistihl, že u nových systémů jsem po různě dlouhou dobu činil při jejich demonstraci/ nácviku chybu. V jedné studii pouze 5 % internistů bylo schopno bezchybně provést inhalaci z pMDI (31).
Předpoklady k dosažení úspěchu Správnou inhalační techniku je nutné u všech (!) nemocných prakticky zaučit s každým novým inhalačním systémem a pravidelně ji kontrolovat - a to i v případě, že pacient ujišťuje, že ji umí. Tento imperativ podporují následující argumenty. Jestliže jsou nemocní odkázáni pouze na studium příbalového letáku, správnou inhalační techniku pMDI si osvojí méně než polovina pacientů. V osmdesátých letech 20. století to bylo cca 45 %, v dnešní „uspěchané“ době dokonce méně než 25 % pacientů (39). Pokud je provedena řádná edukace s praktickým nácvikem inhalační techniky, chybovost se dramaticky snižuje (31). Bohužel, časem se chybovost inhalační techniky, pokud není její aplikace řádně kontrolována a reedukována, opět zvyšuje (27, 39). Jestliže je již pacient na některý z inhalátorů zaučen, je vhodné při volbě nového léku vybrat pokud možno stejný nebo podobný typ – s narůstajícím počtem inhalačních systémů narůstá pravděpodobnost výskytu chyb (36). A především: „Nevěřte“ pacientům, kteří vás ujišťují, že inhalační techniku daného systému dobře zvládají, pokud vám ji uspokojivě nedemonstrovali. Z tohoto pravidla je žádoucí nikdy neslevit – mnohdy budete velmi překvapeni a občas se i pobavíte… Z medicínského hlediska jsou pro většinu klinických situací jednotlivé inhalační systémy zaměnitelné a při jejich výběru se doporučuje zohlednit především pacientovy preference a možnosti (manuální zručnost, kvalita zraku, dosavadní zkušenosti, inteligence, zapomnětlivost, nedůvěřivost, socioekonomická situace atp.) (2, 7, 23, 28, 35, 36); teprve při používání vysokých dávek léků (zvl. IKS), resp. u nemocných s těžkými formami
Alergie 1/2015
astmatu, vystupují do popředí specifika jednotlivých systémů a medicínské charakteristiky pacienta (vnitřní odpory práškových forem inhalátorů, rizika NÚ z depozice větších partikulí léku v orofaryngu, schopnost dostatečného inspiračního úsilí, dominující postižení malých dýchacích cest aj.) (1, 3–6, 10, 12, 14, 20, 22, 23, 32, 38, 39).
Překážky k dosažení úspěchu Existuje řada důvodů, které na první pohled vycházejí od pacienta a jeho okolí, a ve svých důsledcích interferují s medicínskými zájmy lékaře a vlastně i pacienta samotného. Při bližším pohledu však často zjistíme, že to úzce souvisí s naším nedostatečným posouzením osobnosti pacienta a jeho socioekonomických vazeb, nevyslyšením jeho obav apod. (37). • Někteří nemocní preferují – převážně ženy, podobně jako při výběru auta – vnější vzhled před obsahem a funkčností; pokud jim hodláte vzít jejich barevně oblíbený nebo tvarově zajímavý inhalátor, změně se usilovně brání. • Jiní nemocní nevěří tomu, co nevidí, event. neslyší – z toho plyne nedůvěra řady z nich nejen ke všem aerosolovým dávkovačům, ale i k zásobníkovým mnohodávkovým práškovým systémům (multidose, mDPI); pro takové pacienty (pokud některé z nich nepřesvědčíte zachycením prášku do tmavé jemné punčochy, přetažené přes ústí inhalátoru) jsou nejvhodnější jednodávkové DPI s vkládáním kapslí (single, sDPI), jejichž aplikce je spojena i se sluchovým vjemem; uvedené jednodávkové kapslové systémy jsou vhodné také např. i pro personál pečovatelských domů atp., kde se nemocným „rozdávají tablety“. • Pozor však na situace, kdy někteří pacienti inhalační kapsle polykají – někdy dokonce v dobré víře, že takto bude lék účinnější. • Řada astmatiků získala averzi k aerosolovým inhalátorům z doby freonových propelentů – ty vytvářely tzv. cold freon effect (nepříjemný pocit z prudkého ochlazení horních dýchacích cest rozpínajícím se plynem), některé aerosoly měly navíc i nepříjemnou hořkou chuť. Někteří pacienti zaujímali negativní postoj k freonovým (CFC) systémům kvůli ekologickým důsledkům. To vše mohlo vést k odmítání pMDI a tento pohled u nich přetrvává i v případě dnešních hydrofluoroalkanových (HFA) systémů, pokud nejsou poučeni, že tyto vlastnosti již nemají. • Někteří pacienti mají obavy ze „zanesení“ plic: propelenty z pMDI („když to škodí životnímu prostředí, tak to musí škodit i mně“), zaprášením plic v případě DPI („otec měl silikózu z dýchání jemného prachu“…). • Nemálo nemocných – jejich počet narůstá – má problémy s doplatky, které bývají u některých, zvláště nových systémů výrazné; stud, nedostatek času lékaře apod. jim brání na tuto okolnost upozornit a lék si v lékárně nevyzvednou. • Rovněž „hygienické důvody“ mohou vyústit v neefektivní aplikaci léků nebo až v absurdní situace; někteří nemocí provádějí inhalaci způsobem tzv. blow
35
přehledné články by (29), kdy si aerosol z pMDI vstřikují z různé vzdálenosti před ústy, aby „neinfikovali“ svůj inhalátor. Jedna z mých přepečlivých pacientek si tak dlouho denně čistila nejrůznějšími prostředky svůj spacer, až si po použití Sava navodila těžký astmatický záchvat; pacient seznámený s alergií na plísně zase inhaloval pomocí spaceru četné protiplísňové prostředky (Demycan Forte – do bot a na nohy, Sanytol v aerosolu...). • Zvláště mladší nemocní doslova prahnou po nových lécích a systémech – pokud jim jsou bez náležitého vysvětlení odepírány, hledají nejrůznější cesty, jak se k nim dostat; někdy i za cenu toho, že si cíleně přivodí destabilizaci své nemoci tím, že si redukují či dokonce vysadí dosavadní preventivní léčbu; jeden z mých adolescentních astmatiků byl v čekárně přistižen, jak si před plánovanou kontrolou přetáčí počitadlo dávek v DPI. • Nečekaná překvapení se mohou objevit i tam, kde byste je vůbec nečekali – během péče „zastupující“ babičky o jednoho z mých dětských astmatiků (kdy matka pobývala déle než měsíc v nemocnici s rizikovým těhotenstvím) se dlouhodobě plně kontrolovaný hoch na nízké dávce IKS výrazně destabilizoval – a ztráta kontroly progredovala, přestože byla dle našich pokynů na týden ztrojnásobena dávka IKS. Příčinou byla skutečnost, že si babička nevšimla (a my důsledně nezkontrolovali), že ve vdechovém náústku spaceru zůstala zaklíněná krytka z aerosolového dávkovače; teprve při důsledné kontrole nejen celého inhalačního manévru, ale i vlastní inhalační soustavy byla příčina odhalena.
Závěrem Uvedené skutečnosti jistě nepokrývají celou šíři problematiky optimálního výběru inhalačních systémů. Vynikající přehledy včetně výhod a nevýhod jednotlivých inhalátorů, stejně jako analýzy jejich chybovosti lze nalézt v pracích zahraničních i tuzemských autorů (8–11, 13, 16–19, 21, 24–27, 29, 31–34, 37, 39). Snahou tohoto příspěvku je předložit jednoduchý základní model, resp. návrh výběru inhalačního systému. Staví na medicínských základech, zároveň však zohledňuje roli pacienta, která bývá při našem rozhodování často opomíjena.
Doporučení • Podávat pokud možno všechny léky ve stejném či podobném inhalačním systému; • Pokud není zásadní medicínský důvod, pak při výběru upřednostnit preference pacienta; • V případě non-preference ze strany pacienta upřednostnit „klasické“ pMDI; • Pokud při následné demonstraci, nácviku nebo kontrolách přetrvávají problémy s koordinací „ruka – mozek“, je třeba zvážit alternativy v následujícím pořadí: MDI se spacerem (zvláště u dětí a při vysokých dávkách léků) nebo DPI; dechem aktivované pMDI.
36
A úplně na závěr: Detailní ovládání správné inhalační techniky a úskalí všech dostupných inhalačních systémů přesahuje při stávajícím počtu téměř 20 různých typů inhalátorů hranice možností většiny alergologů. Dobře ovládat několik vybraných systémů je pro praxi po všech stránkách efektivnější, než znát všechny povrchně. V případě potíží s dosažením kontroly astmatu maximální běžně dostupnou léčbou je vhodné – po kontrole adherence, správné inhalační techniky a po vyloučení komplikujících faktorů a komorbidit – odeslat nemocného do některého z center pro těžké astma (30).
LITERATURA 1. Abdullah AK, Khan S. Evidence-based selection of inhaled corticosteroid for treatment of chronic asthma. J Asthma 2007; 44(1): 1-12. 2. AMH, 2006. Asthma Management Handboook. National Asthma Council Australia. (http://www.nationalasthma.org. au/handbook) [cit. 2014]. 3. Barnes PJ. Severe asthma: advances in current management and future therapy. J Allergy Clin Immunol 2012;129(1):48-59. 4. Berge M, Hacken NH, Cohen J et al. Small airway disease in asthma and COPD: clinical implications. Chest 2011; 139(2): 412-423. 5. Bjermer L. The role of small airway disease in asthma. Curr Opin Pulm Med 2014; 20(1): 23-30. 6. Brightling CE. Eosinophils, bronchitis and asthma: pathogenesis of cough and airflow obstruction. Pulm Pharmacol Ther 2011; 24(3): 324-327. 7. BTS, 2012. British Guideline on the Management of Asthma. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); British Thoracic Society, 2012. (Online: http://www.brit-thoracic.org. uk) [cit. 2014]. 8. ČIPA, 2012. Strategie diagnostiky, prevence a léčby astmatu. Uvedení globální strategie do praxe v ČR. Praha: Jalna, 2012. 9. ČIPA, 2014. Jak udržet své astma pod kontrolou? Praha: Jalna, 2014. 10. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy: Evidence-based guidelines: American College of Chest Physicians; American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest 2005; 127(1): 335-371. 11. GINA, 2014. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2014. (http://www.ginasthma.org) [cit. 2014]. 12. Hashimoto S, Bel EH. Current treatment of severe asthma. Clin Exp Allergy 2012; 42(5):693-705. 13. Chapman KR, Voshaar TH, Virchow JC. Inhaler choice in primary care. Eur Respir Rev 2005; 14 (96): 117-122. 14. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J 2014; 43(2): 343-373. Erratum in: Eur Respir J 2014; 43(4): 1216. 15. Kašák V, Feketeová E. Vliv nesprávné inhalační techniky na úroveň kontroly nad astmatem. Alergie 2010; 12(4): 244-257. 16. Kašák V, Pohunek P. Překonejte své astma. Praha: Maxdorf, 2003. 2. vydání. 17. Kašák V. Asthma bronchiale. Praha : Maxdorf, 2013. 2. vydání.
Alergie 1/2015
přehledné články 18. Kašák V. Asthma bronchiale. In: Kolek V, Kašák V, Vašáková M. Pneumologie. Praha: Maxdorf 2014; 157-183. 19. Kašák V. Inhalační systémy v terapii astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci. Remedia 2014; 24(4): 315-320. 20. Kašák V. Respimat SMI – inhalační systém pro léčbu chronických nemocí s bronchiální obstrukcí. Farmakoterapie 2014; 10(4): 454-461. 21. Koblížek V, Chlumský J, Zindr V et al. Doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbu stabilní CHOPN. (http://www. pneumologie.cz/guidelines) [cit. 2014]. 22. Laube BL, Janssens HM, de Jongh FH et al. European Respiratory Society; International Society for Aerosols in Medicine. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J 2011; 37(6): 1308-1331. 23. Ledford DK. Asthma in the elderly. In: Akdis CA, Agache I. Global Atlas of Asthma. Zurich : EAACI, 2013; 60-64. 24. Lechuga-Ballesteros D, Noga B, Vehring R, Cummings RH, Dwivedi SK. Novel cosuspension metered-dose inhalers for the combination therapy of chronic obstructive pulmonary disease and asthma. Future Med Chem 2011; 3(13):1703-1718. 25. National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP). Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007; 120 (5, Suppl): 94-138. 26. NVL. Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma. 2. auflage. 2009+2012. (http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/ asthma) [cit. 2014]. 27. Pedersen S, Dubus JCH, Crompton G. The ADMIT series – Issues in Inhalation Therapy 5) Inhaler selection in children with asthma. Primary Care Respiratory Journal 2010; 19(3): 209-216. 28. Reed CE. Asthma in the elderly: diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(4): 681-687. 29. Rubin BK. Air and Soul: The Science and Application of Aerosol Therapy. Resiratory Care 2010; 55(7): 911-921.
38
30. Sedlák V, Chlumský J, Teřl M et al. Doporučený postup diagnostiky a léčby obtížně léčitelného bronchiálního astmatu, 2011. (http://www.pneumologie.cz/guidelines/) [cit. 2014]. 31. Self TH, Wallace JL, George CHM et al. Inhalation therapy: Help patients avoid these mistakes. The Journal of Family Practice 2011; 60(12): 714-721. 32. Sims MW. Aerosol therapy for obstructive lung diseases: device selection and practice management issues. Chest 2011; 140(3): 781-788. 33. Stevens N. Inhaler devices form asthma and COPD: choice and technique. Professional Nurse 2003; 18(11): 641-45. 34. Špičák V, Kašák V, Pohunek P. Co máte Vy a Vaše rodina vědět o astmatu. Praha: ČIPA, 2001. 35. Teřl M. Astma adolescentů. Postgraduální medicína 2014; 16(2): 194-198. 36. Teřl M, Čáp P, Dvořáková R et al. Doporučený postup diagnostiky a léčby bronchiálního astmatu. Semily: GEUM, 2015. 37. Teřl M. Léčba astmatu – chyby a omyly každodenní praxe. Medicína pro praxi 2013; 10(3): 97-103. 38. Teřl M. Současné možnosti léčby těžkého astmatu v ČR. Remedia 2012; 22(4): 248-252. 39. Virchow JC, Crompton GK, Dal Negro R et al. Importance of inhaler device in the manageament of airway disease. Respiratory Medicine 2008; 102: 10-19.
doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D. Klinika pneumologie a ftizeologie, Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK v Plzni ul. dr. E. Beneše 13 305 99 Plzeň e-mail:
[email protected]
Alergie 1/2015
